ANAMNESIS

I. DATOS DE FILIACIÓN:
Nombres y Apellidos: ……………………………………………………………………………………………………………..…..
Edad:………………………………………………………………………………………………………………………………………...…
Fecha de Nacimiento:………………………………………………………………………………………………….………………
Lugar de Nacimiento:…………………………………………………………………………………………………………….…….
Orden cronológico:………………………………………………………………………………………………………………………
Dirección y teléfono:……………………………………………………………………………………………………………………
Nivel socioeconómico: ……………………………………………………………………………………………………………….
Examinador:……………………………………………………………………………………………………………………………..…
Fecha de la sesión:……………………………………………………………………………………………………………………...

II. OBSERVACIONES GENERALES:

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III. DATOS FAMILIARES:

 Nombre del padre:………………………………………………………………………………………………………………….
Edad: ………………...... Grado de instrucción: ……………………………………………………………………….……
Ocupación: ………………………………………………………………………………………………................................
Relación padre-hijo:……………………………………………………………………………………………………………..…
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….…
……………………………………………………………………………………………………………………………………………....
  Nombre de la madre:……………………………………………………………………………………………………………...
Edad: ………………...... Grado de instrucción: ………………………………………………………………………….…
Ocupación: …………………………………………………………………………………………………………………………....
Relación madre-hijo:………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………..…………………………….
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 Nombre de hermanos:…………………………………………………………………………………………………………….
Edades: ………………......... Grados de instrucción: ………………..………………………………………………….
Relación fraternal:………………………………………………………………………………………………………………..…
…………………………………………………………………………………………………….……………………………………...…
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IV. ANTECEDENTES DEL DESARROLLO:

IV.1 Antecedentes prenatales:
 ¿Fue el niño……. Planificado deseado ?
 ¿Tuvo enfermedades durante la gestación? Sí No
¿Cuáles?................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
 ¿Tuvo accidentes durante la gestación? Sí No
¿Cuáles?................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
 ¿Tuvo amenaza de aborto? Sí No mes..............................................
 ¿Cómo fue su estado nutricional durante el embarazo?.....................................................
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 ¿Cómo fue su estado emocional durante el embarazo? .....................................................
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IV.2 Antecedentes postnatales y del recién nacido:

 ¿Cómo fue el parto? Normal cesárea otros …….
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 Explicar……………………………………………………………………………………………………………………………
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 ¿Cuál fue el peso y talla ?
 ¿Hubo complicaciones durante el parto? SÍ No
¿Cuáles?................................................................................................................................
......................................................................................

 Cuándo nació su bebé ¿se lo enseñaron? Sí No

 ¿De qué color lo vio? Morado (cianosis) ……………………………………………………………
amarillo (ictericia) …………………………………… rosado (normal)
 ¿Lloro inmediatamente nació? SÍ No
 ¿Tuvo dificultades el bebé para lactar? SÍ No
Explicar……………………………………………………………………………………………………………………………
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 ¿Duerme bien o se despierta al menor ruido (capacidad de habituación) ?
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 ¿Cómo calma al recien nacido cuando llora frecuentemente?

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