Proceso de Atención de

Enfermería.
Carrera: Licenciatura en Enfermería.

Curso: Primer año.

Año: 2017

Cátedra: Enfermería Básica.

Equipo docente: Lic. Olivo, Edgardo.

Lic. Rougier, Ana.

Lic. Del Valle, Patricia.

Lic. Díaz, Jorge.

Lic. Martínez, Nadia.

Lic. Boxler, Lorena.

Lic. Aldana, Pablo.

Lic. Ledesma, Matías.

Alumnos: Cuevas, Carla.

Mendieta, Tatiana.

Rodríguez, Juan.

1
Índice.
Caratula………………………………………………………………………1

Índice………………………………………………………………………….2

Introducción…………………………………………………………………3

Desarrollo…………………………………………………………………….4

Presentación del caso…………………………………….……………….18

Necesidades alteradas……………………………………………………..22

Necesidad de postura y movimiento…………………………………….23

Necesidad de mantener la higiene y la integridad de la piel………..30

Necesidad de comer y beber adecuadamente………………………...39

Necesidad de comunicarse con los demás……………………………46

Conclusión…………………………………………………………………...50

Anexos…….………………………………………………………………......51

Bibliografía……………………………………………………………………55

2
Introducción.
En el presente trabajo abordaremos un Proceso de Atención de Enfermería,
realizado en carácter de estudiantes de primer año de la carrera “Licenciatura en
Enfermería” de la Facultad de Ciencias de la Vida y la Salud, de la Universidad
Autónoma de Entre Ríos, a un paciente de la Sala de Traumatología de Hombres
del Hospital “San Martin” de la Ciudad de Paraná, Entre Ríos.

En el mismo, trabajando desde el modelo teórico de Virginia Henderson, se

pudieron ver alteradas distintas necesidades en el paciente, las cuales se
detallaran, y a través de los datos recogidos y del plan de cuidados elaborado, se
buscara devolverle el óptimo de salud a esta persona.

3
Desarrollo.
Proceso de Atención de Enfermería.
El Proceso de Atención de Enfermería es un método que guía todas las
actividades que enfermería lleva a cabo. Este analiza al individuo, la familia y la
comunidad, incluyendo su entorno, de una manera ordenada y sistemática, y
responde a un problema o problemas en relación a la insatisfacción de una
necesidad, este problema puede ser real, es decir, que sucede en ese preciso
instante, o potencial, es decir, que tiene un cierto peligro de que suceda en un
determinado tiempo cercano, con las respuestas a estos problemas se busca
satisfacer las necesidades alteradas del sujeto de atención.

Entonces, el Proceso de Atención de Enfermería es la aplicación de una

metodología científica sobre el quehacer de la enfermería y exige al profesional de
enfermería conocimientos sobre las áreas de las ciencias biológicas, sociales y de
comportamiento, y además, habilidades para poder valorar, decidir, realizar y
evaluar la respuesta humana del sujeto de atención.

El Proceso de Atención de Enfermería posee ciertas características, las

cuales son: sistémico, organizado, dinámico, cronológico, único, individual y
personalizado; y además presenta una serie de etapas que lleva adelante el
enfermero/a, estas son: valoración, diagnostico, planificación, ejecución y
evaluación.

Valoración: esta etapa es un proceso dinámico y continuo que implica

reunir, verificar y organizar información sobre el sujeto de atención y su entorno.
Aquí se pueden identificar los problemas reales o potenciales. Para la búsqueda y
recolección de datos el enfermero/a aplica los métodos de observación, entrevista
y examen físico; como así también puede apoyarse en documentos como la
historia clínica, los estudios complementarios, el registro de enfermería y demás.

4
 La persona que está recibiendo los cuidados se lo considera como la fuente
primaria de datos, mientras que los familiares, personas allegadas, otros
miembros del equipo de salud y distintos documentos propios de la persona, se
los considera como la fuente secundaria de datos.

Los datos pueden clasificarse en objetivos y subjetivos, estos se diferencian

ya que los primeros son aquellos en los que el profesional los recolecta de la
historia clínica, los registros, los estudios y otros documentos, como también
aquellos que recoge a través de las técnicas de enfermería, como el control de los
signos vitales, la palpación, percusión, auscultación, etc.; mientras que los datos
subjetivos son los que el sujeto o la familia le aportan al enfermero, sin que este
pueda convalidarlo de alguna manera objetiva.

Observación: esta involucra los sentidos de la vista, oído, olfato y tacto,

como también toda aquella tecnología que amplifique la percepción de estos
sentidos. Es una habilidad que permite identificar todo aquello que sea importante
en relación a una necesidad no satisfecha, a un riesgo real o potencial. Es
direccional, tiene un sentido, se observa en un contexto, que también forma parte
de la observación, puede ser comparativa y por supuesto, debe tender a la
objetividad.

Entrevista: mediante esta se busca información que ayudará a enfermería a

identificar aspectos positivos, problemas y a guiar la planeación y ejecución de la
atención de enfermería.

La entrevista puede ser estructurada, esta es cuando las preguntas son

cerradas, o el objetivo de la entrevista es uno fijo por lo que no se abre la charla
hacia otros temas; o también pueden ser no estructuradas, estas son cuando el
enfermero/a junto con el sujeto de atención, entablan una comunicación y la charla
es más abierta.

Esta cumple cuatro propósitos: adquirir información para el diagnóstico y

la planificación de cuidados; facilita la relación positiva enfermero/sujeto; permite a

5
la persona cuidada recibir información y participar en la planificación de cuidados;
permite al enfermero/a proceder a investigaciones específicas.

La entrevista consta de tres partes:

La introducción: cuando la enfermera/o y el sujeto inician una relación

terapéutica que permite a través de la actitud profesional del primero el desarrollo
de una relación positiva.

El cuerpo: normalmente comienza con el motivo de consulta, incorporando

la historia clínica, los antecedentes, los datos sobre la religión y costumbres que
adopta la persona.

La finalización: la enfermera/o no deberá introducir material nuevo, es decir,

que si la persona siente y tiene ganas para continuar se puede hacer, siempre y
cuando se disponga de tiempo, de lo contrario se sugiere continuar con esta en
otro momento más oportuno.

Se cotejarán los datos más relevantes, esto permite a la persona que

ratifique o niegue la percepción que la enfermera/o tenga de los mismos y
planificar los cuidados en forma compartida.

Examen físico: este es la valoración física que enfermería hace al paciente,

realizando la exploración de signos y síntomas, mediante técnicas de observación
y medición, utilizando algunos instrumentos y maniobras.

Para llevar a cabo este examen, la enfermera/o debe tener conocimientos y

también debe desarrollar habilidades y utilizar ciertos instrumentos, los sentidos de
la audición, visión, tacto y olfato son herramientas básicas de la exploración física.

El examen físico puede ser:

Cefalocaudal: de la cabeza a los pies, este comienza por la cabeza de la

persona, progresando en forma sistemática y simétrica hasta que se llega a los
pies de la misma.

6
 Por sistemas orgánicos: este es el que nos permite examinar los sistemas
como por ejemplo: tegumentario, cardiovascular, reproductor, neurológico, etc.

Por patrones funcionales: este es el método que permite la búsqueda de

datos teniendo en cuenta los patrones funcionales de salud. Se centra la
exploración en áreas funcionales determinadas.

La enfermera/o para realizar el examen físico deberá emplear cuatro

técnicas fundamentales, estas son: inspección, palpación, percusión y
auscultación.

La inspección: representa la exploración visual del paciente, en busca de

respuestas, normales o anormales, basándose en los rasgos físicos y
comportamientos específicos que presenta este.

Con este método, se determinaran características la coloración de la piel y

mucosas, la postura, las actitudes que adopta la persona. Aquí también se lleva a
cabo el control de los Signos Vitales, otra acción que se lleva adelante es el
control del estado de conciencia.

Esta técnica puede ser: simple directa, como al observar los rasgos
corporales y físicos del paciente, o puede ser instrumental como por ejemplo el
control de los Signos Vitales.

En fin, se inspeccionara, cabeza, cabello, ojos, oídos, cara, cuello, tórax,

miembros superiores, manos, abdomen, columna, miembros inferiores, pies.

La palpación: refiere a la utilización del tacto con el fin de determinar

características de la estructura orgánica por debajo de la piel. Aquí se podrá
evaluar tamaño, color, textura, temperatura, entre otras características.

Esta técnica puede ser: Monomanual: se realiza con una sola mano,
ejemplo: temperatura de la piel. Bimanual: cuando se utiliza con las dos manos,
ejemplo: palpación de simetría de tórax.

7
 La auscultación: refiere a escuchar el ruido que producen los órganos. Esta
técnica puede ser directa/inmediata, la cual se lleva a cabo solo con el oído; o bien
puede ser indirectas/mediatas, la cual se lleva a cabo a través del estetoscopio.

Se identifica la frecuencia, intensidad, calidad y duración de los ruidos

auscultados.

La percusión: tiene por objetivo producir fenómenos acústicos; localizar una

zona dolorosa; e investigar movimientos reflejos. Consiste en golpear una
superficie corporal, ya sea con uno o varios dedos. Esta técnica lo que permite es
determinar tamaño, densidad, borde de un órgano, localización, limites, entre
otras.

Para realizar esta técnica se debe colocar el dedo índice o medio de una
mano fijo sobre la piel del paciente y golpearlo con el dedo medio de la otra.

A partir de esta técnica se pueden percibir sonidos sordos, son aquellos que
se perciben como bajos; sonidos mates, aquellos que son de medio tono y secos;
sonidos hipersonoros, aquellos que son claros y huecos; y sonidos timpánicos,
aquellos que son fuertes y de alto tono.

Diagnóstico: es aquí donde se deben analizar e interpretar los datos

obtenidos durante la valoración. El enfermero/a se encuentra en este momento en
condiciones de enunciar el problema real o estado de bienestar del sujeto de
atención, que requiere de la atención e intervención para lograr solucionarlo, o
bien disminuirlo, con el conocimiento científico de enfermería, además, también el
enfermero/a puede descubrir problemas potenciales e intervenir para que estos no
se desarrollen y sean problemas reales en el futuro.

Planificación: constituye la tercera etapa del Proceso de Atención de

Enfermería. Consiste en la planificación de los cuidados de enfermería o elección
de las estrategias o intervenciones necesarias para mejorar, mantener o recuperar
las necesidades humanas y prevenir los problemas potenciales o riesgos o
detectarlos precozmente.

8
 Esta etapa incluye el establecimiento de prioridades; la formulación de los
resultados esperados; y formulación de las intervenciones de enfermería.

Ejecución: refiere a la cuarta etapa del Proceso de Atención de

Enfermería, y es en la cual se procede a llevar adelante e implementar los
cuidados que se han planeado en la etapa anterior, y registrar las intervenciones
realizadas, y los nuevos datos obtenidos al momento de la ejecución de los
cuidados.

“…refiere a todas las actividades que la enfermera desarrolla con el

paciente y para el paciente, con el fin de lograr los resultados esperados…La
profesional de enfermería es la encargada de coordinar y evaluar los detalles de
las acciones y los resultados…la ejecución consta de: validar el plan,
documentarlo, suministrar y documentar la atención de enfermería y continuar con
la recolección de datos.”1

Evaluación: es la última etapa del Proceso de Atención de Enfermería,

en esta lo que se comprueba son los resultados alcanzados o logrados por el
sujeto, relacionado a los resultados propuestas o que se esperaban.

Para poder llevar a cabo esta, se necesita de una nueva valoración,

simultáneamente se evalúan los cambios obtenidos por el sujeto de atención,
reiniciando nuevamente el proceso.

Si los resultados no son los esperados, se deben replantear: la elaboración

del diagnóstico de enfermería; la planificación de los cuidados; y el cumplimientos
de estos tal como se prescribieron.

“La evaluación permite entonces examinar críticamente el proceso de

diagnóstico, la solidez del plan de cuidados y su implementación y si es necesario,
tomar nuevas decisiones para mejorarlas.”2

1
Manual de enfermería Zamora; Editorial Zamora; Segunda reimpresión; año 2008; Pagina 11.
2
Procedimientos de enfermería en el cuidado de personas adultas; UNR editora; Año 2007; Pagina 24.

9
Modelo teórico de Virginia Henderson.
Según esta teórica “La función singular de la enfermería es asistir al
individuo, enfermo o no, en la realización de esas actividades que contribuyen a su
salud o su recuperación (o a una muerte placentera) y que él llevaría a cabo sin
ayuda si tuviera la fuerza, la voluntad o el conocimiento necesarios. Y hacer esto
de tal manera que le ayude a adquirir independencia lo más rápidamente posible”. 3

Henderson le otorga a la enfermera/o un rol complementario/suplementario

destinado a la satisfacción de las 14 necesidades básicas de la persona. Este rol,
que ocupa la enfermera/o, certifica la función de esta en todas sus actividades
(asistenciales, docentes, investigadoras y gestoras) como un profesional
independiente, y a su vez delimita su área con los distintos miembros del equipo
de cuidados.

El modelo que presenta Virginia Henderson se respalda en la satisfacción

de las 14 necesidades básicas humanas. Aquí el papel que juega la enfermería es
la realización de las acciones que la persona no puede realizar por alguna razón
en particular, en algún momento de su vida.

El máximo grado de independencia, según Henderson, es la salud, esto

permite una mejor calidad de vida, y la persona necesita de esta independencia
para poder satisfacer las necesidades básicas por sí misma.

En este modelo se destacan diferentes elementos como:

El objetivo de los cuidados para este modelo, refiere a la ayuda a la

persona que presenta un déficit, para satisfacer sus necesidades básicas.

El usuario del servicio, es quien presenta un déficit, el cual puede ser real,
que sucede en el momento, o potencial, cierto riesgo de desarrollarlo, en la
satisfacción de sus necesidades básicas.

3
La naturaleza de la enfermería, Reflexiones 25 años después; Virginia Henderson; McCRAW-HILL
INTERAMERICANA editora; Año 1991; Capitulo 2; Pagina 21.

10
 El papel de la enfermería, es suplantar la autonomía de la persona, o bien,
ayudarla a esta a que logre su independencia.

La intervención de la enfermera/o se dirige a aumentar, completar, reforzar

o sustituir la fuerza, el conocimiento o la voluntad. Implanta un plan de cuidados
basándose en el logro de las 14 necesidades básicas y en su registro para
conseguir un cuidado individualizado para la persona.

La enfermera/o en este modelo puede presentarse de diversas maneras a

la hora de realizar sus actividades, estas son:

La enfermera como sustituta, esta compensa lo que le falta a la persona.

Cubre sus carencias y realiza funciones que la persona no puede realizar por sus
propios medios.

La enfermera como ayudante, esta es la que establece las intervenciones

durante su recuperación, la enfermera/o ayuda a que recupere su independencia y
además ayuda también en las necesidades que la persona no puede realizar sola.

La enfermera como acompañante, esta es la que promueve la relación

terapéutica con el paciente y lo que busca es la educación en el autocuidado.

Otro elemento, es la fuente de dificultad o área de dependencia, hace

referencia a la falta de conocimientos, fuerza o voluntad de la persona para
satisfacer sus necesidades básicas.

Por último, el elemento de las consecuencias de la intervención, está

destinado a la plena satisfacción de las necesidades básicas.

Como se ha mencionado con anterioridad, este modelo de Virginia

Henderson, se asienta en 14 necesidades básicas humanas. “...son
indispensables para mantener la armonía e integridad de la persona. Cada
necesidad está influenciada por los componentes biológicos, psicológicos,
socioculturales y espirituales…interactúan entre ellas, por lo que no pueden

11
entenderse aisladas…son universales para todos los seres humanos, pero cada
persona las satisface y manifiesta de una manera”. 4

Estas necesidades son:

1. Respirar normalmente.
2. Comer y beber adecuadamente.
3. Eliminar por todas las vías corporales.
4. Moverse y mantener posturas adecuadas.
5. Dormir y descansar.
6. Escoger la ropa adecuada, vestirse y desvestirse.
7. Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales,
adecuando la ropa y modificando el ambiente.
8. Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel.
9. Evitar peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas.
10. Comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades,
temores u opiniones.
11. Vivir de acuerdo con los propios valores y creencias.
12. Ocuparse en algo de tal forma que su labor tenga un sentido de
realización personal.
13. Participar en actividades recreativas.
14. Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un
desarrollo normal y a usar los recursos disponibles.

La enfermera/o realiza cuidados al paciente, cuando este se encuentra en

estado de dependencia, esto quiere decir que tiene un nivel deficitario o
insuficiente para desarrollar su potencial, lo que puede ser por falta de fuerza,
conocimiento o voluntad y que lo lleva al impedimento de realizar las necesidades
básicas.

4
Proceso enfermero desde el modelo de cuidado de Virginia Henderson y los lenguajes NNN; José Bellido
Vallejo; Edita Ilustre colegio oficial de enfermería de Jaén; Capitulo 2; Pagina 21.

12
 El objetivo del accionar de enfermería, es que la persona logre la
independencia, entendiendo a esta como el nivel óptimo de desarrollo del
potencial de la persona, que le permita satisfacer las necesidades básicas.

13
 Modelo teórico de Dorothea Orem.
La teoría que presenta esta autora, se denomina Teoría Enfermera de
Déficit de Autocuidado. Esta es una teoría general, la cual está compuesta por tres
teorías relacionadas:

La Teoría de Autocuidado:

En su teoría, Orem toma al individuo de manera integral, situando los

cuidados básicos en el centro de la ayuda al ser humano para mejorar su calidad
de vida.

Define a la enfermería como el arte de actuar por la persona incapacitada,

ayudarla a actuar y/o brindarle apoyo para aprender a actuar por sí misma con el
objetivo de ayudar al individuo a llevar a cabo y mantener por sí mismo acciones
de autocuidado para conservar la salud y la vida, recuperarse de la enfermedad
y/o afrontar las consecuencias de dicha enfermedad.

El principal concepto de la teoría de Dorothea es el de autocuidado, el cual

consiste en la práctica de actividades que las personas llevan a cabo en
determinados periodos, por si mismas e interesándose en mantener un
funcionamiento sano y poder continuar con el desarrollo personal y el bienestar
mediante la satisfacción de requisitos reguladores. Este se debe aprender y se
debe desarrollar de manera deliberada y continua, conforme con los requisitos
reguladores de cada persona.

Orem plantea que las actividades de autocuidado se aprenden a medida

que el individuo madura y son afectados por las creencias, cultura, hábitos y
costumbres de la familia y de la sociedad. La edad, el desarrollo y el estado de
salud puede afectar la capacidad que tenga el individuo para realizar las
actividades de autocuidado.

Con el fin de lograr el bienestar, se deben tener en cuenta una serie de

requisitos propios del autocuidado, estos son un consejo sobre las acciones que

14
se deben llevar a cabo porque son necesarias para la regulación del
funcionamiento y desarrollo humano.

Plantea tres tipos de requisitos de autocuidado:

Los requisitos de autocuidado universales:

1. El mantenimiento de un aporte suficiente de aire.

2. El mantenimiento de un aporte suficiente de alimentos.

3. El mantenimiento de un aporte suficiente de agua.

4. La provisión de cuidado asociado con los procesos de eliminación.

5. El mantenimiento de un equilibrio entre la actividad y el descanso.

6. El mantenimiento de un equilibrio entre la interacción social y la

soledad.

7. La prevención de peligros para la vida, el funcionamiento y el

bienestar humano.

8. La promoción del funcionamiento humano y el desarrollo en los

grupos sociales de acuerdo con el potencial humano, las limitaciones humanas
conocidas y el deseo humano de ser mortal.

Los requisitos de autocuidado de desarrollo:

1. Provisión de condiciones que fomentan el desarrollo.

2. Implicación en el autodesarrollo.

3. Prevenir o vencer los efectos de las condiciones y de las situaciones

vitales que pueden afectar de manera negativa al desarrollo humano.

Los requisitos de autocuidado en caso de desviación de salud:

15
 Estos requisitos surgen del estado de la enfermedad y las medidas usadas
en su diagnóstico o en su tratamiento. Implican la necesidad de introducir cambios
en el estilo de vida.

Las enfermeras/os intervienen cuando el individuo no puede realizar el

autocuidado, de aquí surgen los métodos de asistencia de enfermería que plantea
la autora, los cuales se basan en la relación de ayuda y/o suplencia de las
enfermeras/os hacia el paciente, y son:

1. Actuar en lugar de la persona.

2. Ayudar u orientar a la persona.

3. Apoyar física y psicológicamente a la persona.

4. Promover un entorno favorable al desarrollo personal.

5. Enseñar a la persona.

La Teoría de Déficit de Autocuidado:

Esta teoría establece que las personas están sujetas a las limitaciones
relacionadas o derivadas de su salud, lo que los conduce a la incapacidad para
llevar a cabo el autocuidado, o hacen de ese algo ineficaz o incompleto.

Existe un déficit de autocuidado cuando la demanda de acción es mayor

que la capacidad de la persona para actuar. La existencia de un déficit de
autocuidado es la condición que legitimiza la necesidad de cuidados de
enfermería.

Cuando existe el déficit de autocuidado, las enfermeras/os pueden

compensarlo por medio del Sistema de Enfermería.

La teoría de los Sistemas Enfermeros:

El tipo de sistema hace referencia al grado de participación de la persona

para ejecutar su autocuidado. Una persona o grupo puede pasar de un Sistema de

16
Enfermería a otro en cualquier circunstancia, o puede activar varios sistemas al
mismo tiempo.

Sistema parcialmente compensador: cuando el individuo presenta algunas

necesidades de autocuidado por parte de la enfermera/o, estos interactúan para
satisfacer las necesidades de autocuidado en dependencia del estado del
paciente.

Sistema totalmente compensador: cuando el individuo no puede realizar

ninguna actividad de autocuidado. Implica una dependencia total.

Sistema de apoyo educativo: cuando el individuo necesita orientación y

enseñanza para llevar a cabo el autocuidado, la enfermera ayuda al paciente con
sus consejos, apoyo y enseñanzas.

17
Presentación del caso.
Paciente J.L de 65 años de edad masculino, separado, siete hijos y siete
nietos. Ex funcionario del estado, actualmente se desempeña como trabajador
rural. Con residencia en la Ciudad de Santa Fe, llega a la institución de salud
desde la Unidad Penal N°1 de la Ciudad de Paraná. Se encuentra con la vigilancia
de un Agente de la Policía de Entre Ríos las 24 horas. Ingresa a la Sala de
Traumatología de Hombres del Hospital “San Martin” por la presencia de una
ulcera en el miembro inferior izquierdo. Su talla es de 1,87 metros y su peso es de
90 kg.

Al momento del primer contacto con el paciente se encontraba en posición

de decúbito supino con miembro superior derecho esposado en la cama, miembro
superior izquierdo con una venoclisis de solución fisiológica a 7gotas por minuto,
miembro inferior izquierdo elevado apoyado en una férula de Braun, tapado con
una sábana desde la zona periumbilical hasta los pies, torso desnudo,
acompañado por un agente de la Policía de Entre Ríos.

A la entrevista el paciente refiere comodidad y buen trato en el servicio,

dificultad para masticar, relata que posee prótesis dental pero no la usa, que tiene
buen descanso logrado a través de calmantes por hiperalgia.

Manifiesta haber sido fumador desde los 12 años de edad hasta 1991.
Relata ser insulino dependiente como consecuencia de Diabetes tipo 2, se inyecta
seis dosis diarias en miembros superiores e inferiores y abdomen. Manifiesta
comer solo entre dos a tres comidas diarias, priorizando la ingesta de carnes y
verduras, poca sal, picantes y grasas, y eliminando el azúcar por restricción
médica. Consume aproximadamente 2 litros de líquidos diarios. Expresa haber
perdido 15 kg en aproximadamente dos meses. Se encuentra en reposo
prolongado, permanece en cama más de 8 horas, a causa de dolor en el pie.

Al consultar la familia responde que se siente triste porque no lo visitan y

extraña a sus nietos.
18
 Tiene antecedentes de amputación de falange en el miembro inferior
derecho, ex tabaquista. Antecedente de madre y abuela diabéticas. Antecedente
de fibrilación auricular, actualmente medicado.

Valoración Cefalocaudal:

Cabeza: No presenta deformidades ni cicatrices.

Cabello: Corto, canoso, sin presencia de pediculosis.

Rostro: Color moreno, sin presencia de vello facial, simétrico, sin presencia de
cicatrices.

Ojos: Color marrón, simétricos, buena apertura, conjuntivas rosadas, pupilas

isocoricas.

Oídos: Simétricos, sin presencia de vello ni audífonos.

Nariz: Fosas nasales simétricas, sin presencia de vello en la zona superficial, con
secreciones secas adheridas a las paredes laterales.

Boca: Labios y lengua ligeramente seca, Hiposalivacion, con presencia de

halitosis, pérdida de piezas dentarias en mandíbula superior e inferior (incisivos),
presencia de caries. Prótesis dental de ambas mandíbulas. Se observa al paciente
ingerir alimentos en escasa cantidad.

Cuello: Sin presencia de cicatrices, manchas o protuberancias. Con presencia de

pulso carotideo.

Tórax: Simétrico, sin presencia de vello, sin cicatrices. A la auscultación se

encuentran ruidos tipo roncus en las bases pulmonares de ambos pulmones. A la
percusión se escucha en pulmones sonidos timpánicos. Frecuencia respiratoria de
17 por minuto, superficiales y lentas, sin utilización de músculos accesorios siendo
simétrica su caja toraxica al momento de inspirar y espirar.

Miembros superiores: Posee ambos miembros, se perciben hematomas como

consecuencia de la administración de insulina, presenta un tatuaje en miembro
19
superior izquierdo, presencia de escamasiones y agrietamientos en epicondilos,
venoclisis en miembro superior derecho. Frecuencia cardiaca de 75 latidos por
minuto en pulso radial, saltón e irregular. Temperatura axilar de 36°C.

Manos: Tamaño grande, posee las dos manos y todos los dedos, presencia de
callos, agrietamientos y escamasiones en región palmar, uñas de gran espesor
con presencia de suciedad.

Abdomen: Simétrico, sin presencia de vello, presenta hematomas como

consecuencia de la administración de insulina, a la auscultación se encuentra
ruidos hidroaereos hipoactivos, a la percusión en zona de colon ascendente
sonidos timpánicos y en zona de colon descendente sonidos mate, A la palpación
se siente abdomen blando y depresible, el paciente no manifiesta dolor.

Genitales: presencia de vellos, eliminación espontanea por todas las vías, 1200
ml/día de diuresis, de color ámbar y olor suave, heces solidas de color marrón.

Miembros inferiores: Con presencia de vello, posee ambos miembros,

simétricos, agrietamientos y escamasiones en pantorrilla derecha, musculos de
escaso tono.

Pies: Tamaño normal, secos, con presencia de escamasiones y agrietamientos en

región plantar y dorsal, ulcera diabética de tercer grado abierta de
aproximadamente 2cm en región plantar de miembro inferior izquierdo, uñas
largas y de gran espesor, con presencia de suciedad. Presencia de pulso pedio.
Amputación de falange en miembro inferior derecho.

Piel: Morena, seca, temperatura axilar de 36ºC.

Signos vitales:

Tensión Arterial: 110/80 mmhg.

Frecuencia Cardiaca: 75 pulsaciones por minuto en pulso radial, saltón e irregular.

20
Frecuencia Respiratoria: 17 respiraciones por minuto, superficiales y lentas, sin
utilización de músculos accesorios.

Temperatura: 36ºC axilar.

21
Necesidades alteradas.
Desde el modelo de cuidados de Virginia Henderson se ven reflejadas las
siguientes necesidades básicas alteradas:

1. Moverse y mantener posturas adecuadas.

2. Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel.

3. Comer y beber adecuadamente.

4. Comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades,

temores u opiniones.

22
Necesidad de Moverse y mantener posturas adecuadas.

Datos. Interpretación de Diagnóstico de Planificación de Fundamentación

datos. enfermería. cuidados. científica.
•Paciente J.L. •Iniciales del nombre. Deterioro de la •Lavado de manos •Porque es
•65 años. •Está ingresando en la movilidad física R/C; social: En los 5 fundamental cortar
etapa de la vejez, férula de Braun en momentos: con la cadena
donde es necesario miembro inferior •Antes del contacto epidemiológica,
prestar mayor izquierdo; y miembro con el paciente. eliminando la flora
atención al cuidado de superior derecho •Antes de realizar una transitoria y la
la salud. esposado; venoclisis; tarea aséptica. suciedad de las
•Masculino.
•Sexo biológico. reposo prolongado •Después del riesgo manos.
•Talla: 1,87 metros.
•Estatura medida en (más de 8 horas). de exposición a
metros. fluidos corporales.
•Peso: 90 Kg.
•Cantidad de masa Problemas •Después del contacto
que alberga el cuerpo potenciales: con el paciente.
del paciente medida *Ulceras por presión; •Después del contacto

•IMC: 25,73. en kilogramos. *Formación de con el entorno del

•Índice sobre la coágulos. paciente.
relación entre el peso
y la altura. En este •Presentación formal •Permiten reducir las
caso, según los y comunicar el inhibiciones del

23
 valores de la OMS, procedimiento que profesional y del
indica sobrepeso. se va a realizar: paciente, poder
•Signos Vitales: •Señales o reacciones El enfermero/a al generar vínculos entre
-TA: 110/80 mmhg. que presenta un ser llegar a la unidad del ambos, y además que
-T AXILAR: 36ºC humano con vida que paciente debe refiere a una correcta
-FR: 17 por minuto. revelan las funciones presentarse y educación del
Superficiales y lentas, básicas del saludarlo. profesional.
sin utilización de organismo. En este
músculos accesorios. paciente estos se •Control de signos • Se controla signos
-FC: Pulso Radial: encontraban al vitales: una vez por vitales antes de
75 latidos por minuto. momento de la turno o cuando sea realizar ejercicios, ya
Saltón e irregular. valoración sin sufrir necesario. que, si están
alteraciones. alterados, impedirán
que se realice el
cuidado. Además de
•Posición decúbito •Posición que adopta
detectar alguna
supino. el paciente, y en caso alteración en las
de no cambiarla, no características del
favorece el movimiento
movimiento. respiratorio.
•Reposo prolongado •Administrar
•El paciente •Para cumplir con el
(más de 8 horas). analgesia según

24
 permanece más de 8 prescripción tratamiento
horas en cama, como médica: El enfermero farmacológico e inhibir
consecuencia de esto administrara ciertos dolores que
no realiza ninguna medicación teniendo dificultan
actividad física y tiene en cuenta los cinco movimientos.
un impedimento para correctos.
realizar movimientos.
•Ulcera de tercer
•Colocación de
grado en región
•Se ve afectada la colchón anti •Van inflando las
plantar del miembro
zona hasta el tejido escaras: Rotando con celdas por ciclos de
inferior izquierdo.
celular subcutáneo cuidado al paciente y manera que la presión
profundo, colocando el colchón se va repartiendo en
contribuyendo en la debajo de todas las diferentes puntos

inmovilidad del sabanas y frazadas evitando así la

miembro inferior aparición de úlceras

izquierdo y a tomar por presión.

una posición •Comprobar que la

•Hiperalgia. permanente. cama este limpia y •Las camas arrugadas
seca: Palpando la o húmedas favorecen
•Sensación dolorosa superficie de la cama el aumento de riesgos
en el miembro inferior y la ropa de ella, de ulceras por

25
 izquierdo que, cuando va a hacer presión.
sumado a la ulcera, tendido de cama o
le otorga un inspección del
impedimento para acondicionamiento del
realizar actividades y paciente.
adoptar posturas
•Venoclisis.
determinadas. •Colocar
dispositivos en los •Mantiene la
•Al tener una vía puntos de apoyo: alineación y evita el
periférica en el Colocando almohadas estrés sobre los
miembro superior, le u otros protectores en músculos y
•Miembro superior limita el movimiento prominencias óseas articulaciones,
derecho esposado. del mismo. más vulnerables. evitando la formación
Cuándo se encuentro de ulceras.
•Las esposas le en decúbito dorsal:
limitan el libre talones, sacro, coxis,
•Férula de Braun en movimiento de ese codos, escapulas,
miembro inferior miembro. occipital.
izquierdo.
•Esta mantiene en la •Practicar ejercicios
cama al miembro musculo •Su finalidad es

26
 inferior en reposo, y esqueléticos mantener y aumentar
•Antecedentes: en posiciones de pasivos: Una vez la función muscular,
•Diabetes tipo dos. semiflexion. cada ocho horas, o mantener la función
bien cuando el articular, estimular la
paciente este circulación, aumentar
•Al encontrarse en predispuesto. la tolerancia y
reposo prolongado no resistencia.
puede realizar •Rotar al paciente:
ejercicios físicos que Cada 2/3 horas, o •Es importante que se
contribuyan a la cuando el paciente lo realicen rotaciones
mejora del requiera. cada dos o tres horas
•Ex tabaquista.
metabolismo de la ¿Cuándo? luego de cuando la persona
glucosa. un tiempo de que el está impedida, ya que
paciente este con ello se evita una
•El tabaco no ayuda adoptando una misma presión continua
en la oxigenación de posición. sobre una misma
la sangre de los zona, lo que favorece
tejidos por lo que, de a la circulación, a los
esta manera, no músculos y a la
ayuda a la respiración, además
cicatrización de la de evitar que se

27
 ulcera y por ende en desencadene una
el movimiento que el ulcera por presión.
•Amputación de paciente debería •Brindar dispositivos
falange en el miembro realizar. de ayuda para •Para que la persona
inferior derecho. sentarse: suministre la energía
Posibilitando los para ejercitar
•Perdida de una parte elementos necesarios activamente los
de un cuerpo, que para que pueda músculos y moverse.
ocurre como resultado sentarse y
de un accidente o movilizarse.
lesión. Esto le contrae Cuando el paciente
problemas al deba sentarse o lo
momento de necesite.
•Abuela y madre
mantener una
diabéticas.
estabilidad y un •Registrar los
•Nos permite la
equilibrio adecuado. cuidados en la hoja
comunicación
•Fibrilación auricular. de enfermería: Luego
interpersonal, la
•Herencia genética de de realizar cada
continuidad de los
la Diabetes tipo 2 cuidado al paciente,
cuidados, respalda al
desde dos de forma que permita
profesional, a la
generaciones atrás. que este sea
persona y la

28
• continuado y no se institución legalmente,
repitan si no es asegura calidad en la
necesario. atención y demuestra
lo que el enfermero
realiza.

29
Necesidad de Higiene corporal e integridad de la piel.

Datos. Interpretación de Diagnóstico de Planificación de Fundamentación

datos. enfermería. cuidados. científica.
•Paciente J.L. •Iniciales del nombre. Deterioro de la •Lavado de manos •Porque es
•65 años. •Está ingresando en la integridad cutánea social: En los 5 fundamental cortar
etapa de la vejez, R/C ulcera de tercer momentos: con la cadena
donde es necesario grado en miembro •Antes del contacto epidemiológica,
prestar mayor inferior izquierdo; con el paciente. eliminando la flora
atención al cuidado de resequedad y •Antes de realizar una transitoria y la
la salud. presencia de tarea aséptica. suciedad de las
escamasiones y •Después del riesgo manos.
•Masculino.
•Sexo biológico. agrietamientos en de exposición a
calcáneos, fluidos corporales.
•Talla: 1,87 metros.
•Estatura medida en epicondilos, región •Después del contacto
metros. palmar, pantorrilla con el paciente.

•Peso: 90 Kg. derecha, región dorsal •Después del contacto

•Cantidad de
masa y plantar del pie con el entorno del
que alberga el cuerpo derecho; reposo paciente.
del paciente medida prolongado (más de 8
en kilogramos. horas). •Presentación formal •Permite reducir las
y comunicar el inhibiciones del

30
•IMC: 25,73. •Índice sobre la Riesgo potencial de procedimiento a profesional y del
relación entre el peso infección. realizar: paciente, poder
y la altura. En este El enfermero/a al generar vínculos entre
caso, según los llegar a la unidad del ambos, y además que
valores de la OMS, paciente debe refiere a una correcta
indica sobrepeso. presentarse y educación del
saludarlo. profesional.
•Signos Vitales:
•Señales o reacciones
-TA: 110/80 mmhg.
que presenta un ser •Control de signos • Se controlan los
-T AXILAR: 36ºC
humano con vida que vitales: Una vez por signos vitales
-FR: 17 por minuto.
revelan las funciones turno o más de una de prestando atención a
Superficiales y lentas,
básicas del vez en caso de ser la temperatura en
sin utilización de
organismo. En este necesario. caso de una posible
músculos accesorios.
paciente estos se infección.
-FC: Pulso Radial:
encontraban al
75 latidos por minuto.
momento de la •La higiene es un
Saltón e irregular.
valoración sin sufrir asunto que depende
•Preparar al paciente
alteraciones. de cada persona, por
y al entorno,
esta razón, colocar el
•Ulcera de tercer proporcionar
•Se ve afectada la biombo contribuye a
grado en miembro intimidad: Cerrando
zona hasta el tejido la intimidad del
inferior izquierdo. ventanas y puertas,

31
 celular subcutáneo colocando biombos, paciente.
profundo, cortinas, antes de
contribuyendo en el realizarle higiene.
deterioro de la Una vez al día, o
integridad cutánea. cuando sea
•Piel seca y presencia
necesario. Descubrir
de escamasiones en
•Estas contribuyen al al paciente el menor
calcáneos,
deterioro de la tiempo posible.
epicondilos, región
integridad cutánea, y
palmar, pantorrilla •Baño en cama: una
provoca que la
•La buena higiene es
derecha y región vez por día, o cuando
primera barrera de
importante para la
dorsal y plantar del el paciente lo
defensa de nuestro
salud general de una
pie derecho. requiera.
organismo se
persona. La integridad
encuentre debilitada.
•Reposo prolongado de la piel es la

(más de 8 horas). primera barrera de

•La falta de movilidad
defensa del cuerpo
y cambios de posición
contra infecciones y
pueden producir
lesiones. La piel
ulceras por presión.
•Posición decúbito también es importante
supino. para la regulación de
•La posición decúbito
la temperatura del

32
 supino que adopta el organismo, además
paciente por tiempo es un medio para la
prolongado puede excreción de sus
contribuir a la posible desechos.
•Durante la higiene
formación de ulceras
valorar cada zona de •Para identificar
por presión, por lo que
la piel oportunamente signos
se debe tener cuidado
cuidadosamente: de lesión causados
sobre los puntos de
•Venoclisis.
Mediante inspección, por la presión, falta de
apoyo.
palpación, higiene, inmovilidad,
•La venoclisis produce identificando eritemas, entre otros.

una perforación en la enrojecimiento, áreas

piel y hace que pierda de exudación,

continuidad, dejando necrosis.

•Hematomas en una posible entrada
miembros superiores de microorganismos. • Rotar al paciente: A

y abdomen través de las técnicas •Es importante que se

•Antecedentes: •Es una consecuencia de enfermería para la realicen rotaciones

•Diabetes tipo dos. de la administración rotación de pacientes. cada dos o tres horas

diaria de insulina. Cada 2/3 horas, o cuando la persona

cuando el paciente lo está impedida, ya que
requiera, o bien luego con ello se evita una

33
 •La diabetes resulta de un tiempo de que presión continua
en la circulación el paciente este sobre una misma
sanguínea deficiente y adoptando una misma zona, lo que favorece
la sensibilidad del posición. a la circulación, a los
nervio en las músculos y a la
extremidades. La respiración, además
•Ex tabaquista.
menor sensibilidad de evitar que se
causa la condición de desencadene una
piel seca. ulcera por presión.
•Colocar
dispositivos en los
•El tabaco estrecha •La colocación de
puntos de apoyo:
las arterias y no puntos de apoyo
Colocando almohadas
favorece un adecuado mantiene la alineación
u otros protectores en
•Amputación de aporte de oxígeno a y evita el estrés sobre
prominencias óseas
falange en el miembro los tejidos, los músculos y
más vulnerables.
inferior derecho. produciendo la muerte articulaciones,
Cuándo se encuentra
de estos. evitando la formación
en decúbito dorsal:
de escaras y ulceras.
•Perdida de una parte talones, sacro, coxis,
•Abuela y madre de un cuerpo, que codos, escapulas,
diabéticas. ocurre como resultado occipital.

34
de un accidente o
lesión. •Ofrecer la
aplicación de crema •La loción hidratante
•Herencia genética de humectante lubrica la piel seca.
la Diabetes tipo 2 verificando su No aplicar esta entre
desde dos completa absorción: los dedos de los pies.
generaciones atrás. Luego de realizar la
higiene, o según sea
necesario.

•Si el protocolo del

•Las uñas mal
centro lo permite,
cortadas, demasiado
cortar las uñas de
largas o cortas
los pies:
pueden causar
Descubriendo los
heridas y ser causa
miembros inferiores,
de infecciones.
cortando las uñas
después de la higiene.

•Secar los pies,

•Para secar los pies
cuidando que estos
es mejor hacerlo

35
no queden evitando en lo posible
húmedos: Con una la fricción y prestando
toalla para evitar una atención especial
humedad en ellos. a las zonas
Luego de haber interdigitales. Si no se
higienizado la zona de seca bien el pie, se
los pies. suele favorecer el
Las veces que se crecimiento de
requiera de esta microorganismos
higiene. patógenos.

•Educar al paciente y •Favorece el

su entorno para que autocuidado y le
cuide y valore sus brinda herramientas a
pies: A través de una este para
conversación, desarrollarlo.
destacando la
importancia de esta
acción.
•Limpieza y •Las ulceras pueden
desinfección de la cicatrizar mejor si se

36
ulcera según mantienen libres de
indicación médica, o infecciones.
cuando el paciente
lo requiera:
proporcionar
movimientos
circulares del centro a
la periferia de manera
suave, utilizando la
mínima fuerza
mecánica.
•Nos permite la
•Registrar lo comunicación
realizado en la hoja interpersonal, la
de enfermería: Luego continuidad de los
de realizar cada cuidados, respalda al
cuidado al paciente, profesional, la
de forma que permita persona legalmente,
que este sea asegura calidad en la
continuado y no se atención y demuestra
repitan si no es lo que el enfermero

37
necesario. realiza.

38
Necesidad de Comer y beber adecuadamente.

Datos. Interpretación de Diagnóstico de Planificación de Fundamentación

datos. enfermería. cuidados. científica.
•Paciente J.L. •Iniciales del nombre. Alteración de la •Lavado de manos •Porque es
alimentación en fase social: En los 5 fundamental cortar
•65 años. •Está ingresando en la uno R/C labios secos momentos: con la cadena
etapa de la vejez, y lengua ligeramente •Antes del contacto epidemiológica,
donde es necesario seca; Hiposalivación. con el paciente. eliminando la flora
prestar mayor •Antes de realizar una transitoria y la
atención al cuidado de tarea aséptica. suciedad de las
la salud. •Después del riesgo manos.
•Masculino.
•Sexo biológico. de exposición a
fluidos corporales.
•Talla: 1,87 metros.
•Estatura medida en •Después del contacto
metros. con el paciente.

•Peso: 90 Kg. •Después del contacto

•Cantidad de masa con el entorno del
que alberga el cuerpo paciente.
del paciente medida
en kilogramos. •Presentación formal •Permiten reducir las
y comunicar el inhibiciones del

39
•IMC: 25,73. •Índice sobre la procedimiento a profesional y del
relación entre el peso realizar: paciente, poder
y la altura. En este El enfermero/a al generar vínculos entre
caso, según los llegar a la unidad del ambos, y además que
valores de la OMS, paciente debe refiere a una correcta
indica sobrepeso. presentarse y educación del
saludarlo. profesional.
•CSV:
•Señales o reacciones
-TA: 110/80 mmhg.
que presenta un ser
-T AXILAR: 36ºC
humano con vida que •Control de signos • Se controlan signos
-FR: 17 por minuto.
revelan las funciones vitales: una vez por vitales antes de comer
Superficiales y lentas,
básicas del turno o cuando sea ya que si no están
sin utilización de
organismo. En este necesario. dentro de los
músculos accesorios.
paciente estos se parámetros normales
-FC: Pulso Radial:
encontraban al no se podrá llevar a
75 latidos por minuto.
momento de la cabo la alimentación.
Saltón e irregular.
valoración sin sufrir Y se realiza un nuevo
alteraciones. control 30 minutos
después de comer
•Falta de piezas
•La ausencia de para corroborar que
dentarias en
piezas dentarias estén dentro de los
mandíbula superior e

40
inferior (incisivos). imposibilita la parámetros y que la
masticación de ciertos alimentación no haya
alimentos, dificultando incidido de manera
la formación del bolo. •Averiguar las negativa en estos.
•Hiposalivacion. dietas, gustos y

•Conlleva una hábitos •Contribuye a

dificultad para el alimentarios: establecer un patrón
armado del bolo Mediante una alimenticio y a que el

alimenticio. entrevista y a través paciente se sienta a

de la historia clínica. gusto dentro de lo
•Labios secos y
posible.
lengua ligeramente
•Labios secos y •Educar al paciente a
seca.
lengua ligeramente realizar una correcta
seca, puede ser un higiene bucal: •Activa mejor los
indicador de falta de Enseñándole la reflejos del gusto, se
líquidos. técnica correcta de la previene la halitosis y
•Dieta para diabetes.
higiene bucal, las también se elimina la
•Como consecuencia veces que sea acumulación de
de la diabetes tipo necesario hasta que bacterias. La buena
dos, tiene restringido aprenda. salud de dientes y
el consumo de encías es esencial

41
•Pérdida de peso azúcar. para una buena
(15kg). nutrición. Las caries
•Como consecuencia dentales y el mal
de la internación, trae estado de la cavidad
una disminución en su bucal son fuentes
•Halitosis. masa corporal. posibles de infección,
•Educar al paciente e
molestia y dolor.
instruirlo para que
•Es la acumulación
use la prótesis
bacteriana en la boca •El uso de la prótesis
dental: A través del
o entre los dientes, o dentaria favorecerá la
dialogo, en un
de restos de comida trituración de los
momento en que se
alrededor de las alimentos y la mejor
pueda dar una
encías y la lengua, deglución, como así
•Se niega a utilizar la
conversación sobre el
produciendo mal olor. también favorece la
prótesis dental.
tema, las veces que
estética de la boca del
•La no utilización de sea necesario con el
paciente.
esta le impide la fin de que adopte el
uso de la misma.
•Auscultación de adecuada masticación
•Colocar al paciente
abdomen, ruidos de los alimentos.
en posición
hipoactivos.
•Son un signo de que semifowler: •Para la comodidad
Inclinando la cama a del paciente y además

42
•Eliminación la actividad intestinal 45°, antes de cada favorece al
espontanea. ha disminuido. comida y de la higiene peristaltismo y evita el
bucal. reflujo esofágico.
•Las vías de
eliminación están •Acondicionar la
•Antecedentes: trabajando de manera unidad del paciente
•Diabetes tipo dos. normal. a la hora de comer: •Para que el paciente
Dándole privacidad, se sienta menos

acomodando su presionado, más

•Ex tabaquista. •Lleva una dieta entorno en cuanto sus cómodo, y pueda
acorde a la patología. preferencias. alimentarse lo mejor
posible.
•El dejar de fumar •Ayudarle a comer
reduce el riesgo de en caso de ser
desarrollar diversas necesario o •El brindarle ayuda o
patología, y este acompañarlo si así compañía a la hora de
•Amputación de
beneficio aumenta lo desea: en los alimentarse favorece
falange en el miembro
cuando la persona momentos de ingesta el vínculo y ayuda al
sigue sin fumar por de alimentos. paciente a no sentirse
inferior derecho.
mucho tiempo. deprimido
•Perdida de una parte •Educar al paciente y

43
 de un cuerpo, que a su familia,
•Abuela y madre ocurre como resultado respecto a cuáles •Se educa al paciente
diabéticas. de un accidente o son los alimentos y a la familia para
lesión. excluidos y determinar cuáles son
permitidos: Hablando los alimentos
•Herencia genética de con terminologías permitidos, o que
la Diabetes tipo 2 entendibles para el debe consumir con
desde dos conocimiento del frecuencia, como
generaciones atrás. paciente y su entorno. también cuales son
Por lo general antes los restringidos o los
del alta médica, o que debe comer con
cuantas veces sea menor frecuencia.
necesario.

•Registrar los
cuidados en la hoja
•Nos permite la
de enfermería: Luego
comunicación
de realizar cada
interpersonal, la
cuidado al paciente,
continuidad de los
de forma que permita
cuidados, respalda al
que este sea
profesional, a la

44
continuado y no se persona legalmente,
repitan si no es asegura calidad en la
necesario. atención y demuestra
lo que el enfermero
realiza.

45
Necesidad de Comunicarse con los demás, expresando emociones, necesidades, temores u opiniones.

Datos. Interpretación de Diagnóstico de Planificación de Fundamentación

datos. enfermería. cuidados. científica.
•Paciente J.L. •Iniciales del nombre. Aislamiento social •Presentación •Permite reducir las
R/C privación de su formal: inhibiciones del
•65 años. •Está ingresando en la libertad; El enfermero/a al profesional y del
etapa de la vejez, No recibe visitas. llegar a la unidad del paciente, poder
donde es necesario paciente debe generar vínculos entre
prestar mayor Problema potencial: presentarse y ambos, y además que
atención al cuidado de Riesgo de deterioro saludarlo. refiere a una correcta
la salud. de la vinculación educación del
•Masculino.
•Sexo biológico. familiar R/C la profesional.
privación de su
•Talla: 1,87 metros.
•Estatura medida en libertad; no recibe •Establecer una •Ayuda a fomentar el
metros. visitas eficaz comunicación vínculo y la
interdisciplinaria comprensión de la
•Peso: 90 Kg.
•Cantidad de masa terapéutica con el situación del paciente.
que alberga el cuerpo paciente: A través del
del paciente medida habla, de la escucha y
en kilogramos. de la comprensión al
paciente.

46
•IMC: 25,73. •Índice sobre la El tiempo que sea
relación entre el peso necesario para
y la altura. En este encontrar aspectos en
caso, según los los que se pueda
valores de la OMS, ayudar a mejorar al
indica sobrepeso. paciente.

•CSV: •El contacto con

•Señales o reacciones •Contactar a través
-TA: 110/80 mmhg. personas de su
que presenta un ser de un equipo
-T AXILAR: 36ºC entorno podría
humano con vida que interdisciplinario
-FR: 17 por minuto. beneficiar su
revelan las funciones algún familiar o
Superficiales y lentas, comunicación, estado
básicas del amigo para que lo
sin utilización de de ánimo y la
organismo. En este visite.
músculos accesorios. expresión de sus
paciente estos se
-FC: Pulso Radial: sentimientos.
encontraban al
75 latidos por minuto.
momento de la
Saltón e irregular. •Al fomentar el dialogo
valoración sin sufrir •Fomentar el dialogo
entre pares se pueden
alteraciones. entre los pacientes
inhibir ciertos
que comparten
•Privación de su temores. Además de
•Al estar en esta habitación o
libertad. hacer más amena la
situación, no pabellón: Hablando e

47
 interacciona con sus incorporando a la internación.
seres queridos. charla a los
•No recibe visitas. compañeros de sala.
•Puede afectar su Cuando sea necesario
psiquis y su y siempre que sea
sensibilidad favorable para ambas
emocional. partes, es decir que si
•Se siente triste y
algún paciente no lo
extraña los nietos.
•Estado emocional desea, no se debe
secundario al llevar adelante.
distanciamiento con la
•Si por diversos
familia. •Flexibilizar los motivos recibe visitas
•Antecedentes:
horarios de visita: fuera del horario
•Diabetes tipo dos.
En caso de que permitido, el
•La diabetes indica alguien pueda visitarlo flexibilizar el horario
que el nivel de fuera de los horarios contribuye a la
glucosa se encuentra de visita, dejarlo comunicación y el
muy elevado en la entrar. estado de ánimo.
sangre. En la diabetes
tipo 1, el páncreas no
•Escuchar al paciente,
•Ex tabaquista. produce insulina. •Escucharlo cuando
más allá de los temas

48
 él quiera hablar, de patológicos
•Ha sido tabaquista de tal manera de favorecerá su
jerarquía durante hacerlo sentir autoestima.
mucho tiempo de su importante:
•Amputación de vida.
escuchándolo en sus
falange en el miembro
momentos que desee
inferior derecho. •Perdida de una parte hablar.
de un cuerpo, que •Nos permite la

ocurre como resultado •Registrar los comunicación

de un accidente o cuidados en la hoja interpersonal, la
•Abuela y madre
lesión. de enfermería: Luego continuidad de los
diabéticas.
de realizar cada cuidados, respalda al
•Herencia genética de cuidado al paciente, profesional, a la
la Diabetes tipo 2 de forma que permita persona y la
desde dos que estesea institución legalmente,
generaciones atrás. continuado y no se asegura calidad en la
repitan si no es atención y demuestra
necesario. lo que el enfermero
realiza.

49
Conclusión.
Con la elaboración del Proceso de Atención de Enfermería, para la catedra
de Enfermería Básica correspondiente al primer año de la carrera de Licenciatura
en Enfermería, sobre el paciente J.L. que se encuentra en la sala Traumatología
de Hombres del Hospital “San Martin” de la Ciudad de Paraná de la Provincia de
Entre Ríos, a lo que apuntamos fue a la solución de los problemas reales y evitar
los posibles problemas potenciales que este paciente presenta, los cuales fueron
identificados mediante la valoración del proceso mencionado.

Asimismo, para la identificación de tales necesidades insatisfechas,

utilizamos el modelo teórico de Virginia Henderson, y también en menor
proporción el modelo teórico de Dorothea Orem para la educación en el
autocuidado del paciente.

Luego de establecer los problemas, reales y potenciales, presentes en

dicho paciente, pasamos a la elaboración de un plan de cuidados de enfermería
con su respectiva fundamentación científica, con el fin de la óptima recuperación
física y psicosocial de la persona en cuestión.

Para finalizar, realizamos averiguaciones sobre la patología de base, sus

consecuencias sobre la salud y los cuidados de enfermería que se pueden
realizar.

50
Anexos.
Diabetes: síndrome heterogéneo originado por la Interacción genético-
ambiental, caracterizado por una Hiperglucemia crónica como consecuencia de un
déficit en la secreción o acción de la insulina.

Existen dos tipos de esta, la primera se denomina Diabetes tipo 1 que

consiste en la destrucción de Células Beta, que lleva a una ausencia absoluta de
insulina. El individuo no produce insulina, debido a la destrucción autoinmune de
las células β.

La segunda, Diabetes tipo 2, insulino resistencia con insuficiencia relativa

de insulina o defecto secretorio con o sin resistencia a la insulina. Se identifica por
un complejo mecanismo fisiopatológico, cuyo rasgo principal es el déficit relativo
de producción de insulina y una deficiente utilización periférica por los tejidos de
glucosa, es decir, que los receptores de las células que se encargan de facilitar la
entrada de la insulina a la propia célula están dañados.

Tratamiento:
Educación: es muy importante educar al paciente y al núcleo familiar. Es
necesaria la utilización de mensajes sencillos, acordes con la edad y el nivel
escolar del paciente.
Dieta: no debe ser hipercalórica, y debe evitarse la malnutrición iatrogénica.
Debe ser una dieta rica en vitaminas y minerales, insistiendo en el consumo de
agua. Es aconsejable evitar los azúcares refinados como los “dulces” y derivados,
la abstinencia tabáquica si se es fumador y en los pacientes con sobrepeso u
obesidad, se debe lograr una pérdida del 5 al 10 % del peso.
Ejercicio físico: la actividad física en el paciente diabético mejora la
sensibilidad a la insulina. Se recomienda que se practique durante 1 h y como
mínimo 4 veces a la semana, siempre que no existan contraindicaciones para su
realización.

51
 Fármacos: La metformina es el medicamento antidiabético de
referencia para el tratamiento de la diabetes. Pero también existen las
sulfonilureas, como gliclazida, glibenclamida, glinidas, y las tiazolindionas o
glitazonas.
Si los fármacos nombrados anteriormente no logran controlar la diabetes es
necesaria la implementación de la Insulina.
La insulina se clasifica según su duración en Insulina regular, de acción
rápida; Intermedia, de acción lentas; Mezclas, compartiendo características de las
anteriores y Análogos rápidos, intermedios y lentos.

Consecuencias cardiovasculares:
La obesidad y el sedentarismo conducen a la resistencia a la insulina,
estado que precede a la diabetes tipo 2 y que suele acompañarse de otros
factores de riesgo como la hipertensión, etc. La coincidencia de más de un factor
se denomina como síndrome metabólico. El reconocimiento de este síndrome es
fundamental para la prevención primaria de la enfermedad cardiovascular.
Cuando contraen una patología cardiovascular, la mortalidad es mucho
mayor entre los diabéticos que entre los no diabéticos.
Por otra parte, los pacientes diabéticos tienen mayor posibilidad de
presentar un síndrome coronario agudo o, incluso, muerte súbita de forma silente.
Por esto es primordial detectar la aparición inicial de enfermedad cardiovascular
en estos pacientes.
La diabetes también incrementa el riesgo de padecer aterosclerosis
carotidea. La mortalidad por accidente cerebrovascular es casi el triple entre los
pacientes diabéticos.

Complicaciones no cardiovasculares:
Los pacientes diabéticos son más propensos a padecer problemas en
dientes y encías. La hiperglucemia y la hipertensión arterial pueden causar
lesiones en pequeños vasos sanguíneos y alterar la retina, reduciendo la visión y
llevando en ocasiones a la ceguera. Es frecuente en los diabéticos que el

52
estómago tarde más de lo habitual en vaciarse. Como consecuencia de esto
pueden aparecer, pirosis, náuseas, regurgitación de alimentos no digeridos.
También puede verse afectado el metabolismo lipídico y de coagulación.
El daño que la diabetes le produce a los nervios puede hacer que pierda la
sensación en los pies. Es posible que no sienta una cortadura, una ampolla o una
llaga. Las lesiones como éstas en el pie pueden causar úlceras e infecciones.
La úlcera es una llaga o herida abierta que por lo general se produce en la
planta del pie. Aparecen debido a la combinación de varios factores, tales como
la falta de sensibilidad en el pie, la mala circulación, deformaciones en el pie,
irritación y traumatismos
Los pacientes pueden sufrir una neuropatía, es decir, la disminución o
pérdida total de la sensibilidad en los pies como consecuencia de un daño
nervioso provocado por la hiperglucemia.
Lo más importante al tratar una ulcera diabética es lograr la cicatrización lo
más rápido posible, evitar la infección; quitar presión a la zona; retirar piel y tejido
de los dedos; colocar medicamentos o apósitos a la úlcera.
Las ulceras pueden ser clasificadas por los siguientes estadios.
Estadio I: ulceras superficiales, destrucción del espesor total de la piel.
Estadio II: ulceras profundas, penetra la piel grasa y ligamentos pero no
afecta al hueso.
Estadio III: ulcera profunda más absceso, extensa y profunda, secreciones y
mal olor.
Estadio IV: gangrena limitada, necrosis de una parte del pie o de los dedos,
talón o planta.
Estadio V: gangrena extensa, todo el pie afectado provocando efectos
sistémicos.

Hiposalivación: es el síntoma que define la sensación de sequedad de la boca,

esto se da normalmente por el mal funcionamiento de las glándulas salivales.

Los síntomas de la boca seca incluyen: Sensación pegajosa y seca en la boca;

Problemas para masticar, tragar, degustar o hablar; Sensación de ardor en la

53
boca; Sensación de sequedad en la garganta; Labios resecos; Lengua seca y
áspera; Llagas en la boca; Infecciones en la boca; Halitosis; Dificultad en el uso
de prótesis dentales.

La prevalencia de Hiposalivación es de hasta el 50% en personas mayores

de 60 años y puede llegar a más del 90% en pacientes hospitalizados.
Además existen numerosas enfermedades sistémicas que producen
Hiposalivación, algunas más comunes que otras.

54
Bibliografía.
-La naturaleza de la enfermería, Reflexiones 25 años después; Virginia
Henderson; McCRAW-HILL INTERAMERICANA editora; Año 1991.

-La teoría Déficit de autocuidado: Dorothea Orem punto de partida para calidad en
la atención; Universidad de Ciencias Médicas de Matanzas, Cuba.

-Manual de enfermería Zamora; Editorial Zamora; Segunda reimpresión; año 2008.

-Procedimientos de enfermería en el cuidado de personas adultas; UNR editora;

Año 2007.

-Proceso enfermero desde el modelo de cuidado de Virginia Henderson y los

lenguajes NNN; José Bellido Vallejo; Edita Ilustre colegio oficial de enfermería de
Jaén.

- Revista española de cardiología.

-www.ecured.cu/EcuRed:Enciclopedia_cubana.

55