FORMULARIO DE ADMISION DE ALIMENTOS

“Food Chaining Intake Form”. C. Fraker, M. Fishhein, S. Cox and l. Walbert.

Traducción y adaptación por Ana Díaz (Terapeuta Ocupacional)

Nombre:
Fecha:
Edad actual:

Por favor, rellene el cuestionario e indique las observaciones necesarias que considere puedan
servir de ayuda para una mejor evaluación del niño y su alimentación.

● Rellene cada casilla con lo que corresponda:

Lo ha probado
Lo come No lo ha
pero no lo come.
normalmente probado
Lo rechaza.
TEXTURAS

☐ ☐ ☐ Muy crujiente
☐ ☐ ☐ Poco crujiente
☐ ☐ ☐ Suave
☐ ☐ ☐ Grumoso
☐ ☐ ☐ Duro
☐ ☐ ☐ Masticable (chicle)
Mezcla de
☐ ☐ ☐ consistencias (Sopa o
puré con tropezones)
SABORES
☐ ☐ ☐ Salado
☐ ☐ ☐ Dulce
☐ ☐ ☐ Picante
☐ ☐ ☐ Ácido
☐ ☐ ☐ Amargo
☐ ☐ ☐ Fuerte
☐ ☐ ☐ Suave
TEMPERATURA
☐ ☐ ☐ Caliente
☐ ☐ ☐ Templado
☐ ☐ ☐ Frío
☐ ☐ ☐ Muy frío/ helado

Observaciones:
 Lo ha probado
Lo come No lo ha
pero no lo come.
normalmente probado
Lo rechaza.
VERDURAS

☐ ☐ ☐ Judías verdes
☐ ☐ ☐ Coliflor
☐ ☐ ☐ Brócoli
☐ ☐ ☐ Maíz
☐ ☐ ☐ Guisantes
☐ ☐ ☐ Espinacas
☐ ☐ ☐ Zanahorias
☐ ☐ ☐ Pepino
☐ ☐ ☐ Lechuga
☐ ☐ ☐ Calabacín
☐ ☐ ☐ Calabaza
☐ ☐ ☐ Tomate
☐ ☐ ☐ Coles de Bruselas
☐ ☐ ☐ Espárragos
☐ ☐ ☐ Pimiento
☐ ☐ ☐ Cebolla
☐ ☐ ☐ Menestra
☐ ☐ ☐ Potitos de verduras

Observaciones:

Lo ha probado
Lo come No lo ha
pero no lo come.
normalmente probado
Lo rechaza.

CARNES Y
PESCADOS
☐ ☐ ☐ Pollo al horno
☐ ☐ ☐ Pollo frito
☐ ☐ ☐ Tiras de pollo
 ☐ ☐ ☐ Nuggets de pollo
☐ ☐ ☐ Pavo
☐ ☐ ☐ Pescado frito
☐ ☐ ☐ Pescado al horno
☐ ☐ ☐ Atún
☐ ☐ ☐ Marisco:
☐ ☐ ☐ Salmón
☐ ☐ ☐ Ternera
☐ ☐ ☐ Costillas
☐ ☐ ☐ Asados
Hamburguesa
☐ ☐ ☐
completa
☐ ☐ ☐ Jamón serrano
☐ ☐ ☐ Jamón de York
☐ ☐ ☐ Filete de ternera
☐ ☐ ☐ Filete de cerdo
☐ ☐ ☐ Salchicha
☐ ☐ ☐ Bacon
Fiambre de pollo o
☐ ☐ ☐
pavo
☐ ☐ ☐ Albóndigas
☐ ☐ ☐ Perritos calientes
☐ ☐ ☐ Carne picada
Potitos de carne/
☐ ☐ ☐
pescado

Observaciones:
 Lo ha probado
Lo come No lo ha
pero no lo come.
normalmente probado
Lo rechaza.

PATATAS, PASTA,
ARROZ,
ESTOFADOS Y
OTROS
Patatas fritas en
☐ ☐ ☐ aceite (caseras o
congeladas)
☐ ☐ ☐ Patatas al horno
☐ ☐ ☐ Puré de patata
☐ ☐ ☐ Patata cocida
☐ ☐ ☐ Espaguetis
☐ ☐ ☐ Lasaña
☐ ☐ ☐ Raviolis
☐ ☐ ☐ Cus-cús
☐ ☐ ☐ Pizza
☐ ☐ ☐ Arroz blanco
☐ ☐ ☐ Arroz con tomate
☐ ☐ ☐ Fideos de arroz
☐ ☐ ☐ Sopa de fideos
☐ ☐ ☐ Sopa de estrellitas
☐ ☐ ☐ Sopas de pollo
☐ ☐ ☐ Sopa de arroz
☐ ☐ ☐ Sopa de verdura
☐ ☐ ☐ Lentejas
☐ ☐ ☐ Fabada
☐ ☐ ☐ Cocido
☐ ☐ ☐ Huevo frito
☐ ☐ ☐ Huevo cocido
☐ ☐ ☐ Tortilla francesa
☐ ☐ ☐ Tortilla de patatas

Observaciones:
 Lo ha probado
Lo come pero no lo
No lo ha probado
normalmente come. Lo
rechaza.
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☐ ☐
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☐ ☐
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☐ ☐
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☐ ☐
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☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
Observaciones:
BOLLERÍA Y APERITIVOS
☐ Galletas
☐ Patatas fritas
☐ Galletas saladas
☐ 3D (conos de maíz)
☐ Bolitas de queso (Pelotazos)
☐ Doritos
☐ Doritos de sabor fuerte
☐ Tortas de harina (fajitas)
☐ Tortitas de arroz
Croinsants o bizcochos
☐
blandos
☐ Pan
☐ Palitos de pan
☐ Pan de ajo
☐ Panecillos
☐ Biscuits (mini galletas)
☐ Donuts
☐ Pan de maíz
☐ Pastelitos
☐ Tarta
☐ Galletas de chocolate
☐ Gusanitos
☐ Palomitas
☐ Aspitos
 Lo ha probado pero
Lo come No lo ha
no lo come. Lo
normalmente probado
rechaza.

FRUTAS

☐ ☐ ☐ Manzana
☐ ☐ ☐ Plátano
☐ ☐ ☐ Moras
☐ ☐ ☐ Cereza
☐ ☐ ☐ Uvas
☐ ☐ ☐ Kiwi
☐ ☐ ☐ Limón
☐ ☐ ☐ Lima
☐ ☐ ☐ Naranja
☐ ☐ ☐ Pera
☐ ☐ ☐ Frambuesa
☐ ☐ ☐ Fresa
☐ ☐ ☐ Sandía
☐ ☐ ☐ Mandarina
☐ ☐ ☐ Melón
☐ ☐ ☐ Granada

Observaciones:

Lo ha probado
Lo come
pero no lo come. No lo ha probado
normalmente
Lo rechaza.

FRUTOS SECOS

☐ ☐ ☐ Cacahuetes
☐ ☐ ☐ Almendras
 ☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
Observaciones:
Lo ha probado
Lo come
pero no lo come. No lo ha probado
normalmente
Lo rechaza.
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
Observaciones:
☐ Pistachos
☐ Avellanas
☐ Pipas de girasol
☐ Pipas de calabaza
☐ Nueces
☐ Anacardos
☐ Cacahuetes
Crema de (cacao,
☐
avellanas..)
Mantequilla de
☐
cacahuete
☐ Uvas pasas
DESAYUNO/MERIEND
A
☐ Cereales secos
Bollitos con chocolate,
☐
fruta o sirope
☐ Pan tostado
Tostadas de pan de
☐
molde
☐ Batido o leche
☐ Mantequilla
☐ Mermelada
☐ Miel
☐ Fruta
☐ Yogurt
☐ Papilla de cereales
☐ Tortitas
 Lo ha probado
Lo come
pero no lo come. No lo ha probado
normalmente
Lo rechaza.
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
Observaciones:
Lo ha probado
Lo come
pero no lo come. No lo ha probado
normalmente
Lo rechaza.
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
QUESOS Y LÁCTEOS
☐ Queso fresco
☐ Queso tierno
☐ Queso semicurado
☐ Queso curado
☐ Queso de untar
☐ Quesitos
☐ Mozzarella
☐ Yogur
☐ Yogur líquido
☐ Danonino
☐ Helado
☐ Nata
LÍQUIDOS Y VARIOS
☐ Zumo
☐ Limonada
☐ Leche
☐ Bebidas gaseosas:
☐ Té
 ☐ ☐ ☐ Batidos:
☐ ☐ ☐ Agua
Siropes (chocolate,
☐ ☐ ☐
vainilla, fresa…)
☐ ☐ ☐ Sorbetes de hielo

Observaciones:

Lo ha probado
Lo come
pero no lo come. No lo ha probado
normalmente
Lo rechaza.

CONDIMENTOS

☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ Ketchup
☐ Mayonesa
☐ Mostaza
☐ Salsa picante
☐ Mostaza de miel
☐ Salsa barbacoa
☐ Salsa de tomate

Observaciones:

APETITO

● Indique en qué momento del día se muestra más receptivo para comer:

● Descripción del apetito:

☐ Pobre
☐ Normal
☐ Bueno
☐ Varía según el día

● Indique la edad a la que comenzó a comer…

● Edad en la que aceptó líquidos:

● Edad en la que aceptó sólidos:

Ahora analizaremos los patrones y similitudes de las comidas más y menos favoritas del niño:

● Por favor indique las comidas o líquidos favoritos del niño:

1.
2.
3.
4.
5.

● Por favor indique las comidas o líquidos que más le desagradan al niño:

1.
2.
3.
4.
5.

● ¿Qué metas o alimentos le gustaría que su hijo comiese con el resto de la

familia?

1.
2.
3.
4.
5.

● ¿Hay momentos en los que su hijo come bien?

● ¿Toma el niño alguna medicación o tiene alguna consideración médica?

● Cometarios:

¡GRACIAS POR COMPLETAR TODO EL CUESTIONARIO!

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