FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA

CASO CLÍNICO
1- SEMANA 2
DOCENTE : CURSO : GINECOLOGÍA Y
ESCOBEDO MEDINA ADELA OBSTETRICIA
MARGOT
INTEGRANTES :
SECCION: C1P7 RODRIGUEZ BENITES JHOFREY
RODRIGUEZ CABANILLAS
JUDITH

2023- I
 CASO CLINICO
ANAMNESIS:
1.1. Filiación:
Paciente de 38 años, casada, procedente de Trujillo, ama de casa, con nivel de instrucción: docente.
1.2. Antecedentes:
1.2.1. Fisiológicos:
Menarquia: 13 años
UPM: 12/03/2023
RC: 8/30, menstruaciones dolorosas
MAC: ACO’s hasta hace 3 años.
IRS: 19 años.
P: 2-0-0-2 FUP: Hace 15 años
NPS: dos.
Citología cervical: hace 6 años, normal.
1.2.2. Patológicos: : Ninguno. Última consulta ginecológica hace 6 años, normal.
1.2.3. Familiares: : Hermanas con historia sangrado vaginal abundante durante la menstruación.
1.3. Enfermedad actual: T.E: 2 años Curso: progresivo.
2.a.a.i. Paciente concurre a consultorio de hospital nivel III, por presentar dismenorrea con hipermenorrea concomitante, se asociándose a dolor pélvico. Informa que
acude paralelamente a consultorio de fertilidad.
EXAMEN FÍSICO:
2.1. Funciones vitales:
FR= 18 por minuto PA= 100/60 Pulso=60 SaO2=99%.
2.2. Estado general:Aparente buen estado general
2.3. Aparato respiratorio y cardiovascular: sin alteraciones.
2.4. Abdomen: Sin alteraciones.
2.5. Examen ginecológico: : Especuloscopía: cérvix lateralizado a la derecha. Se palpa misma masa anexial derecha adherida a útero. Dolor a la movilización de cérvix.
 DESARROLLO DEL CASO CLÍNICO
DATOS RELEVANTES PROBLEMAS DE SALUD HIPOTESIS DIAGNOSTICA
Dolor pelvico Cronico 13
1. Paciente de 38 años
Sangrado Uterino Anormal 4,5,10,11,12
2. Menarquia: 13 años Endometriosis
3. UPM: 12/03/2023
Masa anexial Derecha 13, 14, 15,16
4. RC: 8/30
5. MAC: ACO’s hasta hace 3 años. Endometriosis 1,2,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16
6. IRS: 19 años.
7. P: 2-0-0-2
8. FUP: Hace 15 años
9. NPS: dos. DIAGNOSTICO DEFINITIVO Endometrioma Ovarico Derecho-Estadio III
10. Historia familiar hipermenorrea
11. Dismenorrea
12. Hipermenorrea
13. Dolor pélvico cronico (2 años)
14. Infertilidad
15. Especuloscopia: cérvix lateralizado
a la derecha. Se palpa la misma
masa anexial derecha adherida al
útero.
16. Dolor a la movilización de cérvix.
Endometrioma perforado: tejido endometrial ectópico implantado sobre o dentro del ovario. Estas masas son benignas y se llaman endometriomas o quistes de
chocolate.
PLAN DIAGNOSTICO-ENDOMETRIOMA OVARIO DERECHO GRADO III
● Contenido
homogéneo ,
EVALUACIÓN INICIAL
ecogénico,
hipoecogénico .
● Los endometriomas pueden ser asintomáticos o causar síntomas de dolor, dispareunia y/o
● Fibrina-sangre
coagulada por Evaluación efecto de masa. Los endometriomas que causan síntomas molestos que interfieren con la
años=vidrio catedral de los función rutinaria se eliminan para aliviar los síntomas [
o esmerilado , síntomas

● Imágenes Se realizan para ECO TV : Masa quística avascular de paredes gruesas que
pélvicas, confirmar un probable contiene material con un patrón de eco homogéneo de bajo
ECO TV endometrioma, excluir nivel(es decir, apariencia de vidrio deslustrado) uni o
hallazgos que sugieran multilocular; las lesiones multiloculares pueden tener niveles
malignidad y evaluar variables de ecogenicidad. Los tabiques deben ser lisos y no
cambios con el tiempo. debe haber elementos sólidos
ENDOMETRIOMA OVARICO Alta S y E
Dx Definitivo :
Evaluación histológica RM: : Hallazgos ecográficos iniciales son indeterminados para
de una muestra endometrioma o para ayudar con la planificación preoperatoria
quirúrgica

Evaluación Evaluar riesgo de malignidad: riesgo general de malignidad dentro de un endometrioma es

del rx de bajo, por lo general menos del 0,8 %, el riesgo de malignidad aumenta con lesiones más
malignida grandes (>9 cm) y con el aumento de la edad de la paciente (>45 años) .

Evaluación de la reserva ovárica de la paciente

● Planificación de la fertilidad futura

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL-ENDOMETRIOMA
X TEORIA
FOLICULO Se produce en ciclo de mujeres normales
LUTEINIZAD y en el 10 % de los ciclos de mujeres
O NO
ROTO(LUF) infertiles , se asocia con endometriosis
hasta un 80% y puede adquirir tamaños
hasta 80 mm ( 4- 5 cm )
Se caracteriza por la presencia de un
foliculo dominante sin signos de ruptura ,
pero con signos de luteinizacion
Se asocia con infertilidad .
- Folículo Ocurre cuando se produce un sangrado o
hemorrágic hemorragia en el interior del ovario. Los
o.
síntomas clínicos suelen ser la presencia
de dolor abdominal, a veces tan
importante que obliga a la intervención
quirúrgica de urgencia.
ECOGRAFIA
LUTEINIZACIÓN : Depositos
perifericos de material ecogenico
con engrosamiento de la pared ( 5-7
cm) y eco internos que pueden
simular areas solidas
El endometrio presenta los mismos
cambios que en los ciclos
mentruales(hiperecogenico)
Quiste del cuerpo lúteo
hemorrágico. A la izquierda se
muestra un quiste de casi 6cm con
contenido ecogénico en su interior
visto con la sonda convex. A la
derecha la sonda lineal de mayor
resolución pone de manifiesto el
típico patrón en encaje de bandas de
fibrina, que se forma cuando la
sangre se coagula y se retrae, y que
es característico del quiste
hemorrágico.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL-ENDOMETRIOMA
X TEORIA ECOGRAFIA

CISTOADENOMA Serosos y Mucinosos se encuentran entre Ecografía: Pared fina avascular con contenido quístico anecoico (seroso) o con ecos de nivel bajo (mucina)
MUCINOSO las neoplasias ováricas benignas más
comunes. Son de paredes delgadas, uni o
multiloculares y varían en tamaño de 5 a
<20 cm.

● SEROSO : CLÍNICA : distensión

abdominal, dolor o malestar
abdominales, sensación de presión en
CISTOADENOMA la parte baja del abdomen y síntomas
MASEROSO urinarios o gastrointestinales.

● MUCINOSO CLINICA : distensión

abdominal, dolor de tipo opresivo en
hipogastrio, así como síntomas
urinarios y gastrointestinales debido a
compresión extrínseca. Puede ocurrir
dolor debido a torsión, ruptura o
hemorragia del quiste.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL-ENDOMETRIOMA
X TEORIA ECOGRAFIA IMAGEN

TECOMA Los tecomas representan del 1 al 2% de los tumores Masa hipoecoica con sombra
ováricos. Generalmente son benignos; provienen de acústica marcada
las células de la teca interna del ovario y, por tanto, No siempre presente si
son productores de estrógenos. Además, pueden degeneración quística del
causar sintomatología hormonal, lo que depende de tumor o edema
la edad de la mujer, pueden originar hiperplasias
endometriales ,generalmente es asintomática, pero
aun así, puede ocasionar metrorragias, además de
dolor local discreto o moderado.

QUISTE Tumor benigno de células germinales y es la neoplasia ETV : Masa quística unilocular,
DERMOIDE ovárica más común en la segunda y tercera décadas que puede contener contenido
de la vida ]. Los teratomas maduros pueden contener hiperecogénico, líneas o puntos
elementos diferenciados en las tres capas de células hiperecogénicos, líquido y áreas
germinales: origen ectodérmico (p. ej., piel, folículos de sombra acústica.
pilosos, glándulas sebáceas), mesodérmico (p. ej., Los teratomas maduros pueden
muscular, urinario) y endodérmico (p. ej., pulmón, tener una variedad de
gastrointestinal). apariencias dependiendo de su
contenido
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL-ENDOMETRIOMA
X TEORIA ECOGRAFIA

FIBROMA OVARICO Tumor ovárico benigno poco frecuente de origen en el Masa hipoecoica con atenuación posterior marcada .
cordón sexual/ estroma caracterizado por una masa
abdominal que puede presentarse con dolor
abdominal, distensión o menorragia, entre otros,
aunque también puede ser asintomático.
4% neoplasias ovaricas : Benignas , Unilaterales
 DIAGNOSTICO DEFINITIVO
ENDOMETRIOMA OVARIO DERECHO GRADO III
PLAN DE TRATAMIENTO
Lesiones más grandes (>9 cm) y ¿Tiene el paciente factores de riesgo
con el aumento de la edad de la clínico de malignidad?
paciente (>45 años) No

Si ¿Tiene la paciente síntomas de dolor o efecto de masa por el

endometrioma que interfiere con sus actividades normales?

No
Si
Desarrolla alguno de los siguientes:
El paciente desarrolla síntomas que interfieren con la actividad diaria
Endometrioma significativamente aumentado de tamaño
La apariencia del quiste se vuelve preocupante para la malignidad.

Si No

Extirpación quirúrgica Controlar la vigilancia activa

La elección del procedimiento depende la
indicación de la cirugía

Hallazgos por imagen no

Hallazgos por imagen preocupantes por malignidad
preocupantes por malignidad
Se prefiere la cistectomía (extirpación del endometrioma
solamente) para la mayoría de los pacientes.
Ooforectomía (Extirpación del
La ooforectomía es una opción para pacientes que tienen
ovaria)
un tratamiento quirúrgico definitivo.

Cistectomía (cirugía conservadora) : la
cistectomía implica la extirpación del
quiste del endometrioma mientras se
deja intacto el resto del ovario normal.
La cistectomía extirpa el endometrioma y
brinda la oportunidad de resecar otros sitios
de endometriosis, pero deja intacto el ovario
normal
Realizamos lavado pélvico y evaluación de
secciones congeladas en casos con morfología
sospechosa o inusual, ya sea por ultrasonido o
visualización directa al momento de la cirugía.
Después de la resección quirúrgica,
recomendamos un tratamiento a largo plazo
con un anticonceptivo de
estrógeno-progestina para prevenir la
recurrencia del endometrioma
Cistectomía ovárica
PREOPERATORIO TRANSOPERATORIO
Ecografía ETAPAS QUIRÚRGICA
La ecografía es el recurso primario para el diagnóstico
de alteraciones patológicas de los ovarios y las
Anestesia y posición de la paciente.
características de un quiste, y ayuda a establecer en el
preoperatorio el potencial maligno en una lesión.
Acceso abdominal
Marcadores tumorales
Por lo general se mide la concentración del antígeno
sérico de cáncer 125 (CA-125) en el preoperatorio de Incisión ovárica
pacientes en la posmenopausia y en muchas mujeres
cuyo tumor muestra otros factores de riesgo de cáncer
Disección del quiste
Consentimiento
Ablación del quiste
Antes de la intervención quirúrgica debe informarse a las
pacientes de las complicaciones clínicas vinculadas con la
laparoscopia y discutirse los riesgos específicos de la
ooforectomía por hemorragia o daño ovárico extremo en la Rotura de quiste
cistectomía ovárica
Preparación de la paciente Cierre del ovario
Por las bajas tasas de infección pélvica y de herida
quirúrgica después de una cistectomía ovárica y de una
laparoscopia, por lo general no se requiere profilaxis con Cierre de la herida
antibióticos. No suele solicitarse preparación intestinal
 POST-OPERATORIO
El uso de la terapia médica posoperatoria depende de las indicaciones para la cirugía y las preferencias de la
Objetivos del tratamiento paciente con respecto al intento inmediato de embarazo, el uso de medicamentos, los posibles efectos
secundarios de los medicamentos y el riesgo de recurrencia del quiste.

Reducción de la recurrencia del endometrioma : el tratamiento médico posoperatorio parece reducir el

riesgo de recurrencia del endometrioma si se mantiene durante al menos un año; se desconoce el
régimen farmacológico óptimo y los datos disponibles son mixtos

Opciones de terapia médica : las opciones para el tratamiento del dolor relacionado con la endometriosis
incluyen anticonceptivos de estrógeno y progestina, terapias de progestina sola, agonistas y antagonistas de
GnRH y DIU de LNG .
Probablemente útil

Anticonceptivos orales (AO) : el tratamiento

posoperatorio con un régimen OC de Dienogest : los estudios han informado que el dienogest posoperatorio redujo el riesgo de recurrencia del
estrógeno-progestina cíclico o continuo es endometrioma, se asoció con la resolución de quistes recurrentes y conservó los niveles de AMH. Si se usa,
razonable, ya que el tratamiento se ha se recomienda un tratamiento de seis meses o más, ya que una duración más corta del tratamiento se ha
asociado con un riesgo reducido de asociado con un riesgo de recurrencia del endometrioma similar al del manejo expectante
recurrencia del endometrioma y una
reducción de los síntomas relacionados con la
endometriosis
PLAN DIAGNOSTICO-ENDOMETRIOSIS
LABORATORIO CLINICA

● No existen datos patognomónicos de

endometriosis en Lab.
● El antígeno del cáncer 125 (CA-125) es
un marcador reconocido y utilizado, en
endometriosis puede estar elevado
debido a la estimulación del epitelio
celómico que produce la
enfermedad-severa enfermedad severa.
Baja S-No rutina

DX DEFINITOVO
● Estudio histológico de una lesión,
luego de tomar una muestra a través
de una cirugía, que por lo general
suele ser laparoscópica. La
apariencia histológica típica
Examen Pélvico : palpa las áreas de consiste en glándulas
la pelvis en busca de endometriales, estroma y
anormalidades, como quistes en los
órganos reproductores o cicatrices macrófagos con hemosiderina
detrás del útero. A menudo no es =Gold standard¨
posible palpar pequeñas áreas de
endometriosis, a menos que hayan
● Ni la ecografía ni la resonancia
causado la formación de un quiste. nuclear magnética pélvica son
capaces de detectar la
endometriosis peritoneal,
especialmente si los implantes
peritoneales son menores de 5
mm---- Laparoscopia diagnóstica
PLAN DIAGNOSTICO-ENDOMETRIOSIS
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL-DOLOR PELVICO
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL : LEIOMIOMAS

FACTORES DE RIESGO :

FACTORES DE Rx FUNDAMENT TEORIA PACIENTE

HISTORIA FAMILIAR Los familiares de primer grado en pacientes con miomatosis tienen 2.5 veces mas Hermanas con historia de sangrado vaginal abundante durante la
riesgo de presentar MU que aquellos que no tienen historia familiar GENETICA : menstruación.
Mutaciones en el cromosoma2, 6,7,12 y 14

MENARQUIA La menarca temprana (< 10 años) se ha visto que incrementa en 1.24 el riesgo relativo de desarrollar
TEMPRANA.

ANTICONCEPTIVOS Las hormonas, como los estrógenos y la progesterona, se han asociado con la MAC: ACO’s hasta hace 3 años.
aparición y crecimiento de los miomas, con relación entre la dosis y el tiempo de
administración.

PESO La obesidad incrementa la conversion de los androgenos adrenales a estrona y disminuye la globulina fijadora de hormonas sexuales , es decir en mujeres
con IMC mayor a 30 este riesgo es mayor.

EJERCICIOS Los atletas tiene 40% menos de riesgo comparado con las mujeres sedentarias

LESION DEL TEJIDO La formacion del mioma sea un respuesta a la lesion , parecido a una placa aterosclerotica que se forma en respuesta a la hipoxia del musculo arterial . La
hipoxia de las celulas miometriales durante la mestruacion pueden promover la formacion de los miocitos normales y la subsecuente formacion de los
miomas.

TABAQUISMO Disminuye el riesgo , debido a la disminucion de la conversion de androgenos a estrona , secundaria a la inhibicion de aromatasa por la nicotina , asi como el
incremento de 2-hidroxilacion de estradiol o estimulacion de los altos niveles de globulina fijadoras de hormonas sexuales.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL : LEIOMIOMAS

4
3 1

2-
5
SUBMUCOSA
0 Miomas intramurales: Asintomaticos
● A medida que crecen compromete la arteria radial y evitan una buena coagulación
6 en el sangrado HIPERMENORREA ( +80 ml de sangrado)
● Palpan masas heterogéneas palpables y en casos severos : DISMENORREA
● MUY GRANDE AFECTA LA CAVIDAD ENDOMETRIAL = INFERTILIDAD
2 Miomas subserosos: Pegado al epidemtrio
INTRAMURA
5 LO ● INICIO : Asintomatico
INTERTICIAL ● Masas irregulares a medida que crece. Comprime las vísceras pélvicas de tipo
7 pesadez. Cuando creme +10 cm tiene algo riesgo de torcion cuando es tipo 7
Seroso -Pediculado=abdomen agudo
Miomas submucosos: Pegado al Endometrio
INFERTILIDAD ● Hacen protrusión en mayor o menor medida en el endometrio (capa más interna),
Distorsionan la cavidad endometrial suponen una dificultad para la concepción y un hacia la cavidad uterina. Son los más sintomáticos (sobre todo sangrado).
incremento en la tasa de abortos. METRORRAGIA , MENORRAGICA , HIPERMENORREICA
Efectos adversos durante la gestación : sangrados en el primer trimestre, rotura ● INFERTILIDAD , Dismenorrea secundaria , y si es muy grande se puede palpar .
prematura de membranas, malposición fetal, amenaza de parto prematuro y aumento PEDICULADO : Miomectomía endocavitaria
en la tasa de cesáreas.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DOLOR PELVICO CRONICO
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https://www.uptodate.com/contents/endometriosis-treatment-of-pelvic-pain/print?search=endometriosis&source=search_result&selectedTi
tle=2~150&usage_type=default&display_rank=2
GRACIAS POR
SU ATENCION