– GIRARDOT–

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA EL DESARROLLO DE LAS

PRACTICAS FORMATIVAS DEL PROGRAMA DE ENFERMERIA EN LA
UNIVERSIDAD DE CUNDINAMARCA E INSTITUCIONES EN CONVENIO

Yo ____________________________ identificado con Número de cedula de

ciudadanía ___________________ expedida en __________________

En pleno uso de mis facultades, libre y voluntariamente, procedo a la lectura

y, si lo estimo conveniente firmo el presente formulario que me entrega el
Programa de Enfermería con el objeto de informarme en lenguaje claro y
sencillo sobre los posibles riesgos y compromisos en el autocuidado al
desarrollar las prácticas formativas en las instalaciones de la Universidad de
Cundinamarca y las instituciones que hagan parte de los convenios de relación
docencia servicio y de cooperación.

Al ingresar a los diferentes escenarios de practica formativa se me ha

informado previamente que tengo el riesgo de adquirir y transmitir una
infección por SARS CoV-2 (COVID-19) basado en un contacto al interior de
los centro de práctica hospitalaria, por lo que señalo que tengo claridad sobre
las consecuencias medicas o afecciones que puede acarrear el contraer una
infección por SARS CoV-2 (COVID-19), las cuales pueden incluir entre otras:
neumonía, síndrome de fallo respiratorio agudo, fallo cardíaco agudo, fallo
renal agudo, fallo hepático agudo, shock séptico, coagulación intravascular
diseminada, rabdomiólisis y/o muerte.

Por lo anterior me comprometo y declaro:

1. Que soy responsable de mi autocuidado dentro de las instalaciones de las

Instituciones, utilizando los elementos de protección personal y del uso
adecuado de los mismos durante el desarrollo de las prácticas y
actividades de la vida diaria.

2. Dar cumplimiento a los lineamientos establecidos en protocolos,

reglamentos, manuales y/o guías existentes frente a bioseguridad,
impartidos por la Universidad de Cundinamarca e Instituciones con las que
la Universidad haya suscritos convenios los convenios de relación docencia
servicio y de cooperación.

Diagonal 18 No. 20-29 Fusagasugá – Cundinamarca

Teléfono: (091) 8281483 Línea Gratuita: 018000180414
www.ucundinamarca.edu.co E-mail: info@ucundinamarca.edu.co
NIT: 890.680.062-2

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3. Diligenciar diariamente el reporte de Autoevaluación de Síntomas SARS

CoV-2 (COVID-19) desde la plataforma institucional en el siguiente enlace
https://www.ucundinamarca.edu.co/

4. Informar oportunamente al docente de practica la presencia de signos y

síntomas asociados a SARS CoV-2 (COVID-19) y no presentarme en las
instalaciones de las instituciones con el fin de preservar la integridad de los
funcionarios, comunidad académica, pacientes y sus familias.

5. Reportar de manera inmediata en el momento que tenga conocimiento de

contacto de una persona de mi núcleo familiar o del suscito (a), con una
persona en estudio para SARS CoV-2 (COVID-19).

6. Cumplir con la aplicación de esquema de vacunas establecido por el

programa de Enfermería, remitiendo el soporte respectivo de manera
previa al inicio de las prácticas o cuando la Universidad lo solicite.

7. Mantenerme activo en la afiliación a la seguridad social en salud (EPS), so

pena de que el incumplimiento de esta obligación, impida el ingreso a las
practicas.

8. Realizar y aprobar el curso de Inducción a Practica dispuesto en el aula

virtual.

9. Declaro NO haber realizado viajes al exterior en los últimos 14 días, como

tampoco haber estado en contacto con personas que hayan viajado al
exterior recientemente, antes de la suscripción de este consentimiento.

10. Que bajo mi propia cuenta y riesgo informado acepto todas las
estipulaciones y protocolos de bioseguridad para el auto cuidado contra
una posible infección por SARS CoV-2 (COVID-19), y que el cumplimiento
de dichos protocolos no es garantía absoluta para evitar un posible
contagio.

11. Manifiesto que no presento ningún de las patologías relacionadas a

continuación, afectaciones cardiacas graves, enfermedades pulmonares
crónicas, hipertensión arterial no controlada, diabetis mellitus no
controlada, enfermedad renal crónica, enfermedad hepática, obesidad
severa con índice de masa corporal mayor de 40, malnutrición, anemia de
células falciforme, afectación que generan inmunosupresión, tratamiento
para cáncer, tabaquismo, trasplante de médula ósea u otros órganos,

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inmunodeficiencias primarias, VIHS, SIDA, uso prolongado de esteroides u

otros medicamentos que alteren el sistema inmune."

12. Finalmente, y teniendo en cuenta todas las consecuencias que pueden

devenir de un contagio infeccioso por SARS CoV-2 (COVID-19), bajo mi
propia cuenta y riesgo asumo de manera personal todas las consecuencias
que se puedan derivar de mi asistencia voluntaria a los centros de práctica
en desarrollo de los convenios de relación docencia servicio y de
cooperación suscritos por la Universidad de Cundinamarca, para que los
estudiantes puedan cumplir con los requisitos de aprobación de las
asignaturas del programa de enfermería y así poder obtener el respectivo
grado como ENFERMERO.

Como constancia y para surtimiento de los efectos oportunos, firmo el presente

documento a los _______________ del mes de _____________del año___

FIRMA _______________________________
CC N°
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