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Capítulo 58.
ALGIA PÉLVICA AGUDA Y CRÓNICA
ALGIA PÉLVICA AGUDA

Se define como dolor abdominal bajo o pélvico intenso, de inicio repentino, incremento agudo y
duración menor a 3 meses. La paciente en general logra precisar en qué momento específico comenzó el
dolor. Corresponde a una causa frecuente de consulta en los servicios de urgencia. Representa un cuadro
enfrentado por diferentes especialistas (cirujanos, ginecólogos, internistas, pediatras) que suele acompañarse
de síntomas y signos inespecíficos tales como náuseas, vómitos y sudoración. En algunos casos, las pacientes
pueden presentar fiebre, taquicardia, alteraciones del hemograma y elevación de los mediadores de
inflamación (VHS o PCR). El carácter del dolor suele orientar a la etiología, pero la presentación clínica de cada
condición puede variar ampliamente.

Etiología ALGIA PELVICA CRÓNICA

● Causas ginecológicas (son las más importantes a descartar en algia pélvica aguda) -Causas ginecológicas
-Causas gastrointestinales
● Causas gastrointestinales -Causas urológicas
● Causas urológicas -Causas musculoesqueléticas y
neurológicas
● Causas musculoesqueléticas y neurológicas -Causas psicológicas

1. Causas ginecológicas
● Asociadas al embarazo: siempre se debe descartar embarazo,
incluso en pacientes que refieren que no existe tal posibilidad. Se
debe realizar test pack a toda mujer que consulta por algia pélvica
aguda en edad fértil. En caso de prueba de embarazo (+) es
importante realizar una ecografía transvaginal para evaluar
embarazo intra o extrauterino y medir subunidad β-hCG
cuantitativa según los hallazgos en la eco.
o Embarazo ectópico: ubicados más frecuentemente en las
trompas.
o Síntomas de aborto o aborto espontáneo
o Degeneración roja de mioma: cuadro muy raro, se produce
por un rápido crecimiento del mioma y que por desbalance
entre crecimiento e irrigación genera un infarto tisular.

● Patología anexial:
o Quistes ováricos (funcionales y tumorales):
▪ Ovulación dolorosa (Mittelschmerz): irritación peritoneal causada por la rotura de un quiste
folicular (ovulación) que puede liberar escasa cantidad de sangre al fondo del saco de
Douglas. En general coincide con la mitad del ciclo menstrual. Puede ser causa de algia
pélvica aguda recurrente. Si se produce hemoperitoneo mayor a lo esperado para una
ovulación, se hace necesario descartar enfermedad de Von Willebrand.
▪ Quistes ováricos rotos: irritación peritoneal.
▪ Cuerpo lúteo hemorrágico: irritación peritoneal en el periodo periovulatorio. A la ecografía
se observa imagen de cuerpo lúteo con líquido libre en cantidad variable. Su tratamiento
puede ser médico o quirúrgico.
o Torsiones anexiales: provocan los cuadros de dolor ginecológico más agudos. Las pacientes se
presentan en posición antiálgica y a menudo presentan vómitos, náuseas y taquicardia. Es
trascendente sospecharlo por el riesgo de isquemia, necrosis y pérdida ovárica. En términos
generales, para que haya torsión es necesario el aumento de volumen del anexo, por lo tanto, en
una niña premenárquica siempre es importante sospechar la posibilidad de una neoplasia.

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o Procesos inflamatorios pelvianos (PIP):

o Salpingitis: inflamación dolorosa de la trompa de Falopio.
Cuando el cuadro es muy agudo, el agente causal suele ser
la Neisseria Gonorrhoeae (gonococo). En general, la
Chlamydia Trachomatis genera un cuadro más larvado.
o Absceso tubo-ovárico (ATO)
o Leiomioma uterino: En caso de miomas pediculados, puede
existir torsión (raro). A modo general, los miomas no causan algia
pélvica, sino que hipermenorrea.
o Endometriosis y endometrioma roto: se trata de la rotura de un
quiste de endometriosis. Es una lesión patológica, no es un quiste
funcional.

2. Causas gastrointestinales
● Apendicitis aguda: puede presentarse como un algia pélvica aguda. En pacientes jóvenes y sin hijos es
siempre una urgencia, requiriendo agilidad en el diagnóstico y el tratamiento. El tratamiento precoz de la
apendicitis aguda evita secuelas importantes causantes de infertilidad (resección ovárica o adherencias).
● Diverticulitis aguda: se da en contexto de un grupo etario más avanzado. Para su diagnóstico la imagen
de mayor utilidad es la TC.
● Obstrucción intestinal: secundaria a adherencias, hernias, enfermedad inflamatoria intestinal y cáncer.

3. Causas urológicas
● Cólico renal: cuadro de dolor cólico intenso y súbito acompañado de agitación psicomotora, taquicardia y
sudoración.
● Cistitis (se describe más adelante).

Estos diagnósticos diferenciales de algia pélvica aguda se abordan en relación con la edad y el estatus de
embarazo de las pacientes. Pueden ser separadas en tres grupos (ver tabla):
1. Adolescentes
2. Mujeres en edad reproductiva
3. Mujeres postmenopáusicas

Diagnóstico diferencial de algia pélvica aguda según edad de la mujer

Mujeres en Edad Reproductiva
Gastrointestinal Apendicitis, obstrucción intestinal, diverticulitis, gastroenteritis, hernia inguinal, SII,
trombosis de vena mesentérica, absceso peri rectal.
Ginecológico Adenomiosis, degeneración roja de mioma uterino, embarazo ectópico,
endometriosis, mittelschmerz, torsión ovárica, PIP, quiste ovárico roto, absceso
tubo-ovárico. mittelschmerz: ovulación dolorosa
Urológico Cistitis, pielonefritis, cálculo renal/ureteral.
Embarazadas Hematoma del cuerpo lúteo, embarazo ectópico, torsión ovárica, placenta previa,
impactación del útero en retroversión, trabajo de parto prematuro.
Mujeres postparto Endometritis, trombosis de vena ovárica.
Adolescentes
Similares a mujeres en edad reproductiva, se suma: himen imperforado y septum
vaginal transverso.
Mujeres Postmenopáusicas
Similares a mujeres en edad reproductiva, excepto: embarazo ectópico y torsión
ovárica.

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Las emergencias deben ser las primeras etiologías por considerar e incluyen:
● Embarazo ectópico
● Torsión ovárica
● Absceso tubo ovárico
● Quiste ovárico roto
● Apendicitis
● PIP Proceso inflamatorio pelviano

Evaluación de la Paciente con algia pélvica aguda

La historia y el examen físico ayudan a acotar el diagnóstico diferencial y permiten al médico solicitar
de manera apropiada las imágenes diagnósticas.

Historia Clínica
Es importante la correcta caracterización del dolor (intensidad, localización e irradiación), asociación
a sangrado o amenorrea y su relación con la menstruación u ovulación (periovulatoria orienta a folículo
hemorrágico, postovulatoria a cuerpo lúteo hemorrágico). La historia clínica debe incluir antecedentes de
cirugías abdominales y ginecológicas, y otros otras patologías ginecológicas (ej.: embarazo ectópico previo).
Hay que considerar que, ante sospecha de torsión ovárica, el antecedente de quiste o masa ovárica se reporta
en el 53% de los casos (cistoadenoma, quiste de Morgagni, teratoma, entre otros). Además, se debe precisar
la vida sexual y antecedentes de ITS (tanto de la paciente como sus parejas), con el fin de determinar los
factores de riesgo para PIP y embarazo ectópico. El uso de un DIU aumenta 6 veces el riesgo de PIP durante
los primeros 20 días tras la inserción del dispositivo.

Examen Físico
En primer lugar, debe enfocarse en los signos vitales y evaluación del estado hemodinámico, lo cual
determina la necesidad de exploración quirúrgica. Luego, el examen abdominal y pélvico es lo más importante
y de carácter obligatorio en cualquier mujer que se presenta con dolor abdominal o pélvico. El examinador
debe siempre tener en cuenta las limitaciones de esta evaluación, especialmente cuando se examinan los
anexos.

Orientación Diagnóstica según Historia Clínica

Historia Clínica Diagnóstico Sugerido
• Dolor pélvico bilateral PIP proceso inflamatorio pelviano
• Dismenorrea Endometriosis, adenomiosis, mioma uterino
• Dispareunia Endometriosis o quiste ovárico
• Disuria PIP, ITU
• Hematuria franca Cálculo renal/ureteral, ITU
• Dolor pélvico izquierdo Diverticulitis, cálculo renal/ureteral, torsión
ovárica, quiste ovárico roto
• Dolor de la mitad del ciclo menstrual Mittelschmerz
• Náuseas y vómitos Apendicitis, cálculo renal/ureteral, torsión
ovárica
• Dolor que migra de área periumbilical a cuadrante Apendicitis
inferior derecho del abdomen
• Dolor irradiado a la ingle Cálculo renal/ureteral, torsión ovárica
• Dolor pélvico derecho Apendicitis, cálculo renal, torsión ovárica,
quiste ovárico roto
• Polaquiuria ITU
• Sangrado vaginal Embarazo ectópico, mioma uterino, síntomas
de aborto
• Descarga vaginal PIP

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Orientación Diagnóstica según Examen Físico

Hallazgo Diagnóstico Sugerido
Masa anexial Cuerpo lúteo, divertículo del colon, embarazo
ectópico, endometriosis, quiste folicular, PIP,
mioma uterino
Sensibilidad abdominal bilateral PIP
Sensibilidad a la movilización cervical, uterina o anexial PIP
Fiebre Apendicitis, PIP, Pielonefritis
Hipotensión Embarazo ectópico complicado, quiste ovárico
hemorrágico roto
Sensibilidad del cuadrante inferior izquierdo del Diverticulitis
abdomen
Sensibilidad del cuadrante inferior derecho del abdomen Apendicitis
Descarga vaginal mucopurulenta PIP Proceso inflamatorio pelviano

Exámenes de Laboratorio
Un segundo paso es evaluar la etiología, descartando embarazo con una prueba de embarazo en
orina. Esto puede complementarse con exámenes de orina y cultivo de secreción vaginal o PCR de Chlamydia
y Gonorrea. Si se encuentran células de glóbulos blancos en la muestra vaginal, se debe pensar en PIP como
posibilidad. Otros exámenes que debiesen ser incluidos son grupo ABO, Rh (si la paciente está embarazada),
urocultivo, hemograma, PCR (podría descartar una apendicitis) y VHS.

Imágenes
El objetivo es lograr el
diagnóstico más preciso, utilizando
la menor cantidad de radiación. De
esta manera, la Eco TV es el examen
de elección. Un estudio prospectivo
de 1.011 pacientes evaluadas por
dolor abdominal y pélvico agudo
concluyó que la ecografía con
resultados negativos o inconclusos seguida por un TAC es la estrategia más sensible con la menor exposición
a radiación (un TAC de abdomen y pelvis expone a una dosis de radiación equivalente a 200 radiografías). En
mujeres embarazadas con dolor pélvico y sin control ecográfico previo, la Eco TV debiese realizarse
inmediatamente con el fin de descartar embarazo ectópico.
Siendo la causa ginecológica más común de algia pélvica aguda, la presentación temprana de un PIP
puede no ser detectada en la ecografía. Sin embargo, cambios tardíos como el piosálpinx (trompa de Falopio
con colección de pus) y el absceso tubo-ovárico pueden ser observados. Así también, permite el diagnóstico
de un quiste ovárico hemorrágico o tumor anexial complicado.
La apendicitis es la causa no ginecológica de algia pélvica aguda más común y podría ser
diagnosticada por ecografía, de
elección en mujer fértil o
embarazada. Tiene sensibilidad de
75 - 90% en comparación con 87 -
98% del TAC. De esta manera, una
ecografía normal disminuye la
probabilidad de apendicitis, pero
no la descarta.
Hallazgos descritos en la
ecografía son: apéndice dilatado >
6mm de diámetro, no compresible, con signos de inflamación periapendicular (grasa, pared y fluido) y que

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puede tener signos de complicación como perforación. Cuando la ecografía es imprecisa o inconclusa (no se
observa apéndice o no hay líquido o cambios pericecales), el TAC con contraste (refuerzo parietal) o la RNM,
deben ser considerados.
Para mayor comprensión del diagnóstico imagenológico, se sugiere revisar capítulo referente a
imágenes de la pelvis.

Enfrentamiento de la Paciente con algia pélvica aguda

La primera prioridad del médico es descartar las patologías con riesgo vital, como el embarazo
ectópico, absceso tubo-ovárico roto y apendicitis. Como se mencionó anteriormente, una buena historia, un
correcto examen físico y la prueba de embarazo junto con el examen de orina completo, debiesen hacer el
diagnóstico o al menos orientar a un adecuado estudio imageneológico. Rara vez se requiere una laparoscopía
diagnóstica para determinar la causa.
El diagnóstico temprano de la algia pélvica aguda es importante para prevenir complicaciones y
secuelas como perforación del apéndice, infertilidad por PIP, torsión ovárica o hemoperitoneo por embarazo
ectópico. El dolor pélvico localizado a derecha representa un desafío diagnóstico para el médico, ya que puede
resultar confundente por la estrecha proximidad existente entre el apéndice, el útero, la trompa de Falopio y
el ovario derecho. Generalmente requiere de una imagen para determinar la etiología.
En mujeres
jóvenes
sexualmente
activas o con
riesgos de ITS, que
se presentan con
dolor pélvico o
abdominal bajo, y
cuando no existe
otra causa
aparente, debe
sospecharse un PIP.
Esto especialmente si la paciente tiene sensibilidad a la movilización cervical, uterina o de anexos. El médico
siempre debe tener en mente que con frecuencia el PIP puede presentarse con síntomas sutiles y vagos. En
aproximadamente el 70% de las pacientes con infertilidad por obstrucción tubaria, son detectables
anticuerpos contra Chlamydia, presumiblemente por un PIP que pasó inadvertido o fue mal diagnosticado.

Casos Especiales
Las adolescentes, embarazadas y mujeres postparto, representan una población que merece especial
atención. Las adolescentes pueden representar casos desafiantes, en los que se debe indagar sobre conductas
de alto riesgo. Se debe incluir en el diagnóstico diferencial las anormalidades anatómicas que impiden la
menstruación, como el himen imperforado y el septum vaginal transverso. En mujeres embarazadas,
condiciones especiales a considerar incluyen: cuerpo lúteo hemorrágico, aumento del riesgo de torsión
ovárica (25% de todos los casos de torsión ovárica), impactación del útero grávido en retroversión (obstruye
la uretra por presión externa) durante el primer trimestre, placenta previa y trabajo de parto prematuro en el
tercer trimestre. En mujeres postparto, los diagnósticos de endometritis y trombosis de vena ovárica deben
ser considerados.

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ENFRENTAMIENTO DE LA MUJER CON ALGIA PÉLVICA AGUDA

Historia, examen físico,

y test de embarazo

Si Evaluar posible embarazo ectópico con

¿Embarazada?
subunidad β-HCG cuantitativa y Eco TV
No

¿Dolor abdominal en
cuadrante inferior
derecho? Si sospecha de abdomen agudo
o Si considerar ecografía o TAC abdominal y
¿Dolor abdominal que pélvico con contraste e interconsulta a
migra desde área cirugía y laparotomía/laparoscopía
periumbilical al cuadrante
inferior derecho?

No

¿Sensibilidad a la
Si
movilización cervical, Sospechar PIP; hacer Eco TV para
uterina, o anexial? descartar absceso tubo-ovárico

No

Sospechar quiste ovárico, torsión

¿Masa pélvica en Si
ovárica, degeneración roja de mioma
el examen físico?
uterino, o endometriosis se debe hacer
Eco TV
No

¿Disuria y examen de
orina con glóbulos
blancos?
Si
Sospechar ITU o pielonefritis;
solicitar urocultivo

No

¿Hematuria microscópica Si Sospechar cálculo renal y

o franca? considerar pielo-TAC

No

Considerar Eco TV para

evaluar otros diagnósticos

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ALGIA PÉLVICA CRÓNICA (> 6 meses)

Algia pélvica crónica (APC) se define como un dolor de más de 6 meses de evolución de la pelvis,
pared anterior del abdomen peri / infraumbilical o de nalgas, de severidad suficiente para causar incapacidad
funcional o ausentismo laboral que requiere atención médica. No tiene una causa etiológica evidente y afecta
al 4% de las mujeres.
Se divide en: algia pélvica cíclica o dismenorrea (que se asocia a cambios hormonales), dispareunia,
vulvodinia y algia pélvica no cíclica. Su origen es pobremente entendido y en más de la mitad de los casos no
se llega a un diagnóstico preciso. Frecuentemente, se acompaña de reacciones afectivas o conductuales en
las pacientes que padecen esta condición. En algunos casos puede verse asociación con abusos físicos o
sexuales previos. Se ha visto que entre un 60 a 80% de las laparoscopías realizadas a pacientes con este
diagnóstico son normales y que no siempre existe relación entre los hallazgos y la sintomatología que refieren
las pacientes. En este escenario, las causas no ginecológicas son de gran importancia.

Etiología
● Causas ginecológicas
● Causas gastrointestinales
● Causas urológicas
● Causas musculoesqueléticas y neurológicas
● Causas psicológicas

I. Algia Pélvica crónica cíclica: Dismenorrea

Si estamos frente a un dolor cíclico, la primera distinción a realizar es si es primaria (sin patología
pélvica asociada) o secundaria (ver tabla). Dentro de esta última se encuentran: endometriosis (la más
importante), adenomiosis, uso de DIU y malformaciones genitales.

Dismenorrea Primaria Secundaria

Edad de inicio Cercano a menarquia Menarquia o tardíamente
(6-12 meses post)
Patrón Durante la menstruación Prolongación pre y post
(primeros 2-3 días, similar entre menstruación.
menstruaciones) Empeoramiento con el tiempo.
Localización variable
Síntomas asociados No, salvo los del síndrome Otros síntomas ginecológicos y
premenstrual extra ginecológicos
Historia Clínica/Examen físico Normal Dispareunia, disquexia
Respuesta manejo habitual Satisfactoria Subóptima
(AINES-ACO)

Entidades que comprenden dismenorrea secundaria:

● Endometriosis: causa más frecuente. Es la afección en la cual el tejido

endometrial se encuentra en tejidos heterotópicos (peritoneo,
ovarios, etc.) causando dolor, sangrado irregular y posiblemente
infertilidad. Corresponde al 15% de las laparoscopías por algia pélvica
crónica, no existiendo relación entre la gravedad de la endometriosis
y el dolor generado por esta. Existe mayor sintomatología dolorosa
cuando hay compromiso del tabique rectovaginal (dispareunia, disquexia). En la mayoría de los casos tiene
tratamiento médico o quirúrgico. Ver capítulo ENDOMETRIOSIS.

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● Adherencias pélvicas: segunda en frecuencia, con una relación más o menos constante entre la
localización de las adherencias y la ubicación del dolor. Los factores de riesgo asociados son infecciones
previas, endometriosis, radioterapia o antecedente
de cirugía pelviana. Se detecta luego de estudio
laparoscópico (25%), con Eco TV no concluyente
para dolor crónico. Las adherencias peritoneales
tienden a ser de mayor intensidad. El tratamiento
es quirúrgico: adhesiolisis (liberación de
adherencias), pero con riesgo de más adherencias y
endometriosis.
● Congestión pélvica: Dolor explicado por la
presencia de vasos varicosos del ovario y del útero,
sin sustrato anátomo-patológico claro. Se presenta
sensación de pesadez y dolor continuo, que aumenta al estar sentada, premenstrual y postcoital. El
diagnóstico se realiza por doppler o venografía. El tratamiento puede ser médico (medroxiprogesterona)
o quirúrgico (embolización).
● Salpingo-ooforitis crónica (raro)
● Síndrome ovario residual (raro)
● Miomas y tumores ováricos (raro)
● Neoplasias (raro): manifestación tardía. Puede verse en cáncer de endometrio (más comúnmente
asociado a metrorragia peri o postmenopáusica) o de cuello uterino (asociado a sinusorragia).

II. Dispareunia

Corresponde al dolor asociado a la actividad sexual. Existen distintos tipos:

● Penetración o entrada
● Mantención o profunda
● Post coital
● Mixta

Estas tres últimas tienen evaluación y manejo similar al algia pélvica crónica de origen ginecológico.
Por su lado, en la dispareunia de penetración o entrada es importante examinar la vulva y vagina, ya que se
asocian a patología visible como inflamación por vulvovaginitis infecciosa, distrofia vulvar o atrofia por
deprivación hormonal. En caso de no observarse alguna alteración vulvo-vaginal se debe considerar el
vaginismo y la vulvodinia. En el caso del vaginismo, hace alusión a una contracción involuntaria de la
musculatura vaginal, produciendo coito dificultoso y doloroso.
En el caso de sospecharse una dispareunia secundaria se debe realizar el estudio complementario
con ecografía, RM o exploración laparoscópica. Si no cuenta con elementos necesarios, se inicia tratamiento
con AINEs o ACO de forma empírica (se maneja como dispareunia primaria) y ante mala respuesta se maneja
como dispareunia secundaria.

III. Vulvodinia
Disconfort vulvar crónico, de magnitud variable, en ausencia de causa infecciosa o dermatológica. La
vulvodinia es una patología compleja y de difícil tratamiento. Se define como un dolor crónico de la vulva, que
puede ser generalizado o localizado (vestibulodinia o clitoridinia). La incidencia de este problema es variable,
en gran parte dependiendo de su definición, y se estima aproximadamente en un 4% de las mujeres en
consulta ginecológica. Generalmente consultan múltiples veces y a diferentes médicos antes de llegar a un
diagnóstico. No existen pruebas específicas, por lo que la clínica y el examen físico son las principales
herramientas diagnósticas. Se deben excluir todas aquellas patologías que explican un dolor crónico vulvar
(ej.: infección, neoplasia, etc.). Su etiología es multifactorial, involucrando cambios a nivel de nociceptores,
alteraciones de la inervación y la presencia de factores inflamatorios. Sin embargo, no podemos dejar de lado

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los aspectos psicosexuales, que pueden modular o desencadenar el dolor vulvar, al encontrar un sustrato
alterado a nivel de estos tejidos.
Basándose en estos aspectos, hoy existen diferentes tratamientos que son efectivos si se utilizan
asociados y en forma gradual, ya que se potencian entre ellos. La terapia debe ser secuencial y contempla
tratamiento tópico (antialérgicos, corticoides), antidepresivos tricíclicos, gabapentina, kinesioterapia,
psicoterapia e incluso cirugía.

IV. Algia pélvica no cíclica

Es un cuadro desafiante, de causa multifactorial, con más de 70 diagnósticos diferenciales, incluyendo los
psicosomáticos, muchas veces con tratamientos no curativos y variabilidad en la respuesta clínica. Se pueden
agrupar según sistemas:

Causas urológicas
● Síndrome uretral: micción dolorosa (disuria) crónica sin presencia de infección urinaria. En pacientes
postmenopáusicas puede tener su origen en el hipoestrogenismo, pudiendo tratarse con estrógeno
tópico. Otra causa puede ser el cáncer de vejiga.
● Cistitis intersticial: importante como causa de algia pélvica crónica. Inflamación de la pared vesical de
origen no específico. Dolor crónico y molestias urinarias crónicas que se exacerban con el frío. Tienen
disuria sin tenesmo, con alivio de los síntomas al término de la micción. Síntomas irritativos vesicales con
ausencia de ITU y litiasis. Para su tratamiento pueden usarse antidepresivos tricíclicos, instilación con
DMSO o cirugía (en caso de sobredistensión).
ALGIA PÉLVICA CRÓNICA
Causas neurológicas y musculoesqueléticas
● Atrapamiento neural
● Dolor miofascial
● Síndrome de dolor lumbar

Causas psicológicas
● Trastornos de personalidad
● Secuelas de eventos traumáticos (ej.: dolor crónico)
● Patología del sueño
● Somatización
● Depresión

Diagnósticos diferenciales de Algia Pélvica Crónica por sistema

Sistema Diagnóstico Diferencial
Gastrointestinal Enfermedad celiaca, colitis, cáncer de colon, EII, SII.
Ginecológicos Adherencias, adenomiosis, quistes anexiales, endometritis crónica,
dismenorrea, endometriosis, neoplasias ginecológicas, miomas
uterinos, síndrome de congestión pélvica, PIP.
Musculoesquelético Enfermedad degenerativa de disco, fibromialgia, síndrome del elevador
del ano, dolor miofascial, síndrome de dolor pelviano periparto,
fracturas por estrés.
Psiquiátrico/Neurológico Epilepsia atípica, migraña abdominal, neuralgia, depresión, patología del
sueño, somatización.
Urológico Cáncer de vejiga, ITU, cistitis intersticial, cistitis por radioterapia,
urolitiasis.
Otros Fiebre mediterránea familiar, Herpes Zóster, porfiria.

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Evaluación de la Paciente con Algia Pélvica Crónica

En el enfrentamiento de estas pacientes, la anamnesis y examen físico pueden ser la clave para acotar
el diagnóstico diferencial y orientar los exámenes de laboratorio. Un 40% de las mujeres que consultan por
algia pélvica crónica en atención primaria tienen más de un diagnóstico. Debido a esto, es muy importante la
revisión por sistema, antecedentes médicos, revisión de exámenes y tratamientos previos. Y no menos
importante, considerar los factores que favorecen el dolor: psicológicos, sociales y ambientales.

La mujer con algia pélvica crónica usualmente busca:

● Recibir atención personalizada por parte de su médico
● Ser escuchada respecto a su síntoma
● Recibir una explicación respecto a su condición (incluso más importante que tratamiento)
● Ser tranquilizada

En relación con lo recién enumerado, para cumplir esas necesidades el médico tratante deberá
programar varias consultas para completar la evaluación (si los medios económicos lo permiten) y dar
orientación y consejería a la paciente sobre lo que le sucede.

Historia Clínica
Debe enfocarse en las características del dolor (ver tabla) y su asociación con las menstruaciones,
actividad sexual, micción, defecación y si existe el antecedente de radioterapia. Además, como se mencionó
anteriormente, al ser el maltrato físico y el abuso sexual antecedentes asociados con APC, el médico debe
indagar al respecto. Por otra parte, la depresión puede ser un diagnóstico coexistente.

Características del dolor

● Difuso o sordo: visceral
● Bien localizado: somático
● Cíclico asociado a dismenorrea: adenomiosis o endometriosis
● Asociado a parestesias, ardor, dolor eléctrico: neuropático
● Asociado a náuseas y vómitos repetidos: gastrointestinal
● Se agrava con distensión vesical: cistitis
● En puerperio tardío: musculoesquelético, síndrome del dolor pélvico periparto

En la evaluación se deben identificar al menos 4 entidades:

1) Síndrome de intestino irritable (SII): corresponde a un 60% de la consulta por algia pélvica. El diagnóstico
diferencial es con enfermedad inflamatoria intestinal, cáncer de colon y enfermedad celiaca.
2) Endometriosis
3) Adherencias
4) Cistitis intersticial: corresponde a una sensación de malestar o dolor pélvico con síntomas irritativos
vesicales, en ausencia de ITU o litiasis.

Red Flags que deben hacer sospechar malignidad o enfermedad sistémica grave son:
● Pérdida de peso inexplicada
● Hematoquecia
● Metrorragia perimenopausia
● Metrorragia postmenopáusica
● Sinusorragia

El patrón del dolor también puede orientar el diagnóstico:

● APC no cíclica → Musculoesquelético, adhesiones, SII, cistitis intersticial.
● APC cíclica → Endometriosis, adenomiosis, adherencias u otra causa ginecológica. De diagnosticarse
una APC de patrón cíclico debe interpretarse cuidadosamente porque el dolor causado por SII y
cistitis intersticial también puede presentar fluctuaciones en base a los niveles hormonales.

síndrome de tensión premenstrual: ciclico dolor

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Con relación a los antecedentes remotos, deben hacer sospechar la presencia de adherencias pélvicas:
● Cirugía pélvica previa
● Uso de dispositivo intrauterino

Examen Físico
El examen físico puede identificar áreas sensibles a
la palpación y la presencia de masas u otros hallazgos
anatómicos que ayuden a orientar el diagnóstico. Sin
embargo, la falta de hallazgos durante la examinación no
descarta patología intraabdominal, porque muchos
pacientes con examen normal tendrán hallazgos patológicos
al hacerse una laparoscopía subsiguiente.
El examen físico deberá hacerse cuidadosamente y
tomando el tiempo necesario, porque tanto el examen
abdominal como el pélvico pueden resultar dolorosos. La
palpación externa de la pelvis y dorso puede revelar puntos gatillo que indiquen un componente miofascial
del dolor. Por ejemplo, mediante el signo de Carnett, en el cual luego de localizar el dolor con un dedo se le
pide al paciente que eleve las piernas, si el dolor aumenta, se asocia a etiología miofascial del dolor o de pared
abdominal. En caso contrario, corresponde a un dolor visceral.
El examen genital debe comenzar con un solo dedo, y los puntos sensibles de la vulva y vagina deben
ser evidenciados con una tórula de algodón humedecida. A la palpación deben buscarse además nódulos y
masas. A continuación, se procede con la examinación bimanual para buscar nuevamente nodularidad,
sensibilidad a la movilización cervical o falta de movilidad del útero. Finalmente, un examen rectal puede
mostrar masas, nódulos rectales o de la pared posterior del útero o puntos sensibles del piso pélvico.

Exámenes
Si la historia y el examen físico no orientan al diagnóstico, se debe hacer tamizaje de cáncer según la
edad y factores de riesgos de la paciente y solicitar una prueba de embarazo con subunidad β-hCG en suero,
hemograma y VHS, examen de orina completo y urocultivo, y una muestra vaginal para test de Gonococo y
Chlamydia. Durante la evaluación inicial también es útil hacer una Eco TV para detallar masas pelvianas o
nódulos encontrados durante el examen físico y para tranquilizar a la paciente si no se encontraron
anormalidades significativas. Colonoscopia y cistoscopia sólo en sospechas específicas. La RM y el TAC no
deben solicitarse de rutina, pero pueden ayudar a precisar anormalidades encontradas en la ecografía.
Algunos urólogos utilizan el test de sensibilidad intravesical al potasio para ayudar en el diagnóstico
de cistitis intersticial. La laparoscopía se usa cuando el diagnóstico permanece incierto luego de la evaluación
inicial o para confirmar y tratar una posible endometriosis o adherencias.

Hallazgos de la historia clínica y sus posibles significados diagnósticos

Hallazgo Posible significado
Hematoquecia Neoplasia o sangrado gastrointestinal
Antecedentes de cirugía pélvica, infección pelviana, Adherencias
o uso de DIU
Dolor sin ciclicidad hormonal Adherencias, cistitis intersticial, SII, causas
musculoesqueléticas
Dismenorrea Adenomiosis, endometriosis
Metrorragia peri o postmenopáusica Cáncer de endometrio
Sangrado postcoital Cáncer de cérvix, cervicitis (ej. Gonococo)
Pérdida de la peso inexplicada Enfermedad sistémica o neoplasia

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Hallazgos del examen físico sus posibles significados diagnósticos

Rigidez uterina al examen bimanual Endometriosis, adherencias
Nodularidad o masas en el examen abdominal, Adenomiosis, endometriosis, hernias, tumores
pélvico bimanual y/o rectal benignos y malignos
Dolor a la palpación pélvica o dorsal baja Dolor originado en la pared abdominal o pélvica
Sensibilidad localizable en la vagina, vulva o vejiga Adherencias, endometriosis, neuralgia, vestibulitis
vulvar
Signo de Carnett positivo Dolor miofascial, dolor originado en la pared
abdominal o pélvica

Hallazgos en estudios diagnósticos y sus posibles significados diagnósticos

Examen de orina o urocultivo anormal Cáncer de vejiga, infección vesical
Hemograma anormal Infección, enfermedad sistémica, neoplasia
(aumento o disminución de glóbulos blancos o
anemia)
VHS alta Infección, enfermedad sistémica, neoplasia
Test positivo para Gonorrea o Chlamydia PIP
Eco TV con alteraciones Adenomiosis, neoplasia,
endometriosis/endometrioma

Tratamiento
Debe enfocarse a la causa subyacente del dolor. En pacientes en las que no se logra hacer un
diagnóstico específico, se requiere de un manejo
multidisciplinario (manejo médico, nutricional,
social, ambiental y psicológico) con controles
frecuentes. La tasa de éxito del tratamiento, en
globo, es de 85%.
Se sugiere indicar tratamiento médico
sintomático de forma que a la paciente no le
resulte complejo. Pese a que no hay estudios
controlados prospectivos que demuestren
beneficios específicos para el tratamiento del
algia pélvica crónica, comúnmente se utilizan
para el tratamiento del dolor moderado:
paracetamol, AINES y opioides. Si se necesitan
analgésicos opioides para controlar el dolor,
deben utilizarse los de acción prolongada, con
horarios establecidos y un plan de tratamiento
similar al usado en otras condiciones de dolor
crónico.
De acuerdo con algunos estudios, el uso
de Gabapentina, sola o en combinación con
Amitriptilina, puede proveer un alivio significativo
del dolor en mujeres con algia pélvica crónica.
Aunque los inhibidores de la recaptura selectiva
de serotonina no han mostrado ser efectivos en el
tratamiento de algia pélvica crónica, pueden usarse para tratar una depresión concomitante.
En pacientes en que el dolor parece ser cíclico, los tratamientos hormonales (ACO en bajas dosis,
continuas o cíclicas; progestágenos o agonistas de GnRh) deben considerarse, incluso si la causa aparenta ser
síndrome de intestino irritable, cistitis intersticial o síndrome de congestión pélvica, porque estas condiciones
también podrían responder al tratamiento hormonal.

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Medicamentos para el tratamiento de Algia Pélvica Crónica

Tratamiento Descripción
ACO combinados La evidencia avala su uso en pacientes con dismenorrea (ideal
el uso de aquellos con dienogest); ningún estudio de calidad
muestra beneficios en pacientes con APC
Acetato de Medroxiprogesterona Oral Único medicamento avalado por la evidencia que muestra
50 mg/día algún beneficio en la mayoría de las pacientes con APC
(excluyendo aquellas con endometriosis, dismenorrea
primaria, PIP crónico, y SII)
Medroxiprogesterona de depósito Estudios sólo muestran beneficios en pacientes con APC
150 mg IM/3 meses relacionada a endometriosis
AINEs Ningún estudio demuestra beneficio específico para el
tratamiento de APC; su recomendación se avala sólo en base
a opiniones de expertos y consensos
Agonistas de GnRh (ej. Goserelina) Goserelina es efectiva para la congestión pélvica y su efecto
es más prolongado que el de la Medroxiprogesterona; se
debe monitorizar la paciente por pérdida de densidad ósea
Dispositivo de Levonogestrel Intrauterino Un estudio avala su beneficio en pacientes con APC
(Mirena) relacionada a endometriosis
Danazol Uso máximo por 6 meses. Se asocia a una alta incidencia de
efectos secundarios

Dentro de las alternativas de tratamiento quirúrgico para endometriosis y adherencias están la

fulguración de focos de endometriosis y la sección de adherencias. En casos de APC con estudio negativo, se
pueden realizar cirugías antiálgicas como sección de los ligamentos útero-sacros (con el fin de denervar el
útero), la neurectomía pre-sacra y la histerectomía. Sin embargo, sólo la sección de adherencias severas ha
demostrado beneficios en pacientes con algia pélvica crónica y la histerectomía abdominal total ha mostrado
algunos beneficios en estudios observacionales y de cohorte. La neurectomía pre-sacra y la fulguración de
focos de endometriosis ha mostrado beneficios en el tratamiento de la dismenorrea que está centralmente
localizada en la pelvis, pero estos hallazgos no pueden ser generalizados para el algia pélvica crónica. Como
apoyo al tratamiento quirúrgico, son útiles los consejos generales de buena dieta, y el uso de AINES y/o ACO.
Como antiinflamatorio, sólo el Naproxeno ha sido apoyado por la evidencia, sin embargo, lo que más se utiliza
es el Ácido Mefenámico.
Terapias basadas en la teoría de neuromodulación para el tratamiento del dolor han sido evaluadas
en estas pacientes. La estimulación del nervio sacro y percutánea del nervio tibial han mostrado algunos
beneficios, aunque no hay grandes estudios que avalen estos resultados. La infiltración de los puntos de gatillo
de la pared abdominal por causas miofasciales de la APC también ha mostrado algunos beneficios.

Finalmente, sólo los siguientes tratamientos han demostrado beneficio:

● Acetato de Medroxiprogesterona oral (50mg/día)
● Goserelina: agonista de GnRh inyectable
● Manejo multidisciplinario
● Asesoramiento y consejo luego de una ecografía negativa
● Lisis de adherencias severa

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ALGORITMO: ENFRENTAMIENTO DE LA MUJER CON ALGIA PÉLVICA CRÓNICA

Tomar historia clínica y examen físico; hacer tamizaje de cáncer apropiado

para la edad de la paciente y factores de riesgos asociados

Presencia de Signos de alarma:

- Perdida inexplicada de peso
- Hematoquezia
- Metrorragia postmenopáusica
- Metrorragia perimenopáusica
- sangrado postcoital
No Si

¿Historia y examen físico sugerentes de Evaluación inmediata

diagnóstico específico (SII, endometriosis, para neoplasia o
cistitis intersticial, dolor miofascial)? enfermedad sistémica
grave
No Si

Considerar hemograma y VHS, examen de orina Evaluación y tratamiento

completo con urocultivo, subunidad β-HCG en suero específicos
para descartar embarazo, Test para Gonococo y
Clamidia, y Eco TV

Normal Anormal

Evaluar antecedentes remotos Evaluación y tratamiento

psicosociales, ambientales, dieta, y específicos
ofrecer apoyo psicológico

Considerar adicionar acetato de

Considerar
Medroxiprogesterona oral, o en depósito;
AINES o PCT Cíclico ACO combinados; agonistas de GnRh (ej.
Goserelina), o dispositivo intrauterino de
Levonogestrel (Mirena)
¿Alivio insuficiente?

¿Dolor cíclico ¿Alivio insuficiente?

o no cíclico?
¿Alivio
Considerar adicionar insuficiente?
No cíclico Gabapentina o Amitriptilina

Considerar
laparoscopía;
adicionar opioides
como tratamiento de
dolor crónico

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Resumen
• El dolor abdominal bajo o pélvico intenso agudo se define como un dolor de inicio repentino, de
incremento agudo y duración menor a 3 meses. Es una causa frecuente de consulta en servicios de
urgencia.
• Las causas ginecológicas son las más importantes a destacar en el algia pélvica aguda, entre ellas
destacan las causas asociadas al embarazo y la patología anexial. Considerar también causas
gastrointestinales y urológicas. Los diagnósticos diferenciales se enfrentan según edad de la paciente
y estatus de embarazo.
• Se debe recabar una historia clínica exhaustiva junto con signos vitales y examen físico orientado a
abdomen y pelvis. La imagen de elección es la Eco TV ya que no implica radiación, si esta resultase
negativa se puede realizar un TAC AP. Lo fundamental es descartar patologías graves con riesgo vital:
embarazo ectópico, absceso tubo-ovárico roto y apendicitis.
• El diagnóstico temprano de la algia pélvica aguda es importante para prevenir complicaciones y
secuelas. Se debe tener una alta sospecha de PIP ya que puede manifestarse con síntomas sutiles e
inespecíficos.
• El algia pélvica crónica (APC) se define como un dolor de más de 6 meses de evolución de la pelvis,
pared anterior del abdomen peri/infraumbilical o de nalgas, de severidad suficiente para causar
incapacidad funcional o ausentismo laboral que requiere atención médica. Se puede dividir en algia
pélvica cíclica o dismenorrea, dispareunia, vulvodinia y algia pélvica no cíclica.
o En caso de un dolor cíclico (dismenorrea) se debe distinguir si es primaria o secundaria, dentro
de las secundarias se encuentra como causa más importante la endometriosis, seguida en
frecuencia por las adherencias pélvicas.
o Dispareunia: dolor asociado a la actividad sexual. Existen distintos tipos: penetración o
entrada, mantención o profunda, post coital y mixta.
o Vulvodinia: disconfort vulvar crónico, de magnitud variable, en ausencia de causa infecciosa
o dermatológica.
o Algia pélvica no cíclica: se puede agrupar según sistemas. Tiene causas urológicas,
neuromusculares y psicológicas.
• Es importante realizar una historia clínica y examen físico (tanto general como ginecológico) exhaustivo
a modo de caracterizar el dolor, esta es la principal herramienta para llegar a los posibles diagnósticos
diferenciales. Esto se puede complementar con un test de embarazo, tamizaje de cáncer según edad y
factores de riesgo y tamizaje de ITS junto con Eco TV.
• El manejo se enfoca en la causa subyacente del dolor. Además, este puede manejarse con paracetamol,
AINES y opioides. Considerar también tratamiento hormonal si es que el dolor impresiona ser cíclico.

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