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Nombre: xxxxxxxxxxxxxxxx Lugar de nacimiento: xxxxxxxxxxxx

Edad: 60 años Estado civil: xxxxxxxx


Número de documento: xxxxxxxxxxxx Nacionalidad: xxxxxxxxxx
Historia clínica N°: Igual que el documento Ocupación: xxxxxxxxxx
Sexo: Masculino Lugar de residencia: xxxxxxxxxx
Fecha de nacimiento: xxxxx Religión: xxx

Motivo de consulta: “Me fastidia orinar”

Enfermedad actual: Paciente masculino de 60 años de edad con antecedente clínico de


importancia de adenocarcinoma de próstata Gleason 7, estadio cT3-4N1M1 con metástasis óseas
hace un año, quien se encontraba en manejo con bloqueo androgénico (Goserolina+Bicalutamida),
el paciente refiere la reaparición de síntomas obstructivos urinarios dados por tenesmo vesical,
nicturia, aumento de la frecuencia y goteo posmiccional luego de suspender el tratamiento ya que
la EPS no ha autorizado la entrega de estos.

Antecedentes:

- Patológicos: Adenocarcinoma de próstata Gleason 7, estadio cT3-4N1M1 hace un año.


Hipertensión arterial hace 10 años. Diabetes mellitus insulinorrequiriente hace 5 años.
- Familiares: Padre: Cáncer de próstata a los 70 años. Madre: Hipertensión arterial y
Accidente cerebrovascular.
- Tóxicos: Consumo de cigarrillos por 45 años una cajetilla al día con IPA de 20.
- Farmacológicos: Enalapril 20 mg cada 12 horas, Insulina detemir 14 UI antes del desayuno,
ASA 100 mg al día, Goserolina 10.8 mg cada tres meses y bicalutamida 150 mg una vez al
día.
- Alérgicos: Niega.
- Transmisión sexual: Niega.

Revisión por sistemas: Niega todo.

Examen físico:

- General: Paciente alerta, en buen estado general, ingresa por sus propios medios en
compañía de esposa.
- Signos vitales: Frecuencia cardíaca: 78 lpm, frecuencia respiratoria 16 rpm, tensión arterial
130/85.
- Cabeza y cuello: Pupilas isocóricas normorreactivas, escleras anictéricas. Simetría facial.
Mucosa oral húmeda. Cuello sin megalias ni adenopatías.
- Tórax: Murmullo vesicular normal, ruidos cardíacos normales sin presencia de soplos.
Tórax simétrico.
- Dorso: Dolor a la palpación de región lumbar a nivel de T3-T4.
- Extremidades: Eutróficas, sin edema.
- Genitourinario: Al tacto rectal se encuentra una próstata aumentada de tamaño, grado III-
IV, consistencia dura.
Laboratorios e imágenes diagnósticas:

- Ecografía transrrectal (20/07/2019): Próstata asimétrica, heterogénea con calcificaciones y


nódulo hipoecóico. Toda la zona periférica es hipoecogénica perdiéndose la ecoestructura
prostática normal con límites difusos.
- Biopsia (16/08/2019): Adenocarcinoma convencional. Grado de Gleason: 4+3 = 7/10,
Proporción de tejido prostático afecto por el carcinoma: 65 %, Número de cilindros
afectos por el carcinoma: 3/3. No Invasión perineural ni vascular.
- PSA 17 (03/08/2020) PSA 9 (05/05/2020)
- Hemograma: 7000 leucocitos (linfocitos, 20%; monocitos, 5%; eosinófilos, 1%);
hemoglobina, 12,8 g; hematocrito, 33%; plaquetas: 25 8000 por mm3.
- Glucosa 80 mg/dL.
- Fosfatasa alcalina: 140 U/L

Análisis: Paciente de 60 años con antecedente de adenocarcinoma de próstata con metástasis


óseas hace un año en el examen físico se encuentra una próstata dura con aumento de su tamaño
y se documenta PSA con tendencia al aumento, se reformula el tratamiento para bloqueo
androgénico con Goserolina 10.8 mg trimestral en jeringa prellenada y bicalutamida 150 mg. Se
realiza MIPRES y se recomienda al paciente acudir nuevamente a su EPS ya que el tratamiento es
indispensable para mejora de su cuadro clínico. Se da control en 3 meses con PSA y hemograma de
control.

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