ManejodeIainsulinizaciónenelpacienteinternado

ServiciodeClínicaMédica

Autores
27 abril 2021
Pérez M Soledad- Jefe de Servicio de Clínica Medica-
Miranda Natalia- Coordinadora de Clínica Médica-
Romero Torres Paola- Coordinadora de Clínica Medica-
Flores Érica- Coordinadora de Clínica Médica.

INTRODUCCION
Es muy frecuente la presencia de individuos con diabetes Mellitus (DM) en la internación, el ingreso
hospitalario puede estar puede estar relacionado con una complicación de la diabetes, o mas comúnmente con
otra patología que se presenta en un paciente portador de este padecimiento.

La prevalencia de pacientes adultos con DM hospitalizados no esta claramente definida, se estima

entre el 12.4 y el 25 %, y el riesgo aumenta con la edad. La prevalencia de hiperglucemia en pacientes
hospitalizados es difícil de establecer, ya que existe un subregistro de esta situación en los informes de alta.

La importancia de reconocer la enfermedad es que su manejo adecuado puede influir en la

evolución favorable de la patología que desencadeno su internación, ya que la hiperglucemia puede dificultar la
resolución de un proceso infeccioso entre otros.

En este contexto actual de Pandemia, la glucemia de admisión es un fuerte predictor de muerte en

los pacientes COVID-19 ingresados a UCI. La hiperglucemia severa después del ingreso contribuye un fuerte
predictor de muerte en pacientes en uci y en sala. Diabetes Care 2021 feb; 44(2): 578-585.
La glucemia en ayunas al ingreso predictor independiente de mortalidad a los 28 días en pacientes con covid19,
sin diagnostico previo de diabetes. Diabetoloia; 10 july,2020.

L A INSULINOTERAPIA ES EL MÉTODO DE ELECCIÓN PARA EL MANEJO DE HIPERGLUCEMIAS EN PACIENTES INTERNADOS .

SE SUGIERE DISCONTINUAR ADOS EN PACIENTES CON DM2.

LOS PACIENTES INSULINOREQUIRIENTES DEBEN RECIBIR SU DOSIS HABITUAL MODIFICADA DE ACUERDO AL ESTADO CLÍNICO .

EVITAR EL USO PROLONGADO DE ESCALAS DE CORRECCIÓN COMO ÚNICO MÉTODO EN PACIENTES INTERNADOS.

Objetivos de control Glucemico

Los objetivos generales del tratamiento del paciente con hiperglucemia en la
Internación son:

- Lograr que la morbimortalidad no sea mayor que el paciente sin hiperglucemia

- Prevenir las complicaciones agudas de la DM, los disturbios electrolíticos y el
incremento del catabolismo Evitar la hipoglucemia

La American Diabetes Association (ADA) sugiere:

• UCI 110 preprandial.

• Sala preprandial 90-130
Posprandial< 180

Propiedades terapéuticas de la insulinoterapia per se:

Estimación de la DTD (dosis total diaria) para pacientes sin tratamiento previo con
insulina:
0.2 a 0.3 UI/kg -≥70años y/o FG<60ml/min
-Bajo peso
-Insuficiencia renal y/o Hemodiálisis
0.4 UI/Kg -Sin criterios anteriores y glucemias entre 140- 200mg/dl
-Normopeso

0.5 UI/Kg -Sin criterios anteriores y glucemias entre 201-400 mg/dl.

-Sobrepeso

0.6 UI/Kg -Sin criterios anteriores, Obesidad + uso de glucocorticoides.

Distribución: 50 % BASAL (insulina de acción intermedia o prolongada)

50% BOLOS (insulina corriente o análogos rápidos)

ESQUEMA DE CORRECCION CON INSULINA CORRIENTE O

RAPIDA SC:
 Valor de glucemia Usual Insulino resistente Insulino sensible
capilar (mg/dl)
>140-180 4 6 2
181-220 6 8 4
221-260 8 10 6
261-300 10 12 8
301-350 12 14 10
351-400 14 16 12
>400 16 18 14

USUAL : pacientes que comen por boca, buena tolerancia. Se sugiere controles
glucemicos preprandiales y antes de dormir (bed time)
INSULINO-RESISTENTES: pacientes obesos con alto requerimiento de insulina.
INSULINO-SENSIBLES: pacientes en ayuno, nada por boca.

INDICACIONES DE BOMBA DE INSULINA

Objetivo general : Glucemia entre 140-180 mg/dl

1. Preparación estándar:
Insulina corriente : 50 UI en 50 ml de solución 0.9% NaCl, infusión por via EV.

La infusión endovenosa en pacientes sin CAD se debe iniciar cuando el paciente no logre
los objetivos glucemicos tras 48 hs de tratamiento con insulinoterapia bajo régimen basal-
bolo.

2. Bolo inicial y tasa de infusión de insulina:

Dividir la glucemia actual por 100, lo que sugiere el bolo inicial y la tasa de infusión
Inicial.

Ej.: glucemia 400 mg/dl; 400 % 100= 4

Bolo inicial: 4 UI
Tasa de infusión: 4 UI/hora= 4 ml/hr
3. Fluidos endovenosos: No se requiere aporte de dextrosa al 5% a menos que se esté
tratando un CAD o un paciente con indicación de nada por boca.

4. Ajuste de infusión:

PROTOCOLO DE WATTS – BOMBA DE INFUSION. (ICI)Tabla 2-

Algoritmo de ajuste de la infusión en tratamiento EV con
insulina*(ModificadodeWatts)

Algoritmo 1 Algoritmo 2

Glucemia U/h Glucemia U/h

< 110 Suspender < 110 Suspender

110–119 0.5 110–119 1

120-149 1 120-149 1.5

150-179 1.5 150-179 2

180-209 2 180-209 3

210-239 2 210-239 4

240-269 3 240-269 5

270-299 3 270-299 6

300-329 4 300-329 7

330-359 4 330-359 8

> 360 6 > 360 12

Elección del Algoritmo
Algoritmo 1: comienzo para la mayoría de los pacientes.
Algoritmo 2: pacientes no controlados con el algoritmo 1 tras 12 hs de
tratamiento. Pacientes con tratamiento con altas dosis de glucocorticoide o
pacientes que previamente requerían más de 80 UI de insulina para su
tratamiento.

5. Monitoreo glucemico:
Realizar control de glucemia cada 2 hs. Ir ajustando ritmo infusión según
algoritmo.

6. Descenso de nivel de infusión: Según algoritmo

7. Cierre de la bomba:

 Glucemias <110 en dos controles consecutivos.

 Si las necesidades de perfusión son <2ml/h
 DISCONTINUAR si el valor de glucemia es < o igual a 60. Tratar la
hipoglucemia y tras dos valores > o igual a 80, retomar la infusión a un nivel
más bajo de cuando debió suspenderse.
 8. Tratamiento de la hipoglucemia ( < o igual 60 mg/dl):

9. Transición de ICI a Insulina Subcutánea:

Se recomienda superponer con insulina Sc 2 hs antes de suspender la bomba de infusión en
DM1 y DM2.
En No diabéticos, superponer con insulina SC si tiene requerimiento de 2UI/hora

La dosis inicial diaria puede calcularse en base a los requerimientos de insulina

corriente de las últimas 24 hs (debe contar con el registro de enfermería de los
cambios en el ritmo de infusión).

La dosis calculada (100%)

70 % 30%
Reglar como insulina Para corrección
Basal (NPH) bolo preprandial
REALIZAR CONTROL GLUCÉMICO CON AJUSTE DIARIO DEL RÉGIMEN DE INSULINA
• Ejemplo 1: paciente con hiperglucemias sostenidas mayores a 250
mg/dl, luego de 48 hs de tratamiento con insulinoterapia basal-bolo
que no responde. Ultimo control de glucemia 400:

Para inicio de infusión ev en bomba:

Glucemia actual: 400 mg/dl

400/100= 4
Realizo bolo inicial de 4UI ev, y bomba con ritmo de infusión de
4ml/h

Control de glucemia a las 2 horas, 390 mg/dl. Aumento ritmo de

infusión según algoritmo 1 a 6ml/h.

Control de glucemia a las 2 horas, 389 mg/dl. Continúo con ritmo

de infusión según algoritmo 1. Si trascurrida las 12 hs de iniciado
el tto no hay mejoría, iniciar ritmo de infusión según algoritmo 2.
En este mismo ejemplo si la glucemia continuara en 390 mg/dl,
infundir tasa de 12 ml/hr.
 HIPERGLUCEMIA INDUCIDA POR CORTICOIDES

•El tratamiento a corto plazo con dosis medias de corticoides induce

hiperglucemia postprandial en DM2 y tolerancia a la glucosa alterada en
ayunas (TAG), principalmente en almuerzo y cena.

•Se debería a la supresión en la secreción de insulina seguido de la

disminución en la acción.

•Desapareciendo el efecto durante la noche.

•Iniciar tratamiento cuando los valores de glucemia

preprandiales>140 mg/dl y las postprandiales >200 mg/dl

OBJETIVO GLUCEMICO:

 Glucemia preprandial<130mg/dl
 postprandial <180mg/
BIBLIOGRAFIA:
NEWSLETTER EDITORIAL SAD, OCTUBRE 2020 Y FEBRERO 2021Diabetes Care 2021 feb; 44(2): 578-
585;Diabetoloia; 10 july,2020,

DIABETES MELLITUS de MAXIMINO RUIZ, CUARTA EDICION.

MANEJO DE LA HIPERGLUCEMIA EN PACIENTE INTERNADO- AACE/ADA Task Force on Inpatient Diabetes:

American College of Endocrinology and American Diabetes Association Consensus Statement on Inpatient
Diabetes and Glycemic Control. Endocrine Practice 2009;15;1-17 - Alberti,D et al.Management of diabetes in
surgical patients. Diabetes spect

– American Association of Clinical Endocrinologists and American Diabetes Association Consensus

Statement on Inpatient Glycemic Control Diabetes care2009