FORMULARIO DE ADMISION DE ALIMENTOS

“Food Chaining Intake Form”. C. Fraker, M. Fishhein, S. Cox and l. Walbert.

Traducción y adaptación por Ana Díaz (Terapeuta Ocupacional)

Nombre:      
Fecha:      
Edad actual:      

Por favor, rellene el cuestionario e indique las observaciones necesarias que

considere puedan servir de ayuda para una mejor evaluación del niño y su
alimentación.

 Rellene cada casilla con lo que corresponda:

Lo ha probado pero no
Lo come normalmente

lo come. Lo rechaza.

No lo ha probado

TEXTURAS

Muy crujiente
Poco crujiente
Suave
Grumoso
Duro
Masticable (chicle)
Mezcla de consistencias (Sopa o puré con tropezones)
SABORES
Salado
Dulce
Picante
Ácido
Amargo
Fuerte
Suave
TEMPERATURA
 Caliente
Templado
Frío
Muy frío/ helado

Observaciones:          
Lo ha probado pero no lo
Lo come normalmente

come. Lo rechaza.

No lo ha probado

VERDURAS

Judías verdes
Coliflor
Brócoli
Maíz
Guisantes
Espinacas
Zanahorias
Pepino
Lechuga
Calabacín
Calabaza
Tomate
Coles de Bruselas
Espárragos
Pimiento
Cebolla
Menestra
Potitos de verduras

Observaciones:          
 Lo ha probado pero no lo
Lo come normalmente

come. Lo rechaza.

No lo ha probado

CARNES Y PESCADOS

Pollo al horno
Pollo frito
Tiras de pollo
Nuggets de pollo
Pavo
Pescado frito
Pescado al horno
Atún
Marisco:          
Salmón
Ternera
Costillas
Asados
Hamburguesa completa
Jamón serrano
Jamón de York
Filete de ternera
Filete de cerdo
Salchicha
Bacon
Fiambre de pollo o pavo
Albóndigas
Perritos calientes
Carne picada
Potitos de carne/ pescado

Observaciones:          
 Lo ha probado pero no lo
Lo come normalmente

come. Lo rechaza.

No lo ha probado

PATATAS, PASTA, ARROZ, ESTOFADOS Y OTROS

Patatas fritas en aceite (caseras o congeladas)

Patatas al horno
Puré de patata
Patata cocida
Espaguetis
Lasaña
Raviolis
Cus-cús
Pizza
Arroz blanco
Arroz con tomate
Fideos de arroz
Sopa de fideos
Sopa de estrellitas
Sopas de pollo
Sopa de arroz
Sopa de verdura
Lentejas
Fabada
Cocido
Huevo frito
Huevo cocido
Tortilla francesa
Tortilla de patatas

Observaciones:          
 Lo ha probado pero no lo
Lo come normalmente

come. Lo rechaza.

No lo ha probado

BOLLERÍA Y APERITIVOS

Galletas
Patatas fritas
Galletas saladas
3D (conos de maíz)
Bolitas de queso (Pelotazos)
Doritos
Doritos de sabor fuerte
Tortas de harina (fajitas)
Tortitas de arroz
Croinsants o bizcochos blandos
Pan
Palitos de pan
Pan de ajo
Panecillos
Biscuits (mini galletas)
Donuts
Pan de maíz
Pastelitos
Tarta
Galletas de chocolate
Gusanitos
Palomitas
Aspitos

Observaciones:          
 Lo come normalmente Lo come normalmente

Lo ha probado pero no lo Lo ha probado pero no lo

come. Lo rechaza. come. Lo rechaza.

No lo ha probado No lo ha probado

Observaciones:          
Kiwi

Pera
Lima
Uvas

Fresa

Melón
Moras

Limón

Sandía
Cereza
Plátano

Naranja

Granada
FRUTAS

Manzana

Mandarina
Frambuesa

Cacahuetes
FRUTOS SECOS
 Almendras
Pistachos
Avellanas
Pipas de girasol
Pipas de calabaza
Nueces
Anacardos
Cacahuetes
Crema de (cacao, avellanas..)
Mantequilla de cacahuete
Uvas pasas

Observaciones:          
Lo ha probado pero no lo
Lo come normalmente

come. Lo rechaza.

No lo ha probado

DESAYUNO/MERIENDA

Cereales secos
Bollitos con chocolate, fruta o sirope
Pan tostado
Tostadas de pan de molde
Batido o leche
Mantequilla
Mermelada
Miel
Fruta
Yogurt
Papilla de cereales
Tortitas

Observaciones:          
 Lo ha probado pero no lo
Lo come normalmente

come. Lo rechaza.

No lo ha probado

QUESOS Y LÁCTEOS

Queso fresco
Queso tierno
Queso semicurado
Queso curado
Queso de untar
Quesitos
Mozzarella
Yogur
Yogur líquido
Danonino
Helado
Nata

Observaciones:          
Lo ha probado pero no lo
Lo come normalmente

come. Lo rechaza.

No lo ha probado

LÍQUIDOS Y VARIOS

Zumo
Limonada
Leche
Bebidas gaseosas:          
Té
 Batidos:          
Agua
Siropes (chocolate, vainilla, fresa…)
Sorbetes de hielo

Observaciones:          
Lo ha probado pero no lo
Lo come normalmente

come. Lo rechaza.

No lo ha probado

CONDIMENTOS

Ketchup
Mayonesa
Mostaza
Salsa picante
Mostaza de miel
Salsa barbacoa
Salsa de tomate

Observaciones:          

 Apetito. Indique en qué momento del día se muestra más

receptivo para comer:          

 Descripción del apetito:

Pobre
Normal
Bueno
Varía según el día

 Indique la edad a la que comenzó a comer…

 Edad en la que aceptó líquidos:         

 Edad en la que aceptó sólidos:         

Ahora analizaremos los patrones y similitudes de las comidas más y menos

favoritas del niño:
 Por favor indique las comidas o líquidos favoritos del niño:

1.      
2.      
3.      
4.      
5.      

 Por favor indique las comidas o líquidos que más le desagradan

al niño:

1.      
2.      
3.      
4.      
5.      

 ¿Qué metas o alimentos le gustaría que su hijo comiese con el

resto de la familia?

1.      
2.      
3.      
4.      
5.      

 ¿Hay momentos en los que su hijo come bien?

     

 ¿Toma el niño alguna medicación o tiene alguna consideración

médica?

     

 Cometarios:

     

¡GRACIAS POR COMPLETAR TODO EL CUESTIONARIO!

- Según la Ley Orgánica 15/1999 de 13 Diciembre, por la que se regula la protección de

datos de carácter personal, los datos aquí reflejados son estrictamente confidenciales. La
familia o tutor legal del niño/a será quien decida si desea compartir esta información con
otras entidades públicas o privadas. El Centro de Terapia Infantil AYTONA conservará una
copia de este informe exclusivamente para su manejo dentro del centro. En ningún caso se
hará uso de esta información sin consentimiento previo por escrito del responsable legal. Los
datos reflejados en este informe son confidenciales. Expresan la situación actual del
paciente, no presuponiendo su actuación futura -