UNIVERSIDAD DE CUNDINAMARCA

PROGRAMA DE ENFERMERIA
NUCLEO TEMATICO: CUIDADO DE ENFERMERIA A LA PERSONA Y GRUPOS COMUNITARIOS EN SALUD MENTAL
FORMATO PARA LA ELABORACION DEL EXAMEN MENTAL
PRESENTADO POR: KAROL DAJHANA VALENCIA ROJAS
 NOMBRE: Daniela rojas cruz
Edad: 21 años/
Patología: trastorno de ansiedad + SPA
Tratamiento psicofarmacológico:
ácido valórico 250 mg -1-1-1
pregabalina 75mg -0-01
DATOS DE
omeprazol 1 en ayunas
IDENTIFICACIÓN
setrialina 50 mg -1-0-0

Signos vitales: TA- 110/70 HGMM FC- 60 RXM FR-22RXM TA-35.5 ªC

Diuresis/ deposición: 3 VECES AL DIA

ITEM DESCRIPCION

VESTUARIO: paciente con ropa limpia, cabello recogido (aliñada) y presencia de tatuaje en
miembro superior derecho .
FASCIES: Paciente que mantiene contacto visual durante la entrevista y actitud de escucha.
PORTE Y ACTITUD
MARCHA: se evidencia marcha estable, coordinada, conservando las fases de la marcha
(aceleración, balance medio, desaceleración)
LENGUAJE: presenta fluidez verbal
Paciente alerta, colaboradora, responde a estilos del entorno no se presenta alteración en el
CONCIENCIA momento de la valoración

AUTOPSIQUICA: paciente capaz de identificar su nombre, edad refiere (21 años), datos de
identificación (106024575), por lo tanto, no se evidencia alteración en el momento de la
valoración
ORIENTACION
ALOPSIQUICA: Responde correctamente, sabe dónde se encuentra, en que día, mes y
año, (19/04/2022) no se evidencia alteración en el momento de la valoración

Paciente que muestra tranquilidad durante la entrevista, menciona que es muy social con sus
compañeros, y con el personal de salud, e igualmente se puedo evidenciar en la terapia su
AFECTO participación activa, menciona sentirse amada e importante por su familia, madre, padre y
hermanas, refiere tener una relación un poco complicada con el padre ya que siempre
evidencio las infidelidades de el hacia la madre (relación afecto insuficiente por padre)
Paciente refiere acostarse entre las 8pm y 9pm y levantarse a las 5 am, sin dificultad de
conciliar el sueño, duerme toda la noche (8 horas diarias) sin presencia de pesadillas ni idas
SUEÑO
al baño nocturnas, refiere poder descansar y a la hora de levantarse no le cuesta.

Durante la entrevista la paciente estuvo con actitud y escucha activa, responde

ATENCION inmediatamente a las preguntas que se le realizaron, no se evidencia alteración en el
Ajustado y actualizado: Docente Amanda Ortiz Doncel 21-02-22.