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Algia Pélvica

Interno Jaime Hernán Alarcón Sandoval


Docentes: Dra. Rebeca Capriles, Dr. Víctor Chávez, Dr. Roger González
Internado de Ginecología y Obstetricia
Octubre 2018
HOJA DE RUTA
Introducción
Definición y epidemiologia
Concepto fisiopatológico de dolor
Clasificación
• Algia pélvica aguda
• Algia pélvica crónica
Enfrentamiento algia pélvica aguda
Enfrentamiento algia pélvica crónica
Rol de la laparoscopía en el DPC
Casos clínicos para discusión
Conclusiones y discusión general del tema
Bibliografía
Introducción
• Motivo de consulta frecuente.
• Gran impacto para las pacientes.
• Existen causas ginecológicas y no
ginecológicas.
• El concepto “algia pélvica” es un
diagnostico de trabajo, es decir, SE DEBE ESTUDIAR.
• Dividir en Aguda vs crónica es elemental
• El correcto enfrentamiento es de suma
importancia para el medico general y
–por supuesto- para el ginecólogo.
Definición
• ACOG y FIGO define algia pélvica como
DOLOR ABDOMINAL BAJO O PELVICO de
intensidad variable.
• Para el correcto enfrentamiento
Se recomienda clasificar en AGUDO y CRÓNICO
según el tiempo de la molestia.

Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia;


American College of Obstetricians and Gynecologists
Impacto y epidemiologia
• 15 al 20% de todas las mujeres norteamericanas
entre los 15 y 74 años sufren de algia pélvica
crónica.
• De este 20% el 20% corresponde a causa
GINECOLOGICA.
• En EEUU existen 130mil de mujeres entre esa
edad, Es decir 26.000.000 mujeres sufren de
algia pélvica y
5.000.000 tiene CAUSA GINECOLOGICA.
The American College of Obstetricians and Gynecologists. (julio del 2014).
El dolor pelvico crónico.
• En cuanto a la algia pélvica aguda, no
existen datos internacionales ni nacionales
acerca de su epidemiologia.

• Ya que el estudio epidemiológico los hacen


con las patologías propiamente tal.

• En esta categoría tenemos: embarazo


ectópico roto, torsión ovárica, degeneración
roja de mioma, etc.
• Nunca olvidar las patologías NO GINECOLOGICAS
como causa de algia pélvica aguda
The American College of Obstetricians and Gynecologists.
Fisiopatología
• A modo general tiene 3 pilares:
1. Periféricos: mecanismo inicial, es el
encargado del dolor agudo en el tejido
visceral y somático,
2. Central: cambios en SNC responsables
de la cronicidad.
3. Moduladores: predisponentes
genéticos, cognitivos y emocionales
que modifican la percepción.

Cuello M; Miranda V; Ralph C. (marzo del 2017). Ginecología general y salud de la mujer. Santiago, Chile: Ediciones PUC.
Embarazo ectópico

Absceso tubo ovárico


Torsión ovárica
Aguda Quiste ovárico roto o
hemorrágico
Apendicitis aguda

CAUSAS NO
Algia GINECOLOGICAS
Diverticulitis aguda

pélvica Cólico nefro-urológico / PNA

Endometriosis
Cíclica
Dismenorrea / SPM /SDPM
Crónica
No
Adherencias
cíclica
•Algia Pélvica Aguda 
Es de corta duración (de minutos a días) y frecuentemente se asocia a
causa única. Puede ser una advertencia sobre un problema que
requiere atención médica o quirúrgica inmediata.

• Podemos diferenciar dos situaciones 


• Quirúrgica: necesita atención urgente por la inestabilidad
hemodinámica de la paciente.
• No quirúrgico: tiene un inicio agudo en el tiempo, pero sin presentar
una situación crítica.

Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO)


Enfrentamiento
CARVAJAL J. RALPH C. (2018). Manual de Obstetricia y Ginecología. Santiago, Chile: Ediciones PUC.
Embarazo ectópico
• 98% en tubas uterinas
• Factor de riesgo mas importante es la
cirugía pélvica y embarazo ectópico previo
• Mujer en edad fértil con metrorragia y
ALGIA AGUDA
• Diagnostico: beta-HCG y ECO TV
• Tratamiento: medico o quirúrgico

Cuello M; Miranda V; Ralph C. (marzo del 2017). Ginecología general


y salud de la mujer. Santiago, Chile: Ediciones PUC.
Absceso tubo ovárico
• Es la consecuencia final del PIP
• Gonococo y Clamidia son los
microorganismos causales mas frecuentes
• Antecedentes de PIP y antecedentes de ITS
son los principales factores de riesgo

• Manejo SIEMPRE HOSPITALIZADA Y CON


ANTIBIOTICOS ENDOVENOSOS.
• Manejo quirúrgico inmediato, mediato o
tardío.
CARVAJAL J. RALPH C. (2018). Manual de Obstetricia y Ginecología. Santiago, Chile: Ediciones PUC.
Torsión ovárica
• Rotación completa o parcial del ovario
sobre elementos de soporte que conlleva a
disminución o pérdida completa de irrigación.
• Presentación clásica es algia pélvica aguda,
a veces asociada a náuseas y vómitos, masa
palpable y sangrado.
• Hace unos años, el tratamiento estándar era
la salpingooforectomía del lado afecto.
Ahora se sugiere tratamiento conservador
(detorsión y conservación de los anexos)
Laufer M. (18/01/2018). Ovarian and fallopian tube torsion. 13/10/18, de Uptodate Sitio web: https://www.uptodate.com/contents/ovarian-and-
fallopian-tube-torsion
Embarazo ectópico
Absceso tubo ovárico
Torsión ovárica
Aguda Quiste ovárico roto o hemorrágico
Apendicitis aguda
CAUSAS NO
GINECOLOG Diverticulitis aguda
ICAS Cólico nefro-urológico /

Algia PNA
Secundaria:
pélvica Endometriosis
Cíclica
Primaria:
Dismenorrea /
Crónica (-) SPM /SDPM

(+) No cíclica Adherencias

Malignidad
Algia pélvica crónica
• Dolor pelviano de > o = a 6 meses que no
cede con el uso de analgesia adecuada y
causa impacto significativo en lo cotidiano,
laboral y emocional de la paciente.

• Es fundamental diferenciar si el dolor es


cíclico con respecto al ciclo menstrual o no

Cuello M; Miranda V; Ralph C. (marzo del 2017). Ginecología general y salud de la mujer. Santiago, Chile: Ediciones PUC.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
1. DURACION > O = A 6 MESES
2. NO ALIVIO O ALIVIO INCOMPLETO CON ANALGESIA
3. COMPROMISO EN LO LABORAL Y/O COTIDIANO
4. SIGNOS DE ANIMO COMPROMETIDO
5. ALTERACION DE LOS ROLES EN LA FAMILIA

Cuello M; Miranda V; Ralph C. (marzo del 2017). Ginecología general y salud de la mujer. Santiago, Chile: Ediciones PUC.
ANAMNESIS
1. Historia obstétrica: embarazos,
características de los partos, antecedentes de infecciones

2. Antecedentes quirúrgicos: Adherencias

3. Caracterización del dolor: temporalidad, intensidad,


irradiación, atenuantes, agravantes, carácter, etc.

4. Historia de patología psiquiátrica y/o abuso sexual

Cuello M; Miranda V; Ralph C. (marzo del 2017). Ginecología general y salud de la mujer. Santiago, Chile: Ediciones PUC.
EXAMEN FISICO
• Inspección visual de los genitales externos e internos potencialmente
visibles con la especuloscopia (vagina y porción vaginal del cérvix),
buscando 
• En primer lugar revisar la zona inguinal (adenopatías, hernias).

• Genitales externos, comenzando con la vulva, labios


mayores, surco interlabial, luego el vestíbulo, revisando
detalladamente clítoris, meato urinario, himen y fosa
navicular.
• Luego hacer especuloscopia para mirar vagina y cérvix.

Franck F; Sawsan As-Sanie. (Jan 25, 2018). Evaluation of chronic pelvic pain in women. 13 de octubre de 2018, de Uptodate
• Buscar áreas sensibles a la palpación y presencia de masas.
• La palpación externa puede revelar puntos que indiquen un
componente miofascial del dolor.
• A la palpación deben buscarse además nódulos y masas.
• A continuación se procede con la examinación bimanual para buscar
nodularidad, sensibilidad a la movilización cervical o falta de
movilidad del útero.
• Finalmente, un examen rectal puede mostrar masas, nódulos rectales
o de la pared posterior del útero o puntos sensibles del piso pélvico.

Franck F; Sawsan As-Sanie. (Jan 25, 2018). Evaluation of chronic pelvic pain in women. 13 de octubre de 2018, de Uptodate
CARVAJAL J. RALPH C. (2018). Manual de Obstetricia y Ginecología. Santiago, Chile: Ediciones PUC.
CARVAJAL J. RALPH C. (2018). Manual de Obstetricia y Ginecología. Santiago, Chile: Ediciones PUC.
La laparoscopía se usa cuando
el diagnóstico permanece
incierto luego de la evaluación
inicial, o para confirmar y
tratar una posible
endometriosis o adhesiones.

Cuello M; Miranda V; Ralph C. (marzo del 2017). Ginecología general y salud de la mujer. Santiago, Chile: Ediciones PUC.
Adherencias
• Segunda causa mas frecuente de DPC.
• relación constante entre la localización de las
adherencias y la ubicación del dolor.
• Los factores de riesgo asociados son infecciones
previas, endometriosis, radioterapia o
intervención quirúrgica previa.
• Se detecta luego de estudio laparoscópico
(25%) con Eco TV no concluyente para dolor
crónico.
• El tratamiento es quirúrgico: adhesiolisis, pero
con riesgo de más adhesiones y endometriosis.
CARVAJAL J. RALPH C. (2018). Manual de Obstetricia y Ginecología. Santiago, Chile: Ediciones PUC.
Dismenorrea primaria
• Algia pélvica crónica cíclica de mas de 6 meses.
• 50% en mujeres en edad fértil.
• No asociado a patología pélvica demostrable.
• Relación con la liberación de PTG en ciclos.
• Buena anamnesis y EF (generalmente normal)
Orienta el diagnostico
• Fenamatos 80% de éxito, luego ACO 2-3 ciclos que disminuyen las
PTG. Fracaso de tratamiento en 6 meses  LAPAROSCOPIA.
CARVAJAL J. RALPH C. (2018). Manual de Obstetricia y Ginecología. Santiago, Chile: Ediciones PUC.
Síndrome premenstrual y síndrome disforico
premenstrual. • CEV y alimentación: no existen
estudios controlados sobre
efectividad. En general se
recomienda mantener dieta sana
y restringir la ingesta de sal y
cafeína.
• Ejercicio físico y reducción de
estrés: tienen un efecto
beneficioso en la sintomatología.
• Uso de ACO: la mayoría de nota
alivio significativo de los síntomas
asociados.
• Tratamiento de síntomas
SINDROME DISFORICO PREMENSTRUAL  físicos: Cefalea: AINEs,
Paracetamol; Fatiga e insomnio:
Cuadro similar al síndrome premenstrual, que se diferencia por presentar
suspender café; Sensibilidad
síntomas premenstruales severos, predominando síntomas anímicos y mamaria: Vitamina E
disfunción grave de roles en relaciones interpersonales. Tiene prevalencia 5%.

CARVAJAL J. RALPH C. (2018). Manual de Obstetricia y Ginecología. Santiago, Chile: Ediciones PUC.
Endometriosis
• Presencia de tejido glandular y estromal
del endometrio, fuera del útero.
• Proceso inflamatorio crónico estrógeno
dependiente.
• 5% y 10% de mujeres en edad reproductiva.
• Comúnmente se asocia a ALGIA PELVICA CRONICA
CICLICA e infertilidad.
• Etiología (Teoría de Sampson o menstruación retrógrada;
Metaplasia celómica; Transporte de fragmentos de
endometrio vía vascular o linfática; Alteraciones inmunológicas.)
Cuello M; Miranda V; Ralph C. (marzo del 2017). Ginecología general y salud de la mujer. Santiago, Chile: Ediciones PUC.
La prueba de referencia para
el diagnóstico
de endometriosis es la
visualización directa en la
laparoscopía y la confirmación
anatomopatológica.

Cuello M; Miranda V; Ralph C. (marzo del 2017). Ginecología general y salud de la mujer. Santiago, Chile: Ediciones PUC.
Rol de la laparoscopia en el DPC

62 mujeres con algia pélvica crónica y que se sometieron a una escisión


laparoscópica de lesiones peritoneales diagnosticadas visualmente
sugestivas de endometriosis

¿Qué median?  cambio en los síntomas de dolor pélvico medidos en


una escala de satisfacción del paciente después del tratamiento.
Secundariamente se media calidad de vida, tiempo fuera del trabajo y
uso de recursos de salud.
• 68% de las mujeres con un tiempo de seguimiento promedio de 13
meses devolvieron los cuestionarios de resultados completos.

• 67% de las mujeres reportaron una mejoría en los síntomas del dolor
y el 71% se mostraron satisfechos con los resultados del tratamiento.

• Conclusión
La escisión laparoscópica de la endometriosis diagnosticada
visualmente parece ser eficaz en el tratamiento de mujeres con dolor
pélvico crónico.
PUBLICADO EN
NOVIEMBRE DEL 2017

• Es frecuente que las pacientes con DPC sean etiquetadas como pacientes con endometriosis. Esta
aproximación deja muchas pacientes con pobre mejoría de los síntomas y síntomas dolorosos
persistentes.
• Hay que tener en cuenta que NO todas las pacientes con DPC tiene endometriosis, así como NO
todas las pacientes con endometriosis tiene DPC.
• La endometriosis NO es un diagnóstico clínico. La historia clínica y el examen físico pueden ayudar
en algunos casos de enfermedad avanzada, pero ésta requiere de la confirmación histopatológica
para hacer el diagnóstico.
http://www.flasog.net/static/libros/Cirugi%CC%81a-Mi%CC%81nimamente-Invasiva-Libro-FLASOG-
Versio%CC%81n%20Final.pdf
Casos clínicos
Mujer de 35 años consulta por dolor
abdominal bajo de 2 días de evolución. Al
examen físico sensación febril y dolor a la
palpación hipogástrica y FID, blumberg (-). Se
solicita evaluación ginecológica que demuestra
dolor a la movilización cervical y a la palpación
anexial derecha.
Especuloscopía no demuestra alteraciones y
trae un test de embarazo negativo.
1. Claves de la anamnesis y examen físico
2. Primer estudio a solicitar (para descartar
patología ginecológica)
3. Diagnostico mas probable, examen de
confirmación y manejo inmediato
• 1. ALGIA PELVICA AGUDA, SENSACION FEBRIL, DOLOR A LA
MOVILIZACION CERVICAL Y ANEXIAL.
• 2. b-HCG, para confirmar que no se trate de un embarazo ectópico,
exámenes generales como hemograma, PCR, función renal pueden
ser útiles. ECOGRAFIA TRANSVAGINAL.
• 3. Proceso inflamatorio pélvico, si se tratara de una ATO, debemos
hospitalizar a la paciente con tratamiento antibiótico endovenoso
como pilar principal
Mujer de 33 años, consulta por un cuadro de 9
meses de evolución que se asocia a los ciclos
menstruales, la que se ha ido intensificando a
lo largo del tiempo y a lo que se ha agregado
dispareunia profunda y disquecia.
Al examen ginecológico la especuloscopía es
normal y en el tacto vaginal destaca cuello
uterino doloroso y difícil de movilizar.
1. Diagnostico de enfrentamiento
2. Signos de alarma
3. Diagnostico más probable y examen
confirmatorio
1. ALGIA PELVICA CRONICA CICLICA

2.

3. ENDOMETRIOSIS, LAPAROSCOPIA + BIOPSIA


Conclusiones y discusión
• La algia pélvica es un motivo de consulta muy frecuente en los
servicios de urgencias y de ginecología.
• “algia pélvica” es un diagnostico de “trabajo”, debemos estudiar la
etiología subyacente.
• Las causas pueden ser NO FINECOLOGICAS Y –POR LO TANTO-
SIEMPRE debemos tenerlas presentes.
• La algia pélvica aguda puede ser la presentación de patologías
GRAVES, que necesitan manejo rápido, a veces, incluso, quirúrgicos
• Embarazo ectópico, ATO y torsión ovárica son las patologías
ginecológicas a descartar en el enfrentamiento.
• Algia pélvica crónica se define como un dolor de = o > de 6 meses de
dolor. Existen criterios diagnostico aprobados ya expuestos.
• La anamnesis detallada y el examen físico general y ginecológico son
indispensables en el estudio de esta entidad.
• Se clasifica en cíclica primaria como la dismenorrea, síndrome
premenstrual y síndrome disforico premenstrual, patologías que a
veces son de difícil manejo.
• En cuanto a las cíclicas secundarias, la mas representatica es la
ENDOMETRIOSIS. Recordemos que el diagnostico es
anatomopatologico, NO VISUAL.
• El DPC acíclico tiene como representante principal las adherencias, el
principal factor de riesgo son cirugías previas e infecciones.
Bibliografía
• Cuello M; Miranda V; Ralph C. (marzo del 2017). Ginecología general y
salud de la mujer. Santiago, Chile: Ediciones PUC.
• CARVAJAL J. RALPH C. (2018). Manual de Obstetricia y Ginecología.
Santiago, Chile: Ediciones PUC
• https://www.acog.org/
• https://www.figo.org/
• https://sego.es/
• http://flasog.net/
• Barbieri R; “Evaluation of acute pelvic pain in women”; 23 de agosto de
2016; Uptodate
• Franck F; Sawsan As-Sanie. (Jan 25, 2018). Evaluation of chronic pelvic pain
in women. 13 de octubre de 2018, de Uptodate
Bienvenidas son las preguntas, las
dudas y las críticas constructivas !!!

EXPOSITOR: Jaime Hernán Alarcón Sandoval