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MIOMAS UTERINOS

Pueden ser únicos o multiples

La etiología es desconocida, pero existen factores de riesgo al igual que la endometriosis debido a que si los miomas y endometriosis proliferan con la producción estrogenica, los factores de riesgo son aquellos casos en los cuales la mujer va a estar expuesta a los estrógenos por mayor tiempo, cuando sucede eso, cuando tiene ciclos irregularescortos (oligommenorrea) en mujeres que presentan menarca a muy temprana edad (10-11años), menopausia tardia (56 años), ahí tienen mayor riesgo d estogeno, mujeres nuligesta, mujeres que tienen 38-40 y que jamas hayan embarazado, la raza negra (predisposición a formar miomas inmensos), genética, se dice que los ACO combinados detienen orales debido a que tiene progestágenos y contrarresten la acción de los estrógenos, en el embarazo los miomas aumentan de tamaño y se presentan degeneración roja.

Los miomas pueden presentar degeneración: quística, hialina y roja, esta última en el embarazo que puede asemejar una amenaza de aborto pretermino por el dolor tan intenso que presenta

Sintomatología son dos principales: alteración en el ciclo menstrual y el dolor pélvico crónico, dismenorrea secundaria aunque en ocasiones la mujer solo puede consultar por dolor pélvico y una masa pélvica que va crecimiento, este crecimiento suele ser lento, no es que de la noche a la mañana, esto es progresivo y también suelen acudir por infertilidad, cuando una mujer viene y refiere alteración del ciclo menstrual (antes tenía ciclos regulares y últimamente ha aumentado los días de la menstruación, abundante), si es sangrado abundante hay que tratar la causa, generalmente los miomas se operan de manera programada; por este tipo de hemorrágica, ya que la están transfundiendo y están eliminando la sangre a chorro debido al mioma, ahí es cirugía de emergencia

La clasificación por lo general son tres: submucosos, intramurales y subserosos, pero para que entienda mejor es la clasificación de la FIGO

0-1-2 Submucosos intracavitarios

0 unido al miometrio por un pedículo

1 >50% intracavitario y <50% intramural

2<50% intracavitario y >50% intramural

Infertilidad, aborto a repetición xq impide la implantación porque el miometrio está ocupado

3 no tiene compromiso intracavitario, no invade el miometrio pero lo toca, es intramural

Dependiendo del tamaño puede comprimir el endometrio y producir aborto

4 es intramural, no toca al miometrio

5 compromiso subseroso, pero tiene un compromiso miometrial >50% y <50% subseroso

6 al contrario compromiso intramural <50%

7 está unido a la serosa por un pedículo, no dan sangrado para nada, no le cambian el ciclo menstrual

8 hibrido suele estar a nivel de los ligamentos (ancho, redondo o a nivel del cuello del útero) también llamado parasito no están en las capas el útero sino alado

Hay miomas que se lo denominan con dos números por ejemplo 3-5, este es un mioma que puede ser único y que abarca todo el cuerpo uterino y está a nivel de las tres capas, el útero crece conjuntamente con el mioma, es muy difícil separarlo del útero por lo que generalmente se tiene que sacar el útero

Hay otro mioma que pertenece a la clasificación de los subseroso y es el tipo 0 que es pediculado pero este cambia de nombre cuando comienza a salir de la cavidad uterina se lo denomina mioma abortido o parido, el

pedículo puede estar en el fondo uterino, en la parte baja , la paciente empieza a sentir contracciones como trabajo de parte, sangrado abundante y el cuello se empieza a dilatar, tal como pasa en el parto o en un aborto y el mioma empieza a salir, muchas veces se4 lo encuentra a nivel de la vagina y solo unido al endometrio por medio del pedículo, esto es muy fácil de operar, hasta en consulta externa pero si sigue sangrando se necesita hacer un legrado.

0-1-2-3 PRODUCEN MAS SANGRADO

Hay ocasiones que tiene un caso clínico en la cual la mujer refiere sangrado abundante 15 días casi todos los meses en los últimos 3 a 4 meses, se coloca el especulo y se observa el cuello completamente normal, se descarta sangrado de tipo cervical, el cuello esta sano, se le hace tacto bimanual y el útero esta intrapelvico pequeño no ha aumentado de tamaño, no podemos descartar un mioma porque si es de tipo 0- 1-2 aun pequeños de 2 a 3 cm que no han deformado el tamaño del útero, se pide ecografía y exámenes de laboratorio (si esta anémica para ver si necesitamos trasfundir o solo con hierro o si necesita una cirugía de emergencia)

La tomografía sirve solo si hay una tumoración grande, que la ecografía no la puede medir, entonces la ecografía es la mejor herramienta para el dx.

Tratamiento

Farmacológico y quirúrgico

Cuando decidimos que el tto sea quirúrgico o farmacológico, obviamente si tenemos un útero polimiomatoso y ha dado trastornos del ciclo y la paciente esta anémica se la tiene que operar, si tiene hb 7 hay que transfundirla antes-durante el procedimiento porque sangra mucho dependiendo de la localización y en otras ocasiones si el sangrado es muy abundante se prefiere preparar a la paciente unos tres meses antes, darle un tto para que deje de menstruar.

Por lo general el tto de la miomatosis y endometriosis es parecido

Se comienza a dar progestágenos solos para contrarrestar la acción de los estrógenos

Primera línea: Desogestrel “cerazette” que se utiliza como anticonceptivo en periodo de lactancia, hay mujeres que aun con este fármaco menstrúan, es decir no responden por lo cual hay que cambiarlo

Dienogest es de la última generación

El costo también influye, una caja de desogestrel $15 mientras que el dienogest $65, la diferencia es la generación y los efectos secundarios, pero por lo general no presentan y rara vez cefalea, lo que si da es spotting (sangradido chocolate) eventualmente, pero si es un sangrado como el de la menstruación es porque no ha funcionado y hay que cambiar el tto.

Los progestágenos parenterales o de depósitos como el acetato de medroxiprogesterona que es la Depoprovera (ampolla trimestral cada 3 meses), el asunto que es de depósito, si tenemos a una paciente con un solo mioma y que va hacer operada y desea embarazarse no le podemos dar esto porque le ocasiona atrofia endometrial, si es una ampolla perfecto pero si es un tto de 1 a 2 años no porque le ocasiona atrofia y será muy difícil cuando quiera embarazar-

Inhibidores de la aromatasa como letrozole (femara) tiene varias indicaciones cáncer de mama, inductores de la ovulación y tto de endometriosis y miomatosis, es muy costoso ($180), se comienza con el mas económico

Si no responde a este tto se tiene que optar por vía central, inducir una amenorrea central usando los análogos de la GnRH (triprolidina, acetato de leprolide)tienen efectos secundarios, al provocar una amenorrea central no hay estimulo del ovario, lo inhibe y no hay producción de estrógenos ni de progesterona por lo cual no hay ciclo menstrual, estamos simulando la menopausia y con ello los efectos vasomotores (calores, bochornos, resequedad vaginal, depresión, disminución del libido, migraña, insomnio,

perdida ósea, etc.), hay ampolla mensual o trimestral. Estos fármacos anti estrógenos siempre hay que acompañar con calcio e indicarle una buena alimentación y ejercicio para ayudar a los huesos. Le damos este tto a aquellos que debemos prepararlos a la intervención quirúrgica, estabilizarlos o en pacientes que necesitan embarazar y que han sido operadas previamente por miomas. No dar más de 6 meses

Si el mioma tiene más de 5 cm hay que operar definitivamente

MIOMECTOMIA

HISTERECTOMIA En mujeres más de 40años maternidad satisfecha que ya se ligaron no quieren tener más hijos si es un útero polimiomatoso, pero si es un mioma intracavitario submucoso así tenga 3 o 4 cm hay que sacar solo el mioma y dejar el útero porque esta de tamaño normal y no tiene ningún otro problema.

Abordaje laparoscópico tipo 5, 6,7 eran fáciles de sacar, pero los que eran de tamaño gigante se necesitaba utilizar morcelador (agarra el mioma y sacaba el mioma destruido) y eso se demoraba está indicado para mioma hasta de 5cm. Pero si son múltiples de preferencia es la cirugía abierta y por vía vaginal solo los miomas intracavitarios

ENDOMETRIOSIS

En el caso de endometriosis es parecido el tto, se termina usando acetato de leuprolide y cerazette en la mayoría de ellas

La endometriosis es la presencia de tejido endometrial o glándulas endometriales en un lugar ectópico (fuera del endometrio), la localización más frecuente, primero va atravesar del endometrio al miometrio, cuando las glándulas endometriales se alojan en el miometrio se denomina endometriosis uterina o adenomiosis, estos focos endometriosicos también avanzan a las trompas y producen lesiones, cuando atraviesa las trompa las puede obstruir, las tapa por completo formar endometrioma a nivel de las trompas o pude pasar y hacer implantes a nivel del ovario, los que son superficiales solo se ven como lunares y si son profundos comienzan hacer una capsula y estos son llamados quistes de chocolates, hacen crecer el ovario los va estirando , llenos de sangre, en la ecografía se ve el signo de hojaldre, lo que se hace es abrir la corteza del ovario, perforar la capsula del endometriomas, se aspira el contenido (chocolate-nutela) luego se saca la capsula porque si no se vuelve a llenar.

Es importante que los endometriomas se operen aun si tienen 4 cm, generalmente los quistes de ovarios tienen que ser de 5cm para operar, pero los endometriomas se tienen que operar y más si quiere embarazar porque si más crece y más se expande más difícil es sacar la capsula y hay mayor lesión (se pierde más folículos antrales).

Implantes superficiales o profundos pueden ser en un ovario o en los dos, también hace implante a nivel de la serosa del útero (culebritas o lentejitas) en cada menstruación se estimula al endometrio para que prolifere y no solo ahí sino también en el endometrio ectópico, este sangra viene el epiplón, intestino o el ovario y se pegan para detener el sangradito, así se forman las adherencias.

Clasificación de la endometriosis (laparoscopia)

Estadio 1 o mínimo: implantes endometriosicos superficiales (puntos a cualquier órgano ovarios, trompas, útero o peritoneo parietal)

Estadio 2 o leve: implantes más profundos o incluso adenomiomas

Estadio 3 o moderado: hay adherencia en uno o en los dos anexos

Estadio 4 o severo: todo está pegado, ovarios unidos abrazan a la parte de atrás del útero, y bloquean el

fondo del saco de Douglas, también pude estar el intestino por lo general el colon sigmoideo adherido

anexo izquierdo o al fondo uterino y ahí no se ve nada. Si se opera una paciente en esas condiciones solo

al

porque a veces vienen por emergencia una paciente con intenso dolor, que no le calma con nada, le dan tramal y las pacientes siguen con el dolor eso es quirúrgico, se procura evacuar el endometrioma, fluctuar la mayoría de las lesiones que encontramos y darle tto farmacológico, en esos casos cuando esta todo pegado, puede haber lesión el colon (colostomía).

Hay ocasiones que la mujer tiene que elegir embarazo o continuar con el dolor, prefieren eliminar el dolor ya que es algo insoportable, dispareunia, dolor pélvico crónico, dismenorrea severa, siempre tienen dolor pero en el ciclo menstrual aumenta, hay mujeres que quieren que le saquen todo (útero, ovario) pero a veces no se puede por riesgo a una mayor lesión, entonces se recomienda tto farmacológico.

Con cerazette la mayoría le va bien, después de un año la mayoría se ven mejor, las lesiones ya no sangran con facilidad y se la puede operar con mayor tranquilidad, hasta pueden llegar a embarazar.

La paciente tiene ciclos regulares, polimenorrea, los factores de riesgos son los mismo que la miomatosis, que tengan menstruaciones de más de 7 días, ciclos cortos, menarquia prematura, menopausia tardía, nuligesta, que no haya embarazado y en este caso predomina en la raza blanca

Se sospecha cuando la paciente refiere dismenorrea severa, se solicita ecografía (puede no haber nada) y marcador Ca 125 es inespecífico se eleva cuando hay cáncer de ovario, hepatopatía, embarazo y endometriosis.

Se tiene que relacionar todos los síntomas (dismenorrea severa + ca 125 aumentado) sospecha de endometriosis. Con el tto disminuye el dolor, sangrado.

EPI

para dar una gran

Conjunto de infecciones que involucra el cérvix, endometrio, trompas y ovarios, tomando diferentes nombres cervicitis, endometritis, salpingitis, oforitis, salpingoforitis y lo más complejo el absceso tuboovarico

Las infecciones vaginales recurrente puede provocar que se desarrollen una EPI, para que se desarrolle se necesita factores de riesgo: edad (15-25años), pareja promiscua, ETS, DIU de cobre solo si el cuadro de EPI se da en los primeros tres meses después de colocar el dispositivo, procedimientos que se realizan transvaginal (histerosalpìngografia, histerosonografia, transferencia embrionaria, histeroscopia, inseminación), si se lo hace y la paciente tiene infección vaginal lo que se provoca es el arrastre de bacterias hacia arriba.

La EPI puede pasar desapercibida, puede cursar con dolor crónico pero no le prestan mucha atención (influye el umbral del dolor de cada persona), cuando se lo dx es por un estudio de infertilidad, posteriormente se hace una laparoscopia para confirmar la obstrucción o si hay adherencia (por lo general laxa), liquido del fondo de saco de Douglas (también se lo puede ver en la ecografia), hau un síndrome muy característico que se lo asocia con la infección por chlamydia trachomatis que s el signo de Fitz-Hugh-Curtis (consiste en adherencia perihepaticas como en cuerda de violin, estas mismas adherencias se pueden encontrar en la pelvis, entre el utero, entre anexos y la pelis y la pared), otro signo en EPI crónica es la presencia de hidrosalpiens (ecografia)

La trompa normalmente es un tubo liso pero en la EPI a inicio cuando hay salpingitis, se va a encontrar una salpingitis nodosa (trompas arosariada), cuando esta trompa esta permeable pero la luz empieza a disminuir, es un riesgo para embarazo ectópico; cuando ya encontramos hidrosalpiens, se la ve a manera de un salchichón (lleno de liquido y termina en fondo de saco, se pierde las fimbrias), si se encuentra eto hay dos opciones que en laparoscopia se haga un corte a donde debería estar las fimbrias, para permitir el paso, coloca un manipulador que es un tubito donde pasa azul de metileno para ver la permeabilidad de las trompas, este pasa si todavía la luz es permeable, pero si la luz esta obstruida se saca la trompa (salpingectomia) porque puede ocasionar absceso tuboovarico o porque si esta en tto de fertilidad ese liquido es embriotoxico y puede matar el embrión.

Clínica: siempre va haber dolor

CRITERIOS DIAGNOSTICO HAGER (todos los criterios mayores y al menos 1 de criterio menor)

Criterios mayores

Dolor en la parte baja de la pelvis (hipogastrio)

Dolor a lateralización del cérvix cuando hacemos un tacto

Dolor anexial a la palpación bimanual

Ecografía no sugestiva a otra patología (utero-trompa- ovario normales ya que la salpingitis nodosa no se la dx con este examen, en el eco solo se ve cuando hay liquido en el fondo del saco de douglas)

Criterios menores

Temperatura >38 C

PCR Y VSG aumentada

Leucocitosis (+10000)

Cultivo cervical + para neisseria gonorrhoeae y chlamydia trachomatis

Cuando la paciente tiene mucho dolor y la ecografía reporta liquido, además tiene leucositosis debeos dar un tto.

Criterios de hospitalización:

Leucocitos de + 15000

No tenemos seguridad que va a cumplir el tto ambulatorio (retrado mental, etc)

Embarazada

HIV

Fiebre, escalofrio, mucho dolor

Si le damos un tto ambulatorio y a las 48 h regresa y los síntomas no han cedido para nada

Tto ambulatorio

ESQUEMA A: ceftriaxona 250mg IM (solo una dosis)+ doxiciclina BID X 14 dias y metronidazol 500mg BID x 14 dias

Alérgica la penicilina dar gentamicina

HOSPITALIZACION X LO GENERAL 4 DIAS ATB IV Y DESPUES DEL ALTA HAY QUE DARLE EL TTO AMBULATORIO

Si está embarazada no se da metronidazol

En la EPI crónica no se da un tto, solo se si tiene un hidrosalpiens hay que extraerlo por riesgo al absceso tuboovarico

EPI

Las bacterias generalmente están aquí (vagina,cervix), cuando la infección empieza ascender puede provocar cervicitis, sigue ascendiendo endometritis, sigue ascendiente salpingitis, una secuela que produce es la obstrucción tubarica e infertilidad de origen tubarico, puede producir ooforitis o lo mas grave que es el complejo tuboovarico (absceso)

Produce un liquido inflamatorio que se aloja por o general en el fondo del saco de Douglas, se lo puede comprobar cuando se hace una laparascopia y la ecografía también lo puede reportar, los ovarios y folículos están normal al igual que el utero pero la paciente se queja de dolor crónico no relacionado con el ciclo

menstrual, dispareunia, con esos síntomas lo sospechamos y el dx definitivo se lo da estudios clínicos, laparoscopia.

Si la paciente consulta por infertilidad y dolor hay que hacer dx diferenciales (endometriosis), el dx a veces suele ser fácil y otras veces difícil ya que no todo dolor va a ser EPI.

Los factores de riesgo son: inicio de vida sexual activa a temprana edad (entre los 15-20 años), asi mismo que tenga esa edad xq es la edad que se tiene mayor actividad sexual, si la pareja es promiscua, ETS, DIU cobre (si se la coloco 3 meses antes del dolor), sometido a un procedimiento dx-qx intrauterino (histerosalpingografia-introduce una canula por vía cervical para el contraste y si tiene bacterias en la vagina las arrastra y pueden provocar epi-salpiongitis o incluso un abscesotuboovarico; histerosonografia, se coloca SS en la cavidad uterina; inseminación intrauterina, se estimula a la paciente, se prepara el semen y luego con una canula que atraviesa el cuello del utero se llega hasta el endometrio y se manda a presión el semen, entonces eso también pude arrastrar bacteria ), cuando hay fiebre hay que pensar que esa epi no es tan aguda-inocua y que no se la puede tratar ambulatoriamente, había una paciente con cuadro muy florido (dolor flanco izq, temperatura 39 C, AP inseminación intrauterina y diarrea), examen de laboratorio (leucocitosis de 18000), ecografia (masa en el anexo izq), todo esto era sugestivo a un absceso, cuando se la intervino había aherencia, pero se pudo salvar una trompa-ovario.

CRITERIOS DIAGNOSTICO HAGER (todos los criterios mayores y al menos 1 de criterio menor)

Criterios mayores

Dolor pélvico

Dolor a lateralización del cérvix cuando hacemos un tacto

Dolor anexial

Ecografía no sugestiva a otra patología

Criterios menores

Temperatura >38 C

PCR Y VSG aumentada

Leucocitosis (+10000)

Cultivo cervical + para neisseria gonorrhoeae y chlamydia trachomatis

Tratamiento

Criterios de hospitalización:

Leucocitos de + 15000

No tenemos seguridad que va a cumplir el tto ambulatorio

Embarazada

HIV

Tto ambulatorio

ESQUEMA A: ceftriaxona 250mg IM + doxiciclina BID X 14 dias y metronidazol 500mg BID x 14 dias

Alérgica la penicilina dar gentamicina + doxiciclina BID X 14 dias y metronidazol 500mg BID x 14 dias

HOSPITALIZACION X LO GENERAL 4 DIAS ATB IV Y DESPUES DEL ALTA HAY QUE DARLE EL TTO AMBULATORIO

EPI CRONICA

La secuela que deja la EPI cronica es el hidrosalpiens, no es mas que la presencia de liquido en la trompa, pierde las fimbria y se forma un saco (salchicha), antes se sacaba la trompa y ya, ahora se hace una

abertura (en cruz) pasar azul de metileno (también es un liquido antiseptico) y si la luz de la trompa no se ha obstruido se la deja ahí y se da tto y seguimiento, pero si no pasa hay obstrucción hay que sacarla.

DIFERENCIA DE ENDOMETRIOSIS Y EPI

ENDOMETRIOSIS: hay dolor crónico, pero se incrementa en el ciclo menstrual

EPI: no relación con el ciclo menstrual

AMENORREA

Amenorrea según la OMS es la ausencia de la menstruación a los 13 años con la ausencia de caracteres

secundarios

Amenorrea secundaria ausencia de menstruación por 6 meses o 3 ciclos cuando la pcte tiene ciclos regulares.

presencia de caracteres secundarios

y

a

los

15

años

con

Más fácil es dx la secundaria cuando la pcte tiene ciclos regulares y d pronto se le suspende, a pasado 3 meses, d ahí se tiene q identificar si es la primera vez o ya ha pasado antes. Si es una mujer que tiene bachas amenorrea cas 3-6 meses con signos de hiperandrogenismo(alopecia, acné, hirsutismo) y obesa seguramente tiene SOP, aunque no todos son fenotipicamente obesas.

Para SOP hay que fijarnos en los criterios de Roterdam, los cuales son: trastornos de la menstruación(oligomenorrea-anovulación), signos clínicos y bioquímicos de hiperandrogenismo y que ecográficamente que nos reporte que al menos uno de los ovarios nos reporte una de las siguientes carscteristica: volumen mayor a 10cc o más de 10 folículos de menos de 10ml.

Se necesita 2 de estos 3 para el diagnóstico.

Otras causas de amenorrea secundaria: que tenga hipotiroidismo, hiperprolactinemia o alguna causa anatómica x ejemplo antecedente de intervención intrauterina como un legrado y haya producido un sx de asherman o haya tenido un parto distocico que tuvo una hemorragia postparto y eso ocasionó un sx de Sheehan o la pcte a sus 25 años tenga una menopausia Prematura para esto hay que mandar exámenes de laboratorio (fsh, lh, estradiol, prolactina, t3 y t4) en los libros dice pedir bGnRh para descartar embarazo, si esta negativa se le da progesterona por 7 a 10 días para que menstrue y si esta no menstrua quiere decir que el endometrio no esta proliferado, ahí se le da progesterona más estrogeno para formar un ciclo, si menstrua es porq había una alteración a nivel de la hipófisis q no estimulaba los ovarios y por ende no se había formado la menstruación y recién hay se pide ecografía eso dice el libro, pero de forma práctica siempre se descarta primero el embarazo e inmediatamente pedir todos los exámenes.

La amenorrea primaria, si vemos una pcte de 16 años y ausencia de caracteres secundarios, se pide todos los exámenes mencionados (fsh, lh, estradiol, prolactina, tsh, testosterona. ) más cariotipo. Dentro de las causas de amenorrea primaria tenemos las. Centrales, periféricas, anatómicas, dentro de las anatómicas podemos tener el sx de Rokitansky (cariotipo 46xx), sx Turner o sx swyer (fenotipo femenino y genotipo masculino).

Valores normales: Fsh menos de 10, LH 2, 3:1 FSh:LH; Estradiol más de 25, en menopausia o insuficiencia ovárica tenemos igual o menos de 5, Progesterona 3 a 5 tto de inductores d ovulacion esta más d 10.

Amenorrea primaria de tipo anatómica, tenemos el himen imperforado, tabique transverso vaginal y sx Rokitansky En el sx de Rokitansky en el eco puede salir ovarios normales, útero rudimentario o tamaño normal y laboratorio normal, hay que examinar a la paciente ya que hay variantes puede haber ausencia de útero como presencia de útero (rudimentario o normal xq como van d 15 años todavía esta pequeño) y en esta lo que vamos a encontrar es agenesia de vagina parcial o total y por lo general es del tercio superior de vagina, tienen vagina corta, a estas se les manda RM o TC abdominal-pélvica para ver la presencia de riñones, ya que esta relacionado con la agenesia renal. Primero se manda tampon para que dilate y d ahí

especuló

para

seguir

dilatando.

Malformaciones mullerianas hay varias, esta el sx de wunderlich se caracteriza x útero didelfo, hematosálpiens y agenesia renal.

SOP

Para hacer un diagnóstico debemos tener en cuenta los criterios de Roterdam que se hizo la última revisión en el año 2003, desde ahí son los que se están utilizando.

Consiste en: Primero que la paciente presente trastornos en la menstruación tipo oligomenorrea o anovulación.

Segundo signos bioquímicos o clínicos: alopecia seborrea, acantosis nigricans, hirsutismo

Tercero que ecográficamente se reporte al menos uno de los dos ovarios con las siguientes características que tenga un ovario que mida mas de 10 mm en su volumen , mas de 10 folículos distribuidos en la periferia y que estos midan menos de 10 mm.

Bien: Ovario que mide 3 cm con un volumen de 9 cc esta dentro de lo normal. Que tiene múltiples imágenes anecoicas distribuidas en el estroma ovárico, es decir El ovario con folículos es normal hay que ver en que etapa del ciclo esta la paciente, de pronto es la fase de desarrollo folicular y es normal que se observen varios folículos antrales en mujeres jóvenes, sobre todo.

La característica del ovario poliquístico son los folículos distribuidos en la periferia y les da un signo ecográfico que se denomina como en collar de perla, hay muchos folículos. En ocasiones se pueden contar y hay mas 10,15,20 y eso si es una característica de los criterios de Rotterdam. La paciente debe cumplir al menos 2 de los 3 criterios para ser diagnosticada con Sx de ovario poliquístico.

Si viene una paciente que dice:

Tengo menstruaciones muy irregulares, se me suspende 2 y 3 meses. Y vemos que es una paciente que tiene sobrepeso, que tiene acné, alopecia, seborrea, ya cumple dos de los 3 criterios; analizando o en la primera visita de la paciente porque generalmente estos trastornos de la menstruación vienen de mucho tiempo. Y si la ecografía dice que los ovarios están del tamaño normal y tiene folículos antrales, pero no simple el criterio de collar de perla no significa que la paciente no tenga SOP porque ya cumplió dos de los 3 criterios y debemos darle tratamiento.

El tratamiento para esta paciente va a ser: dependiendo si la paciente quiere embarazar o no quiere embarazar: si no quiere embarazar la paciente debemos darle un anticonceptivo que tenga también un anti- andrógeno, puede ser DROSPERINONA, la mayoría de los anticonceptivos combinados vienen con EE como el estrógeno. YASMIN que tiene drosperinona mas EE en dosis bajas. Viene 21 comprimidos se le da por 21 días, hay que explicarle que se debe tomar todos los días a la misma hora, por 21 días, descansar 7 días, y al octavo día empezar otro blister. De esta manera la paciente va a tener sus ciclos regulares todos los meses; la drosperinona le va a ayudar con el acné por ser anti-andrógeno, mejora el cuero cabelludo seboso también. En otras ocasiones es necesario usar espironolactona pero ya en casos que no responda a la primera opción que es ACO combinado.

En paciente que quieran embarazar( ya que tienen problemas de anovulación, no tiene un ciclo menstrual regular) su progesterona esta por el suelo hay que investigar si tienen resistencia insulínica, por hay que pedir el índice de resistencia, sobre todo si tienen antecedentes familiares. Para saber si debemos usar metformina en esta paciente o no, porque es un error común que se comete el dar a todas las mujeres con SOP metformina, eso es incorrecto, solo se debe dar si tienen un índice de resistencia insulínica elevado. el valor normal es hasta 2,7 o depende del laboratorio, si tenemos una paciente gordita, que menstrua cada 3 meses y que tiene signos bioquímicos y clínicos de hiperandrogenismo, tiene antecedentes familiares de diabetes nos viene con índice de resistencia de 8,tenemos que indicarle que debe bajar de peso como primordial, mandarle metformina, el anticonceptivo; ahí la paciente va a menstruar pero si ella sigue

subiendo de peso va a ser resistente y si quiere embarazar no va a responder a los inductores de ovulación y va a retrasar su anhelo de procrear.

En las que quieren embarazar hay que estudiar todo el esquema de la pareja también, pero cuando se inicia con la paciente el día 3 y día 21. Puede que este asociado a otro problema.

Cuando una pareja no logra concebir en el lapso de un año quiere decir que hay un problema de fertilidad. Si una pareja tiene relaciones constantes durante 3 meses y después de eso no se embaraza es normal, si pasan 6 meses sigue siendo normal, 9 mese sigue siendo normal, porque la fertilidad del ser humano es solo del 30% a diferencia de los animalitos .

Cuando ya han pasado 12 meses de coito regular y no hay embarazo existe un problema, este concepto se respeta cuando la mujer tiene menos de 35 años, si la mujer tiene 35 años o mas no vamos a esperar un año, imagínese que la paciente a los 39 años recién quiera embarazar, y si esperamos un año ya le llegan los 40 y puede legar la menopausia estamos desperdiciando tiempo entonces va a depender mucho de eso.

Si ya pasaron los 12 meses en una mujer joven y no se ha embarazado empezamos a investigar , el primer factor es el endocrino ovárico es por ese motivo que se piden exámenes en día 3 y 21. En el tercer día es importante pedir FSH, LH y estradiol; porque esto nos va a indicar la reserva folicular que tiene la mujer.

Los valores nórmales es una mujer que menstrua normalmente:

estradiol: 25 o mas

FSH <10 (entre 5-7)

LH 2-5.

Debe haber una relación en LH y FSH de 3:1. Ejemplo si la LH esta en 2 la FSH debe estar en 6. Cuando la relación se invierte y hay LH más elevada de FSH no significa que la paciente esta en menopausia, pero esta relacionado con SOP, se ha encontrado LH de 35 y FSH 10 por SOP.

Otros exámenes en el tercer día la prolactina, y otros exámenes como perfil tiroideo: TSH, T3, T4 libre, porque en infertilidad las pacientes con hipotiroidismo e hipertiroidismo las pacientes también tienen problema para concebir o sino tienen abortos a repetición.

En el día 21 lo mandatorio es progesterona, que nos va a indicar si la paciente esta ovulando o no. Generalmente en pacientes con SOP que no ovulan la progesterona la encontramos en 0.1-0.5-1. Para determinar que paciente si tiene ovulación debe estar con valores >3 si tiene 3-5 si ovuló ese mes, pero no nos indica que todos los meses este ovulando, lo preferible es encontrarlo >10. Cuando mandamos inductores de ovulación y hacemos el control el día 21 la paciente tendrá valores de 10, 14, 18,25 , es porque el tto esta respondiendo.

También se pide el índice de resistencia insulínica, el CA125 ya que con endometriosis ese suele elevarse.

Aquí se puede diagnosticar hiperprolactinemia, hipotiroidismo, anovulación, resistencia insulínica con estos exámenes.

El factor dos es el factor tubárico aquí pedimos histerosalpingografía es probable que esto este normal, pero si las trompas están tapadas no sirven los inductores , se lograra que ovule la paciente, pero no un embarazo debido a que el camino esta obstruido para los espermatozoides y no va a haber fecundación.

El factor 3 es el factor uterino para eso pedimos una ECO TV y pélvico para descartar que existan miomas, pólipos intracavitarios, sobre todo, que nos van a impedir la implantación.

El factor 4 el factor masculino sobre todo si la pareja no ha tenido hijos, es un hombre que no tiene comprobada su fertilidad en este caso debemos solicitar un espermatograma para saber si tiene algún problema. Es una de las primeras cosas que se considera cuando una mujer no logra embarazar en un lapso de un año, que hay un problema con la pareja. (anospermia, oligospermia,…) 30% de infertilidad

masculina. Si el hombre ya ha tenido una paternidad confirmada y ya ha pasado mucho tiempo 10-20 años puede haber ocurrido algo en todo ese lapso hasta el momento actual que haya disminuido su fertilidad. La

fertilidad en el hombre disminuye a partir de los 45 años como en la mujer a partir de los 40 años. Si ha tenido algún antecedente infeccioso, algún traumatismo, de pronto se desarrolló varicocele y eso disminuyó

la fertilidad en el hombre. Y después del resultado del espermatograma si hay oligospermia, teratospermia,

hay que hacer un ECO Doppler testicular y remitirlo al andrólogo.

El factor 5 son otros, cuando todo lo anterior esta normal, no hay trastornos hormonales y el hombre esta bien, entonces hay que ver otras cosas, como el factor cervical, hay estenosis cervical, aquí entran los diagnósticos como los anticuerpos anti espermatozoide, que son casos raros . hay que ver si la paciente no tiene un coito regular los días que debe tenerlo.

Cuando llegamos el Dx y todo esta bien excepto que la LH esta aumentada, la progesterona esta en 0, significa que la paciente no ovula y la LH esta elevada por el aumento de folículos que existen en el SOP. El tto lo ms difícil es bajar de peso, sensibilizar con la metformina siempre y cuando tenga el índice de resistencia insulínica elevada.

Dentro de los INDUCTORES DE OVULACION el de primera línea de elección es el citrato de clomifeno. Luego tenemos letrozole que es un inhibidor de la aromatasa que va muy bien en SOP porque estas pacientes que tienen muchos folículos podrían tener una sobre estimulación ovárica y provocar el Sx de

sobre estimulación ovárica que es muy peligroso y podría llevar a la muerte a la paciente. Es preferible que

le den otro inhibidor de aromatasa que el letrozole que es muy costoso o la cajita de femara que es para 3

meses cuesta $80. El tratamiento en si con inductores de la ovulación siempre debe ser por 6 meses de ahí depende de cómo responda la paciente. Hay % que no responden al tratamiento y hay que estudiar los otros factores y tratarlos , si tiene leucospermia el hombre hay que darle antibiótico porque es un proceso infeccioso, si tiene asterospermia es decir que los espermatozoides están un poco lentos hay que mandarle

a tomar vitamina con Zinc y hay que mandarle también citrato de clomifeno que sirve para mejorar la

espermatogénesis al igual que estimular la ovulación. Si con esto mejora esta bien siempre y cuando no tenga ninguna otra alteración, como varicocele porque si no tiene que ser operado y después de eso va a mejorar, la espermatogénesis, la calidad espermática y después de eso va a haber un embarazo.

Si no responde como el clomifeno que es en 6 ciclos hay que probar con otro inductor que en este caso seria el Letrozole de igual manera se da a partir del tercer día la menstruación por 5 días en cada ciclo.

Como la paciente con SOP tiene progesterona baja vamos a reforzar la fase lútea y le damos progesterona 200 mg a partir del día 16 del ciclo por 10 días y eso ayuda a mantener el embarazo y que se produzca buena implantación.

Las pacientes con SOP pueden tener amenaza de aborto e incluso aborto, porque como ellas no producen progesterona y un cuerpo lúteo deficiente y se dan estos casos.

Cuando la paciente logra embarazo hay que cuantificar progesterona, en el embarazo son otros rangos en cada trimestre, en el primer trimestre es el mas importante porque es el cuerpo lúteo el que produce la progesterona y mantiene el embarazo, ya después del primer trimestre donde la placenta ya está formada se va a encargar del desarrollo del feto. El rango referencial habla de un límite inferior 9.3 y un límite superior de 35, es bastante amplio pero es preferible que este cerca del límite superior porque según la experiencia de la dra la mayoría de las pacientes que tienen menos de 20 de progesterona siempre tienen amenaza de aborto, empiezan con sangrado, con dolor pélvico tipo cólico, entonces si le damos progesterona esta va aumentar, se le quita el dolor, se reabsorbe el desprendimiento que pueda haber en esos momentos y el embarazo continua. Hasta hay pacientes con 6 de progesterona, ya viene con sangrado, test positivo de embarazo, cuantitativa de 3000-4000 sin embargo progesterona baja. Hasta pacientes que se han hecho ecografía a las 5 semanas y tenían latido con examen de progesterona de 6-8 y no les dieron nada o le dieron dosis insuficiente, le mandaron progesterona porque estaba sangrando ( 1 cada 12 horas o una cada 8 horas (100mg)), no es suficiente, con eso en la siguiente ecografía de control después de dos semanas tenia el bebe sin latidos, por la progesterona baja.

Cuando hemos tratado a tiempo volvemos a hacer lo mismo examen de progesterona y esta baja, le damos dosis altas 200 mg cada8 horas e incluso 200 cada 6 si la paciente aun sigue teniendo dolor y sangrado, reposo y la paciente mejora, la tratamos así hasta la semana 12 y ese embarazo va a seguir. Aunque lamentablemente no hay ningún estudio científico que lo corrobore, porque los libros dicen que siesta dentro del rango normal no se les da nada.

La progesterona no se acumula en el organismo, se excreta, si se le da a una paciente 200 mg y en ese momento se le hace un examen y tiene la progesterona en 50, y se le suspende la progesterona, al día siguiente sin haber tomado nada se le hace otro examen otra vez va a caer, porque el organismo no la esta produciendo ese valor era exógeno, y se reabsorbió y se excreto lo que se quedó. Así se han producido también abortos por la confianza de creer que ya está normal, ese problema lo tienen la mayoría de las pacientes con SOP, a ellas hay que prestarles mayor atención cuando están embarazadas.

Descartar hipotiroidismo e hiperprolactinemia, y hay que tratar, aunque logren embarazo van a abortar, aunque no son la única causa como en primer lugar están las Cromosomopatías, infecciones, SAF, isoinmunizacion RH, y muchos otros factores de abortos a repetición, y la insuficiencia de cuerpo lúteo.

SOP

*Hábitos alimenticios y ejercicio

*al tener obesidad si logran un embarazo va a ser de alto riesgo, sufrirán de preeclampsia, eclampsia, diabetes gestacional, estará entre la vida y la muerte.(óbito fetal)

*influye el factor genético porque si tiene antecedentes de DM, HTA debe cuidarse.

*hay varios fenotipos en el SOP: la mayoría son gorditas, tiene acné, alopecia, seborrea, acantosis nigricans, hipertricosis. Pero no todas, si hay hirsutismo hay que investigar tumores hiperandrogenicos.

*pacientes delgas con SOP que tiene algo o poco acné, seborrea o alopecia.

*ha y que recordar que para el diagnóstico hay que ver si cumple con los criterios de Rotterdam (2012): se necesita que cumpla dos de los tres criterios.

Primero que tenga trastornos del ciclo menstrual puede ser anovulación u oligomenorrea. Segundo que la paciente tenga signos bioquímicos o clínicos de hiperandrogenismo.

Tercero que la ecografía nos reporte que al menos 1 de los 2 ovarios nos reporte las siguientes características: ovario con volumen <10 cm 3 , que tenga mas de 10 folículos distribuidos en la periferia y que estos midan menos de 10 mm.

Los fenotipos para hacer el diagnostico es mezclar los 3 criterios. 2 de 3, se debe pedir otros exámenes porque puede estar asociado a hipotiroidismo. Al dia 3: Lh, FSH, estradiol, TSH, T3, T4, prolactina, porque puede haber hiperprolactinemia o un hipotiroidismo asociado y debemos darle tto para todo lo que tiene la paciente.

Mas aun si la paciente quiere embarazar, se le pide también en el día 21: progesterona y el índice de resistencia insulínica, si este esta dentro de parámetros normales no debemos de mandarle a tomar insulina solo basta con el tto hormonal para establecer los ciclos y el anti andrógeno. (ciproterona, o dianogest pero combinado con etinilestradiol).

Si tiene un índice de resistencia elevado mas de 3.7 ahí si se le da metformina mas aun si se quiere embarazar, y siempre explicarle que deben bajar de peso.

Esta relacionado con el CA de endometrio: por el hiperandrogenismo y el hiperestrogenismo que

presenta, hay una sobreestimulación del endometrio y puede haber hiperplasia endometrial inicialmente peo también se puede convertir en cáncer.

Según muchos estudios el Ca de cualquier tipo esta relacionado a una pésima alimentación de las

personas, como otros hábitos tóxicos como fumar, beber.

En ca de endometrio puede haber metástasis rápidamente sobre todo a los ganglios para aórticos.

A la ecografía nos damos cuenta del tamaño del endometrio, en la mujeres en edad fértil 12 mm es normal

en la fase pre menstrual y en estas pacientes encontramos endometrios de 17-22 mm y se debe hacer

biopsia de inmediato.(histeroscopia) visión directa.

Si no hay nada dentro de vagina y cuello se hace ecografía, y los exámenes hormonales.

Ej:1. paciente de 36 años, problemas de infertilidad por oligomenorrea. Ecografía: engrosamiento cervical. Legrado: hiperplasia endometrial. Tto hormonal y seguía engrosado de mas 2 cm. Histeroscopia:

adenocarcinoma. (histerectomía radical con linfadenectomia)

2. paciente obesa 52 años, consulta por menometrorragia, con antecedentes de hiperplasia endometrial

previo. 1 año después Biopsia: adenocarcinoma y (seroma= proceso inflamatorio que se produce a nivel de

la

herida cuando las pacientes tienen mucho tejido adiposo y se elimina liquido seroso con sangre, se abre

la

herida y se evacua) . TTO: histerectomía total.

METODOS ANTICONCEPTIVOS

Tenemos varios grupos, el primer grupo son los métodos naturales, métodos de barrera, métodos químicos,

métodos hormonales y los métodos quirúrgicos. También existe otra clasificación como métodos reversibles

e irreversibles. En la actualidad ya no se los considera irreversibles a los quirúrgicos porque se hace

recanalización tubárica y se devuelve la fertilidad a muchas mujeres no a todas porque eso va a depender

de la técnica con que haya sido ligada. Y en los hombres la vasectomía también es reversible.

METODOS NATURALES

Delos cuales algunos solo quedan para conocimiento porque nadie los utiliza.

La temperatura basal: implica que seas tan estricto que debe tomarse la temperatura al menos unos 3

ciclos seguidos para ver la variación de cual es día exacto de la ovulación y si la mujer se levanta a buscar

el termómetro que lo dejo en otra parte cambia la temperatura desde el momento en que estuvo en

movimiento.

Método de Billings o moco cervical : no es confiable cuando está en la etapa de ovulación el moco se vuelve mucho más espeso debido a la acción de la progesterona, pero trae confusión a las pacientes y tampoco lo usan.

Método del calendario o método del ritmo: sirve en aquellas mujeres que realmente han sido contraindicados los anticonceptivos hormonales por creencias religiosas o cualquier otro factor, y este método es efectivo solo en pacientes que son regulares y sobre todo respetando las fechas.

Desde el inicio de la menstruación contamos 10 días los cuales están implicados los días de la menstruación que pueden ser de 3 a 5 días, esos días, por higiene no se debe tener relaciones debido a que este constituye un factor de riesgo para la EPI sin embargo los días restantes dentro de esos 10 días después de

la

menstruación se puede tener relaciones . Los 10 días siguientes no por precaución porque nunca se sabe

el

día exacto de la ovulación puede ser el día 14 como puede ser 4 días antes o 4 días después, por ende

se deben respetar esos 10 días, si se quiere tomar este como método anticonceptivo, los siguientes 10 días del 20 hasta que llegue la menstruación ahí si se puede tener relaciones. Es muy efectivo respetando los

días de riesgo o usando en esos días preservativo.

Otro de los métodos naturales esta la lactancia: el periodo de lactancia igual no es muy efectivo, se supone que las mujeres están en amenorrea , la lactancia inhibe la ovulación por el exceso de prolactina pero no es muy efectivo, así que se puede prescribir un progestágeno en esta etapa, pero en el momento que las pacientes empiezan a menstruar porque la lactancia ya no es al 100% , hay mujeres que solo dan de lactar en la noche no a tiempo completo, el progestágeno que se les da en etapa de lactancia tampoco va a ser suficiente y podrían quedar embarazadas, entonces desde el momento en que la mujer ya empieza a ciclar debe tomar un método combinado o algún otro método más seguro que solo progestágeno.

METODOS DE BARRERA

Preservativo masculino: mas conocido, es una pequeña funda de latex, muy fino, resistente. Hay que sabe reutilizarlo, recordar que hay que indicar a las pacientes que deben leer primero la fecha de caducidad, que debe ser usado un preservativo para cada coito.

Preservativo femenino: es poco usado en nuestro medio y esta tiene dos aros, el ms grande va hacia la vagina , el abierto, el cerrado va hacia el cérvix y se lo debe colocar con anticipación a la relación de igual manera hay q tener en consideración mujeres que tienen alergia al látex.

Diafragma: es una caperuza de caucho de goma con borde flexible y actúa como un obstáculo, se coloca cubriendo el cérvix, cabe recalcar que estos métodos siempre deben ser utilizados acompañados de un

método químico para aumentar su eficacia, y los métodos químicos por si solos tampoco tienen mucha efectividad, incluso se reportaron casos de teratogenicidad con los métodos químicos con los componentes de espermicidas.

En nuestro medio no se lo utiliza mucho preservativo femenino ni diafragma, más las mujeres prefieren los DIU por comodidad.

METODOS

Dispositivos intrauterinos (DIU) actúa como anticonceptivo mecánico como la T de cobre también hay DIU que pueden ser hormonal.

Para colocar la T de cobre primero colocamos el especulo, localizamos el cérvix y no es necesario que pincemos el cérvix para colocar esto pero si necesitamos hacer una histerometria, la hacemos con un (como palito) la introducimos en el orificio cervical hasta el fondo del útero y medimos nosotros, si llego hasta ahí contamos con una regla cuando mide, por ejemplo: 9 cm un útero grande entonces sabemos que debemos colocar esta ruedita hasta 8 cm , un cm menos porque la T debe quedar a 1 cm del fondo uterino. Luego ya podemos introducir la T la introducimos nos vamos hacia al fondo y como ya calculamos los 8 cm sabemos que va a quedar a 1 cm del fondo uterino, empujamos la T y ahí se abre, luego hacemos un ligero movimiento para retirar el tubito y la T se queda adentro. Los hilos de la T van a sobresalir del cérvix y hay que cortarlos dejando a 1 o 2 cm del cérvix, para poder retirarlos posteriormente y estos son los hilos testigos que nos sirven para saber que la T está ahí porque cuando se lo coloca en pacientes que han tenido su parto recientemente, las zonas postparto como le útero esta grande y todavía hay contracciones al eliminar los loquios pueden eliminar la T o cuando las han puesto en el momento de la cesárea es lo mismo, pueden eliminar la T, por eso hay q verificar que los hilos estén ahí.

Posteriormente después de haber colocado la T de cobre siempre es necesario hacer una ecografía para darnos cuenta de que esta bien ubicada.

Existe otro dispositivo intrauterino pero también es hormonal tiene cobre y hace que el endometrio no sea apto para la implantación, el otro levonorgestrel trae las rayitas para medir, colocamos hasta el fondo, lo medimos ya si nos debe quedar a 1 cm y lo dejamos ahí, este dispositivo se abre hacemos un movimiento suave de derecha hacia izquierda para Poder retirar el tubito y que queda asimismo para cortar los hilos, este método es hormonal pero solo a base de progestágenos y a base de levonorgestrel asique se lo puede dar en etapa de lactancia pero también sirve como tratamiento en pacientes que tienen endometriosis, pacientes con hemorragia uterina peri menopaúsica que no queremos sacarle el útero, podemos darle.

METODOS HORMONALES

Pueden ser a base solo de progestágenos y pueden ser combinados ,hay un sinnúmero de presentaciones, tenemos los orales como progestágeno solo tenemos el Ceracet que se lo utiliza en etapa de lactancia.

El dispositivo subdérmico que es base de levonorgestrel y progestágenos.

Efectos secundarios de los progestágenos: aumento de peso, retención de líquidos, amenorrea.

El Mirena que también es a base de levonorgestrel.

Inyección como la depoprovera una ampolla trimestral.

Los combinados vienen en vía oral que son las tabletas anticonceptivas, aquí lo que cambia es el progestágeno, la mayoría tiene Etinil estradiol, y el progestágeno puede ser drosperinona, puede ser lesogestrel, dienogest, clormalinona, la combinación es bastante amplia, se ha tratado de mejorar los anticonceptivos que tengan mínima dosis para disminuyan los efectos secundarios y van de maravilla.

La ventaja de los anticonceptivos orales es que la paciente los puede suspender en cualquier momento y si quiere embarazar al mes siguiente podría embarazar tranquilamente, mejoran la piel , mejora el cabello,

sirve para tratar el acné, sirve para tratar los trastornos del ciclo menstrual, la dismenorrea, tienen muchas ventajas.

La desventaja es que es una toma diaria y las pacientes se molestan porque tienen que tomar pastillas todos los días, vienen en comprimidos el blister que tiene 21 comprimidos o 28 comprimidos. Los de 21 tomar 21 días seguidos, descansan 7 y empiezan un nuevo blister, mientras que los de 28 comprimidos no descansan nunca tienen que tomar todos los días pastillas .

También tenemos en ampollas los combinados , la misigina, soluna, topasel, que son de dosificación mensual, las otras presentaciones como el anillo vaginal (NUVARIN) es un anillo que contiene etonorgestrel mas Etinil estradiol, que este ultimo está en la mayoría de los anticonceptivos combinados, se lo debe colocar el primer día de la menstruación o el 5to día de la menstruación si es muy abundante, y si el quinto día fue lunes contar que ese anillo debe estar 3 semanas osea 3 lunes, al cuarto deben de retirarlo porque va a haber una nueva menstruación, y la quinta semana colocar otro anillo ese sirve para el mes, pero solo se lo tiene 3 semanas. Se lo coloca dentro de la vagina se queda ahí dentro.

Otra presentación del combinado que no es oral pero va muy bien es el parche ,tiene etinilestradiol con un progestágeno. Es uno de los mas efectivos pero hay que saberlo colocar, se coloca el primer día de la menstruación suponiendo que es un día miércoles viene 3 parches en el sobre se coloca un parche de un lado que puede ser en el glúteo, en la pierna, en el flanco ,pero nunca cerca de la mama. Hay que explicarle a la paciente que al colocarlo a la piel debe estar seca, libre de cremas, grasas, para que se adhiera firmemente a la piel y pueda actuar liberando las hormonas. A la siguiente semana se tiene que sacar ese parche y colocar otro, pero se lo tiene que poner al otro lado, la siguiente semana le toca donde empezó al otro lado osea cada 8 dias, la siguiente semana que le toca cambiárselo se lo saca pero se queda sin parche, esa semana que es la 4 va a menstruar, la quinta semana vuelve y se coloca el parche. Son 3 al mes, la ventaja de este anticonceptivo es que evita el paso hepático porque es de liberación transdérmica.

Existen indicaciones y contraindicaciones no le podemos dar anticonceptivos intrauterinos a una mujer joven que no ha tenido hijos, puede haber infección y provocar EPI sobre todo los 3 primeros meses después de la inserción del DIU. Puede haber una perforación uterina, y en una mujer sin hijos no es prudente.

El mejor método utilizado recomendado para mujeres jóvenes que no han tenido hijos son los anticonceptivos orales o el parche. Se retira y es inmediato para un embarazo, a diferencia de los anticonceptivos de deposito que son las inyecciones, las mensuales pueden provocar amenorrea, incluso a veces hay que darle anticonceptivos orales para que tenga ciclos. Mas suele suceder con trimestral que es a base de progestágenos que es la depoprovera porque ocasiona atrofia endometrial entonces la paciente no va a menstruar.

Pacientes con hepatitis, displasia de cérvix no deben usar anticonceptivos con estrógenos, pacientes con dislipidemias, cardiopatías , pacientes con Ca de mama no pueden usar anticonceptivos hormonales.

METODOS QUIRURGICOS

Están la salpingectomía y está la vasectomía, lo cual les dije que ya no son irreversibles sino reversibles dependiendo de la técnica que se haya utilizado, en la vasectomía se corta el conducto deferente y se utiliza anestesia local, se lo puede hacer en consultorio, es mas fácil ligar hombres que mujeres, hayque recordar que posteriormente se necesitan por lo menos unas 30 eyaculaciones posteriores al procedimiento para que ya no exista ningún espermatozoide ahí, asi que si un hombre tiene relaciones después de unos 15 días de haberse hecho la vasectomía todavía puede producir embarazo.

La salpingectomía hay muchas técnicas la mas utilizada es la tipo pomero en la cual agarran la trompa la doblan la amarran, la cortan y fulguran, entonces queda todo este tejido y es más difícil si algún día se quiere recanalizar.

Entonces es preferible hacer salpingoclasia donde se coge la trompa y solamente se le coloca pinzas allis y se hace un hojal en el mesosalpinx donde esta avascular se corta y queda separada la trompa, esa es la

mejor técnica, es segura y también es segura para la recanalización cuando la mujer se arrepiente sobre todo en mujeres jóvenes. Se corta la cicatriz y se une nuevamente los conductos.

Si una paciente joven sin antecedentes solo dismenorrea severa y pide un anticonceptivo, no es tan recomendable dar así nomas anticonceptivos orales, hay que realizar exámenes y descartar alguna otra patología de base, se debería usar aco combinados, pero si la paciente tiene por ejemplo endometrios is y estamos usando un aco con estrógenos vamos a hacer que aumenten las lesiones endometriosicas que tiene. Asi mismo si es una paciente que ya haya tenido hijos y tiene sangrados menstruales abundantes no podemos enviarles los aco orales sin hacerle previamente una valoración a la paciente, exámenes de laboratorio para descartar que tenga hepatopatías, dislipidemias , que no son contraindicaciones absolutas, puede se relativas, paciente debe bajar de peso, mejora la dislipidemia y puede usar un aco combinado. También se debe pedir una ecografía porque podría tener un mioma submucoso y le mandamos un aco combinado y va a ocasionar que siga sangrando, primero se debe tratar ese mioma así mismo con un sangrado abundante no es tan recomendable un DIU la paciente puede tener hiperplasia endometrial y no lo sabemos y le mandamos un tto hormonal.

También una citología vaginal debemos de saber que el ultimo PAP que se haya hecho sea reciente y que todo haya salido bien porque no podemos ponerle un anticonceptivo a una paciente que tiene una displasia de cervix.

HEMORRAGIAS

Los trastornos de la menstruación todo lo que esta fuera de lo normal se considera anormal es decir que el ciclo debe ser cada 28 días +/- 5 días que debe durar mas o menos 3 días con un flujo normal con un volumen de 60 a 80 ml, pero eso es subjetivo, se pregunta a la paciente cuantas toallas usa.

Si no se reúne esas características sería una menstruación anormal o una hemorragia uterina anormal, esa es la gran clasificación o la impresión diagnostica de una paciente que viene con un trastorno del ciclo.

De ahí la podemos subdividir en dos grupos: hemorragia uterina de causa disfuncional y la hemorragia uterina de causa orgánica.

La disfuncional es producida por un trastorno hormonal, puede deberse a que la paciente tenga hiperprolactinemia, hipo o hipertiroidismo, insuficiencia de cuerpo lúteo.

Y la causa orgánica se debe a que pasa algo con el útero sea por la presencia de miomas, la presencia de pólipos, por un cáncer, por una hiperplasia endometrial, todo lo que afecte el órgano ya sería una causa orgánica.

Las causas disfuncionales generalmente los encontramos en los extremos de la vida, eso es lo que frecuentemente ocurre no significa que una paciente en edad fértil no pueda presentar una hemorragia disfuncional, pero normalmente en los extremos de las vida tanto en la adolescencia con en la paciente peri menopaúsica vamos a encontrar hemorragia uterina de tipo disfuncional que generalmente son anovulatorias, en la adolescencia se debe a la inmadurez del eje hipotálamo, hipófisis gonadal y en la menopaúsica por el cese de funcionamiento de este mismo eje.

Y en la mujer en edad fértil, en edad reproductiva vamos a encontrar las causas orgánicas.

En la mujer peri menopaúsica también vamos a encontrar causas orgánicas por eso siempre que vemos a una paciente que tiene una alteración de su ciclo menstrual que normalmente ha sido regular, pero de pronto entre los 39- 45 años vienen porque aumento en flujo, en días, cantidad. Entonces ya hay una alteración del ciclo normal y tenemos que investigar primero una buena historia clínica hay que preguntarle todos los antecedentes (SOP miomas) o si es una paciente obesa, eso también tiene que ver con las hemorragias, de pronto tiene una hiperplasia endometrial debido al exceso de andrógenos, estrógenos que conllevan a la estimulación del endometrio, después de haber hecho un examen ginecológico que este nos va a demostrar si el útero esta aumentado de tamaño, el tacto bimanual, y podemos pensar en una hemorragia de tipo orgánica y se observa miomas. Si tiene un útero pequeño, intrapelvico, no palpable no

descarta la posibilidad de una hemorragia de tipo orgánica porque puede tratarse de un pólipo, de un Ca de cérvix ,de una hiperplasia endometrial o de un mioma submucoso, así es que nos vamos a valer de la ayuda de los exámenes de imágenes. La ECO TV es una excelente herramienta en ginecología que nos ayuda a determinar las patologías de útero, de ovarios, si la ecografía nos dice que tenemos un útero miomatoso o que el endometrio esta grueso recordar cuan es el grosor del endometrio normalmente dependiendo de la edad de la paciente, si tenemos una paciente en edad reproductiva en fase secretora premenstrual, el endometrio debe estar en 12 mm, si está en 16-17 mm ya es algo que llama la atención y que requiere un estudio histopatológico, es decir debemos hacer una biopsia sea cual sea la edad que tenga la paciente. Si tenemos una paciente en la edad de la menopausia o post menopaúsica el endometrio no debe sobrepasar 5 mm, y si es una paciente que ha tenido Ca de mama y esta en tto con tamoxifeno, el endometrio no debe sobrepasar los 8 mm, si sobrepasa esta medida siempre debemos investigar, hacer una biopsia de endometrio.

El tamaño normal del útero en una mujer en edad fértil no debe sobrepasar en longitud 7 cm pero si es una mujer que ha tenido hijos hasta 8 cm. Pero si ya sobrepasa es anormal.

La ecografía nos determina la característica del útero, si es homogéneo, si es heterogéneo. Si es heterogéneo y de pronto no hay ninguna masa, ni pólipos ni miomas pero la eco estructura es heterogénea nos puede dar la impresión de que se trata de una endometriosis uterina es decir adenomiosis, y esto también causa hemorragias y dolor pélvico entonces ya seria una metrorragia de tipo orgánica no disfuncional , pero si la ecografía dice que el útero esta de un tamaño acorde a la edad de la paciente, incluso un poco pequeño ,los ovarios están normales y no hay ninguna tumoración, al examinar con el especulo el cérvix es de aspecto normal, el endometrio está relativamente fino, entonces no hay ninguna patología orgánica, existe seguramente una causa disfuncional que se da mucho en las pacientes peri menopaúsicas por el cese de funcionamiento del eje, ya los estrógenos empiezan a disminuir, la progesterona también suele estar baja y por anovulación se producen este tipo de molestias. En este caso el tto es fácil es farmacológico netamente, hay que darle progestágeno ya sea acetato de medroxiprogesterona 10 mg por 10dias cada mes a partir del día 16 de menstruación eso le regula la menstruación, se lo envía durante 3 meses, pero si la paciente continua con el mismo problema entonces le podemos dar un tto combinado estrógenos más progestágenos. Y esto le va a ayudar al tto de síntomas vasomotores que debe estar presentando. En las adolescentes especialmente en ellas se debe usar solo progestágenos , si tienen entre 13-17 años es preferible solo progesterona y podemos utilizar solo progesterona micronizada natural PMN también el acetato de medroxiprogesterona que es una progesterona que va hacer efecto, de igual manera 10 días a partir del día 16 de menstruación porque debemos reforzar la fase lútea, por 6 meses o un año el tto combinado.

En las adolescentes que toman PMN y no cede el tratamiento nos vemos en la obligación de darle un tto combinado también. Y hay pacientes que pueden venir con meno metrorragia, adolescentes que no han tenido inicio de vida sexual y tienen un sangrado a chorros que las vuelve anémicas, si vemos este tipo de sangrado en una paciente que nos llegue a la consulta debemos hacer examen de laboratorio, aunque la paciente jure que es virgen prueba de embarazo o una biometría, tiempos de coagulación, ecografía.

Si la BHM nos reporta que tiene anemia y que la Hb la tenemos en 7 o menos esta paciente necesita una atención hospitalaria para transfusión. Si el sangrado persiste y realmente la chica es virgen tenemos que darle un aco combinado en altas dosis, una tableta cada 8 horas, si no para una cada 6 horas, efectos secundarios: nauseas, vómitos, diarrea, cefalea. En los textos mencionan que podemos usar estrógenos conjugados, pero en nuestro país no hay.

Ambulatoriamente también podemos usar este tto con anticonceptivos si vemos que una paciente sangra mucho y ya ha tomado aco, ya viene tratada por otros médicos y sigue sangrando en este tipo de pacientes también podemos mandar con combinados, pero en dosis de una cada 8 horas por 4 días o 1 cada 12 horas por 3 días seguidos. Hasta terminar la caja y debemos darle una diaria hasta terminar el otro blister y de esta manera ya hemos parado el sangrado, termina el blister y viene la menstruación y esta debe ser normal. Y de ahí debemos seguir ese tto por lo menos 3 meses pero ya una diaria por 21 dias, descansar 7 dias , y asi. Y hemos hecho lo que se llama un legrado hormonal.

En pacientes que ya han tenido actividad sexual y vemos que tiene un sangrado abundante que no cede con el tto farmacológico debemos hacer el legrado para parar el sangrado.

También se denomina hemorragia uterina anormal cuando una paciente después de haber tenido si menopausia empieza a sangrar. Si es asi de la misma manera examinar a la paciente porque de la misma manera en pacientes post menopaúsicas siempre hay que pensar que es Ca, pero en ocasiones puede ser por la presencia de pólipos u otra causa .

Que tenga algún problema del factor 8 que tenga alguna coagulopatía. Eso se da en paciente adolescentes, no se diagnostica en edad media o menopausia.

Existen otro tipo de pacientes que pueden acudir por hemorragia y necesitan una intervención, si ya ha sido diagnosticada con una metrorragia de causa orgánica ya sabemos que necesita una cirugía, pero pueden ser cirugías programadas. Son emergencias cuando la paciente esta anémica, tiene 7 -8 de Hb y resta sangrando en ese momento realmente abundante y la causa es por un mioma submucoso, esa paciente debe estabilizarse, pero si vemos que a pesar del tto, porque un aco combinado no va a resultar porque la causa es orgánica ,entonces esa paciente necesita ser intervenida, porque igual hay que transfundirla, pero sangre que entra, va a salir, por eso tiene que ser transoperatorio o postoperatoria hasta que estabilice.

También debemos saber que si la paciente tiene un tumor maligno a nivel de cérvix puede estar anémica, puede ocasionar hemorragia, pero también tenemos que saber en qué estadio esta la paciente, porque a una paciente con Ca no podemos entrar a operarla porque si, no es el mismo trato que el ejemplo anterior del mioma submucoso, para eso existe la estadificación, si la paciente tiene un estadio que nonos permite intervenirla porque ya tiene metástasis lamentablemente se d aun tto paliativo osea la paciente va a estar hospitalizada, se la estabiliza con quimio, radio, incluso hay que poner tampones a nivel vaginal. Colocar gasas colocar compresas, para tratar de hacer compresión y que pase un poco el sangrado para que se estabilice la paciente, pero en ese tipo de paciente no amerita una intervención quirúrgica porque le hacemos mas daño. Hay que saber valorar a las pacientes.

EJEMPLO: Paciente operada en valoración en consulta externa con antecedente de diabetes y glicemia de 300 y siempre manejaba glicemias altas, que no permitía operarla, tenia un mioma submucoso y por eso era la hemorragia, tenia un metrorragia de tipo organica,52 años de edad. Pero cuando hicimos los exámenes hormonales la FSH ya estaba en 25, estradiol un poco elevado, pero como no es una hemorragia disfuncional sino orgánica existe una causa que si no la tratamos seguiría sangrando. El tto en este tipo de pacientes cuando no tienen un utero grande se les puede dar un tto para adelantar la menopausia, como el tto de la endometriosis que es acetato de leuprolide sobre la Gnrh actua a nivel central y produce amenorrea. La paciente con eso se compenso subió la Hb y dejo de sangrar, terminamos el tto con lupron y dejo de sangrar. Se decidió hacer esto y no operar directamente por sus glicemias, entonces después de pasar el efecto de lupron y la paciente quedo en amenorrea ya se instaló la menopausia y por ende su mioma va a disminuir de tamaño y no va a producir mas sangrado.

Luego se opero porque volvió el sangrado pero con las glicemias controladas, tenia in síndrome adherencial por múltiples cesáreas (2) y fue mas complicado. Y como era de 52 años fue histerectomía total. En europa se saca los ligamentos uterosacros que quitan el dolor y sirven en el orgasmo.

HEMORRAGIAS

Se la divide en dos subgrupos las hemorragias de tipo disfuncional y las hemorragias de tipo orgánica.

Las de tipo disfuncional se presentan generalmente y con mas frecuencia en los extremos de la vida, es decir en las mujeres muy jóvenes en la edad de la pubertad y en las mujeres que están en la etapa peri menopaúsica. La mayoría de los casos de las disfuncionales cursan con ciclos anovulatorios.

En la edad media/fértil la mayoría van a ser por causa orgánica, con alguna patología a nivel de útero qu e ocasione este sangrado.

Cuando viene una paciente en la etapa de la pubertad porque refieren que tienen sangrados de 10 -15dias, no vamos a mandarle un tto oral combinado en primera instancia, a veces refieren que tienen menstruaciones dos veces al mes o de pronto que menstrúan cada dos meses, pero cuando menstrúan es abundante, hay que recordar que a esta edad se presenta todavía inmadurez del eje hipotálamo hipofisiario gonadal por ende es normal que presenten ciclos irregulares si la irregularidad se refiere a que es un sangrado de verdad que es abundante podemos empezar dándole un tto solo con progestágenos unos 3 meses porque de allí el ciclos se va a regular de manera fisiológica, lo mismo sucede en una paciente peri menopaúsica cuando se le ha descartado alguna patología vía orgánica porque a partir de los 40 años es mucho más frecuente la presencia de los miomas que son la causa de sangrado, pero si lo descartamos la tratamos como disfuncional por una alteración hormonal debido a cese de funcionamiento de este mismo eje mencionado. También la tratamos con progestágenos, aunque va a depender mucho, si la paciente tiene síntomas vasomotores de carencia de estrógenos podemos dar un combinado mejor en ese tipo de pacientes.

Ejemplo: en una niña hay que pedirle exámenes de laboratorio, ecografía para descartar alguna otra patología, generalmente no hay pólipos, ni miomas, quistes en esta edad, pero igualmente hay que descartar al hacer una ecografía y exámenes de lab sobre todo si tiene sangrados abundantes y esta anémica hay que darle otro tto para esto.

En la mujer en edad fértil son mandatorios los mismos exámenes, pero pueden encontrar que la paciente tenga una causa orgánica secundaria y aparte de la metrorragia, hipermenorrea que presenta vamos a encontrar que también tiene dismenorrea, dolor pélvico, y esto se puede dar por la presencia de endometriosis de miomas, pólipos, y tumores sean malignos o benignos y sean la causa de ese sangrado abundante.

Cuando hablamos de miomatosis los miomas tipo 0,1,2 y hasta el 3 son los que mayormente causan metrorragia, entonces la ecografía nos va a indicar si estos miomas están causando trastornos en la menstruación por lo general siempre van a ser quirúrgicos.

Si hablamos de miomas tipo 6,7 va a depender mucho del tamaño y para que se realicen tto quirúrgico, caso contrario observación y tto farmacológico.

En la endometriosis de igual manera pueden provocar sangrados intermenstruales que constituye una alteración del ciclo menstrual y una hemorragia uterina anormal sin necesidad de que es apaciente vaya a tener un desequilibrio hemodinámico, no va a haber anemia , no va a necesitar transfusiones, pero si tiene un sangrado irregular.

Hay otras patologías a nivel cervical que también pueden producir sangrado intermenstrual como las displasias de cérvix, por eso siempre es necesario realizar una buena historia clínica, anamnesis que nos va a llevar a no equivocarnos en nuestra impresión diagnostica.

Hay pacientes que tienen mucho tiempo sin exámenes, como PAP y vienen a consulta con sangrado, coital, intermenstrual, sangrado excesivo cuando se examina se puede encontrar un Ca de cuello uterino, cuando ya no se puede hacer nada, no toda paciente diagnosticada de Ca de cérvix es beneficiaria de un tto quirúrgico, para eso existen criterios. Una tumoración de mas de 4 cm lamentablemente debe recibir primero quimioterapia, radioterapia ,ver si hay invasión a vejiga, recto.

Hay que descartar todas estas patologías. Los pólipos cervicales que a veces no son diagnosticados por ecografía, vamos nuevamente a una buena historia clínica, un buen examen ginecológico. Con solo colocar el especulo podríamos verlos ,si en la ecografía no se vio. Y se puede resolver en ese momento porque los pólipos cervicales solamente se los agarra con una pinza se torsiona su pedículo y se extraen. Igualmente hay que hacer una ecografía para determinar que adentro de la cavidad no hay ninguna otra patología por la que sangre la paciente.