LA CASUISTICA: MÉTODO Y CRÍTICA

TALLER: RESOLUCION DE CASOS EN BIOÉTICA

Autora: Madeleine Olivella Fernández, R.N, MsC, Ph.D Bioética

PALABRAS CLAVES: Bioethics , Case reports, health.
INTRODUCCIÓN
En el ejercicio de las profesiones en salud, se pueden presentar dilemas éticos, se considera
un dilema ético perfecto aquel en el cual se oponen dos o más principios de idéntico valor y
en donde la adopción de una decisión lleva a transgredir otra obligación, un verdadero
dilema es aquel en donde para su solución se deberían realizar todas las opciones, pero esto
es imposible, debiendo tomar la decisión de realizar una y seguramente causando un daño
no intencionado, producto de la decisión tomada. Existen lo que se llaman casos
emblemáticos en el estudio de los dilemas éticos entre ellos está el caso Tarassof, el Baby
Doe, el caso Cruzan, entre otros, que sirven de precedente e iluminan la actuación futura.
En el caso Colombiano algunos casos también son orientadores. Caso Devis Saavedra 1,
Caso Ovidio González2 .
LOS COMITÉ DE ÉTICA Y BIOÉTICA Y LA TOMA DE DECISIONES
Los comités de ética y Bioética especialmente a nivel hospitalario, tienen especial
relevancia por su rol en la toma de decisiones. Estos procesos deben ser claros. Los
miembros del comité de ética requieren de competencias que les permitan tener una
perspectiva multidisciplinar, conocimiento ético, legal, y filosófico,la habilidad para
facilitar el proceso decisorio, y haber experimentado con casos similares que tengan que ver
con el caso problemático. 3
El estudio de casos paradigmáticos en la bioética ha sido útil en la solución de problemas
clínicos.
De forma operacional, una situación ética dilemática se presenta cuando:4
a) El agente debe elegir entre dos o más opciones relacionadas con Principios Éticos.

1
Ley Cuidados Paliativos Colombia Disponible en
https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/VS/PP/ENT/abece-cuidados-
paliativos.pdf
2
Una reflexión sobre la eutanasia mediante la muerte de Ovidio González. Disponible en
http://www.udea.edu.co/wps/portal/udea/web/generales/interna/!ut
3
Kuczewski, Mark G. Comités De Ética Y Consulta De Caso: Teoría Y Práctica.
4
Amaya, Leonardo & Berrío-Acosta, Gloria María. Dilemas éticos.
http://eticapsicologica.org/index.php/component/k2/item/7-dilemas-eticos?showall=1&Itemid=0
b) El agente está obligado a actuar, porque abstenerse de actuar atenta contra algún
principio ético (Beneficencia, Justicia, etcétera).
c) Las opciones presentes para proceder involucran acciones contra diversos principios, y
entonces el actor debe seleccionar, por ejemplo, atentar contra la autonomía o atentar contra
la beneficencia, en alguno(s) de sus estándar(es).
Los dilemas éticos al ser situaciones conflictivas enfrentan al profesional frente a sus
valores y creencias, frente a la deontología, frente a dos situaciones que pueden dar
respuesta a la problematización, pero son excluyentes, es allí en donde se requiere de un
camino para la toma de decisiones.
La bioética se vale de modelos para la toma de decisiones, La casuística (paradigmático en
la medicina), es uno de ellos, pero no la única forma. También pueden ser útiles el modelo
de análisis de principios, el método deliberativo de D. Gracia (de uso actual en la bioética),
el consenso pragmático de Hottois, el consecuencialismo, la bioética personalista, entre
otros.
MODELO CASUISTICO
Es un modelo históricamente utilizado en el ejercicio de la ética médica y referente de la
bioética¸ sus precursores Albert Jonsen y Stephen Toulmin. Esta metodología se basa en el
estudio y aplicación de casos emblemáticos, así la situación actual a estudiar es iluminada
por casos paradigmáticos, frente a los cuales se hacen analogías, revisiones críticas y se
plantean nuevos abordajes y soluciones; este modelo ha estado influenciado por la ética
anglosajona, se le critica que puede quedarse en la discusión del plano teórico. Usa el
método inductivo y los casos son iluminados por un caso paradigmático.
Las características de esta propuesta son:

⦁ Las decisiones se hacen caso a caso.

⦁ Las conclusiones son provisionales, atendiendo a la aparición de nuevas

circunstancias que ayuden a matizar las opciones anteriores.

⦁ Enfoque no deductivista, sino analógico. Se recurre a máximas y valores generales

que hay que ir comprendiendo al intentar estudiarlos y aplicarlos caso por caso.

⦁ Taxonomía de casos, según sus semejanzas y diferencias.

Cada caso clínico, especialmente aquellos que planteen problemas éticos, puede ser
analizado a la luz de cuatro parámetros: "1) las indicaciones médicas, 2) las preferencias del
paciente, 3) la calidad de vida, y 4) los aspectos contextuales, definidos estos como el
contexto social, económico, jurídico y administrativo en el que se enmarca el caso"5

5
Sarmiento PJ, Mazzanti Ma, Rey E, Arango P. Metodología para el análisis de casos clínicos en los comités
de bioética. Enfoques y propuesta de apoyo. pers. bioét. 2016; 20(1): 10-25. DOI: 10.5294/pebi.2016.20.1.2
OBJETIVOS
Comprender un modelo de resolución de casos en bioética.
METODOLOGIA
Taller: Aprender haciendo, es la forma per se de esta metodología. Para desarrollarla se
trabajarán las siguientes partes:
1. Revisión y conocimiento previo de la casuística
2. Abordaje de caso: se trabajaran en grupos de 5 personas
3. Desarrollo metodológico: Análisis de caso y desarrollo de cada uno de los pasos
4. Análisis , resolución y puesta en común

PRESENTACION DE CASO
Hermelinda es una mujer de 72 años, de mediana estatura, de rasgos indígenas, delgada. Es
ama de casa, vive con su esposo y sus 3 hijas, adultas mayores solteras. Dicen que ella es
creyente, le gusta rezar e ir a misa, Se le ve callada, retraída. La llevan a consulta por que
viene presentando hace más o menos un año, “comportamientos raros”, dice cosas
incoherentes: como “Sali perro..y …y …y…”, tiene dormidera en el lado derecho: brazo y
pierna., permanece rara retraída. Ingresa por urgencias y es hospitalizada en Medicina
Interna, por neurología. En la valoración neurológica el medico recomienda un TAC, un
VDRL en sangre y en líquido cefalorraquídeo. PCR, con amplificación de ADN específico
de T. pallidum,
Cuando llegan los resultados, el neurólogo diagnostica una neurosifilis activa, Las hijas
quedan sorprendidas por que dicen que su madre no tuvo más compañero sexual que su
esposo. Las hijas le dicen al médico que le diga que está enferma pero que no le explique
que es una ITS, ni por que da. El medico les dice que es necesario hacer prueba de VIH y
hacerle exámenes al padre. El medico habla con la enfermera de turno, le comenta que le va
a formular para que por favor le inicie Penicilina G sódica, con P.P.S, le comenta que la
señora no se le ha dicho el diagnostico. La enfermera cuestiona la importancia de informar
por la posibilidad la negación de la paciente a la administración de la prueba y del
medicamento.
Caso real presentado durante prácticas clínicas semestre B 2017.Enfermería Básica Clínica
Universidad del Tolima.
1. ABORDAJE
Los casos en bioética plantean siempre un interrogante, a los profesionales de la salud ¿qué
debo hacer?, ¿cómo debo actuar?, y deben dar suficiente ilustración para que la familia, y
los mismos pacientes comprendan cómo y por qué los profesionales han actuado de cierta
manera. Los profesionales pueden ver enfrentados los principios de respeto a la autonomía
y de no maleficencia. Al pensar que la respuesta pudiera afectar la salud de la señora.

 La designación de temas

Si el caso no es amplio se deberán recabar otros elementos como: situación de salud,

antecedentes valoración de la salud física, emocional, perfil psicológico, valores, creencias
personales, especialmente con relación a las ITS, a la familia, al matrimonio. Desde lo
deontológico el profesional debe conocer las normas, legislación, relacionadas.
Los aspectos contextuales:
Para el caso el tema a desarrollar sería útil desarrollar las indicaciones médicas en las ITS
(incluyendo manejo de la confidencialidad y el secreto médico) y los aspectos contextuales
relacionados con las ITS. (El estigma en las ITS)
 La interpretación de máximas y principios a la luz de las circunstancias

En la actualidad muchas máximas morales han dejado de ser el referente en la toma de

decisiones. Este espacio ha sido ocupado por los referentes de los principios de la bioética,
en primera instancia los de la ética anglosajona de Beauchamps y Childress: respeto por la
autonomía, no maleficencia, beneficencia y justicia. El desafío al discurso moral consiste
en relacionar los propios detalles específicos de casos particulares con la enorme gama de
un principio moral definido de manera abstracta” 6. Y los denominados principios de la
bioética europea Basic Ethical Principles in european Bioethics and Biolaw (2000), editado
por el Institut Borja de Bioètica en coordinación con el Centro de Ètica y Derecho de
Copenhagen: vulnerabilidad, dignidad, autonomía e integridad.
Una forma de afrontar la abstracción de los principios es trabajando con las normas internas
de cada uno:
Reglas Que Respaldan El Respeto A La Autonomía
- Decir la verdad
- Respetar la intimidad de los demás
- Proteger La Información Confidencial
-Propiciar el consentimiento informado y obtener un documento de respaldo cuando
es necesario
- Ayudar a los demás a tomar decisiones importantes cuando se nos pida
- Capacidad de autogobierno
-Tener la capacidad de modificar la estructura de las preferencias (discernimiento)
-Ser agente autónomo (intencionalidad, actuar con conocimiento, en ausencia de influencias
internas
6
Jonsen. Razonamiento casuístico en la ética médica, Dilemata, 2016. Año 8, V 20. California Pacific Medical
Center, San Francisco.
Reglas Que Respaldan El Principio De No Maleficencia
-No mataras
-No causaras dolor o harás sufrir a otros
-No incapacitaras a otros
-No ofenderás
-No privaras a los demás de los bienes de la vida

Los subrayados pueden ser referentes en el caso.

Reglas Que Respaldan El Principio De Beneficencia

-Proteger y defender los derechos de los otros

-Prevenir que suceda algún daño a otro
- Suprimir las condiciones que puedan producir perjuicio a otros
-Ayudar a las personas en condición de discapacidad
-Rescatar del peligro

En la casuística, se invita a valorar el peso de cada principio y su ponderación en el caso

específico.

A medida que los principios se ponderan pueden esclarecer la decisión y llegar inclusive a
determinar la mayor ponderación de uno sobre otro. Es este juego reflexivo entre los
principios y las circunstancias el segundo acto esencial del razonamiento ético que prepara
al eticista clínico Este segundo paso, ver a los principios y las máximas en conjunción con
las circunstancias reales, prepara al eticista clínico para el paso final: hacer la decisión
acerca del curso de acción correcta.7

 Uso de razonamiento analógico

Esta parte representa la esencia del caso, porque desarrolla el análisis y el discurso
bioético.

“Cuando el clínico debe actuar como eticista, el caso análogo debe ser uno en el que la
invocación de un principio moral particular en circunstancias similares revela la manera
obvia, correcta o equivocada, de actuar. El juicio en un caso, con su patrón de
circunstancias y principios, está claro y es incuestionablemente el correcto, y por tanto se
convierte en el paradigma en contra del cual otros casos similares, con un patrón divergente
de circunstancias y principios, puede ser evaluado8.
Para el caso en mención se observaran los posibles cursos de acción y se compararan a
casos paradigmáticos (se incluyen los cuestionamientos propuestos por Jonsen)9:
Cursos de acción
 El medico Hace los que las hijas solicitan: Las hijas le dicen al médico que le diga
que está enferma pero que no le explique que es una ITS, ni por que da. (¿Cómo

7
Jonsen, Albert R. La toma de decisiones éticas en la medicina clínica. Santiago de Querétaro, 2013.
8
Ibid p, 18
9
Ibid p, 27
 puede ser beneficiado este paciente mediante el cuidado médico y de enfermería y
evitarse el daño?, pondera no maleficencia
 El médico no tiene en cuenta lo que las hijas solicitan, informa a la madre (previa
valoración mental) y al padre lo que padecen. (¿El paciente es competente mental y
legalmente? ¿Cuál es la evidencia de su incapacidad? Pondera Respeto a la
autonomía. Debe valorar ¿Si está incapacitado, quién es el representante apropiado?
¿Está el representante usando los estándares apropiados para la toma de una
decisión?
 La enfermera de turno habla con el médico y solicita un documento de
consentimiento informado, previa valoración de capacidad mental. ¿Se le ha
informado al paciente acerca de los beneficios y riesgos, entendido la información y
dado consentimiento?
Cada una de estos cursos de acción dependerá del principio ético ponderado.
Otros elementos a tener cuenta para actuar:
Deontológicos:
En casos como este el secreto médico y la confidencialidad para los médicos según la ley
23 de 1981, en el artículo 38 establece que la revelación del secreto profesional se podrá
hacer: A las autoridades judiciales o de higiene y salud, en los casos previstos por la ley; A
los interesados cuando por defectos físicos irremediables o enfermedades graves
infectocontagiosas o hereditarias, se pongan en peligro la vida del cónyuge o de su
descendencia. Sentencia C-264-96 del 13 de junio de 1996, aclara "bajo el entendido de que
la situación a la que se alude objetivamente corresponda a un peligro cierto e inminente y
siempre que no exista un medio idóneo distinto para conjurarlo".10 Para enfermería la ley
911 de 201411, en los artículos 6, 13 y 18 enmarca la actuación enfermera. (Administración
de medicamentos, consentimiento informado, secreto profesional)
En el caso en mención: El médico debe establecer una clara valoración de la competencia
mental y definir la capacidad de la paciente o elección de representante legal, solicitud de
consentimiento informado, información al padre de la situación de salud e inicio de
tratamiento. La enfermera no debe iniciar un tratamiento de esta índole sin el
consentimiento informado previo. En la realidad lo que ocurrió, el padre fue citado por
consulta externa, la madre no fue informada de su diagnóstico, la hija firmo un
consentimiento informado y se dio inicio al tratamiento. No se evidencio durante el tiempo
de practica la valoración de la esfera y capacidad mental.
CONCLUSIONES
La casuística como método orientador de la bioética, tiene adeptos y críticos. Debe ser
comprendido como un modelo contextual útil, pero que en los casos en que se considere, no
suficiente, deberá ser complementado con otras metodologías. Algunos autores distinguen

10
https://docs.supersalud.gov.co/PortalWeb/Juridica/Leyes/L0023_81.pdf
11
https://www.mineducacion.gov.co/1621/articles-105034_archivo_pdf.pdf
al menos cinco objeciones principales: 1) el análisis del caso en el enfoque de la casuística
requiere una cierta uniformidad de puntos de vista que no siempre está presente en una
sociedad pluralista; 2) el método difícilmente puede lograr un consenso sobre cuestiones
controversiales; 3) en el método no hay cabida para examinar críticamente el papel de las
intuiciones sobre los casos; 4) el análisis casuístico puede producir diferentes conclusiones
sobre los casos en que se eligen los paradigmas alternativos, y 5) el método no puede
articular adecuadamente los motivos de sus conclusiones.12
BIBLIOGRAFIA
1. Ley Cuidados Paliativos Colombia Disponible en
https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/VS/PP/ENT/ab
ece-cuidados-paliativos.pdf
2. Una reflexión sobre la eutanasia mediante la muerte de Ovidio González.
Disponible en http://www.udea.edu.co/wps/portal/udea/web/generales/interna/!ut
3. Kuczewski, Mark G. Comités De Ética Y Consulta De Caso: Teoría Y Práctica.
4. Amaya, Leonardo & Berrío-Acosta, Gloria María. Dilemas éticos.
http://eticapsicologica.org/index.php/component/k2/item/7-dilemas-eticos?
showall=1&Itemid=0
5. Sarmiento PJ, Mazzanti Ma, Rey E, Arango P. Metodología para el análisis de casos
clínicos en los comités de bioética. Enfoques y propuesta de apoyo. pers. bioét.
2016; 20(1): 10-25. DOI: 10.5294/pebi.2016.20.1.2
6. Jonsen. Razonamiento casuístico en la ética médica, Dilemata, 2016. Año 8, V 20.
California Pacific Medical Center, San Francisco
7. Jonsen, Albert R. La toma de decisiones éticas en la medicina clínica. Santiago de
Querétaro, 2013
8. Ley 23 de 1981. Disponible en
https://docs.supersalud.gov.co/PortalWeb/Juridica/Leyes/L0023_81.pdf
9. Ley 911 de 2004 Disponible en
https://www.mineducacion.gov.co/1621/articles-105034_archivo_pdf.pdf
10. Sarmiento PJ, Mazzanti Ma, Rey E, Arango P. Metodología para el análisis de casos
clínicos en los comités de bioética. Enfoques y propuesta de apoyo. pers. bioét.
2016; 20(1): 10-25. DOI: 10.5294/pebi.2016.20.1.2

12
Sarmiento PJ, Mazzanti Ma, Rey E, Arango P. Metodología para el análisis de casos clínicos en los comités
de bioética. Enfoques y propuesta de apoyo. pers. bioét. 2016; 20(1): 10-25. DOI: 10.5294/pebi.2016.20.1.2