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Radiología. 2017;59(2):115---127

www.elsevier.es/rx

ACTUALIZACIÓN

Dolor pélvico de origen ginecológico como patología

urgente
A. Rivera Domínguez ∗ , A. Mora Jurado, A. García de la Oliva,
D. de Araujo Martins-Romeo y L. Cueto Álvarez

Unidad de Gestión Clínica de Radiodiagnóstico. Hospital Universitario Virgen Macarena, Sevilla, España

Recibido el 4 de febrero de 2016; aceptado el 30 de septiembre de 2016

Disponible en Internet el 12 de diciembre de 2016

PALABRAS CLAVE Resumen El dolor pélvico agudo es una causa frecuente de consulta en los servicios de urgen-
Dolor pélvico; cias. Los síntomas inespecíficos hacen que a menudo se encuentre patología ginecológica en
Ovario; pacientes remitidas por otras sospechas diagnósticas. Por eso es importante familiarizarse con
Quistes; este tipo de patología y ser capaces de identificar sus hallazgos más representativos. El objetivo
Torsión de ovario; de este artículo es revisar las principales causas del dolor pélvico agudo de origen ginecoló-
Embarazo ectópico; gico, aportando datos clave que permitan establecer un diagnóstico acertado y orientar el
Enfermedad tratamiento adecuado
inflamatoria pélvica; © 2016 SERAM. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Endometriosis;
Miomas,
Degeneración

KEYWORDS Gynecological pelvic pain as emergency pathology

Pelvic pain;
Ovary; Abstract Acute pelvic pain is a common condition in emergency. The sources of acute pelvic
Cyst; pain are multifactorial, so it is important to be familiar with this type of pathologies. The
Ovarian torsion; purpose of this article is review the main causes of gynecological acute pelvic pain and their
Ectopic pregnancy; radiologic appearances to be able to make an accurate diagnosis and provide objective criteria
Pelvic inflammatory for patient management
disease; © 2016 SERAM. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.
Endometriosis;
Degenerating fibroid

∗ Autor para correspondencia.

Correo electrónico: amparorivera2001@yahoo.com (A. Rivera Domínguez).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rx.2016.09.010
0033-8338/© 2016 SERAM. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
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116 A. Rivera Domínguez et al.

Introducción endometriosis y miomas complicados, proporcionando un

El dolor pélvico agudo en la mujer es un síntoma común de
consulta en los servicios de urgencias1 . La ecografía abdo-
minal se considera la técnica de evaluación inicial2 . Antes
de comenzar los estudios de imagen es fundamental obte-
ner los datos clínicos más relevantes, que junto con los
datos de laboratorio son fundamentales para la orientación
diagnóstica3,4 . Lo primero que debe valorarse es la posibi-
lidad de un embarazo ectópico, que podría convertirse en
una situación de riesgo vital.
Haremos un breve repaso de la fisiología del ciclo ovárico
y de la aplicación de las diferentes técnicas de imagen en la
valoración del dolor pélvico agudo de origen ginecológico.
Con este artículo pretendemos revisar las principales
causas del dolor pélvico agudo: quistes funcionales, emba-
razo ectópico, enfermedad pélvica aguda, torsión de ovario,
enfoque práctico que permita al radiólogo identificar las
diferentes afecciones, hacer un diagnóstico diferencial
adecuado y orientar el tratamiento de forma acertada5
(tabla 1).
Técnicas de imagen
Ecografía abdominal
La ecografía abdominal se considera la técnica de evalua-
ción inicial. Permite una valoración general e identificar
causas tanto ginecológicas como no ginecológicas del dolor
pélvico agudo, y ha demostrado ser altamente precisa para
detectar y caracterizar la mayoría de las causas de patología
ginecológica urgente4 .

Tabla 1 Dolor pélvico agudo de origen ginecológico: puntos claves en su diagnóstico y manejo
Claves diagnósticas Diagnóstico diferencial Actitud
Quiste hemorrágico Quiste con tabiques de fibrina Endometriomas Control ecográfico cada 6-8
Nódulo (coágulo) en su pared Torsión anexial semanas
Sin flujo Abscesos tubo-ováricos
Rotura de quiste Hemoperitoneo de origen Rotura de embarazo Generalmente autolimitado
hemorrágico ginecológico ectópico Si la paciente esta
Disminución del hematocrito inestable,
Test de gestación negativo laparoscopia/laparotomía
Embarazo ectópico Test de gestación positivo Embarazo ectópico roto: Embarazo ectópico roto:
Útero vacío rotura de quiste laparotomía urgente
Masa anexial extraovárica hemorrágico Embarazo ectópico no roto:
Hemoperitoneo Embarazo ectópico no valorar tratamiento con
roto: cuerpo lúteo, metotrexato
quiste hemorrágico y
endometriosis
Endometrioma Ecografía: quistes con ecos de Enfermedad inflamatoria La resonancia magnética
bajo nivel en su interior pélvica aumenta la especificidad
Resonancia magnética: Quistes hemorrágicos del diagnóstico
hiperintensos en T1 e Tumores ováricos El diagnóstico definitivo es
hipointensos en T2 por laparoscopia con toma
de biopsia de los implantes
Enfermedad inflamatoria La clínica es muy orientativa Endometrioma Tomografía computarizada
pélvica La apariencia tubular de la Quiste hemorrágico para valorar la extensión y
masa puede ayudar al Tumor ovárico las complicaciones
diagnóstico Absceso de origen asociadas
digestivo Laparoscopia/laparotomía
para el tratamiento
Torsión de ovario Ovario aumentado de tamaño Quistes hemorrágicos Intervención quirúrgica
con folículos periféricos Enfermedad inflamatoria urgente/laparoscopia
Signo del remolino pélvica
Ausencia de flujo. Masa anexial Endometrioma
de localización anómala con
desviación homolateral del
útero
Miomas complicados Localización en el útero Masas anexiales en caso Miomectomía en torsión de
La resonancia magnética puede de miomas subserosos mioma subseroso
diferenciar un mioma Embolización en casos
subseroso de una masa ovárica seleccionados
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Dolor pélvico de origen ginecológico como patología urgente 117

Ecografía transvaginal En última instancia, si la situación de inestabilidad clínica

Se realiza con la vejiga vacía. El transductor se introduce
en la cavidad vaginal protegido por un preservativo, tras
impregnarlo de un gel especial para ecografía. Proporciona
un mayor detalle de la estructura interna del útero y de los
ovarios, pero tiene limitaciones para estudiar masas de gran
tamaño. Su uso está contraindicado en mujeres vírgenes y en
ancianas con distrofia vulvar u otras alteraciones que hagan
imposible el abordaje por vía vaginal.
Tomografía computarizada
En la patología ginecológica aguda puede ser de utilidad en
caso de dudas diagnósticas o bien para valorar la extensión
del proceso o posibles complicaciones6 . El protocolo están-
dar incluye cortes axiales desde la cúpula diafragmática
hasta la sínfisis del pubis, con una adquisición de los cortes
de 5 mm y posterior reconstrucción. Se realiza con contraste
intravenoso (100 ml a 3 ml/s) en fase venosa (60-70 s).
Resonancia magnética
Representa el mayor avance en la exploración de la pelvis
femenina gracias a su excelente caracterización tisular y
su capacidad multiplanar. Es de gran utilidad en la carac-
terización de masas anexiales. No es una técnica utilizada
habitualmente en los servicios de urgencias7 .
de la paciente impide la realización de estudios de imagen,
o estos no aportan información precisa para el diagnóstico,
la opción quirúrgica tendrá fines tanto diagnósticos como
terapéuticos4 .
Fisiología del ciclo ovárico
El aspecto del ovario normal en una mujer en edad repro-
ductiva varía en función de la fase del ciclo menstrual8 .
En la fase folicular existen muchos pequeños folículos
en la corteza ovárica. Hacia el octavo o noveno días se
hace dominante un folículo, destinado a la ovulación, y los
demás se vuelven atrésicos. Mediante ecografía, los folículos
aparecen como estructuras quísticas, anecoicas, redondas u
ovales, de paredes finas y sin flujo mediante Doppler color.
Los folículos o quistes de hasta 3 cm de diámetro máximo
deben considerarse hallazgos fisiológicos normales.
En la fase lútea, tras la ovulación, se desarrolla el cuerpo
lúteo8 . El cuerpo lúteo es típicamente un quiste de pared
ecogénica gruesa e irregular, de forma difusa, proclive al
sangrado debido a la marcada neoangiogénesis de la capa
granulosa. Mide menos de 3 cm de diámetro. Por lo general
tiene ecos internos y el Doppler color pone de manifiesto un
característico anillo de vascularización periférica («anillo de
fuego»)3,9 (fig. 1).
En la menopausia cesa la foliculogénesis y los ova-
rios disminuyen su tamaño. Pueden verse pequeños quistes

Figura 1 a) Ecografía, corte transversal. Quiste folicular bien delimitado, de pared fina, con contenido anecoico (flecha). b)
Ecografía Doppler color, corte transversal, de un cuerpo lúteo. Imagen quística con pared más gruesa, ecogénica y vascularizada
(flecha). c) Tomografía computarizada (TC) con contraste, corte axial. Imagen típica de un cuerpo lúteo con pared engrosada,
hiperdensa, con bordes festoneados (flecha). d) TC, VR: se identifica el anillo vascularizado del cuerpo lúteo (flecha).
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simples de hasta 1 cm en el 21% de las mujeres10---12 , y deben
considerarse un hallazgo sin significación clínica3 .
En los ovarios neonatales y premenárquicos pueden
observarse pequeños folículos.
Los ovarios pueden presentar una posición variable. La
no visualización ecográfica de un ovario no excluye la posi-
bilidad de una lesión ovárica.
Principales causas de dolor pélvico agudo de
origen ginecológico
Quistes funcionales: quistes foliculares
Los quistes foliculares son las masas quísticas anexiales más
comunes1 . Se producen por el crecimiento de folículos domi-
nantes que no llegan a expeler el óvulo, superando los 3 cm
de diámetro máximo.
El crecimiento rápido de estos quistes puede originar
dolor pélvico, pero habitualmente son hallazgos incidenta-
les.
• Diagnóstico diferencial:
Quistes paraováricos, hidrosálpinx y tumores quísticos
benignos.
• Manejo:
Los quistes anexiales simples de hasta 10 cm en una
paciente de cualquier edad son con alta probabilidad
benignos13---15 . Los quistes que se descubren incidental-
mente presentan en general un tamaño de entre 3 y 8 cm,
y suelen desaparecer o involucionar en el transcurso de
uno o dos ciclos menstruales. El periodo óptimo para rea-
lizar una ecografía de control y verificar su resolución es
entre los días 5 y 10 (fase folicular) de un ciclo mens-
trual posterior1 . La Society of Radiologists in Ultrasound
Consensus Conference Statement3 establece las siguien-
tes recomendaciones de seguimiento:
a) En mujeres en edad reproductiva:
--- Quistes ≤3 cm: hallazgos fisiológicos normales, no
necesitan ser descritos en el informe y no requieren
seguimiento.
--- Quistes >3 y ≤5 cm: se describen en el informe como
hallazgos muy probablemente benignos y no requie-
ren seguimiento.
--- Quistes >5 y ≤7 cm: se describen en el informe
como hallazgos muy probablemente benignos, pero
se recomienda seguimiento ecográfico anual.
--- Quistes >7 cm: pueden ser difíciles de evaluar por
completo con ecografía, por lo que debe recomen-
darse su evaluación con resonancia magnética (RM)
o cirugía.
b) En mujeres posmenopáusicas:
--- Quistes ≤1 cm: clínicamente intrascendentes, no
necesitan ser descritos en el informe y no requieren
seguimiento.
--- Quistes >1 y ≤7 cm: se describen en el informe como
un hallazgo muy probablemente benigno, pero se
recomienda seguimiento anual, al menos inicial-
mente, con ecografía. Se puede optar por aumentar
el umbral para el seguimiento de 1 a 3 cm.
A. Rivera Domínguez et al.
--- Quistes >7 cm: pueden ser difíciles de evaluar por
completo con ecografía, por lo que debe recomen-
darse su evaluación con RM o cirugía.
Quiste hemorrágico
Es la causa más frecuente de dolor pélvico agudo de ori-
gen ginecológico en la mujer joven y suele presentarse
clínicamente como un dolor intenso y súbito en el hipo-
gastrio. El punto doloroso coincide con la localización
del quiste. Es casi exclusivo de mujeres en edad fértil,
posmenopáusicas en tratamiento hormonal sustitutivo y
embarazadas16 .
Se produce por sangrado de un quiste folicular o, más
frecuentemente, de un cuerpo lúteo.
Su apariencia ecográfica varía en función del estadio evo-
lutivo en que se encuentre el sangrado (fig. 2). Inicialmente,
en relación con el sangrado agudo, puede ser hiperecogé-
nico y simular una masa sólida que, sin embargo, presenta
el refuerzo acústico posterior característico de las lesio-
nes quísticas. La apariencia más típica es la de una lesión
quística compleja (sin flujo mediante Doppler color) con
refuerzo posterior, con un patrón reticular fino en su inte-
rior debido a bandas de fibrina, que producen una apariencia
de «red de pescar», y que es característico de una fase
subaguda17 .
A veces puede presentarse con un nivel líquido-líquido.
Otra apariencia habitual es la existencia de un coágulo
adherido a la pared, que puede simular una nodulación
mural neoplásica. El coágulo suele ser hiperecogénico y es
característicamente de márgenes cóncavos y avascular13,18 ,
mientras que el nódulo neoplásico tiene márgenes convexos
y es isoecogénico y vascularizado.
El espesor de la pared es variable, dependiendo de su
procedencia. Cuando el quiste hemorrágico se produce por
sangrado de un cuerpo lúteo puede identificarse el típico
«anillo de fuego» producido por la hipervascularización de
su pared.
• Diagnóstico diferencial:
Fundamentalmente con endometriomas, pero también
con torsión de anejos y abscesos tubo-ováricos.
• Manejo:
Normalmente se resuelven en 6-8 semanas (dos a tres
ciclos menstruales) de forma espontánea16,19 . Si se hace
seguimiento y no desaparecen, hay que plantearse la posi-
bilidad de una neoplasia quística.
Las recomendaciones de seguimiento de la Society
of Radiologists in Ultrasound Consensus Conference
Statement3 son:
a) En mujeres en edad reproductiva:
--- Quistes ≤3 cm: no necesitan ser descritos en el
informe y no requieren seguimiento.
--- Quistes >3 y ≤5 cm: se describen en el informe, pero
no necesitan seguimiento.
--- Quistes >5 cm: se describen en el informe y se reco-
mienda seguimiento ecográfico en 6-12 semanas
para asegurar la resolución. Si no desaparecen está
indicada una evaluación con RM.
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Dolor pélvico de origen ginecológico como patología urgente 119

Figura 2 Diferentes manifestaciones ecográficas de los quistes hemorrágicos. a) Apariencia típica en «red de pescar» con bandas
lineales hiperecogénicas (entre marcas) y líquido libre (flecha). b) Sangrado dentro de un cuerpo lúteo que muestra flujo circun-
ferencial mediante Doppler color, en «anillo de fuego» (flechas). c) Quiste con patrón reticular fino y coágulo adherido a su pared
(flecha). d) Quiste con apariencia sólida, que simula un ovario aumentado de tamaño (flecha).

b) En mujeres posmenopáusicas: • Manejo:

--- Menopausia temprana: se describen en el informe y
se recomienda control ecográfico en 6 -12 semanas.
Si no desaparece, evaluación con RM o cirugía.
--- Menopausia tardía: cualquier quiste hemorrágico
debe ser considerado como probable neoplasia, por
lo que se recomienda evaluación con RM o cirugía.
Actitud expectante según la evolución clínica y ana-
lítica (caída del hematocrito), ya que normalmente son
procesos autolimitados. Si el hemoperitoneo es extenso y
produce inestabilidad hemodinámica, se valorará la rea-
lización de una laparoscopia/laparotomía diagnóstica y
terapéutica20 .

Rotura de un quiste hemorrágico

Cuando un quiste hemorrágico se rompe, lo cual no es infre-
cuente, este se identifica junto con líquido libre que puede
limitarse a la pelvis o extenderse a la cavidad abdominal.
El líquido, dependiendo del tiempo de sangrado, puede ser
anecoico o de aspecto complejo con contenido ecogénico
(hemoperitoneo) (fig. 3).
La tomografía computarizada (TC) con contraste intra-
venoso puede poner de manifiesto la presencia de sangrado
activo.
• Diagnóstico diferencial:
Es indispensable un test de gestación con resultado
negativo, ya que la rotura de una gestación ectópica pre-
senta una clínica y unos hallazgos similares5 .
Gestación ectópica
Se considera embarazo ectópico la implantación del saco
gestacional fuera de la cavidad endometrial. En el 95% de los
casos dicha implantación se produce en la trompa de Falopio
(con más frecuencia en la región ampular y el istmo)21 .
En una mujer en edad fértil con gonadotropina coriónica
humana beta elevada o un test de gestación positivo y ausen-
cia de gestación intrauterina, la identificación por ecografía
de una masa anexial, extraovárica, debe considerarse un
embarazo ectópico mientras no se demuestre lo contrario21
(fig. 4).
La presencia de un embarazo intrauterino prácticamente
excluye el diagnóstico de embarazo ectópico coexistente,
excepto en pacientes de alto riesgo, como las que se encuen-
tran sometidas a fertilización asistida20 .
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120 A. Rivera Domínguez et al.

Figura 3 Rotura de quiste hemorrágico. a) Ecografía, corte longitudinal. Quiste hemorrágico, con apariencia típica en «red de
pescar» (entre marcas) y líquido libre complejo (hemoperitoneo). b) Tomografía computarizada (TC) sin contraste, corte axial.
Imagen quística con contenido hiperdenso en su interior por sangrado (flecha blanca) y líquido libre hiperdenso en la pelvis por
hemoperitoneo (asterisco). c) TC con contraste, corte coronal. Focos hiperdensos debidos a extravasación del contraste por sangrado
activo (flechas negras). Útero (U), ovarios (flechas blancas), vejiga (V) y cuerpo lúteo en ovario derecho (CL).

La incidencia de embarazo ectópico es mayor cuando
existen antecedentes de otra gestación ectópica, de enfer-
medad inflamatoria pélvica, de endometriosis, de cirugía
sobre las trompas, de uso de dispositivo intrauterino y de
tratamiento para la infertilidad22 .
Cuando un embarazo ectópico aumenta, su riesgo de
rotura también aumenta. La urgencia del embarazo ectópico
Figura 4 Rotura de embarazo ectópico. Ecografía, corte
axial. Líquido libre con tabiques y ecos en su interior que
se localiza posterior al útero, compatible con hemoperitoneo
(asteriscos), e imagen de masa anexial izquierda (flecha) de
aspecto complejo, con área quística y polo sólido en su interior.
se produce cuando este se rompe. La rotura de la gesta-
ción ectópica es infrecuente, pero es causa del 10% de las
muertes maternas21 . Suele presentarse con dolor agudo y
sangrado vaginal. Entre los hallazgos ecográficos que pode-
mos encontrarnos se encuentran:
--- El más fiable, con una especificidad del 100%, pero infre-
cuente, es la demostración del saco gestacional con un
embrión vivo en localización extrauterina (fig. 5).
--- El segundo signo más específico es la presencia de
una masa anexial, extraovárica, sólida o quística, con
una pared gruesa e hiperecogénica de tejido trofoblás-
tico («anillo tubárico»)18 , con marcada vascularización
mediante Doppler color («anillo de fuego»), que puede
contener un saco vitelino o un embrión. Si no contiene
saco ni embrión, es importante confirmar que es inde-
pendiente del ovario para no confundirlo con un cuerpo
lúteo (un embarazo ectópico ovárico es excepcional).
--- El líquido libre ecogénico, por hemoperitoneo, en una
paciente con gonadotropina coriónica humana beta posi-
tiva, tiene un valor predictivo positivo para embarazo
ectópico del 86% al 93%. En un 15% de los embarazos
ectópicos, la presencia de líquido libre puede ser el único
hallazgo ecográfico16 .
• Diagnóstico diferencial:
--- Embarazo ectópico roto: rotura de quiste hemorrágico.
--- Embarazo ectópico no roto: cuerpo lúteo, quiste
hemorrágico y endometriosis.
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Dolor pélvico de origen ginecológico como patología urgente
Figura 5 Embarazo ectópico. Ecografía Doppler. Masa ane-
xial con vascularización periférica, signo del «anillo tubárico»
(flecha) y latido cardiaco en el polo sólido de dicha masa, que
corresponde al embrión.
• Manejo:
--- Embarazo ectópico roto: es una situación de emer-
gencia que pone en peligro la vida y que requiere
una intervención quirúrgica urgente. Si la paciente se
encuentra clínicamente inestable no es importante la
diferenciación entre rotura de embarazo ectópico o de
quiste hemorrágico, estando en ambos casos indicada
la laparotomía de urgencia.
--- Embarazo ectópico no roto: valorar tratamiento
médico con metotrexato.
Enfermedad inflamatoria pélvica
Hasta un 24% de las consultas a los servicios de urgencias
por dolor ginecológico son atribuibles a enfermedad infla-
matoria pélvica1 , una afectación inflamatoria-infecciosa del
Figura 6 Absceso tubo-ovárico. Ecografía, corte axial. Colección retrouterina con ecos de bajo nivel en su interior (flechas
blancas), que se continúa con una imagen tubular distendida (trompa uterina), también con contenido ecogénico de bajo nivel
(flechas amarillas).
121
tracto genital superior que clínicamente se caracteriza por
dolor pélvico agudo, fiebre, secreción vaginal y dolor a
la movilización cervical. En su mayoría suele ser secunda-
ria a una infección ascendente del aparato genital inferior
transmitida por vía sexual, aunque la diseminación hema-
tógena y la extensión directa de una infección adyacente
también son posibles. La infección vaginal o cervical pro-
gresa por vía ascendente y produce endometritis, seguida de
salpingitis. Sin tratamiento adecuado, la enfermedad infla-
matoria pélvica puede extenderse al ovario y dar lugar a
abscesos tubo-ováricos. Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia
trachomatis son los agentes causales en dos tercios de los
casos1 . Las pacientes portadoras de dispositivo intrauterino
son propensas a presentar un tipo especial de enfermedad
inflamatoria pélvica producida por Actinomyces israelii, que
da lugar a una infección supurativa crónica, a veces difícil de
diferenciar de las neoplasias pélvicas con carcinomatosis6 .
En estadios precoces de la infección pueden no reconocerse
cambios, y la ecografía y la TC ser normales. Otras veces,
las manifestaciones son sutiles y no específicas, pudiendo
identificarse un útero aumentado de tamaño y mal defi-
nido, o líquido libre en la pelvis o endometrial (signo muy
inespecífico y frecuente en las mujeres jóvenes). Es impor-
tante identificar la existencia de pequeñas cantidades de
líquido complejo en la pelvis que nos hagan sospechar que
se trate de pus libre23 . La identificación de una trompa ute-
rina dilatada es el hallazgo más característico (fig. 6)24 . Son
frecuentes las adherencias dentro de las trompas produ-
ciendo obstrucción tubárica, con hidrosálpinx y piosálpinx.
En caso de piosálpinx puede identificarse una estructura
tubular, serpiginosa, que contiene material ecogénico en
su interior correspondiente a pus, niveles liquido-líquido o
realce aumentado en la TC. En etapas posteriores pueden
formarse abscesos tubo-ováricos, que son conglomerados
inflamatorios que engloban el ovario y la trompa uterina,
con complejas colecciones líquidas que a veces contienen
burbujas de gas. En la ecografía y la TC la apariencia es
variable, pudiendo presentarse como masas anexiales pura-
mente quísticas, con múltiples loculaciones, con paredes y
tabiques gruesos que realzan con el contraste en la TC, y
residuos (fig. 7). La ecografía Doppler muestra caracterís-
ticamente un aumento de la vascularización. Puede haber
afectación de estructuras adyacentes, provocando un íleo
adinámico de las asas intestinales, una dilatación ureteral o
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122 A. Rivera Domínguez et al.

Figura 7 Enfermedad inflamatoria pélvica avanzada. a) Ecografía, corte transversal. Absceso tubo-ovárico (entre marcas) que se
presenta como una masa loculada, de apariencia compleja, afectando a la trompa uterina y al ovario. b) Ecografía, corte longitudinal.
Piosálpinx con trompa uterina dilatada con contenido líquido complejo en su interior (flecha). c y d) Tomografía computarizada con
contraste, cortes axial y sagital. Masa loculada, con múltiples estructuras quísticas serpiginosas de paredes engrosadas, compatibles
con abscesos (flechas blancas). Se aprecia realce del peritoneo adyacente (flecha negra).

hidronefrosis por obstrucción mecánica o funcional de los
uréteres, o un síndrome de Fitz-Hugh-Curtis24 cuando los
exudados inflamatorios pélvicos se extienden por la gotiera
paracólica hasta la superficie peritoneal anterior del hígado
produciendo perihepatitis asociada a enfermedad inflama-
toria pélvica.
• Diagnóstico diferencial:
Endometriomas, quiste hemorrágico, tumores ováricos
y apendicitis.
• Manejo:
La ecografía es el método inicial de estudio. La TC
se utiliza para valorar la extensión del proceso y posi-
bles complicaciones asociadas. Con los actuales métodos
de imagen, la laparoscopia/laparotomía queda reservada
para los casos complejos o complicados, con fines tanto
diagnósticos como terapéuticos.
Torsión de anejos
La torsión de anejos es una causa infrecuente, pero grave, de
dolor pélvico agudo25 que se produce por la rotación parcial
o completa del ovario o la trompa, y con más frecuencia de
ambos, sobre su ligamento suspensorio y pedículo vascular,
ocasionando una afectación progresiva del flujo linfático,
venoso y arterial que provoca congestión del parénquima, y
si se mantiene, infarto y necrosis26 . Puede ocurrir en los ova-
rios y las trompas normales (principalmente en adolescentes
con laxitud de los ligamentos suspensorios o hipermovilidad
tubárica)27 , o ser secundario a quistes o masas (mayo-
res de 5 cm), siendo el teratoma quístico maduro o quiste
dermoide28 el tumor que más a menudo predispone a la
torsión.
Los quistes dermoides son en general asintomáticos y se
descubren de forma fortuita. En la TC presentan atenuación
grasa en más del 90% de los casos. Ante un dolor pélvico
intenso y un quiste dermoide de gran tamaño debemos pen-
sar en la posibilidad de torsión. En estos casos se puede
identificar un engrosamiento mural del mismo29 o líquido
libre.
La torsión anexial es infrecuente en pacientes con
antecedentes de enfermedad inflamatoria pélvica, endome-
triosis o neoplasias malignas, lo cual puede deberse a la
presencia de adherencias que inmovilizan relativamente el
ovario26 .
Los hallazgos ecográficos en modo B son variables, depen-
diendo del tiempo de evolución, del grado de afectación
vascular y de si existe o no una masa asociada30 (fig. 8).
Entre estos hallazgos se encuentran:
• El signo más frecuente es un aumento de tamaño del ova-
rio, mayor de 4 cm, que aparece hiperecogénico por la
congestión venosa.
• Signo del collar de perlas: múltiples pequeños folículos
en la periferia del ovario aumentado de tamaño, despla-
zados por el edema y la congestión venosa. Es el único
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Dolor pélvico de origen ginecológico como patología urgente 123

Figura 8 Torsión de ovario. a) Ecografía, corte longitudinal. Ovario aumentado de tamaño, hiperecogénico, con folículos periféri-
cos, b) Ecografía, corte longitudinal. Imagen quística que corresponde a necrosis ovárica por torsión de largo tiempo de evolución.
c) Tomografía computarizada (TC) sin contraste, corte coronal. Ovario izquierdo en posición anómala, aumentado de tamaño y con
múltiples folículos periféricos. Útero (U) desplazado hacia el lado afecto, trompa uterina engrosada y edematosa (flecha blanca)
y líquido libre (flecha amarilla). d) TC sin contraste, corte coronal. Tumor dermoide que contiene grasa y calcio (asterisco) con
engrosamiento mural, líquido libre (flechas blancas) y aumento de densidad de la grasa adyacente (asterisco).

signo relativamente específico, aunque no siempre está
presente.
• El ovario torsionado se sitúa en posición medial, por
encima del útero, estando este desviado hacia el ovario
afecto; hallazgo presente en más del 40% de los casos30 .
--- Masa anexial asociada: las mayores de 5 cm tienen más
riesgo de torsión.
--- Líquido libre en la pelvis: no específico.
--- Puede visualizarse el pedículo vascular torsionado
como una imagen en diana, adoptando los vasos torsio-
nados una morfología circular o en espiral («signo del
remolino»)30,31 . Este signo se ha sugerido como patog-
nomónico.
Mediante Doppler color, los hallazgos son muy variables30 .
La ausencia de señal Doppler color no es un criterio fiable
de torsión porque puede haber ausencia de señal en ova-
rios normales, y la presencia de señal arterial Doppler no
excluye el diagnóstico de torsión, debido a que el ovario
recibe una doble vascularización arterial y a la posibilidad
de una torsión incompleta. En cambio, la presencia de curvas
de ondas de flujo arterial de alta resistencia con flujo venoso
ausente es muy sugerente de torsión en un contexto clínico
adecuado. La importancia del Doppler radica en la determi-
nación de la viabilidad preoperatoria del ovario, aunque esto
puede resultar difícil. La existencia de flujo en el interior del
ovario sugiere que el ovario puede ser viable, en especial si
el flujo es central. Un dato de inviabilidad del ovario es la
ausencia de flujo Doppler en el pedículo vascular torsionado,
que se corresponde con un ovario necrótico o infartado en
la cirugía. La precisión global de la TC es inferior a la de la
ecografía en el diagnóstico de torsión anexial32 .
Las complicaciones de la torsión anexial incluyen infarto,
hemorragia, necrosis, infección y peritonitis.
• Diagnóstico diferencial:
Quistes hemorrágicos, enfermedad inflamatoria pélvica
y endometriomas.
• Manejo:
La sospecha de torsión requiere una actuación quirúr-
gica urgente para salvar el máximo de tejido ovárico33 .
Endometriosis
La endometriosis se define como la presencia de tejido endo-
metrial funcionante fuera de la cavidad uterina. El sitio más
común es el ovario (80%), seguido por los ligamentos ute-
rinos, el fondo de saco de Douglas, el peritoneo pélvico,
las trompas uterinas, la vejiga y el recto-sigmoides34 . Se
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124 A. Rivera Domínguez et al.

Figura 9 Endometriomas. a y b) Ecografías, cortes transversales. a) Múltiples quistes con contenido ecogénico de bajo nivel,
uno de ellos con foco ecogénico debido a calcio en su pared (flecha). b) Imagen típica de endometrioma (línea punteada entre
marcas) con ecos internos de bajo nivel. c) Resonancia magnética (RM), T1, con saturación grasa, corte axial. Estructuras quísticas
hiperintensas que corresponden a endometriomas (flechas rojas), y quiste funcional de baja intensidad de señal (flecha amarilla). d)
RM, T2, corte coronal. Endometriomas con baja señal de intensidad, efecto shadding (flechas rojas), y quiste funcional hiperintenso
(flecha amarilla).

caracteriza clínicamente por dolor pélvico de característi-
cas cíclicas, debido a que este tejido endometrial ectópico
es sensible a los estrógenos y prolifera sincrónicamente con
el endometrio.
La tríada clínica clásica es dispareunia, dismenorrea e
infertilidad36 . Los hallazgos típicos de la endometriosis son
los implantes endometriósicos, los endometriomas o quis-
tes de chocolate (masas quísticas producidas por sangrados
cíclicos repetidos), y las adherencias (secundarias al san-
grado y a los cambios inflamatorios repetidos)35 . Los signos
ecográficos varían, pero la apariencia típica de los endo-
metriomas es la de una masa anexial con ecos de bajo
nivel en su interior, con ausencia de vascularización interna
mediante Doppler color18 . A veces tienen una apariencia
sólida, pueden ser múltiples y presentar multiloculaciones
con tabiques finos o gruesos (fig. 9 a y b). La apariencia de
los ovarios «besándose» (unidos por detrás del fondo de saco
uterino)34 es un signo indirecto de endometriosis, en particu-
lar de la forma más grave de la enfermedad, en la que existe
una importante extensión pélvica con densas adherencias.
La RM ha demostrado una sensibilidad del 90% y una
especificidad del 98% en la detección de endometriomas33 .
Los hallazgos en la RM son quistes hiperintensos en T1 e
hipointensos en T2. Este fenómeno de shading o sombreado
en T2 se produce por la alta viscosidad de la hemorragia
recurrente dentro del quiste (fig. 9 c y d). En raras ocasiones
puede presentarse como un cuadro agudo, con rotura o
infección de un endometrioma1 . En estos casos, en los
que son indistinguibles de un absceso tubo-ovárico, solo el
empleo de la RM puede definir la existencia de una endome-
triosis subyacente36 . También puede ocurrir la presentación
aguda en forma de oclusión o suboclusión intestinal por
implantes subserosos intestinales que infiltran la pared, o
por adherencias asociadas a implantes peritoneales.
• Diagnóstico diferencial:
Enfermedad inflamatoria pélvica, quistes hemorrágicos
y tumores ováricos.
• Manejo:
El estudio inicial es la ecografía. Las masas quísticas
con características clásicas de un endometrioma deben
seguirse con ecografía si no se extirpan. La frecuencia
del seguimiento es variable3 , pero en general debe ser
al menos anual para asegurarse de que no aumentan
de tamaño y no presentan cambios en la arquitectura
interna, ya que aproximadamente el 1% de los endome-
triomas (en general mayores de 9 cm) pueden sufrir una
transformación maligna, que suele ser endometrioide o
carcinoma de células claras37,38 .
El diagnóstico definitivo de la endometriosis es por lapa-
roscopia con toma de biopsia33 .
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Dolor pélvico de origen ginecológico como patología urgente 125

Figura 10 Miomas. a y b) Ecografías, cortes transversales. Mioma intramural (asterisco) y mioma subseroso con un área anecoica
en su interior que representa un foco de degeneración hialina (flechas). c) Tomografía computarizada (TC) con contraste, corte
axial. Mioma intramural con degeneración hialina que se muestra como una masa hipodensa que no realza con el contraste (flechas).
d) TC sin contrate, corte axial. Mioma intramural (asterisco) con imagen semilunar hiperdensa debido a contenido hemorrágico.
Mioma subseroso calcificado (flecha amarilla).

La RM es fundamental para determinar el grado de exten- y se necrosan, muestran una ausencia de flujo Doppler en su
sión y la profundidad de los infiltrados, en especial cuando la interior o de realce en la TC con contraste intravenoso.
inspección laparoscópica está limitada por las adhesiones.
• Diagnóstico diferencial:
Masas anexiales en el caso de miomas subserosos.
Torsión o degeneración aguda de un mioma • Manejo:
Miomectomía en caso de torsión. Embolización del
Los tumores benignos del músculo liso (leiomiomas) son los mioma en casos seleccionados.
tumores más frecuentes del útero y se encuentran en más de
una quinta parte de las mujeres mayores de 30 años13 . Son Conclusión
dependientes de estrógenos. En orden decreciente, su loca-
lización más frecuente es intramural, seguida de subserosa
La patología ginecológica siempre debe estar presente en el
y submucosa. En la ecografía los encontramos como masas
diagnóstico diferencial del dolor pélvico agudo en la mujer.
uterinas sólidas, tanto homogéneas como heterogéneas (por
Numerosas afecciones de origen ginecológico, e incluso los
degeneración interna), que pueden tener calcificaciones en
cambios fisiológicos normales, pueden ser causa de dolor. La
su interior (solo presentes en el 10% de los casos).
ecografía es el principal método de evaluación diagnóstica,
Estos tumores pueden comprimir estructuras vecinas,
ya que es una técnica no invasiva, accesible y rentable, y
torsionarse o degenerar (degeneración quística, mixoide,
con resultados precisos. La TC queda relegada a los casos
hemorrágica) (fig. 10), provocando dolor pélvico en apro-
de dudas diagnósticas y para la valoración de la extensión
ximadamente el 30% de las pacientes. Además del dolor,
del proceso o de posibles complicaciones. Los datos clíni-
es posible el sangrado o el exudado vaginal, y no es raro
cos, junto con los hallazgos radiológicos, van a permitir en
que se acompañe de febrícula y leucocitosis. Los fenóme-
la mayoría de los casos realizar un diagnóstico diferencial
nos de degeneración se producen cuando el crecimiento del
adecuado que permita un tratamiento correcto.
mioma rebasa la capacidad de aporte vascular, como ocurre
por ejemplo en las primeras 10 semanas del embarazo39 .
Radiológicamente se identifica un foco más o menos amplio e Autoría
irregular de contenido líquido en el seno de una tumoración
sólida que, si se dispone de estudios previos, habrá crecido 1. Responsabilidad de la integridad del estudio: ARD, AMJ
notablemente en un corto tiempo. Los miomas peduncula- 2. Concepción del estudio: ARD, AGO, DAM
dos están predispuestos a la torsión40 . Cuando esto ocurre, 3. Diseño del estudio: ARD, AMJ
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126
4. Obtención de los datos: ARD, AMJ, AGO, DAM, LCA
5. Análisis e interpretación de los datos: ARD, AMJ, AGO,
DAM,
6. Tratamiento estadístico: no aplicable:
7. Busqueda bibliográfica: AMJ, ARD
8. Redacción del trabajo: ARD, AMJ
9. Revisión crítica del manuscrito con aportaciones de
interés relevante: ARD,
10. AMJ, AGO, DAM, LCA.
11. Aprobación de la versión final: ARD, AMJ, AGO, DAM,
LCA
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigación no se han realizado experimen-
tos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
este artículo noaparecen datos del paciente.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
autores declaran que en este artículo no aparecen datos del
paciente.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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