DIAPO 1 (ES CARÁTULA)

DIAPO 2: ANREÍ

La diabetes y la hiperglucemia por estrés son comunes en el entorno hospitalario y se

asocian con un aumento de las complicaciones hospitalarias, la duración de la estancia
hospitalaria y la mortalidad.

Durante los últimos 15 años, la terapia con insulina se ha considerado la piedra angular del
manejo de pacientes con hiperglucemia en el hospital; sin embargo, la práctica varía
ampliamente a nivel internacional y los hallazgos de varios ensayos controlados aleatorios
han demostrado que los medicamentos distintos de la insulina pueden desempeñar un
papel en el tratamiento de los pacientes hospitalizados con diabetes tipo 2. La tecnología de
la diabetes está evolucionando rápidamente y es común en los EE. UU. y Canadá, los datos
preliminares han demostrado la viabilidad de uso hospitalario de dispositivos de monitoreo
continuo de glucosa y sistemas automatizados de administración de insulina

Entre los pacientes hospitalizados, la hiperglucemia, la hipoglucemia y la

variabilidad de la glucosa se asocian con resultados adversos, incluida la muerte.
Por lo tanto, el manejo cuidadoso de los pacientes hospitalizados con diabetes tiene
beneficios directos e inmediatos.
El tratamiento hospitalario de la diabetes se ve facilitado por el tratamiento previo a
la admisión de la hiperglucemia en pacientes que se someten a procedimientos
electivos, un servicio dedicado de diabetes para pacientes hospitalizados que aplica
estándares bien desarrollados y una transición cuidadosa del hospital al tratamiento
ambulatorio preestablecido. Estos pasos pueden acortar las estancias en el hospital
y reducir la necesidad de readmisión, así como mejorar los resultados de los
pacientes

Estándares de prestación de atención hospitalaria

Recomendaciones
15.1 Realice una prueba de A1C en todos los pacientes con diabetes o
hiperglucemia (glucosa en sangre >140 mg/dL [7,8 mmol/L]) admitidos en el
hospital si no se realizó en los 3 meses anteriores. B
 15.2 La insulina debe administrarse utilizando protocolos escritos o
computarizados validados que permitan ajustes predefinidos en la dosis de
insulina en función de las fluctuaciones glucémicas. B

DIAPO 3: ANDREÍ

Efectos deletéreos de la hiperglicemia

La hiperglicemia se considera un elemento pronóstico importante debido a que afecta la
fisiología normal en múltiples sistemas Los efectos agudos de la hiperglicemia no son tan
determinantes en el escenario del paciente diabético hospitalizado, a menos que la causa
de hospitalización sea la descompensación aguda de la diabetes por un estado
hiperosmolar hiperglicémico o una cetoacidosis diabética, condiciones en las cuales prima
la deshidratación; la hiperglicemia marcada, sostenida y en aumento; el desequilibrio acido-
base, y las alteraciones en la osmolaridad plasmática. Si no se instaura el manejo
urgente adecuado se tiene una alta mortalidad temprana

Consideraciones sobre la admisión

La atención hospitalaria de alta calidad para la diabetes requiere estándares para la
prestación de la atención, que se implementan mejor mediante conjuntos de pedidos
estructurados y garantía de calidad para la mejora de procesos.
Desafortunadamente, los protocolos, las revisiones y las pautas de "mejores
prácticas" se implementan de manera inconsistente dentro de los hospitales. Para
corregir esto, los centros médicos que se esfuerzan por lograr un tratamiento óptimo
de la diabetes para pacientes hospitalizados deben establecer protocolos y
conjuntos de órdenes estructuradas, que incluyen la entrada de órdenes médicas
computarizadas (CPOE).

Las órdenes iniciales deben indicar el tipo de diabetes (es decir, tipo 1, tipo 2,
diabetes mellitus gestacional, diabetes pancreática) cuando se conoce. Debido a
que el tratamiento hospitalario y la planificación del alta son más efectivos si se
basan en la glucemia previa al ingreso, se debe medir la A1C para todos los
pacientes con diabetes o hiperglucemia ingresados en el hospital si la prueba no se
ha realizado en los 3 meses anteriores. Además, el conocimiento y los
comportamientos de autocontrol de la diabetes deben evaluarse al ingreso y se
debe proporcionar educación sobre el autocontrol de la diabetes, si corresponde.
La educación para el autocontrol de la diabetes debe incluir las habilidades
adecuadas necesarias después del alta, como la dosificación y administración de
medicamentos, el control de la glucosa y el reconocimiento y tratamiento de la
hipoglucemia. Hay pruebas que respaldan el tratamiento previo al ingreso de la
hiperglucemia en pacientes programados para cirugía electiva como un medio eficaz
para reducir los resultados adversos.

La Academia Nacional de Medicina recomienda el CPOE para prevenir errores

relacionados con la medicación y aumentar la eficiencia en la administración de
medicamentos. Una revisión Cochrane de ensayos controlados aleatorios que
utilizaron consejos computarizados para mejorar el control de la glucosa en el
hospital encontró una mejora significativa en el porcentaje de tiempo que los
pacientes pasaron en el rango objetivo de glucosa, niveles medios más bajos de
glucosa en sangre y ningún aumento en la hipoglucemia. Por lo tanto, cuando sea
factible, debe haber conjuntos de pedidos estructurados que brinden consejos
computarizados para el control de la glucosa.

DIAPO 4: ESTEFANI

Criterios diagnósticos y objetivos glucémicos

· Una concentración de glucosa en sangre mayor a 7,8 mmol/L (140
mg/dL) se considera hiperglucemia en pacientes hospitalizados.

· Existen estudios en los que se han investigado rangos objetivo en un

entorno de la unidad de cuidados intensivos (UCI), en los que una
euglucemia, es decir entre (4,4–6,1 mmol/L [80–110 mg/dL]) en
pacientes de UCI quirúrgica se asoció con una mortalidad más baja en
comparación con aquellos pacientes con glucosa en sangre por debajo
del umbral de glucosuria.

· pero estos estudios se hicieron en población pequeñas

· el ensayo (NICE-SUGAR) mostró un mayor riesgo de mortalidad

cuando se aplica una terapia intensiva con insulina en pacientes en
estado crítico.
 · diversos ensayos mostraron que existe un alto riesgo de
hipoglucemia iatrogénica, y debido a esto es que las sociedades
medicas desaconsejan el control glucémico agresivo

· un grupo de trabajo de la ADA y la Asociación Estadounidense de

Endocrinólogos Clínicos (AACE) recomendó alcanzar una
concentración de glucosa de 7,8 a 10,0 mmol/L (140 a 180 mg/dL) para
la mayoría de los pacientes críticos con hiperglucemia

· y para ciertos pacientes de UCI como pacientes de cirugía cardiaca

se consideró un rango de objetivo de glucosa más bajo de 6,1–7,8
mmol/L (110–140 mg/dL)

· y similar a esto la Sociedad de Medicina de Cuidados Críticos

recomienda comenzar la terapia para pacientes de UCI con una
concentración de glucosa en sangre de 8,3 mmol/L (150 mg/dL) o más
y mantener concentraciones de glucosa de menos de 10,0 mmol/L
(180mg/dL) con estrategias que minimizar el riesgo de hipoglucemia.

· en el caso de pacientes no críticos con hiperglucemia, las guías de

la sociedad de endocrinología y la declaración de consenso ADA-AACE
recomiendan concentración de glucosa antes de las comidas de menos
de 7,8 mmol/L (140 mg/dL) y objetivos de concentración de glucosa en
sangre de manera aleatoria de menos de 10,0 mmol/L (180 mg/dL).

· recientemente, la ADA simplifica esto y recomienda concentraciones

de glucosa entre 7,8 y 10,0 mmol/l (140 a 180 mg/dL) para la mayoría
de los pacientes de medicina general y cirugía.

· y en aquellos pacientes con enfermedades terminales, que tengan

comorbilidades graves o en lugares en donde no se hace un control
frecuente o no hay mucha supervisión se pueden recomendar rangos
de glucosa más altos (hasta 11,1 mmol/L [200 mg/dL]).

DIAPO 5: MARCO
11mmol/=198mg/dl

3mmol=11.73mg/dl

TRATAMIENTO CON INSULINA

La administración de insulina no debe iniciarse hasta que la hipovolemia ha sido corregida

y el K+ sea >3.3 mEq/l. Administrar insulina a pacientes con un K+ <3.3 meq/L puede
precipitar trastornos que van desde arritmias a paros cardiacos. Si la insulina es administrada
antes de corregir la hipovolemia, el agua pasara al espacio intracelular, causando
empeoramiento potencial de la hipotensión, colapso vascular y muerte.

OBEJTIVOS DEL TRATAMIENTO

• Reducción de la concentración de cetonas en sangre en 0,5 mmol/L/hora

• Aumentar el bicarbonato venoso en 3,0 mmol/L/hora

• Reducir la glucosa en sangre capilar en 3,0 mmol/L/hora

• Mantener el potasio entre 4,0 y 5,5 mmol/L

OBJETIVOS DE LA INSULINA

• Reducción de la glucosa en sangre

• Corrección de alteraciones electrolíticas.

*LEER CUADRITO ROJO

La perfusión de insulina se compone de 50 unidades de insulina humana soluble en 49,5 ml

de solución de cloruro de sodio al 0,9% (es decir, 1 unidad/ml). Se ha introducido una tabla
para ayudar en el cálculo de la dosis de insulina por peso:

primer cuadro cuando la glucosa es mayor a 14 mmol o 252mg/dl y segundo cuadro cuando
la glucosa es menor a 14mmol o 252mg/dl

Una vez que la glucosa baje a < 252.2mg/dl o 14 mmol, entonces además de agregar una
infusión de dextrosa al 10% se debe considerar reducir la tasa de infusión de insulina
intravenosa a 0.05unidades/kg/hora, para evitar el riesgo de desarrollar hipoglucemia e
hipopotasemia.

DIAPO 6: MARCO

En la CAD severa, la insulina regular por infusión intravenosa continua es el tratamiento de

elección

leer los cuadros y por último leer este comentario

La acidosis y la cetosis se resuelven más lentamente que la hiperglucemia. Por tal motivo
cuando la glucosa es ≤200 mg/dl con la infusión de insulina administrada durante la terapia
de la CAD, esta no debe ser omitida a menos que ocurra hipoglucemia, en cuyo caso se
omite temporalmente y se reinicia cuando el paciente está euglucemico nuevamente; en su
lugar, se disminuirá la dosis de insulina y se añadirá dextrosa al 5% a los líquidos
intravenosos para mantener el nivel de glucosa sanguínea entre 150 y 200 md/dL hasta que
la CAD desaparezca.

DIAPO 8: MARCO

Los pacientes con EHH necesitan en primera instancia un adecuado aporte hídrico y rara vez
requieren la administración de insulina en infusión continua

La administración de insulina no debe constituir una medida preliminar en el EHH, ya que

algunos pacientes con esta entidad llegan a ser euglucemicos únicamente con la reposición
de líquidos. Y considerando el riesgo de precipitar una insuficiencia renal oligúrica o edema
cerebral a consecuencia de la administración de insulina con una fluidoterapia inadecuada,
la administración de esta deberá considerarse únicamente en aquellos casos en los que la
terapia hídrica no es suficiente para alcanzar el control metabólico

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

• NORMALIZAR LA OSMOLARIDAD

• REEMPLAZAR LAS PERDIDAS DE LIQUIDOS Y ELECTROLITOS

• NORMALIZAR LA GLUOCSA EN SANGRE

• PREVENIR TROMBOSIS VENOSA Y ARTERIAL

• PREVENIR ULCERACION DE PIE

• PREVENIR EDEMA CEREBRAL, ETC

Dosis de insulina y tiempo

 • Si hay SHH y cetonemia (cetonas en sangre 3ß-hidroxibutirato > 1,0 - ≤3,0 mmol/L
o cetonas en orina <2+ y no acidoticos Ph >7,3 y bicarbonato > 15,0 mmol/L)
luego utilizar 0,05 unidades/kg/hr

• Si hay cetonemia significativa (3β-hidroxibutirato > 3,0 mmol/L) o cetonuria (≥2+)

con un pH <7.3 Y bicarbonato <15mmol/l (es decir, una mezcla de DKA y HHS)
y use la pauta de DKA a 0,1 unidades/kg/h

y por ultimo leer el cuadro

glucosa 10mmol = 180mg/dl

glucosa 15mmol=270mg/dl

DIAPO 8: NADY

Manejo de Hiperglicemia en el Hospital de Pacientes NO Críticos

Para el manejo intrahospitalario es importante que cada hospital tenga y use un modelo
protocolizado validado y manejado por expertos.

Entonces, como primer punto tenemos lo que es la IDENTIFICACIÓN del paciente, aquí lo
primero que hacemos es evaluar la glicemia de todo paciente hospitalizado, recordar
también que consideramos hiperglicemia a todo aquel valor por encima de los 140 mg/dl, y
que en estos pacientes se hace obligatorio descartar que el paciente sea diabético.

140 mg/dl: En aquellos pacientes en los cuales encontremos valores por encima de 140
mg/dl, debemos ver si es un paciente diabético conocido o no, y en ambos casos es
importante pedirle la hemoglobina glicada para poder evaluar su manejo y también para
determinar su plan de egreso, también es importante realizar el control glucométrico
prepandrial a estos pacientes.

En el Paciente Diabético Conocido debemos medir los valores de hemoglobina glicada, ya

sea usando la hemoglobina glicada de los últimos 3 meses, o en todo caso tomarle una
nueva hemoglobina glicada.

En los pacientes diabéticos NO conocidos, debemos pedirle la hemoglobina glicada, y de

acuerdo a ella evaluar si es una hiperglicemia generada por el estrés o hay una causa
subyacente a ella, o es un paciente diabético de novo.

<5,2%: nos indica hiperglicemia por estrés, y un bajo riesgo de desarrollar diabetes a
mediano plazo

<6,5%: también nos indica hiperglicemia por estrés, pero este ya va a tener un alto riesgo
de desarrollar diabetes a mediano plazo
>6,5%: nos indica diagnóstico de diabetes mellitus de novo

En estos pacientes, el manejo se basa en: ajustar la dieta, revisar su medicación y continuar
con el monitoreo.

Ahora, si encontramos pacientes con valores de glicemia superiores a 180 mg/dl, esto ya
me indica inicio de un manejo a base de insulinoterapia.

Hay 2 esquemas, uno es el esquema móvil (el cuál no está recomendado en el paciente
hospitalizado), y el otro es el esquema fijo (que es el que vamos a usar). Pasamos a la
siguiente diapo para ver los diferentes estudios que se realizaron para su recomendación

Dentro del esquema fijo tenemos al basal bolo, basal plus y basal, y la elección de alguno
de estos esquemas va a depender de la ingesta oral del paciente. También tenemos la
infusión, pero esto sólo es para pacientes que se encuentran en UCI o con complicaciones.

También debemos tener en cuenta los esquemas de corrección, donde se añaden bolos de
insulina de acuerdo a las necesidades del paciente.

Recordar también que el único tratamiento intrahospitalario validado por la ADA 2022 es la
insulinoterapia, y que aún no se ha validado el uso de Antidiabéticos orales o GLP1.

Pero, se han estado realizando estudios en los cuales se da la posibilidad de continuar

con ciertpos antidiabéticos orales en ciertas circunstancias como lo es la: Inhibidor de la
DDP4, sitagliptina, linagliptina.

Nuestra meta en pacientes intrahospitalarios es de 140 mg/dl prepandrial y 180 mg/dl

postpandrial

Como segundo punto tenemos al TRATAMIENTO, aquí veremos cómo es el manejo basal
plus o basal bolo. Recordar nuevamente que el esquema móvil no está recomendado
porque aumenta la mortalidad de paciente.

Si vamos a insulinizar al paciente, debemos ver si tiene o no ingesta por vía oral.

Si el paciente no tiene ingesta vía oral, sólo le vamos a administrar dosis basal de insulina,
podemos también adicionar dosis correctivas o suplementarias de insulina en caso de ser
necesario (leen cuadrito). En caso de pacientes > 70 años o con creatinina > 2 mg/dl las
dosis de insulina disminuyen y se le da 0,15 U/kg/día.

Si el paciente SI tiene ingesta por vía oral, damos insulina basal más bolos prepandriales
(leer cuadrito)

Ahora, en el siguiente cuadro vemos la estimación total diaria de insulina según la

sensibilidad estimada (leer tabla)

DIAPO 9:
Aquí podemos observar 2 estudios importantes que se realizaron para evaluar la eficacia
del esquema fijo de la insulina.
El estudio RABBIT-2, fue el primer estudio en demostrar que el esquema basal bolo da un
mejor abordaje en el paciente diabético hospitalizado que los esquemas móviles de insulina.
Es un ensayo clínico, multicéntrico, prospectivo, aleatorizado, donde se tuvo como
población de estudio a 130 pacientes de servicios médicos. Los criterios de inclusión fueron:
historia de diabetes más de 3 meses, edad entre 18 a 80 años, glicemia entre 140 a 400
mg/dl, ambulatoriamente tratados con dieta y/o hipoglicemiantes orales y ausencia de
cetoacidosis diabética.
En este estudio se asignaron 65 pacientes para recibir tratamiento a base de insulina móvil,
y 65 pacientes recibieron tratamiento a base del esquema basal bolo a base de glargina y
glulisina, con una dosis de 0.4 U/kg/día si tenían una glicemia de 140 a 200 mg/día, y 0.5
U/kg/día si tenían una glicemia de 201 a 400 mg/día.
Los resultados fueron:
Sólo el 36% de los pacientes con esquema móvil llegaron a la meta de valores de glicemia
inferiores a 140 mg/dl, mientras que el 66% de los pacientes tratados con esquema basal
bolo llegaron a la meta de valores inferiores a 140 mg/dl.
Y, a pesar de que la cantidad de insulina administrada en el esquema basal bolo era mayor,
esta no produjo mayores complicaciones de hipoglicemia.
Se realizó un segundo estudio, que es el RABBIT 2 SURGERY, el cuál es un ensayo
clínico, prospectivo, aleatorizado, donde la población de estudio fueron 234 pacientes
quirúrgicos. Los criterios de inclusión fueron: historia de diabetes más de 3 meses, edad
entre 18 a 80 años, glicemia entre 140 a 400 mg/dl, ambulatoriamente tratados con dieta y/o
hipoglicemiantes orales y/o dosis total de insulina <0.4 U/kg/día y ausencia de cetoacidosis
diabética.
De los 234 pacientes, 23 fueron excluidos, 107 recibieron tratamiento a base de insulina en
esquema móvil, y 104 recibieron tratamiento a base de insulina en esquema basal bolo a
base de glargina y glulisina, con una dosis de 0.3 U/kg/día si eran mayores de 70 años o si
tenían valores de creatinina superiores a 2 mg/dl, y 0.5 U/kg/día si no tenían estos factores
de riesgo.
Los resultados fueron:
Sólo el 31% de los pacientes con esquema móvil llegaron a la meta de valores de glicemia
inferiores a 140 mg/dl, mientras que el 53% de los pacientes tratados con esquema basal
bolo llegaron a la meta de valores inferiores a 140 mg/dl.
Dentro de las complicaciones hospitalarias, se observó que la infección de la herida fue
mucho menor en aquellos con esquema basal bolo, y que en general, estos pacientes
fueron los que menos complicaciones hospitalarias tuvieron (infección herida, neumonía,
fallo renal agudo).

El tercer estudio, es un ensayo clínico, multicéntrico, prospectivo, aleatorizado, donde se

tuvo como población de estudio a 375 pacientes de servicios médicos y quirúrgicos. Los
criterios de inclusión fueron: historia de diabetes más de 3 meses, edad entre 18 a 80 años,
glicemia entre 140 a 400 mg/dl, ambulatoriamente tratados con dieta y/o hipoglicemiantes
orales y/o dosis de insulina <0.4 U/kg/día y ausencia de cetoacidosis diabética.
En este estudio se asignaron 375 pacientes, de los cuales 22 fueron excluidos, 74 fueron
asignados para recibir tratamiento a base de insulina móvil, y 146 pacientes recibieron
tratamiento a base del esquema basal bolo a base de glargina y glulisina, con una dosis de
0.3 U/kg/día si eran mayores de 70 años o si tenían valores de creatinina superiores a 2
mg/dl, y 0.5 U/kg/día si no tenían estos factores de riesgo, y 133 pacientes recibieron
tratamiento a base del esquema basal plus, con una dosis de 0.15 U/kg/día si eran mayores
de 70 años o si tenían valores de creatinina superiores a 2 mg/dl, y 0.25 U/kg/día si no
tenían estos factores de riesgo

Los resultados fueron:

Que el esquema basal bolo y basal plus tenían un comportamiento similar, y que ambos
tenían mejores resultados que el esquema móvil.
A pesar de que las dosis de insulina fueron mayores, no hubo mayores casos de
hipoglicemia. Por lo tanto el esquema basal plus era una alternativa para aquel paciente que
no tenga ingesta por vía oral, tanto diabético tipo 1 como diabético tipo 2.
—----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
En el cuarto estudio : es un ensayo multicéntrico controlado, donde se participaron 130
pacientes no quirúrgicos, los criterios de inclusión fueron: pacientes con glucosa en sangre
(GS) entre 140 y 400 mg/dl, 67 pacientes recibieron detemir una vez al día y aspart antes de
las comidas y 63 pacientes recibieron protamina neutra Hagedorn (NPH) e insulina regular
dos veces al día. La dosis de insulina se inició en 0,4 U/kg día para Glucosa en Sangre
entre 140 y 200 mg/dl o 0,5 U/kg día para Glucosa en sangre de 201-400 mg/dl. Los
principales resultados del estudio fueron:
No hubo una diferencia significativa en las metas de glucosa, un objetivo de glucosa en
sangre debajo 140 mg/dl antes de las comidas se alcanzó en el 45% de los pacientes del
grupo detemir/aspart y en el 48% del grupo el grupo NPH/regular.
La diferencia significativa fue que en el esquema de NPH/regular se encontró mayor
frecuencia a desarrollar hipoglicemia severa con un 4.5%, a diferencia del esquema con
detemir/aspart, con una frecuencia de 1.6%

DIAPO 10: NADY

Corrección

Leer tablitas

HIPOGLICEMIA

Otro punto crítico es la hipoglicemia, ya que tanto la hiperglicemia como la hipoglicemia se

asocian a efectos adversos, según estudios se ha visto que el 30% de los pacientes
hospitalizados que reciben tratamiento a base de insulina van a desarrollar hipoglicemia.

En aquellos pacientes que desarrollan hipoglicemia, su estancia hospitalaria se incrementa,

incrementa la mortalidad y el costo de su estancia, por ello es necesario controlar los
valores de glicemia en los pacientes, y de esta forma ajustar las dosis de insulina de
acuerdo a la necesidad del paciente.

Dentro de los factores de riesgo para desarrollar hipoglicemia tenemos: (leer cuadro de
factores de riesgo).

Es importante el manejo de la hipoglicemia, ya que valores entre 54 a 70 mg/dl ya son de

alerta y tienen de 3 a 4 veces más riesgo de presentar posteriormente valores <54 mg/dl,
mientras que valores < 54 mg/dl son ya clínicamente significativos, que nos llevan a la
muerte del paciente.
Entonces para el manejo del paciente hipoglicémico entre valores de 70 mg/dl y 100 mg/dl
es el siguiente:

Debemos evaluar si éste puede comer y si está consciente.

En el primer caso de que esté consciente y pueda comer, se debe dar un aporte de 15 a 30
gr de carbohidratos.

En el segundo caso, en el que esté consciente, pero NO pueda comer, se le da Dextrosa

50%: 20 ml en bolo seguido de 100cc/hr de dextrosa al 5% o sino Dextrosa 10%: 100 ml en
bolo seguido de 100cc/hr de dextrosa al 5%.

En el tercer caso en el que el paciente está INCONSCIENTE y NO pueda comer, se le da

Dextrosa 50%: 25 ml en bolo seguido de 100cc/hr de dextrosa al 5% o sino Dextrosa 10%:
125 a 150 ml en bolo seguido de 100cc/hr de dextrosa al 5%.

Y finalmente, para su egreso, como ya dijimos al inicio, este va a depender de la

hemoglobina glicada que se le ha tomado al inicio

Debemos verificar el control glicémico adecuado de cada paciente, junto con sus posibles
complicaciones

En caso de ser necesario efectuar las remisiones apropiadas

La prescripción del tratamiento ambulatorio dependerá del control glicémico y el estado del
paciente al momento del alta, debemos evaluar metas y riesgos.(leer cuadrito).