“Año de la Universalización de la Salud”

“TRASTORNO DE LENGUAJE”
AGUILAR VARILLAS MONICA LUCIA
ANAMNESIS EN PACIENTES CON
PROBLEMAS DE LENGUAJE
Técnica en Fisioterapia y Rehabilitación

Torres Requejo Sofia Angela

2020-A

HISTORIA CLÍNICA DE TERAPIA DE LENGUAJE

N°08146
FECHA: 27 / 04 /2020

DATOS GENERALES:

Nombre: Rosa Linda Malpartida Quiroz

Edad: 6 años 3 meses 25 días.

DNI: 47905466

Fecha: 6 / 05 / 2013

Lugar del nacimiento: Lima

Dirección: Av. Túpac Amaru 720, Independencia.

Teléfono: 968322524

Diagnóstico: Rinitis Alérgica.

MOTIVO DE LA CONSULTA:

Consulta:

El niño tiene problemas para trabajar aspecto pragmático de la comunicación.

INFORMACIÓN DEL COTEXTO FAMILIAR:

Nombre de la madre: Beatriz Quiroz Pérez.

Edad: 30 años.

Grado de instrucción: Secundaria. Ocupación: Operadora call Center.

Horas del trabajo: 8hrs diarias. Horas que dedica al menor: 6 hrs diarias.

Nombre del padre: Roberto Malpartida Salcedo.

Edad: 35 años.

Grado de instrucción: Técnicos en

computación.
Ocupación: Digitador.
Horas del trabajo: 9 hors. Horas que dedica al menor: 4 hrs.

Situación conyugal de los padres: Matrimonio.

EMBARAZO Y PARTO:

 ¿Planificado y deseado?

No Panificado.

 ¿Complicaciones /enfermedad durante el embarazo?

No presento antecedes relevantes durante el embarazo ni durante el parto.

 ¿Tomó medicamentos?

Ninguna.

 Estado emocional de la madre / impresiones fuertes.

Crisis de pánico y ansidad durante la gestación.

 Meses y tipo de parto.

Cesaría y 8 meses gestacionaria.

 ¿Lloró al nacer?

Sí.

 ¿Apariencia del menor?

Todo bien.

DESARROLLO:

 Edad que comenzó a caminar:

Al año.

 Edad que comenzó a hablar:

9 meses.
  Edad que controló los esfínteres:
9 meses.
 Edad que dejó de lactar:
18 meses.
 Dificultades en su psicomotricidad:
Ninguna. Solo pie plano.
 Problema en el lenguaje:
El niño tiene problemas para trabajar aspecto pragmático de la comunicación.

 Discriminación visual y auditiva:

o Alinear los números en un problema matemático.
o Analizar una página en busca de palabras clave en una historia.
o Habla demasiado fuerte o muy despacio.
o Se confunde cuando le dan instrucciones.

SALUD:

 ¿El menor sufre algún problema de salud física? / (DX de fondo)

o Física:

Pie plano que fue corregido mediante el uso de los zapatos ortopédicos.

 ¿Ha estado hospitalizado? ¿A qué edad? ¿Cuánto tiempo? ¿Por qué?

Nunca ha estado hospitalizado.

 ¿Alergias?

Presenta Rinitis alérgica y alergias a las penincilinas.

 ¿Los padres sufren de algún problema de salud?

El padre presenta rinitis alérgicas y la mamá asma.

 Evaluaciones médicas:
o Medicamentos administrados:

Corticoides y antiestaminicos y asma bronquial.

  ¿El niño presenta algún tipo de tic’s?

Ninguna.

MENTAL:

 ¿El menor sufre algún problema de salud mental? / (DX de fondo)

Trastornos específicos del desarrollo de habilidades escolares.

 ¿Su hijo duerme a sus horas?

Si duerme a sus hrs.

 ¿Cómo duerme el niño? (con la boca abierta, “ronquidos”, bruxismo, boca

cerrada exagerada.)

Normal.

 ¿Antecedentes familiares de problemas de salud mental?

Ninguna.

 Evaluaciones médicas:
o Medicamentos administrados:

Ninguna.

 Evaluaciones psicológicas (resultados de la evaluación (CI – Edad mental, etc):

El niño presenta la edad adecuada.

 ¿El niño está orientado los objetos, persona, así mismo y sus relaciones en el
tiempo y el espacio?

El niño si se orienta en el espacio.

ÁREA ACADEMICA:

 ¿Edad que comenzó a ir al nido? Adaptación al nido. El niño es

3 años. sociable.

 Cambios de colegio.

Ninguna. Desde inicial sigue en su colegio.

  Rendimiento académico promedio.

Los trastornos de lenguaje del habla y del lenguaje que presenta el menor se asocia a
dificultades en el aprendizaje de la lecto –escritura y por ende se proyecta un
rendimiento escolar deficiente. Resultando deficiencia en la articulación de los
fonemas en “R y RR”.

 ¿El menor presenta dificultades en algún curso?

Presenta dificultades en: Lectura: Escritura: ------ Cálculo:

 ¿Presenta dificultades en su atención y concentración?
Ninguna.

 ¿Presenta dificultades en realizar las tareas?

Tiene problemas de procesamiento de lenguaje.

 En casa: ¿Quién ayuda con la supervisión de las tareas?

Su mamá.

ÁREA SOCIAL:

 ¿El menor interactúa con otros niños/adolescentes de su edad?

No presenta dificultades para la socialización.

 Opinión sobre el grupo de amigos:

Interactúa muy bien, pero no se le entiende los fonemas “R”, “RR”.

 Tímido o extrovertido:

Es extrovertido capaz de comprender oraciones simples y complejas.

HUMOR/MANIFESTACIONES AFECTIVAS:

 ¿El niño presenta alguna conducta o aspecto que le preocupa?

No presenta dificultades expresivas o antecedentes relevantes.

 ¿El niño como se expresar su opinión? (alterada – ansiedad, apagada –

depresión, normal).
Es expresivo y sin trastorno emocionales durante la entrevista.
ALIMENTACIÓN:

 ¿Cuántas veces al día come el niño?

4 veces al día.

 Hábitos alimenticios (hora, variedad y la estructura de los alimentos) :

Es balanceada y consume desayuno, almuerzo, cena y merienda.

 ¿Menor conoce su sexo?

SEXUAL:

Si identifica su género.

 ¿Conoce el nombre de los órganos sexuales?

Si conoce sus órganos sexuales.

ESTILO DE CRIANZA:

 Premios:

Los padres otorgan premios.

 Formas de corrección:

Se le corregen mediante conversaciones, no se le aplica castigo físico.

 ¿Padres se ponen de acuerdo?

Si, los padres tienen conversaciones asertivas.

 ¿Abuelos intervienen en la crianza?

Si, los abuelos maternos.

FORMACIÓN DE HÁBITOS:

 ¿Cómo es su hábito de higiene?

Tiene un buen hábito de higiene

 ¿Cómo es la vestimenta del niño?

El niño se viste de manera casual y limpia.

TIEMPO LIBRE:

 Actividades de ocio:

Juega con sus amigos de su vecindarios.|

FAMILIA:

 ¿Con quién / quienes viven con el niño?

Padres y abuelos.

 Relación que el menor tiene con:

Afectiva y comunicativa.

EVALUACIÓN DEL APARATO ORTOFÓNICO (ANOMALÍA O AUSENCIA):

Se manifiesta en errores en la producción de palabras, incapacidad para utilizar los

sonidos del habla en forma apropiada para su edad, presenta vocabulario muy
limitado.

 Presunción Dx:

Dificultades del lenguaje expresivo interfiere significativamente en el aprendizaje y en

la interacción comunicativa.

 Recomendaciones:

Se recomienda terapia para trabajar el nivel morfosintáctico y pragmático que

beneficie un mayor uso de anexos dentro de las oraciones y un aumento de léxico –
semántico.

------------------------------------------------

Firma informante TERAPEUTA DE LENGUAJE

Nombre: