TEMA 6 – PROGRAMAS Y TÉCNICAS DE INTERVENCIÓN

TEMPRANA
Trastornos del DSM-V

En el DSM-V aparece una gran variedad de trastornos, sin embargo la Intervención Temprana se centra en aquellos
que suelen aparecer ya en edades tempranas, sobre todo aquellos que tienen que ver con el neurodesarrollo
(espectro autista, TDAH, trastornos motores, dificultades del aprendizaje, trastornos del lenguaje…)

En este tema, vamos a prestar atención a aquellos trastornos del desarrollo a los que la Atención Temprana no
presta demasiada atención por el hecho de que no se presentan en las edades comprendidas entre 0 y 6 años,
aunque sí que pueden presentar cierta sintomatología Ej. No aparece el abuso de sustancias en un niño; no aparece
la esquizofrenia en un niño; disfunciones sexuales en niños; trastornos de la personalidad…

Problema de comportamiento en la infancia y la adolescencia

Las dificultades emotivo-relacionales en la infancia y adolescencia han sido clasificadas en dos patrones básicos:
externalizantes o internalizantes:

- Exteriorización: que suele incluir problemas relacionados con hiperactividad, agresividad, delincuencia u otros
problemas.
- Interiorización: que incluye problemas relacionados con depresión, incomunicación, obsesión-compulsión,
quejas somáticas, aislamiento social o esquizofrenia.

Definición y conceptualización

Un trastorno de conducta o comportamiento son aquellas conductas que conllevan la alteración de las normas
establecidas (peleas, hurtos, agresiones, mentiras…) y que se dirigen contra los demás. Incluyen típicamente:

- Agresiones a personas y animales

- Destrucción de la propiedad
- Fraude o robo: miente, roba sin enfrentarse a la víctima, entra en casa de otros…
- Violaciones graves de normas: pasar la noche fuera de casa, no ir al colegio, escaparse de casa…

En el DSM-V un Trastorno de conducta se define como:

A. Un patrón repetitivo y persistente de comportamiento en el que no se respetan los derechos básicos de otros,
las normas o reglas sociales propias de la edad, lo que se manifiesta por la presencia en los doce últimos
meses de por lo menos tres de los quince criterios siguientes en cualquiera de las categorías siguiente,
existiendo por lo menos uno en los últimos seis meses:
o Agresión a personas y animales
 A menudo acosa, amenaza intimida a otros.
 A menudo inicia peleas.
 Ha usado un arma que puede provocar serios daños a terceros. Ej. un bastón, un ladrillo, una
botella rota, un cuchillo, un arma…
 Ha ejercido la crueldad física contra personas.
 Ha ejercido la crueldad física contra animales.
 Ha robado enfrentándose a una víctima. Ej. atraco, robo de un monedero, extorsión…
 Ha violado sexualmente a alguien
o Destrucción de la propiedad
 Ha prendido fuego deliberadamente con la intención de provocar daños graves.
 Ha destruido deliberadamente la propiedad de alguien (pero no por medio del fuego).
o Engaño o robo
 Ha invadido la casa, edificio o automóvil de alguien.
 A menudo miente para obtener objetos o favores, o para evitar obligaciones. Ej. “engaña” a
otras personas.
 Ha robado objetos de cierto valor sin enfrentarse a la víctima. Ej. hurto en una tienda sin
violencia ni invasión, falsificación…
 o Inclumplimiento grave de las normas
 A menudo sale por la noche a pesar de la prohibición de sus padres, empezando antes de
los 13 años.
 Ha pasado una noche fuera de casa sin permiso mientras vivía con sus padres o en un hogar
de acogida, por lo menos dos veces o una vez si estuvo ausente durante un tiempo
prolongado.
 A menudo falta a la escuela, empezando antes de los 13 años.
B. El trastorno del comportamiento provoca un malestar clínicamente significativo en las áreas del
funcionamiento social, académico o laboral.
C. Si la edad del individuo es de 18 años o más, no se cumplen los criterios del trastorno de la personalidad
antisocial.

La delimitación del trastorno de conducta como problema se da según la frecuencia, intensidad y edad o por
consecuencias incontrolables para los padres y contactos con sistemas judiciales. Por ello, se debe especificar si:

- Tipo de inicio infantil: los individuos muestran por lo menos un síntoma característico del trastorno de
conducta antes de los 10 años.
- Tipo de inicio adolescente: los individuos no muestran ningún síntoma característico del trastorno de
conducta antes de cumplir los 10 años.
- Tipo de inicio no especificado: se cumplen los criterios el trastorno de conducta, pero no existe suficiente
información disponible para determinar si la aparición del primer síntoma fue anterior a los 10 años de edad.

Además, también se debe especificar si:

- Con emociones prosociales

- Falta de remordimientos o culpabilidad
- Despreocupado por su rendimiento
- Insensible, carente de empatía
- Afecto superficial o deficiente

Hay conductas antisociales que aparecen en un rango evolutivo normalizado:

- Mentir: típico a los 6 años, pero no a los 12.

- Desobedecer o romper cosas: 4-5 años
- Agresiones: 2-6 años

Además, también aparecen evolutivamente diferencias por sexos. Hay una cierta estabilidad en la posición respecto
al grupo. También son problemáticas en función de características de frecuencia, intensidad y consecuencias.
Además, la búsqueda de ayuda profesional es un indicador más del trastorno. Depende del nivel de ansiedad y
estrés de los padres, de la falta de ayuda externa, de sobrecarga familiar y de situaciones de estrés.

Clasificación, prevalencia y curso

Según el DSM-IV clasifica los trastornos de la conducta en:

- Trastorno disocial: en niños y adolescentes

- Trastorno negativista desafiante: en niños y adolescentes
- Trastorno antisocial de la personalidad: en adultos

Los Trastornos disruptivos, del control de los impulsos y la conducta, que conllevan problemas de autocontrol,
comportamiento y de las emociones son:

- Trastorno negativista desafiante

- Trastorno explosivo intermitente
- Trastorno de conducta
- Trastorno de la personalidad antisocial (en adultos): piromanía, cleptomanía…
La edad también es un factor que influye en el desarrollo del trastorno

- Si un trastorno se inicia en la niñez (antes de los 10 años):

o Predominan las conductas agresivas con iguales
o Problemas de desobediencia y rabietas
o Más problemática, evoluciona a personalidad antisocial, limita las posibilidades de integración con
los iguales.
- Si el inicio se da en la adolescencia (tras los 10 años):
o Equiparación de los ratios entre hombres y mujeres.
o Predominan las conductas sin enfrentamiento con la víctima.
o Mejor pronóstico, ya que es más probable que desaparezca al llegar a la edad adulta.

La presentación en que se da el trastorno también puede influir en su desarrollo, esta puede ser individual o grupal.
Además, según las conductas predominantes el paciente se puede clasificar como: agresor-ladrón; y sus conductas
como: manifiestas o encubiertas.

Los datos de prevalencia indican que entre un 2 y un 6% de la población presenta un trastorno de la conducta.
Apuntan que son más frecuentes en chicos y en el inicio de la adolescencia. También se dan diferencias por sexos
en cuanto a la edad de inicio y por el tipo de problemas que aparecen: en los chicos suele aparecer entre los 8 y 10
años mostrando conductas externas; mientras que en las chicas se suele presentar entre los 13-16 años, mostrando
conductas internas y sexuales.

Factores de riesgo

Algunos factores de riesgo personales que pueden conllevar a un trastorno de la conducta son:

- Temperamento: dimensión de personalidad de naturaleza constitucional: incluye el nivel de actividad,

irritabilidad, adaptación al cambio de humor.
- Niveles previos de conducta antisocial: niños más precoces tienen más problemas de seguir presentando
problemas.
- Búsqueda de sensaciones: Novelty seeking, el que te guste probar cosas y actividades nuevas y de riesgo.
- Mal rendimiento escolar y C.I: ambos interactúan, de tal manera que tienen más posibilidades de covariar.
- Fisiológico

Algunos factores de riesgos dentro de la familia son:

- Genético: buenos predictores de conducta antisocial son el nivel previo de los padres a la misma edad o
incluso conducta antisocial de los abuelos (masculinos)
- Prácticas disciplinarias duras e inconsistentes: faltan reglas de relación, modelos agresivos y autoritarios,
falta de supervisión, baja calidad de la interacción padres-hijos o familias rotas o separadas…
- Patología psiquiátrica e los padres y conducta delictiva: alcoholismo
- Orden en el nacimiento: no hay tantas evidencias sobre esto, pero algunos estudios avalan que los hermanos
intermedios son los que tienen más probabilidad de presentarlos, sin embargo, esto también depende de
factores familiares y económicos.

En cuanto al ámbito escolar, también abarca ciertos factores de riesgo, ya que algunos factores relacionados con la
escuela también predicen este tipo de conductas: ratio de interacción maestro-alumno, condiciones físicas… Éstas
varían con la edad del niño y con el sexo.

Por otro lado, existen factores de riesgo que tienen que ver con los factores de protección: primogénitos, afectuosos,
nivel de autocontrol y autoestima, apoyos fuera de la familia…

Teorías explicativas de la agresión

Las teorías activas ponen el énfasis en los impulsos internos. Entre ellas encontramos las teorías psicoanalíticas y
etológicas. Las teorías psicoanalíticas hablan de la agresión como fruto del instinto de la muerte, que se basa en un
modelo hidráulico, el cual llega un momento que no aguanta la presión y surge hacia fuera. En cambio, las teorías
etológicas (Lorenz, Tinbergen, Storr, Hinde) parten de la idea de que la agresión es un mecanismo adaptativo innato
y puede aparecer en cualquier momento. Mantienen también un modelo hidráulico.
A diferencia de las teorías activas, las teorías reactivas ponen el papel de la agresión en el entorno, ante el que el
sujeto reacciona de alguna manera. La Teoría del Impulso propone explicar la agresión como una respuesta a la
frustración experimentada. Ésta encaja bien con los datos de niños agresivos en los que se encuentran conductas
punitivas de castigo. Mientras, la Teoría del Aprendizaje Social parte de la base de que las conductas agresivas
pueden aprender por modelado o imitación. Albert Bandura considera que la conducta agresiva se puede mantener
por reforzamiento, además afirma que la frustración (obstrucción, omisión o demora del refuerzo, retirada de
recompensas o estímulos punitivos) pueden facilitar la aparición de conductas agresivas, no obstante, únicamente
aparecen cuando previamente han sido aprendidas. Este autor también afirma que la frustración genera el
desencadenante, pero el resultado depende del aprendizaje.

Análisis funcional de la conducta agresiva

La respuesta agresiva surge como respuesta a una situación conflictiva en la que el niño se encuentra:

- Problemas de relación social con otros niños o con los adultos (acceso al refuerzo).
- Problemas con los adultos por no cumplir las órdenes que ellos le dan.
- Problemas con los adultos cuando estos les castigan por no haber satisfecho sus órdenes.

La conducta agresiva se puede adquirir de dos formas:

- Modelamiento: el niño está expuesto a multitud de modelos que logran sus objetivos mediante conductas
agresivas. Ej. Si cada vez que un padre discute con su jefe, éste le pega una paliza, el niño que lo observa
aprende esas conductas de su modelo.
- Reforzamiento: positivo, negativo, directo o vicario, para modificar su conducta. Ej. premiar a su hijo por
haber insultado a otro niño.

Por otro lado la conducta agresiva se mantiene, sobre todo se puede mantener por medio de procesos de
reforzamiento: cambio de normas, recursos materiales, control y sometimiento de los demás, terminar con la
provocación, eliminar barreras físicas que retrasan la consecución de algo, todo ello con aprobación y admiración de
los demás. La conducta agresiva se podría mantener también por medio del refuerzo positivo de la conducta agresiva
prestando atención por parte de los adultos. A veces, hay ciertos factores situacionales como la familia o el ambiente
sociocultural amplio (el barrio) que favorecen la conducta agresiva.

Diagnóstico y evaluación

Los principales métodos utilizados para el diagnóstico y la evaluación de un Trastorno de Conducta son:

- Informes de otros: válidos sobre todo para evaluar conductas manifiestas.

o Generales: CBC – Achenbach. IPE/EPC
o Específicos:
 Inventario de Eyberg de conductas en casa.
 Inventario de Conducta escolar de Sutter y Eyberg.
- Evaluación por iguales: mediante sociogramas.
- Observación directa en situaciones reales o artificiales:
o Sistema de observación de la interacción familiar de Patterson (1982)
o Diario de Padres.
o Observación directa de la conducta infantil: Achenbach y Edelbrock (1981)
o Código de observación de las conductas perturbadoras en clase. O’Leary y otros (1971)
o Procedimiento de evaluación de las interacciones madre-hijo en situaciones artificiales: Toub (1978)

Tratamiento: Técnicas conductuales de intervención

Los procedimientos operantes en las intervenciones de Trastorno de Conducta se basan sobre todo en:

- Procedimientos de extinción: establecer un margen alto antes de intervenir.

- Refuerzo diferencial de otras conductas.
- Coste de respuesta: implica restituir algo mal hecho:
o No acompañarlo de una reprimenda excesiva.
o No usarlo con frecuencia.
 o El objetivo perseguio es el aprendizaje inmediato: de a b
- Tiempo fuera: minutos fuera según la edad del niño (1 año=1 minuto)
- Refuerzos y castigo positivo y negativo.
- Necesidad de que los niños aprendan las relaciones entre sus conductas y las consecuencias.

Existen algunos problemas asociados al castigo: genera un mal estilo interactivo con el profesor, dificulta el
aprendizaje, cuando el niño se acostumbra pierde efectividad, solo funciona cuando el castigador está presente y
puede actuar como un modelado negativo.

El tratamiento del Trastorno de Conducta se basa en:

- Entrenamiento de la resolución de problemas, basadas en los déficits cognitivos que pueden presentar estos
niños:
o En búsqueda de soluciones alternativas.
o En medios fines.
o En pensar consecuencias.
o Pensar causas.
o Sensibilidad a los problemas interpersonales.
- Entrenamiento conductual a padres, junto con los que se establecen los objetivos del programa:
o Plantear normas claras.
o Reforzar las conductas positivas.
o Poner castigos suaves.
o Negociar acuerdos.
- Tratamientos basados en la comunidad:
o Enfoques amplios y mezclando numerosas técnicas.
o Intentan implementar conductas prosociales en el mismo contexto comunitario en que se producen.
o Resultados iniciales por evaluar.

Trastorno negativista desafiante

Se entiende por trastorno negativista desafiante aquel patrón de conducta estable que va más allá de lo esperado
para el grupo de edad al que pertenece el niño y que suele implicar conductas como:

- No iniciar las conductas solicitadas por un adulto en un periodo de tiempo razonable tras su petición.
- Cuando responden dentro del plano de tiempo adecuado, no persisten en la conducta solicitada.
- No responden a las reglas de conducta previamente señaladas.

Se entiende también que puede adoptar formas “pasivas”, cuando el niño únicamente no responde, o formas
“desafiantes” cuando estas conductas van acompañadas de verbalizaciones negativas, hostilidad, resistencia física,
etc.

Representan un problema porque se asocian a otros problemas en la adolescencia y en la vida adulta (trastorno
disocial y trastorno antisocial de la personalidad).

Estas conductas aparecen en varios entornos (casa, escuela, lugares públicos…, dependiendo de la gravedad del
trastorno) y se manifiestan preferentemente ante personas conocidas.

Criterios diagnósticos del DSM-V

A. Un patrón de enfado/irritabilidad, discusiones/actitud desafiante o vengativa que dura por lo menos seis
meses, que se manifiesta por lo menos con cuatro síntomas de cualquiera de las categorías siguientes y que
se exhibe durante la interacción por lo menos con un individuo que no sea su hermano.
a. Enfado/irritabilidad
i. A menudo pierde la calma.
ii. A menudo está susceptible o se molesta con facilidad.
iii. A menudo está enfadado y resentido.
b. Discusiones/actitud desafiante:
i. Discute a menudo con la autoridad o con los adultos, en el caso de los niños y los
adolescentes.
 ii. A menudo desafía activamente o rechaza satisfacer la petición por parte de figuras de
autoridad o normas.
iii. A menudo molesta a los demás deliberadamente.
iv. A menudo culpa a los demás por sus errores o su mal comportamiento.
c. Vengativo
i. Ha sido rencoroso o vengativo por lo menos dos veces en los últimos seis meses.

Se debe considerar la persistencia y la frecuencia de estos comportamientos para distinguir los que se
consideren dentro de los límites normales, de los sintomáticos. En los niños menores de 5 años, el
comportamiento debe aparecer casi todos los días durante un periodo de seis meses por lo menos, a menos
que se observe otra cosa. Mientras que en los niños mayores o de 5 años, el comportamiento debe aparecer
por lo menos una vez por semana durante al menos seis meses, a menos que se observe otra cosa.

B. Este trastorno del comportamiento va asociado a un malestar en el individuo o en otras personas de su

entorno social inmediato (familia, grupo de amigos, compañeros de trabajo…), o tiene un impacto negativo en
las áreas sociales, educativa, profesional u otras importantes.
C. Los comportamientos no aparecen exclusivamente en el transcurso psicótico, un trastorno por consumo de
sustancias, un trastorno depresivo o bipolar. Además no se cumplen los criterios de un trastorno de
desregulación disruptiva del estado de ánimo.

Se debe especificar la gravedad actual del paciente:

- Leve: los síntomas se limitan a un entorno. Ej. en casa, en la escuela, en el trabajo, con los compañeros…
- Moderado: algunos síntomas aparecen en dos entornos por lo menos.
- Grave: algunos síntomas aparecen en tres o más entornos.

En resumen, la característica principal del trastorno negativista desafiante es un patrón frecuente y persistente de
enfado/irritabilidad y discusiones/actitudes desafiantes o vengativas, que pueden estar unidas a un único entorno y en
los casos más graves, a varios. El umbral diagnóstico es de 4 o más síntomas dentro de los 6 meses precedentes. La
persistencia y frecuencia de los síntomas debe exceder aquello que es normativo para el individuo según su edad,
género y cultura. Se debe dar un patrón de interacciones problemáticas con otros. Por último, los individuos con este
trastorno no suelen considerarse ellos mismos como enfadados, negativistas o desafiantes.

Prevalencia y curso

Los datos de prevalencia nos indican que el Trastorno negativista desafiante aparecen entre un 1 y un 11% de la
población, suele estar presente antes de los 8 años y nunca se inicia después de la adolescencia. Antes de los 8
años es más frecuente en varones, quienes además manifiestan más conductas externalizantes. En la adolescencia,
se equiparan las cifras entre sexos.

En los años preescolares son frecuentes las conductas desafiantes y oposicionistas, pero la mayor parte de ellas
pueden remitir en la edad escolar. No obstante, los niños con este problema frecuentemente muestran un exceso de
actividad, muestran reactividad externa y dificultad para calmarse.

En cuanto a la Comorbilidad, el trastorno aparece asociado con una alta frecuencia al trastorno por déficit de atención
e hiperactividad. En ocasiones evoluciona a trastorno disocial en la adolescencia (el 80% de los adolescentes con
trastorno disocial presentan este problema en la infancia. No obstante, es un trastorno menos grave que el disocial y
no suele incluir agresión hacia personas, robos, engaños o destrucción de la propiedad.

Factores de riesgo y teorías explicativas

Los principales factores de riesgo pueden tener diferentes orígenes:

- Del propio niño: temperamento, quizás ligado a factores de corte genético.

o Irritabilidad crónica.
o Impulsividad y falta de atención.
o Reacciones emocionales extremas.
- Del entorno familiar
o Inmadurez
o Falta de experiencia
 o Labilidad emocional o la psicopatología. Ej. depresión de la madre
o Los conflictos parentales.

Las teorías explicativas indican que los factores de riesgo, unidos a conductas de modelado pueden explicar
inicialmente el inicio de las conductas de oposición.

Evaluación

La evaluación se hace con diferentes objetivos:

- Diagnóstico.
- Determinar la gravedad del problema.
- Establecer una línea base pretratamiento.
- Determinar los factores ambientales responsables del mantenimiento de la misma.

Tratamiento

El tratamiento del trastorno negativista desafiante responde a principios similares a los de la conducta antisocial,
sobre todo en lo relativo al manejo de consecuentes y al entrenamiento de padres por medio de programas que
parten de principios similares.

Se incluyen también intervenciones cognitivo-conductuales como el entrenamiento en solución de problemas,

habilidades sociales o autoinstrucciones.

Trastorno explosivo intermitente

Criterios diagnósticos DSM-V

A. Arrebatos recurrentes en el comportamiento que reflejan una falta de control de los impulsos de agresividad,
manifestada por una de las siguientes:
a. Agresión verbal: berrinches, diatribas, disputas verbales o peleas, o agresión física contra la
propiedad, los animales u otros individuos, en promedio dos veces por semana, durante un periodo
de tres meses. La agresión física no provoca daños ni destrucción de la propiedad, ni provoca
lesiones físicas a los animales ni otros individuos.
b. Tres arrebatos en el comportamiento que provoquen daños o destrucción de la propiedad o agresión
física con lesiones a animales u otros individuos, sucedidas en los últimos doce meses.
B. La magnitud de la agresividad expresada durante los arrebatos recurrentes es bastante desproporcionada
con respecto a la provocación o cualquier factor estresante psicosocial desencadenante.
C. Los arrebatos agresivos recurrentes no son premeditados (es decir, son impulsivos, o provocaos por la ira) ni
persiguen ningún objetivo tangible (ej. dinero, poder, intimidación…)
D. Los arrebatos agresivos recurrentes provocan un marcado malestar en el individuo, alteran su rendimiento
laboral o sus relaciones interpersonales, o tienen consecuencias económicas o legales.
E. El individuo tiene una edad cronológica de seis años por lo menos (o un grado de desarrollo equivalente).
F. Los arrebatos agresivos recurrentes no se explican mejor por otro trastorno mental (ej. trastorno depresivo
mayor, trastorno bipolar, trastorno de desregularización disruptiva del estado de ánimo, trastorno psicótico,
trastorno de la personalidad antisocial, trastorno de la personalidad límite), ni se pueden atribuir a otra
afección médica (traumatismo craneoencefálico, Alzheimer…), ni a los efectos fisiológicos de alguna
sustancia (ej. drogadicción, medicación…). En los niños de edades comprendidas entre los 6 y 18 años, a un
comportamiento agresivo que forme parte de un trastorno de adaptación no se le debe asignar este
diagnóstico.

Los arrebatos agresivos impulsivos (o basados en la ira) del trastorno explosivo intermitente presentan un inicio
rápido. Los arrebatos suelen durar menos de 30 minutos y se producen frecuentemente como respuesta a una
pequeña provocación por parte de un amigo íntimo o una persona cercana. En este trastorno, los arrebatos son
desproporcionados.

Prevalencia

Los datos de prevalencia indican que, en Estados Unidos este trastorno se presenta en cerca de un 2.7% de la
población. El trastorno explosivo intermitente es más prevalente en las personas más jóvenes ( ej. menores de 35-40
años) que en los individuos de más edad. Además, suele aparecer, en su mayoría, en individuos con estudios no
superiores. Es frecuente en la infancia tardía o la adolescencia y raramente se da por primera vez después de los 40
años.

Problemas internalizantes

Los problemas internalizantes son aquellos relacionados con la ansiedad, la angustia, el miedo que suelen aparecer
normalmente en trastornos como: la ansiedad patológica (intensa, interfiere en el individuo y crónica), trastornos
fóbicos (fobias específicas, fobia escolar, trastorno de evitación), trastornos de ansiedad sin evitación fóbica
(ansiedad por separación, ansiedad generalizada…) y otros trastornos de ansiedad (TOC).

Miedo

El miedo es un mecanismo adaptativo ya que éste es una señal de que existe cierto peligro. Éste aparece en todos
los niños y no implican un retraso en el desarrollo, además desaparecen a una edad determinada. Lo que resalta la
importancia de la dimensión cognitiva que permite generar y anticipar.

Desde su enfoque etiológico, Bowlby (1993) mencionó los principales miedos que existen a diferentes edades:

- Nacimiento: ruidos extraños.

- 8-12 meses: miedo a desconocidos.
- Con el desarrollo cognitivo y del lenguaje: miedo a la oscuridad, seres imaginarios, y a los animales,
desapareciendo los anteriores.
- 6-9 años: miedo al fracaso, al daño físico, a hacer el ridículo. Desaparecen los miedos a los fantasmas y
monstruos, pero se mantienen otros miedos como el de la oscuridad, a estar solos y a la separación.
- Adolescencia: miedos sociales, temor a fracasar, hacer el ridículo, a las relaciones sexuales, a no ser
aceptados por el grupo.

Fobia

Según Marks (1991) la fobia implica la existencia de un miedo excesivo, un miedo irracional. El miedo es
desproporcionado respecto a la situación del peligro que lo genera, por ello, se acepta como irracional. Es resistente
a argumentos. Estos miedos son involuntarios, pues no están sujetos al control de la persona temida. Todo esto, lleva
a que el paciente evite la situación que teme. Además, no se corresponden con el periodo evolutivo. Por otro lado, en
este caso, el miedo es desadaptativo y puede persistir durante largos periodos de tiempo.

El miedo funciona con un triple sistema de respuesta:

- Motor-conductual:
o Lloros, rabietas, paralización, agarrándose a alguien que le de seguridad…
 o Fobias sociales: lloros, tartamudeo, parálisis de brazos, aferramiento a familiares cercanos…
mutismo y evitación de contactos.
o Conductas de escape y evitación.

- Cognitivo: anticipación del daño, incapacidad, reacciones de otros, muerte…

- Fisiológico: quejas somáticas, tensión, hiperventilación…

Existen diferentes tipos de fobias: las fobias específicas (a algo en concreto, animales, escuela, plumas…), las fobias
sociales (evaluación, hablar en público, acudir a reuniones…), agorafobia (miedo al exterior) y el trastorno de
ansiedad por separación (que se remiten en un periodo de 1-4 años por medio de la maduración y exposición).

Fobia específica: criterios diagnósticos DSM-V

A. Miedo o ansiedad intensa por un objeto o situación específica (ej. volar, alturas, animales, administración de
una inyección, ver sangre…).

En los niños, el miedo o la ansiedad se puede expresar con llanto, rabietas, quedarse paralizados o aterrarse.

B. El objeto o la situación fóbica casi siempre provoca miedo o ansiedad inmediata.

C. El objeto o la situación fóbica se evita o resiste activamente con miedo o ansiedad intensa.
D. El miedo o la ansiedad es desproporcionado al peligro real que plantea el objeto o situación específica y al
contexto sociocultural.
E. El miedo, la ansiedad o la evitación es persistente, y dura típicamente seis o más meses.
F. El miedo, la ansiedad o la evitación causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral
u otras áreas importantes del funcionamiento.
G. La alteración no se explica mejor por los síntomas de otro trastorno mental, como el miedo, la ansiedad y la
evitación de situaciones asociadas a síntomas tipo pánico u otros síntomas incapacitantes (Ej. agorafobia),
objetos o situaciones relacionados con obsesiones (Ej. TOC), recuerdo de sucesos traumáticos (ej. trastorno
de estrés postraumático), dejar el hogar o separación de las figuras de apego (ej. trastorno de ansiedad por
separación), o situaciones sociales (ej. trastorno de ansiedad social).

Trastorno de ansiedad social: criterios diagnósticos DSM-V

A. Miedo o ansiedad intensa en una o más situaciones sociales en las que el individuo está expuesto al posible
examen por parte de otras personas. Algunos ejemplos de las interacciones sociales son: mantener una
conversación, reunirse con personas extrañas…), ser observado (ej. comiendo o bebiendo) y actuar delante
de otras personas (ej. dar una charla).

En los niños, la ansiedad se puede producir en la reuniones con individuos de su misma edad y no solamente
en la interacción con adultos.

B. El individuo tiene miedo a actuar de cierta manera o de mostrar síntomas de ansiedad que se valoren
negativamente (es decir, que lo humillen o avergüencen, que se traduzca un rechazo o que ofenda a otras
personas).
C. Las situaciones sociales casi siempre provocan miedo o ansiedad.

En los niños, el miedo o la ansiedad se puede expresar con llanto, rabietas, quedarse paralizados, aferrarse,
encogerse o el fracaso de hablar en situaciones sociales.

D. Las situaciones sociales se evitan o resisten con miedo o ansiedad intensa.

E. El miedo o la ansiedad son desproporcionados a la amenaza real planteada por la situación social y al
contexto sociocultural.
F. El miedo, la ansiedad o la evitación es persistente, y dura típicamente seis o más meses.
G. El miedo, la ansiedad o la evitación causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral
u otras áreas importantes del funcionamiento.
H. El miedo, la ansiedad o la evitación no se pueden atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (Ej.
droga o medicamento) ni a otra afección médica.
I. El miedo, la ansiedad o la evitación no se explican mejor por los síntomas de otro trastorno mental, como el
trastorno de pánico, trastorno dismórfico corporal o trastorno del espectro autista.
 J. Si existe otra enfermedad (ej. enfermedad de Parkinson, obesidad, desfiguración debida a quemaduras o
lesiones), el miedo, la ansiedad o la evitación deben estar claramente no relacionados con ésta o ser
excesivos.

Se debe especificar si: es sólo cuando se da una actuación, es decir, que el miedo se limita a hablar o actuar en
público o hacen referencia a casi todas las situaciones sociales.

Trastorno de ansiedad por separación: criterios diagnósticos del DSM-V

A. Miedo o ansiedad excesiva e inapropiada para el nivel de desarrollo del individuo concerniente a su
separación de aquellas por las que siente apego, puesta de manifiesto por al menos tres de las siguientes
circunstancias:
a. Malestar excesivo y recurrente cuando se prevé o se vive una separación del hogar o de las figuras
de mayor apego.
b. Preocupación excesiva y persistente por la posible pérdida de las figuras de mayor apego o de que
puedan sufrir un posible daño, como una enfermedad, daño, calamidades o muerte.
c. Preocupación excesiva y persistente por la posibilidad de que un acontecimiento adverso (ej.
perderse, ser raptado, tener un accidente, enfermar) cause la separación de una figura de gran
apego.
d. Resistencia o rechazo persistente a salir, lejos de casa, a la escuela, al trabajo o a otro lugar por
miedo a la separación.
e. Miedo excesivo y persistente a resistencia a estar solo o sin las figuras de mayor apego en casa o en
otros lugares.
f. Resistencia o rechazo persistente a dormir fuera de casa o dormir sin estar cerca de una figura de
gran apego.
g. Pesadillas repetidas sobre el tema de la separación.
h. Quejas repetidas de síntomas físicos (ej. dolor de cabeza, dolor de estómago, náuseas, vómitos…)
cuando se produce o se prevé la separación de las figuras de mayor apego.
B. El miedo, la ansiedad o la evitación es persistente, dura al menos cuatro semana en niños y adolescentes y
típicamente seis o más en adultos.
C. La alteración causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, académico, laboral u otras
áreas importantes del funcionamiento.
D. La alteración no se explica mejor por otro trastorno mental, como rechazo a irse de casa por resistencia
excesiva al cambio en trastorno del espectro autista, delirios o situaciones concernientes a la separación en
trastornos psicóticos, rechazo a salir sin alguien de confianza en la agorafobia, preocupación por una salud
enfermiza u otro daño que pueda suceder a los allegados u otros significativos en el trastorno de ansiedad
generalizada, o preocupación por padecer una enfermedad en el trastorno de ansiedad por enfermedad.

Trastorno obsesivo-compulsivo (TOC): criterios diagnósticos DSM-V

A. Presencia de obsesiones, compulsiones o ambas:

Las obsesiones se pueden definir por (a) y (b):

a. Pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y persistentes que se experimentan, en algún

momento durante el trastorno, como intrusas o no deseadas, y que en la mayoría de los sujetos
causan ansiedad o malestar importante.
b. El sujeto intenta ignorar o suprimir estos pensamientos, impulsos o imágenes, o neutralizarlos con
algún otro pensamiento o acto (es decir, realizando una compulsión).

Las compulsiones se definen por (a) y (b9:

a. Comportamientos (ej. lavarse las manos, ordenar, comprobar las cosas) o actos mentales (ej. rezar,
contar, repetir palabras en silencio…) repetitivos que el sujeto realiza como respuesta a una obsesión
o de acuerdo con reglas que ha de aplicar de una manera rígida.
b. El objetivo de los comportamientos o actos mentales es prevenir o disminuir la ansiedad o el
malestar, o evitar algún suceso o situación temida; sin embargo, estos comportamientos o actos
mentales no están conectados de una manera realista con los destinados a neutralizar o prevenir, o
bien resultan claramente excesivos.
 Los niños de corta edad pueden no ser capaces de articular los objetivos de estos comportamientos o actos
mentales.

B. Las obsesiones o compulsiones requieren mucho tiempo (ej. ocupan más de una hora diaria) o causan
malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del
funcionamiento.
C. Los síntomas obsesivo-compulsivos no se pueden atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia ( ej.
droga o medicamento) o a otra afección médica.
D. La alteración no se explica mejor por los síntomas de otro trastorno mental (ej. preocupaciones excesivas,
como el trastorno de la ansiedad generalizada; preocupación por el aspecto, como en el trastorno dismórfico
corporal; dificultad de deshacerse o renunciar a las posesiones, como en el trastorno de acumulación;
arrancarse el pelo, como en la tricotilomanía; rascarse la piel, como en el trastorno de la excoriación;
esterotipias, como en el trastorno de movimientos estereotipados; comportamiento alimentario ritualizado,
como en los trastornos de la conducta alimentaria; problemas con sustancias o con el juego, como en los
trastornos relacionados con sustancias y trastornos adictivos; preocupación por padecer una enfermedad,
como en el trastorno de ansiedad por enfermedad; impulsos o fantasías sexuales, como en los trastornos
parafílicos; impulsos como en los trastornos disruptivos del control de los impulsos y de la conducta;
rumiaciones de culpa, como en el trastorno de depresión mayor; inserción de pensamientos o delirios, como
en la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos; o patrones de comportamiento repetitivo, como en los
trastornos del espectro autista).

Se debe especificar si:

- Con introspección buena o aceptable: el sujeto reconoce que las creencias del TOC son claramente o
probablemente no ciertas, o que pueden ser ciertas o no.
- Con poca introspección: el sujeto piensa que las creencias del TOC son probablemente ciertas.
- Con ausencia de introspección o con creencias delirantes: el sujeto está completamente convencido de que
las creencias del TOC son ciertas.

También se debe especificar si el sujeto tiene una historia reciente o antigua de un trastorno de tics.

Mutismo selectivo: criterios diagnósticos DSM-V

A. Fracaso constante para hablar en situaciones sociales específicas en las que existe expectativa por hablar
(ej. en la escuela) a pesar de hacerlo en otras situaciones.
B. La alteración interfiere en los logros educativos o laborales, o en la comunicación social.
C. La duración de la alteración es como mínimo de un mes (no limitada al primer mes de escuela).
D. El fracaso para hablar no se puede atribuir a la falta de conocimientos o a la Comorbilidad con el lenguaje
hablado necesario en la situación social.
E. La alteración no se explica mejor por un trastorno de comunicación (ej. trastorno de fluidez de inicio en la
infancia (tartamudeo)) y no se produce exclusivamente durante el curso de un trastorno del espectro autista,
la esquizofrenia u otro trastorno psicótico.

Epidemología de trastornos de la ansiedad y TOC

Estos trastornos son más frecuentes en niñas que en niños, salvo el TOC que es más común en niños. Los datos de
prevalencia indican que:

- Un 2.4% de la población sufre una fobia específica siendo un 1% fobia escolar.

- La fobia social aparecen en un 0.9% de la población.
- El trastorno de ansiedad por separación aparece en un 3.5% de la población.
- El trastorno de ansiedad generalizada den un 2.9%
- El TOC aparece entre en un 0.3 y 0.7% de la población.

Las fobias simples y el trastorno de ansiedad por separación suele aparecer en niños, mientras que la fobia social y
el trastorno de ansiedad generalizada aparece más en la adolescencia.

Curso

Las fobias específicas se pueden remitir de manera natural o incrementarse por factores ambientales. Por otro lado,
el Trastorno de Ansiedad por Separación suele aparecer en la edad preescolar, pero puede aparecer a los 18-20
años, relacionado con los acontecimientos vitales o cambios en el desarrollo. El trastorno de ansiedad generalizada
puede estar presente toda la vida, pero se puede iniciar en la segunda infancia y reactivarse en la vida adulta. Por
último, el TOC aparece en chicos de 6-15 años y en mujeres entre los 20-29 años.

Tratamiento

Wolpe (1995) propone introducir respuestas incompatibles con la de ansiedad: relajación, comer o jugar.

- Pasos: relajación, jerarquización y exposición.

- Variedades: en vivo, en imágenes, con o sin terapeuta.

La implosión, inundación o explosión son útiles para algunos miedos y se pueden administrar también por imágenes.

Los procedimientos operantes son:

- Programa de manejo de contingencias: refuerzo social, economía de fichas, contratos de conducta…

- Práctica reforzada: refuerzo de la respuesta de acercamiento al estímulo físico, como en el caso de la
ansiedad por separación.
- Moldeamiento y modelado.
o El modelado puede ser en vivo, en imágenes o grabado.

Otras técnicas que se pueden utilizar son:

- Fármacos: benzodiacepinas.
- Tratamientos cognitivo-conductuales: solución de problemas, terapia cognitiva, autoinstrucciones…
- Técnicas de prevención de respuesta.