Anestesia Fuera Del Quirofano

Capítulo 90
Anestesia fuera del quirófano

WENDY L. GROSS
Agradecimientos. Los redactores y el editor desean agradecer al Dr. Paul E. Stensrud la aportación de un capítulo
sobre el mismo tema en la edición previa de este tratado, que ha servido de base para el presente capítulo.
Puntos clave
• El ámbito de la anestesia fuera del quirófano (AFQ) constituye una expansión de

la práctica de la anestesiología. A medida que se suceden los avances tecnológicos
y es mayor en nivel de tratamiento requerido por el paciente, la AFQ, se torna más
exigente en cuanto al abordaje del propio paciente y a los recursos necesarios.
• Los condicionamientos de financiación y operativos plantean retos adicionales.
Las significativas diferencias en la práctica derivan del hecho de que los casos de
AFQ se atienden en lugares distintos del área quirúrgica y, a menudo, son tratados
por personal médico que se está iniciando en el conocimiento de la práctica de
la anestesia. Además, los anestesiólogos no suelen estar familiarizados con los
requerimientos inherentes a la aplicación de la anestesia en un entorno en el que
pueden existir riesgos de radiación, el equipo limita la movilidad y el acceso al
paciente, y, con frecuencia, se modifican las condiciones propias del quirófano.
• El presente capítulo sirve como pauta de orientación para determinar la cadencia
y el enfoque de las intervenciones realizadas fuera del quirófano y pone de relieve
algunas de las adaptaciones, tanto teóricas como prácticas, necesarias para aplicar
la anestesia de forma segura y óptima.
de que el paciente haya abandonado una unidad de cuidados

PERSPECTIVA GENERAL: DEFINICIÓN
intensivos (UCI). Muchos de los casos de AFQ se relacionan
DE LA ANESTESIA FUERA DEL QUIRÓFANO. con pacientes que se consideran «demasiado enfermos para
¿QUÉ ES Y CÓMO DEBE PLANTEARSE? someterse a cirugía». En ocasiones, se hallan en estado crítico
o inestable y, por consiguiente, es necesaria en ellos una
La noción de anestesia fuera del quirófano (AFQ) engloba todas preparación anestesiológica avanzada y especializada.
las técnicas anestésicas aplicadas en localizaciones diferentes La finalidad del presente capítulo es doble. En primer lugar,
al área quirúrgica, incluyendo una gran diversidad de tipos. se centra en detectar las características intrínsecas, comunes
Históricamente, los casos tratados fuera del área quirúrgica y singulares de los casos de AFQ que plantean limitaciones
eran de rango menor, situados en contextos definidos, poco inhabituales al anestesiólogo fuera del área quirúrgica. Por
frecuentes y, en general asociados a pacientes relativamente otro lado, consiste en presentar los objetivos, métodos y
estables, que rara vez requerían soporte anestésico. Sin embar potenciales inconvenientes que pueden no resultar familiares
go, en la actualidad las cosas han cambiado. Ahora los casos de a los anestesiólogos. En esta parte del texto no se reiteran
AFQ se relacionan prácticamente con cualquier especialidad los principios básicos de la anestesiología descritos en otros
médica y, en muchos centros, generan un volumen de casos y apartados ni se describen los detalles de las nuevas técnicas.
de ingresos equiparable al de los abordajes en quirófano y son El capítulo se plantea más bien como orientación general
tan exigentes para los anestesiólogos como las más complejas sobre las intervenciones de AFQ y su entorno. La clave para
técnicas quirúrgicas. Constituyen un área en expansión del aportar una anestesia idónea (tanto en el quirófano como
ámbito de nuestra actividad y requieren la misma (si no más) fuera de él) es la consideración detenida de las opciones
atención en cuanto a eficacia operativa, planificación, rigor y anestésicas, teniendo en cuenta los principios de la interven
homogeneidad que la actividad en quirófano. ción y la fisiología del paciente. Nada puede reemplazar a la
El número de intervenciones de AFQ que actualmente dedicación del tiempo necesario a comentar la técnica y las
requieren anestesia ha aumentado rápidamente debido al características del paciente con el médico responsable. Sin
progresivo desarrollo tecnológico y al mayor grado de adapta embargo, ello no siempre es fácil, dado que –a diferencia de
ción del paciente, como consecuencia del aumento de la espe los cirujanos– los intervencionistas no están familiarizados
ranza de vida y las tasas de supervivencia. Las intervenciones con la anestesia y con el conjunto de capacidades que corres
con AFQ comprenden desde los abordajes menores a los de ponden a los anestesiólogos y carecen de experiencia en
mayor alcance y engloban desde los casos de cirugía estándar diversas complicaciones, relativamente infrecuentes pero gra
hasta los de las intervenciones de mayor exigencia después ves (p. ej., pérdida de la vía respiratoria, reacciones alérgicas).
© 2016. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos 2643
Descargado para Dario Mercogliano (dario.mercogliano@hospitalitaliano.org.ar) en Italian Hospital of Buenos Aires de ClinicalKey.es por Elsevier en septiembre 03, 2020.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
2644 PARTE V: Anestesia por subespecialidades en el adulto
Son muchos los que aún consideran innecesario el apoyo oncólogos radioterápicos o electrofisiólogos–. Estamos obliga
del anestesiólogo, porque no piensan habitualmente en las dos a seguir y transferir las pautas de éxito y seguridad alcan
consecuencias sinérgicas de la sedación moderada o profunda zadas en quirófano a la interacción con nuevos entornos,
y de las complejas técnicas que se han de aplicar a pacientes pacientes y profesionales clínicos. Ello supone abandonar,
de edad avanzada o graves. El presente capítulo se plantea en parte, los dogmas propios de la actuación en quirófano y
como fin dotar al anestesiólogo de un conocimiento y un el establecimiento de pautas de aplicación universal para una
vocabulario básico que permita establecer un diálogo eficaz, práctica más generalizada. Este cambio de entorno conlleva
destinado a ampliar horizontes y a dar a conocer a nuestros la aparición de obstáculos inhabituales y, tal vez, imprevis
compañeros los beneficios de la práctica cooperativa. tos. Los nuevos campos de actuación plantean retos desde
los puntos de vista físico, de política sanitaria, económico y
médico, a menudo inesperados. En este capítulo se analizan
CARACTERÍSTICAS NOVEDOSAS los obstáculos que debemos afrontar –de los más sencillos a
DE LOS CASOS DE ANESTESIA los más complejos y de los de tipo económico a los médicos–
FUERA DE QUIRÓFANO y se exponen las perspectivas más ampliamente aceptadas en
este contexto. El objetivo es favorecer la concienciación, el
Los casos de AFQ se caracterizan por tres rasgos distintivos: la fomento de la planificación preventiva y la definición del
localización, el operador y su carácter relativamente novedoso. diseño de estrategias cooperativas.
En primer lugar, nunca tienen lugar en un entorno quirúrgi
co típico; en segundo lugar, en la mayor parte de los casos,
aunque no siempre, el operador que realiza la intervención OBSTÁCULOS SINGULARES: DEL ENTORNO
no es un cirujano, sino un médico, intervencionista o de FÍSICO A LAS BARRERAS CULTURALES
una determinada especialidad, y, por último, los abordajes y ENTRE MEDICINA Y ANESTESIOLOGÍA
tecnologías utilizados resultan novedosos de uno u otro modo.
Cuando los anestesiólogos se enfrentan a la necesidad de ofre Las instalaciones no quirúrgicas se planifican pensando en
cer servicio a médicos no cirujanos en un entorno alejado del quién debe actuar en ellas, sin considerar las necesidades del
área quirúrgica, los problemas originados por los desacuerdos, anestesiólogo. Con frecuencia, en ellas hay muchas personas
las solicitudes específicas, el entorno físico inadecuado, la falta y se dificulta la interacción estrecha. A veces el acceso al
de comunicación o la limitación de recursos obstaculizan en paciente es inadecuado. Por ejemplo, lo más común es que
ocasiones una resolución del caso expeditiva. La creciente el área asignada a la radioscopia como elemento de guía esté
presencia de pacientes médicamente complejos que requieren configurada de manera que el arco limite el acceso a la cabeza
intervención urgente, pero en los que no se procede a evalua del paciente, condicionando la comunicación directa entre el
ción perioperatoria, genera un elemento de tensión adicional. anestesiólogo y el médico que está actuando. En ocasiones,
La expansión de la presencia de los servicios de anestesiología el control hemodinámico y otros elementos de seguimiento
fuera del quirófano constituye, sin duda, una oportunidad de quedan fuera del campo de visión del anestesiólogo. A veces
reafirmar nuestras capacidades y nuestros objetivos. no se dispone de pantallas de plomo o, cuando las hay y se
Para numerosos trastornos agudos y crónicos, los abor sitúan ante el anestesiólogo para protegerlo de la radiación, es
dajes médicos afectan actualmente a problemas y pacientes posible que las bombas y vías intravenosas no sean accesibles.
que antes solo se trataban mediante cirugía. Algunos profe Lo habitual es que la pantalla de radioscopia esté situada a 90°
sionales consideran que las técnicas médicas no invasivas se de la persona que administra el anestésico, por lo que no es
toleran mejor que las intervenciones quirúrgicas invasivas. visible cuando esta se coloca detrás de la cabeza del paciente
No obstante, dado que buena parte de las primeras son relati (la ubicación habitual en el quirófano). Es frecuente que
vamente novedosas, aún se carece de estudios de valoración resulte imposible mantener el equipo y los monitores de anes
a largo plazo. Sin embargo, es evidente que, para un espectro tesia y el equipo de intervención en una localización idónea.
amplio y en creciente expansión de problemas agudos y En muchos casos, las áreas de intervención se encuentran
crónicos, la cirugía en quirófano ya no es la única opción. en localizaciones alejadas. No resulta fácil solventar los fallos
Las modernas técnicas médicas y quirúrgicas presentan de funcionamiento eléctricos o mecánicos, ya que los medios
un importante grado de solapamiento. La embolia pulmo de apoyo técnico no están próximos y los repuestos pueden
nar, por ejemplo, puede tratarse en quirófano, en laboratorio no estar disponibles oportunamente. Tal situación requiere
de cateterismo o en una sala de radiología intervencionista. que, antes del comienzo de la intervención, se compruebe que el
La elección de la opción más idónea depende de la agudeza equipo y el material, así como los medios de seguridad (sumi
de la presentación, aunque también de cuál es el primer nistros de urgencia, equipo para vías respiratorias difíciles),
profesional con el que el paciente traba contacto y de la funcionan de manera correcta o están convenientemente
disponibilidad de personal. disponibles. En determinados espacios de intervención, el
Como anestesiólogos, nuestra tarea se centra en mantener anestesiólogo debe reorientar su posición y la de su equipo
al paciente en condiciones seguras a lo largo del tratamien o reconfigurar la disposición de este, de manera que sea
to, cualquiera que este sea y en cualquier condición. His lo más acorde a la de rutina en el quirófano. Ello obliga a
tóricamente, nuestro ámbito de actividad habitual ha sido tomar consciencia de aspectos que habitualmente se dan
en gran parte el entorno controlado del quirófano, en el por supuestos. La distracción en el seguimiento del paciente
que disponemos de planes de actuación programados y puede tener repercusiones muy graves cuando se abordan
patrones definidos de actuación y comunicación. En tal intervenciones novedosas o complejas.
situación, hemos desarrollado y asentado nuestra actividad, Por otro lado, buena parte del equipo que sistemáticamen
mostrándonos tal vez algo complacientes en este sentido. te se halla en un quirófano tradicional no está presente en las
En la actualidad, el ámbito de cobertura de nuestra activi áreas de intervención médica. Los anestesiólogos conocen la
dad va más allá del familiar entorno del área quirúrgica y pasa necesidad de transferir estos equipamientos, mientras que
al de la actividad de los profesionales médicos –por ejemplo los médicos no son a veces conscientes de ella. Es posible,
cardiólogos o radiólogos intervencionistas, gastroenterólogos, por ejemplo, que no se disponga de sistema de limpieza de
Capítulo 90: Anestesia fuera del quirófano 2645
gases, que los equipos de oxígeno y succión presenten una no disponga de la información requerida para administrar
ubicación subóptima o que el equipo de monitorización no correctamente un anestésico. Así, a medida que las tecnolo
funcione correctamente, por interferencia con los sistemas gías avanzan, los aspectos relacionados con la financiación
de cartografía o con otras interfases electrónicas. Con inde y la política sanitaria adquieren un papel preponderante
pendencia de las condiciones preexistentes, es obligación del en el ámbito de la AFQ. Las costosas nuevas tecnologías
anestesiólogo conocer y aplicar los cambios necesarios para son deseadas por todos, por lo que se imponen ingentes
administrar la anestesia en condiciones seguras. A este res inversiones para equipos que se degradan con el tiempo. La
pecto, la American Society of Anesthesiologists (ASA) ha for mejora y el mantenimiento suponen gastos adicionales y,
mulado una declaración referida a las localizaciones de AFQ para justificar el desembolso, el uso de esos costosos equi
en la que se articulan los patrones mínimos para todas las pos se hace imperativo. La verificación de que la idoneidad
intervenciones realizadas en tal contexto1, si bien se trata de de cada paciente no queda relegada ante la necesidad o
indicaciones más bien puntuales que pueden no encuadrarse el deseo de utilizar las tecnologías más avanzadas a veces
el marco de referencia de los médicos intervencionistas. debe ser enfocada desde una perspectiva diferente. Cabe la
Aún más significativas que las limitaciones físicas impues posibilidad de que los anestesiólogos deban administrar AFQ
tas por las localizaciones de la AFQ son las barreras cultura para la realización de intervenciones largas y complicadas,
les predominantes en la interacción entre los profesionales mientras que estas mismas técnicas aplicadas por medios
clínicos y los anestesiólogos. La ausencia de una experiencia invasivos en quirófano resultan más breves y relativamente
y un vocabulario mutuos, el alto grado de especialización y rápidas. A veces ello resulta desconcertante. Sin embargo, la
los singulares factores de motivación económica y estratégica integración de los puntos de vista médico y quirúrgico, y la
contribuyen a la falta de comunicación y la proliferación de aplicación de cierta flexibilidad de criterio, en detrimento
percepciones equivocadas. En tales circunstancias, los objeti de los planteamientos excesivamente dogmáticos han cons
vos comunes son difíciles de identificar; los médicos pueden tituir la base de la nueva colaboración.
considerar que los anestesiólogos obstruyen su trabajo mien Hace tiempo que los cirujanos saben que la práctica eficaz
tras que estos perciben a veces en aquellos cierta actitud de la cirugía requiere la administración de anestésicos apro
soberbia. Muchos médicos intervencionistas no conocen piados por parte de otro médico, por lo que están habituados
el conjunto de capacidades de los anestesiólogos y, mucho a compartir su experiencia en las intervenciones con otros
menos, los pormenores y las sutilezas propias de la adminis profesionales clínicos. Ese no es, a veces, el caso entre los
tración de anestesia –en definitiva, optan por ignorar aquello médicos intervencionistas, que están habituados a trabajar
que no conocen–. Igualmente, son muchos los anestesiólogos solos y con anestesia aplicada por personal de enfermería.
que solo tienen una idea básica (si acaso) de lo que sucede en A medida que aumenta el nivel de exigencia técnica de las in
el curso de una intervención no invasiva y no hacen demasia tervenciones y que las enfermedades tratadas por medios
das preguntas al respecto. Es posible que su experiencia en un intervencionistas se hacen más complejas, los médicos apre
área concreta sea limitada, que la técnica no sea observable cian mayores beneficios en el apoyo de los anestesiólogos.
o que las pantallas de radioscopia queden fuera de su campo Ello requiere colaboración y trabajo en equipo, si bien los
visual o no sean interpretables. Lo habitual es que el médico equipos no funcionan sin respeto mutuo, comunicación
que efectúa la intervención no comunique su evolución optimizada, un vocabulario común, experiencias comparti
mientras la realiza. Así, los anestesiólogos pueden no ser das y cierto solapamiento de competencias. Así pues, existen
conscientes de las dificultades y posibles complicaciones de fundadas razones para agrupar a los especialistas médicos
la técnica. Mientras que no abordarían la administración con anestesiólogos, asimismo especializados, que compartan
de la anestesia en quirófano sin conocer la naturaleza de la una misma base de conocimientos. La unificación de las
cirugía, es frecuente, en cambio, que la aborden sin pensarlo perspectivas médica y quirúrgica es esencial para el impulso
dos veces en un contexto ajeno al área quirúrgica. Superar de la innovación y para evitar resultados negativos fuera del
las barreras en la comunicación requiere esfuerzo, pero es área quirúrgica. Desafortunadamente, esta sinergia no existe
absolutamente esencial para optimizar los resultados. en ocasiones en el tándem anestesiólogo-médico interven
A menudo, los intervencionistas ejercen funciones de cionista. Esperamos que el conocimiento mutuo se amplíe y
asesoramiento por solicitud de un profesional de atención que se avance en el desarrollo de curiosidad intelectual por
primaria que no transmite toda la información pertinente. hallar las mejores estrategias terapéuticas para el paciente.
Incluso si se aporta una información completa, la especia En aras de este objetivo, debemos progresar en la mejora de
lización hace que el encargado de la intervención pase por la seguridad y de los resultados, característica intrínseca en
alto a veces los problemas generales, concentrándose en su la historia de la anestesiología.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
enfoque especializado. Por ejemplo, los electrofisiólogos cen

tran a veces su atención en la necesidad de tratar de inmedia
to la miocardiopatía mediada por taquicardia, desatendiendo LIMITACIONES DE FINANCIACIÓN
problemas de otra naturaleza y el eventual alcance de otras Y OPERATIVAS
cuestiones que pueden incrementar la morbilidad. Análoga
mente, los anestesiólogos no piensan en ocasiones que la tos El efecto de la infraestructura económica y operativa en la
en la extubación puede predisponer a pacientes que han sido administración de AFQ es sustancial. Dado que las limita
tratados con vías inguinales a padecer hematomas graves. ciones y prioridades médicas, de financiación y operativas a
Cuando los médicos intervencionistas abordan técnicas veces se tornan confusas, es importante conocer la diferencia
novedosas utilizando nuevas tecnologías, la situación es a entre qué es lo que impulsa los programas de desarrollo y
veces incluso más problemática. En tales circunstancias, la qué es lo que debería ser. Las preguntas sobre qué pacien
evolución de la técnica puede ser desconocida, el control tes requieren anestesia, cuándo, dónde, cómo y con qué
de tiempos y la secuencia de episodios no están a menudo antelación ha de plantearse y quién es responsable de la
claros, y el enfoque de la intervención ha de cambiarse, en financiación del soporte anestésico quedarán sin respuesta o
ocasiones, en medio de su ejecución. Si el médico no está serán inapropiadas, a menos que se establezcan prioridades
seguro de lo que va a suceder, es posible que el anestesiólogo en lo que respecta a las discrepancias entre financiación,
política sanitaria y necesidades médicas. El papel de los sobre el coste y el resultado de los tratamientos, el pago por
anestesiólogos es fundamental en este contexto, aunque la los servicios de aplicación de estas tecnologías avanzadas se
calidad, seguridad y eficacia de los servicios por ellos pres retrasa, dando lugar a una ralentización de su uso. De esta
tados están condicionadas por un entorno global. manera se fomenta la sobreaplicación de dichas tecnologías
en contextos potencialmente inapropiados. El sistema no es,
EFECTOS DE LOS SISTEMAS DE PAGO pues, capaz de seguir el ritmo de la proliferación en conti
nua expansión de nuevos servicios, nuevas localizaciones y
Los sistemas de seguro sanitario privado han evolucionado a nuevos profesionales. En medio de este torbellino clínico y
lo largo de la historia, desde que los hospitales no eran más económico, los pacientes quedan desprovistos de recursos.
que centros de acogida de pobres y moribundos hasta con Los anestesiólogos son particularmente vulnerables a la
vertirse en instituciones en las que las personas se recuperan falta de compensación por sus prestaciones en este esquema
realmente de las enfermedades que padecen. Inicialmente, los de estructuras de pagos aislados, y que quedan a merced
planes de hospitalización fueron desarrollados por los diver de una programación ineficaz y unas tasas de intervención
sos centros a partir de los años treinta, cuando comenzaron impredecibles. Por otro lado, muchos de los servicios indi
a habilitarse asignaciones de recursos económicos para com rectos que prestan no son susceptibles de facturación. Las
plementar el crecimiento y la expansión. En aquellos días, los evaluaciones previa y posterior a la intervención, así como
hospitales funcionaban como extensiones de las consultas los servicios terapéuticos perioperatorios, suponen una gran
privadas en muchos aspectos. Desde entonces, los sistemas inversión de tiempo, pero no son remunerados. Los sis
de pago han ido haciéndose cada vez más burocratizados y temas de honorarios por servicio favorecen el aumento del
complejos, aunque se han mantenido sin modificación en volumen de intervenciones, pero no aportan nada en cuanto
términos de promoción de la integración de la asistencia. respecta a la coordinación de la asistencia o la mejora de su
Cabe prever que la optimización médica y la eficacia eco calidad. Actualmente se está procediendo al análisis de todas
nómica no sean los productos finales de los pagos de hono estas cuestiones a escala nacional4.
rarios por servicio. A medida que la población envejece, la Los pagos conjuntos, el modelo de atención médica y las
asistencia se hace más especializada y compleja. En EE. UU., organizaciones contables que operan en el marco de las pres
la Medicare Payment Advisory Commission (MedPAC) comu taciones sanitarias son tres líneas evolutivas de las reformas
nicó que, hasta 2006, un beneficiario promedio del Medicare abocadas a favorecer la colaboración interdisciplinar y la
realizaba cinco visitas al médico al año y que los afectados por coordinación de la asistencia, entre los diferentes bloques ais
tres o más trastornos crónicos efectuaban más de diez visitas lados de pago en el ámbito de los centros sanitarios. Ingentes
anuales2. En la actualidad, los nuevos abordajes no quirúr cambios en los pilares de la política y la filosofía sanitarias
gicos de alteraciones que antes se trataban mediante cirugía son necesarios para la puesta en práctica de nuevos sistemas,
han dado lugar a la incorporación de una serie de especialistas y queda aún por ver el nivel de eficacia que tales plantea
y a diversos resultados imprevistos, en un sistema ya de por mientos aportarían a la mejora de la atención sanitaria. En
sí complejo. En pacientes cuya atención requiere la partici cualquier caso, las infraestructuras de financiación continúan
pación de cuatro o más médicos, la MedPAC notificó que el siendo un factor determinante de los comportamientos en
48% sufrieron errores médicos, de tratamiento farmacológico este sentido. Es imprescindible que los anestesiólogos se
o analíticos. A medida que la tecnología avanza y la población mantengan en primera línea ante estos nuevos desarrollos,
media envejece, la relación de riesgos y beneficios se modi en tanto que la demanda de servicios de anestesia en entor
fica y surgen y se generalizan nuevos tipos de servicios. Los nos no tradicionales aumenta, al tiempo que se reduce el
servicios de diagnóstico por imagen, que han experimentado control sobre los ingresos que tales servicios generan.
una gran expansión en diversas disciplinas a lo largo de la
última década, actualmente son prestados por radiólogos,
cirujanos vasculares, cardiólogos, internistas, anestesiólogos LIMITACIONES OPERATIVAS
y subespecialistas quirúrgicos3. Los sistemas tradicionales de Parece claro que, a pesar de las múltiples publicaciones que
pago por servicio no están diseñados para garantizar que se condenan la ineficacia y la baja productividad en los quiró
aplique el tratamiento más idóneo al paciente, en el momento fanos, la tradición, la idiosincrasia y las ventajas de la cirugía
y por el médico adecuados, en el entorno más apropiado. La continúan haciendo que la confusión reine en ocasiones en
consecuencia de ello es que grupos de diferentes especialistas las prácticas y políticas de programación de las interven
médicos proporcionan una asistencia hospitalaria fragmenta ciones quirúrgicas. En el entorno externo al quirófano, no
da y aislada en términos de prestación y facturación –esquema es inhabitual que los médicos que se encargan de las inter
que tiende a perpetuarse en un contexto de especialidades venciones sean profesionales altamente especializados, que
separadas, a pesar de su naturaleza intrínsecamente inter poco saben sobre la condición global de los pacientes que les
dependiente–. La coordinación de la atención de salud es son «derivados». Igualmente, no están informados sobre la
necesaria, si bien la propia prestación de los servicios es a práctica de la anestesiología y cuentan con una experiencia
menudo yatrógena, no reembolsada y no respetada. La asis relativamente escasa en el trabajo con otro médico «de apo
tencia descoordinada y fragmentada favorece las necesidades yo». Para empeorar las cosas, a menudo las técnicas están mal
imprevistas, la duplicación de servicios, la variabilidad en definidas o son novedosas. Todas estas variables hacen que la
el uso de recursos y la aplicación incoherente de patrones programación de los casos de AFQ resulte extremadamente
de calidad. Los sistemas aislados de pago generan pérdida compleja. Entre los problemas relativos a la programación y
de alineación con los objetivos entre las especialidades que asignación de personal en los casos no relacionados con el
presentan enfoques similares, se crea competencia, más que área quirúrgica, cabe citar los siguientes:
colaboración, entre las diversas disciplinas y se enfrentan los
intereses de un grupo de profesionales sanitarios con los de 1. Las localizaciones de AFQ a menudo se adaptan a una
otro, desalentando a los servicios de coordinación. técnica específica y a las necesidades del médico que la
Además, debido a las carencias del Medicare en lo que res efectúa. A diferencia de las realizadas en quirófano, no
pecta al reconocimiento del efecto de las nuevas tecnologías son intercambiables.
2. La variabilidad es, en ocasiones, más problemática, dado y supone un obstáculo para los pacientes que salen de las
que el número del personal disponible en cualquier loca salas de intervención, quedando a la espera de camas para
lización no quirúrgica es menor y menos adaptable. pasar al área de recuperación.
3. El tiempo de bloqueo no es a veces adecuado y los casos 5. Se ha de mejorar la clasificación especializada de los
de anestesia pueden situarse en cualquier lugar de la pacientes ambulatorios programados en cada área de
programación, dificultando el uso del personal de anes intervención, estableciendo formularios de clasificación
tesiología de manera productiva y aumentando la proba y dotando de personal a un registro de entradas a fin de
bilidad de infrautilización de los recursos. minimizar los efectos de los retrasos y cancelaciones. Se
4. Las intervenciones con AFQ pueden efectuarse en ubi fomenta así el establecimiento de una situación en la que
caciones alejadas del área quirúrgica. La falta de espacio los especialistas puedan efectuar evaluaciones idóneas
para guardar el equipo de anestesia implica a veces un previas a la intervención.
tiempo de recambio prolongado y la necesidad de servi 6. La supervisión anestesiológica de las áreas de clasificación
cios técnicos de asistencia adicionales. periprocedimental y recuperación posterior ha de orientar
5. Muchas instalaciones destinadas a intervenciones con se hacia la optimización de la valoración de las enfermeda
AFQ se aplican a pacientes derivados de proveedores o des concomitantes de cada paciente y del tratamiento de
servicios que se reservan a través de una oficina central de las complicaciones postintervención. Dicha supervisión
programación. Las evaluaciones periprocedimentales son incluye los ingresos inesperados, los tiempos de recupera
a menudo someras o, de hecho, no se efectúan en abso ción más largos de lo previsto, el rendimiento del efecto,
luto. Ello genera «cuellos de botella» para el anestesiólo la eficacia, la duración del ingreso y los resultados médicos
go, que con frecuencia debe proceder a una evaluación en el área de AFQ, al igual que en la quirúrgica.
preoperatoria antes de la intervención, viéndose obligado
El personal y las localizaciones de AFQ pueden programar
a cancelar o postergar casos en el último momento.
se de diferentes maneras. Los principios que rigen la AFQ son
6. Dado que numerosas intervenciones con AFQ son novedo
los mismos que los aplicados en quirófano. Se trata, pues,
sas, resulta difícil estimar a priori su duración. Los tiempos
de reducir la variabilidad, programar de modo que se eviten
asignados son a veces poco realistas, con la consiguiente
en lo posible las soluciones adoptadas «sobre la marcha» y
dificultad para la programación del tiempo de anestesio
utilizar datos reales, siempre que se disponga de ellos (p. ej.,
logía. Además, las nuevas tecnologías y los métodos no
en la programación de bloqueos en tiempo real). Además,
invasivos hacen que sea fácil para el especialista reorientar
es importante la consideración del tiempo disponible y el
y prolongar la intervención sobre la marcha5.
tiempo productivo. Los programas aplicados han de intentar
En conjunto, los casos de AFQ resultan más variables y evitar situaciones en las que en las áreas de intervención se
menos predecibles, por lo que es más difícil efectuar una utilicen las dependencias con una frecuencia menor que la
asignación de costes de estos de manera eficaz. Algunas del uso de los quirófanos. Es necesario incentivar las progra
de las dificultades que se presentan son de índole técnica, maciones completas y la recaudación de ingresos. Si ello no se
mientras que otras obedecen a la discontinuidad «cultural» hace, ha de habilitarse una subvención para el departamento
y a falta de comunicación entre anestesiólogos y médicos de anestesia, ya que los gastos contraídos son a menudo
intervencionistas. Un control eficaz en este contexto hace significativos. Siempre que sea posible, los médicos encar
necesarios, al menos, los siguientes requisitos: gados de las intervenciones deben participar en el diseño de
los planes de programación, con objeto de implicarse en el
1. Si es posible, se debe establecer un acuerdo entre los
proceso. La finalidad es establecer una colaboración que haga
departamentos de anestesiología e intervención que faci
que los objetivos de anestesiólogos y médicos intervencionis
lite la utilización ininterrumpida del tiempo disponible
tas converjan, generándose una integración de competencias
y la reducción al mínimo de la diferencia entre «tiempo
mutuas. De este modo, la importancia del valor añadido de
programado (contratado)» y «tiempo productivo». Por
la especialidad se acrecienta y los resultados mejoran.
otra parte, conviene considerar un precio de transferencia
que aporte una neutralidad de costes para los departa
mentos de anestesia, dejando abierta la opción de facturar
servicios para cubrir costes. PRIORIDADES EN TRANSICIÓN
2. Es necesario incluir todos los casos de AFQ en la base DE LOS ANESTESIÓLOGOS
de datos de casos quirúrgicos, de modo que el aprove FUERA DEL QUIRÓFANO
chamiento de recursos se planifique o modifique según
sea necesario. A medida que la anestesiología continúa su constante inte

3. Se ha de crear un plan integral que dote de sentido al área gración en el ámbito externo al área quirúrgica, se presen
intervencionista; es decir, si dicha área tiende a actuar con tan nuevos obstáculos y oportunidades. Los entornos de
retrasos, se debe concertar la presencia del anestesiólogo intervención inhabituales y los médicos no familiarizados
para las horas previstas, en vez de para todo el tiempo en con el ámbito y la práctica de la anestesiología suponen un
los días en los que se efectúan más intervenciones o las reto para los abordajes estándar. La adaptación requiere que
intervenciones más prolongadas. Así se favorece la utiliza comparemos, expliquemos, reorientemos y reforcemos los
ción productiva del tiempo concertado con anestesiología. conceptos tradicionales sobre pautas seguras y patrones de
4. Deben aplicarse programas en tiempo real. Es necesario, asistencia. A lo largo de los últimos 40 años, la anestesiología
pues, calcular los tiempos de inicio más tempranos, los como especialidad ha mejorado de manera ingente la seguri
tiempos óptimos de llegada y las directrices ajustadas de dad en el quirófano y, a medida que ha ampliado su campo
ayuno preoperatorio (o dieta absoluta [NPO, del latín de acción, ha hecho que existan más motivos para redefinirla
nil per os, «nada por la boca»]) para todos los pacientes. y para mantenerse firme en la insistencia de la importancia
Se ha de evitar que los pacientes permanezcan sentados de los patrones establecidos de la práctica segura que, aunque
durante períodos prolongados en las áreas preoperatorias, son inherentes a la propia actividad de los anestesiólogos,
ya que ello sobrecarga de trabajo al personal de enfermería pueden no serles familiares a los médicos intervencionistas.
DEFINICIÓN DE LA SEGURIDAD distintos factores) como verticales (relacionados con el pro

INTERDISCIPLINAR EN LOCALIZACIONES ducto final).
DISTINTAS DEL QUIRÓFANO: Cultura de cumplimiento y responsabilidad
ESTANDARIZACIÓN, FIABILIDAD En un contexto de cumplimiento, las personas son responsa
Y COMUNICACIÓN bles de sus actuaciones, pero no de los fallos del sistema. La
Los excepcionales niveles de seguridad en quirófano esta importancia de ello en el campo de la medicina estriba en
blecidos por cirujanos y anestesiólogos se fundamentan en el hecho de que los resultados adversos deben ser abiertos
una práctica estandarizada y sistemática. Los anestesiólogos y en que los desacuerdos han de abordarse de forma que
dependen de las características predecibles del quirófano y su resolución sea función de la cooperación, más que de la
las operaciones quirúrgicas para optimizar los resultados asignación de culpas o de la aplicación de poder, sesgo o
de la anestesia y calibrar la evolución de las intervencio planteamientos basados en la tradición. Ello resulta espe
nes. En cambio, en el marco de la AFQ, los casos no son cialmente difícil en entornos que alteran el equilibrio, como
con frecuencia rutinarios, la situación del paciente no está consecuencia de los cambios en la cultura predominante.
optimizada y la tecnología aplicada suele ser novedosa. Si Para avanzar en el trabajo interdisciplinar deben abando
la comunicación entre el médico intervencionista y el anes narse premisas anacrónicas referidas a «de qué» unidad o
tesiólogo es inadecuada, el potencial de error y de obtención paciente se trata. Es precisamente en este contexto en el que
de malos resultados aumentará. En ocasiones, el médico el cumplimiento y el análisis son necesarios para mejorar
prefiere actuar sin anestesiólogos y estos se muestran reacios las funciones interdependientes. A título de ejemplo, el
a implicarse; así, todos parecen salir beneficiados, con la despegue y aterrizaje de aeronaves en los portaaviones es un
excepción del paciente. La consecución de seguridad y fiabi ejemplo de este tipo de procesos centrados en los resultados,
lidad fuera del área quirúrgica ha de situarse al mismo nivel en los que no se establecen planteamientos punitivos8.
que el alcanzado en el quirófano o en otros ámbitos clínicos. Estructura de apoyo al trabajo en equipo
Frankel6 et al. han señalado que los entornos que favo
El fomento de la instauración de una estructura de trabajo
recen la seguridad y la fiabilidad presentan las siguientes
en equipo resulta crucial para la consecución satisfactoria del
características:
trabajo interdisciplinar. Ello requiere que las funciones estén
1. Facilitación del aprendizaje continuado de todos los par claramente definidas, que los análisis a posteriori se efectúen
ticipantes. de modo constructivo y en un marco de tiempo razonable
2. Cultura justa y ecuánime en cuanto a cumplimiento y y que los estamentos rectores den los pasos necesarios para
responsabilidad. asegurar que todo a aquello que marcha bien se repita y lo
3. Apoyo del trabajo en equipo. que no es adecuado no vuelva a suceder. En tal contexto, es
4. Fomento de la seguridad y la fiabilidad basado en datos. fundamental la actitud de respeto por los demás integrantes
5. Comunicación y flujo de información eficaces. del equipo. Ello es, en ocasiones, difícil de conseguir entre
los médicos, ya que se trata de profesionales instruidos y
Dependiendo del entorno específico, las técnicas de AFQ
formados para ser autosuficientes e independientes y para no
pueden aplicarse en un contexto de rutinas diferentes de las
delegar funciones. Es, asimismo, importante ser consciente
empleadas en quirófano. Las unidades de intervención especí
de que formar parte de un equipo de trabajo no significa
ficas de cada especialidad pueden acomodarse a las caracterís
sentarse en torno a una mesa dando palmadas en la espalda
ticas anteriormente citadas con grados variables de dificultad,
a los demás. Un «equipo virtuoso»9 se caracteriza por estar
en función de las limitaciones médicas, económicas y ope
constituido por personas inteligentes, tenaces, propensas a la
rativas, así como de las prioridades establecidas. Todos estos
discusión de los temas y motivadas por una firme necesidad
elementos son rasgos esenciales del entorno seguro.
de actuar. Así consiguen realizar su trabajo, confrontándolo
con el de los demás y llegando a una solución mutuamente
Aprendizaje continuado aceptable. En esta tarea, el liderazgo es ciertamente esencial.
La incorporación del aprendizaje continuado como elemen La resolución de conflictos y la negociación son también
to de mejora de los procesos tiene su origen en el ámbito de partes básicas del proceso.
la industria7, aunque también se aplica a los abordajes multi Un entorno que favorece el fomento de la seguridad y la
disciplinares en medicina. Cada factor de producción deter fiabilidad basado en datos es crucial para la mejora de los pro
mina una parte del producto final y, dado que la consecución cesos. A medida que la tecnología innovadora se desarrolla y
del objetivo final corresponde a la suma de la ejecución sa que las intervenciones se tornan más complejas, se generan
tisfactoria de proyectos menores, la optimización depende nuevos paradigmas operativos. La administración segura y
del favorecimiento de la mejora continuada de todos los fiable de la anestesia en localizaciones remotas ha de basarse
miembros del equipo, especialmente cuando ello requiere un en análisis de datos, estudios científicos y evaluaciones de
esfuerzo destinado a comprender qué sucede en los sucesivos pasos pacientes, no en premisas tradicionales, planes de pago o
o etapas de un proceso. La adquisición y el análisis de datos ha políticas institucionales. La adquisición de datos referidos a
de promover la revisión de los procesos, y debe estimularse resultados es una tarea habitual en la mayoría de los centros.
a los miembros del equipo para que planteen preguntas y Hacer que estos datos sean accesibles y estén disponibles para
propongan sugerencias. Aprender a hacer mejor las cosas mejorar la atención de salud no ha de ser una novedad ni
formando parte de un equipo no es lo mismo que hacerlo una dificultad sino, al contrario, una prioridad.
de manera independiente. La competencia entre las diversas
facetas de una organización, representada en una curva car
Comunicación y flujo de información
tesiana, se aproxima a la asíntota, cuando se trata de mejorar eficaces
los resultados o la producción. El aprendizaje continuado La comunicación eficaz, que comprenda los pertinentes flujos
implica que la búsqueda de mejoras sea multidimensional, de información, es el requisito más importante para la prácti
incorporando procesos tanto horizontales (a través de los ca anestésica segura fuera del quirófano. Las intervenciones y
tecnologías novedosas, con las que el médico intervencionis fuera del quirófano han de ser equiparables a las aplicables
ta y el anestesiólogo no están familiarizados, obligan a que en quirófano. En la medida en la que pacientes con niveles
la concienciación sobre la situación, el lenguaje directo, de enfermedad crecientes son tratados cada vez con mayor
las recomendaciones oportunas y la comunicación de ciclo frecuencia en localizaciones de AFQ, el control adquiere
cerrado se integren como componentes de la interacción una dimensión esencial. Obviamente, no hay nada que
verbal entre anestesiólogos e intervencionistas. A ello hay impida que una unidad inicie un proceso de sedación y, a
que añadir la mayor probabilidad de que el paciente presente continuación, aplique un «código» cuando el paciente no
enfermedades concomitantes no conocidas por el médico alcanza la sedación consciente, aunque cabe esperar que
que efectúa la intervención, y el hecho de que la anestesia esta eventualidad desaparezca en los próximos años. Los
pueda tener implicaciones en la evolución de esta, lo que controles apropiados aumentan la probabilidad de detección
hace evidente que la comunicación errónea o la falta de ella precoz y mejora de los problemas y resultados adversos.
puede tener repercusiones decisivas en el resultado. Incluso Dado que las localizaciones de AFQ suelen estar alejadas
acciones médicamente correctas por parte del anestesiólogo de los centros de almacenamiento de equipo y de anestesia
o el especialista alteran radicalmente los resultados, si no se auxiliar adicional, es esencial implantar un equipo idóneo
comunican a la otra parte. Por ejemplo, si el anestesiólogo es de control del paciente, de manera que los eventuales pro
partidario de reducir la presión arterial pero no lo refiere al blemas se detecten y se resuelvan precozmente. El éxito en el
intervencionista, este puede continuar asumiendo que todo establecimiento y mantenimiento de niveles de seguridad en
va bien, cuando en realidad es más adecuado investigar la quirófano hasta el momento inigualables se debe en buena
posible presencia de una hemorragia retroperitoneal. A veces medida al uso regular de sistemas de control apropiados. En
es imposible para el anestesiólogo visualizar exactamente ningún caso es aceptable supeditar la seguridad del paciente
qué está haciendo el responsable de la intervención por a la comodidad de un operador que, eventualmente, no
no tener acceso visual al monitor de radioscopia, porque el establezca las pertinentes condiciones de espacio para el
mapa de esta sea complejo o porque esta sea muy breve y equipo o los sistemas de alarma. En ocasiones, es necesario
perceptible solo para quien la efectúa. En tal caso, el anes aplicar criterios de flexibilidad e innovación y proceder a dar
tesiólogo tiene que preguntar literalmente al médico qué es las pertinentes explicaciones a intervencionistas o técnicos
lo que está haciendo, sin que deba avergonzarse por ello. Ello que puedan no comprender la necesidad de recurrir a equi
siempre es preferible a dar por supuesta una información por pamiento adicional o duplicado. El mantenimiento de los
la que se puede consultar. Para conseguir que la seguridad patrones de seguridad es fundamental para la aplicación de
y la fiabilidad sean las mismas que en el quirófano, el com un plan anestésico adecuado, con independencia de dónde
promiso y la adecuación de las premisas culturales y médicas, se lleve a cabo. En localizaciones de AFQ, en las que los
imposibles de alcanzar sin una buena comunicación, son pacientes requieren en ocasiones ayuda o transporte a un
necesarios para todas las partes implicadas. quirófano, se han de establecer y comunicar con nitidez
las oportunas medidas de urgencia, consignando los teléfo
NUEVAS LOCALIZACIONES DE ANESTESIA nos de contacto para solicitarlas. Es necesario habilitar un
FUERA DEL QUIRÓFANO: ¿QUÉ ES ACEPTABLE espacio adecuado destinado a la asistencia anterior y pos
Y QUÉ NO LO ES? terior a la intervención para los pacientes que se sometan a
intervenciones y reciban anestesia. Como parte de las pautas
Las potenciales localizaciones para intervenciones fuera del estándar de asistencia, debe contarse con la presencia de un
quirófano continúan diversificándose y han de valorarse anestesiólogo durante el período de recuperación11.
como posibles entornos para la aplicación de anestesia,
considerando el enfoque y la complejidad de la intervención CONTROL EN LOCALIZACIONES
y las posibles enfermedades concomitantes del paciente a
DE ANESTESIA FUERA DEL QUIRÓFANO
tratar. Con el progresivo desarrollo de la tecnología, cual
quier sala de intervenciones distinta del quirófano puede El control fisiológico es una competencia esencial de todos
ser escenario para la administración de anestesia. Aunque los anestesiólogos y un rasgo fundamental de la práctica
lo ideal sería que el anestesiólogo pudiera intervenir en la anestesiológica segura en cualquier entorno (v. también
planificación de estas salas de intervención, ello rara vez capítulo 44). Los patrones de control estándar utilizados en
ocurre e, incluso si así fuera, la evolución de los casos y la quirófano han de aplicarse igualmente de manera sistemá
progresiva expansión de los tipos de perfil de los pacientes tica en localizaciones de AFQ. Ciertos estudios indican que
hacen que unidades inicialmente bien concebidas pasen a los episodios adversos que tienen lugar fuera del quirófano
ser inadecuadas. La disponibilidad de un equipo de control pueden, de hecho, asociarse a resultados perjudiciales y lesio
adecuado es tan esencial fuera del quirófano como en él, o nes más graves que las que se registran en quirófano, debido
incluso más. Los patrones de control básico de la anestesia a la falta de mínimos patrones de control12,13. Dicho control
de la ASA10 sirven como guía fundamental, aunque ciertas en localizaciones de AFQ es a menudo subóptimo, cuando su
técnicas específicas requieren más que un control básico. necesidad no es identificada por los anestesiólogos y cuando
En ocasiones, los equipos de monitorización, aun estando los médicos intervencionistas no son convenientemente
presentes, pueden no estar visibles o accesibles para el anes informados. Las limitaciones de costes, estimados a la baja,
tesiólogo, privándolos de utilidad y haciendo necesario con frecuencia obligan a adquirir sistemas de control adi
el uso de equipo adicional. Con independencia del tipo cionales. Hasta hace poco, la pulsioximetría era el principal
o nivel de anestésico aplicado, en todas las localizaciones medio de seguimiento en la valoración de la idoneidad de
de AFQ debe estar presente (o accesible) una máquina de la oxigenación y la ventilación, a pesar de sus limitaciones
anestesia, ya que el paso a anestesia general es siempre una a este respecto. En varias publicaciones se ha constatado
posibilidad. Si no se puede acomodar en la sala un equipo un significativo grado de desconocimiento de los no anes
de anestesia (por tamaño, falta de fluido eléctrico u otros tesiólogos en lo que respecta al control de los pacientes fuera
condicionantes espaciales), el lugar no se considerará idóneo del quirófano mediante pulsioximetría14; es probable que
para la administración de anestesia. Las pautas de asistencia las directrices de la ASA cambien tal situación. En cualquier
caso, los anestesiólogos que prestan servicio fuera del quiró centro de evaluación preoperatoria. En caso contrario, ha de
fano pueden explicar los inconvenientes de la pulsioximetría procederse a recopilar toda la información disponible o a la
en comparación con la capnografía, particularmente cuando cancelación de riesgos el día de la intervención. Ocasional
se plantea la posibilidad de adquirir nuevos equipos para las mente, se requieren ingreso perioperatorio o consulta previa
localizaciones de AFQ. Varios excelentes artículos y páginas con un servicio especializado. Las directrices relativas a la
web pueden emplearse como recurso a este respecto15. A lo evaluación preanestésica, incluyendo las referidas a las locali
largo de los últimos 20 años, la capnografía se ha convertido zaciones de AFQ, pueden consultarse en este libro (v. también
en el método de referencia para controlar no solo la ventila capítulo 38) y en muchos otros22. Han de considerarse, por
ción sino también la circulación y el metabolismo16-18, por otro lado, problemas adicionales potencialmente presentes
medición directa del dióxido de carbono espirado y medida en localizaciones fuera del quirófano, como los siguientes:
indirecta de la producción de CO2 a nivel tisular y de aporte
1. Muchas salas de intervención tienen camas con límite de
de este a los pulmones. A pesar de su notable utilidad y su
peso y menor movilidad que las de los quirófanos.
evidente superioridad clínica, la capnografía no siempre se
2. Las salas para intervenciones con radioscopia tienen
encuentra disponible en localizaciones de AFQ. Su aplicación
camas que no pueden colocarse en posición de Trende
puede ser motivo de discordia, puesto que resulta menos
lenburg o anti-Trendelenburg.
familiar y genera mayor confusión en círculos ajenos a la
3. El estado de anticoagulación es un elemento a tener en
anestesiología y su instalación resulta costosa. Incluso las
cuenta y, en ciertas intervenciones, ha de considerarse en
UCI carecen muchas veces de equipo de capnografía para
las directrices pertinentes.
pacientes intubados. Cuando los pacientes son atendidos
4. A veces el estado renal cambia durante la intervención,
directamente por anestesiólogos, el equipo de capnografía
y puede estar indicada la utilización de contraste.
está ya integrado en la máquina de anestesia. Sin embargo,
5. Durante las intervenciones percutáneas, en ocasiones hay
cuando se requiere la intervención de un anestesiólogo en
hemorragia oculta, por lo que la eventual necesidad de
caso de sedación fallida, la ausencia de equipo de capno
transfusión ha de evaluarse preoperatoriamente.
grafía deriva a veces en una situación de riesgo vital, lo que
6. Las intervenciones percutáneas a menudo requieren que
complica sensiblemente el caso.
el paciente permanezca inmóvil para asegurar la precisión
de los movimientos de cables y catéteres. Los pacientes
EVALUACIÓN PREVIA A LA INTERVENCIÓN con ansiedad pronunciada, dolor crónico, claustrofo
EN CASOS DE ANESTESIA FUERA bia, discapacidad mental, trastornos del movimiento,
DEL QUIRÓFANO: CONSIDERACIONES obesidad o apnea obstructiva del sueño (AOS), o los que
ADICIONALES están en los dos extremos de edad, no pueden a menudo
mantenerse tumbados durante mucho tiempo, aunque
La evaluación preoperatoria es un componente esencial de la intervención a la que se someten no genere estímulos
la práctica de la anestesia, independientemente de dónde intensos. En estos casos pueden ser necesarias sedación
se administre (v. también capítulo 38). Cada vez con mayor profunda o anestesia general.
frecuencia, en pacientes con enfermedades concomitantes
graves y afectación significativa se programan interven Las actuales directrices sobre NPO previa a la intervención
ciones fuera del área quirúrgica. A menudo no es posible son de 6 h para una comida ligera, de 8 h para una comida
optimizar el estado de estos pacientes; son asignados a completa y de 2 h para dieta líquida absoluta, aplicadas a
abordajes no quirúrgicos, por ser considerados «demasiado pacientes sin aumento del riesgo de aspiración (por reflujo
enfermos para someterse a cirugía». Sin embargo, incluso gastroesofágico, dismotilidad gástrica, hernia de hiato, dia
una intervención relativamente menor puede evolucionar betes mellitus, obstrucción intestinal o trastornos intra
de forma negativa en pacientes inestables. Las directrices abdominales)23. Ello es, a veces, motivo de controversia entre
de la ASA sobre evaluación previa a la anestesia19 de 2012 anestesiólogos y médicos intervencionistas, que pueden no
establecen que la visita previa a la anestesia ha de incorporar, valorar las consecuencias de un estómago lleno o insistir en
al menos, los siguientes elementos: administrar contraste o bario antes de la intervención. La
oportuna evaluación previa a la intervención y la aplicación
1. Entrevista con el paciente que incluya exploración física
de pautas claras de NPO ayudan a evitar contratiempos en
y revisión de los antecedentes médicos, quirúrgicos, anes
la programación y retrasos o cancelaciones innecesarios. Por
tésicos y farmacológicos.
ello es importante instruir convenientemente a este respecto
2. Pruebas analíticas diagnósticas y otras informaciones
a los médicos responsables de la intervención y su personal.
relevantes relativas al diagnóstico.
3. Valoración del estado según los criterios de la ASA.
4. Establecimiento de potenciales planes de anestesia y
presentación de estos al paciente. INTERVENCIONES GASTROINTESTINALES
EN LA SALA DE ENDOSCOPIA
Dado que varios estudios han apuntado que existe un
conjunto de pruebas de rutina que reduce el riesgo anes A lo largo de los últimos 5 años, se ha registrado un ingente
tésico20,21, los anestesiólogos han de orientar las pruebas incremento del número de endoscopias digestivas en la
hacia las áreas definidas por los antecedentes del paciente y población de edad avanzada, un sensible aumento de la
la intervención a la que vaya a someterse. Numerosas inter concienciación sobre los beneficios de estas intervenciones
venciones no realizadas en quirófano se programan para en la detección selectiva del cáncer, una expansión de los
pacientes que no han sido examinados por el especialista criterios de reembolso por colonoscopias exploratorias y,
que va a efectuar la intervención, por lo que la recopila en general, una notable mejora tecnológica en este ámbi
ción de información es a menudo problemática y llegar a to24. Las técnicas cada vez más complejas y aplicadas a un
compartirla o comentarla es aún más difícil. Cuando los creciente número de pacientes con procesos agudos amplía
pacientes padecen numerosas enfermedades concomitantes, el campo de los retos a los que se enfrentan los anestesió
es en ocasiones más adecuado derivarlos, si es posible, a un logos y aumentan la necesidad de utilizar planteamientos
interdisciplinares. La elección del abordaje anestésico La parte más delicada de esta técnica para el paciente es el
requiere un completo conocimiento de la técnica y de las paso del endoscopio por el esófago y a través del píloro.
enfermedades concomitantes del paciente. Análogamente, Cualquier acción que se realice durante la intervención
la evaluación previa y posterior a la intervención, que incor (biopsia, resección, dilatación) debe analizarse con el endos
pora condicionantes económicos y operativos, adquiere una copista con antelación, ya que tales acciones suponen una
singular importancia. Tradicionalmente, la mayoría de los estimulación adicional. Los abordajes terapéuticos importan
endoscopistas tratan a los pacientes sanos que se someten a tes y potencialmente estimuladores durante la endoscopia
intervenciones menores con sedación moderada, adminis comprenden hemostasia, biopsia, colocación de endopróte
trada por personal de enfermería. No obstante, esta sedación sis, dilatación y disección mucosa o submucosa26.
es a veces inadecuada para pacientes enfermos sometidos a La mayoría de los pacientes toleran bien esta técnica si
intervenciones simples o para pacientes sanos a los que se están sometidos a sedación con opioides o benzodiacepi
les practican intervenciones más complejas. En este capí nas, aunque en los que presentan riesgo de obstrucción o
tulo se abordan el enfoque y los métodos habituales de las aspiración, los niños o los que registran niveles elevados de
intervenciones gastrointestinales (GI), las cuestiones rela ansiedad, la anestesia general es a menudo una alternativa
tivas al reembolso, que pueden condicionar la práctica, las mejor. Desafortunadamente, muchos de los pacientes que se
enfermedades concurrentes frecuentes asociadas a pacientes presentan para someterse a EGD (afectados de enfermedad
que se someten a estas técnicas y los abordajes anestésicos por reflujo gastroesofágico, obesidad mórbida, asma o AOS)
propuestos por anestesiólogos experimentados en esta área. quedan encuadrados en esta categoría de riesgo. En ciertos
casos solo es necesaria una topicalización minuciosa que,
LIMITACIONES DE REEMBOLSO sin embargo, a veces es inadecuada o difícil de conseguir.
La mascarilla laríngea ProSeal®, que lleva incorporado un
El rápido incremento de los gastos del Medicare y de las ase puerto de drenaje gástrico, permite el paso de un endos
guradoras privadas de EE. UU. por la aplicación de anestesia copio pediátrico, por lo que es la opción más idónea para
en las colonoscopias llamó la atención de estos estamentos niños y otros pacientes27 que requieren anestesia general y
hasta el punto de que, en 2008, una importante compañía son adecuados para utilizar una mascarilla laríngea. Como
de seguros de salud modificó su política de reembolso25, en todas las técnicas aplicadas por encima de la línea de los
estableciendo que desde entonces no abonaría los gastos de pezones que utilizan cauterización, han de adoptarse las
anestesia en las colonoscopias diagnósticas en casos de rutina debidas precauciones para reducir el riesgo de fuego en la
en los que se administraba propofol. Los costes solo serían vía respiratoria28, tratado en el capítulo 55.
reembolsados en caso de que los pacientes documentaran
que padecían enfermedades concomitantes que pudieran ser SIGMOIDOSCOPIA Y COLONOSCOPIA
contraindicaciones para la sedación moderada. Esta modifi
cación fue impulsada por el gran aumento de la facturación La sigmoidoscopia y la colonoscopia pueden ser diagnósticas
generada por el uso de propofol por parte de los anestesió o intervencionistas y se emplean para explorar el tubo diges
logos y se registraron considerables variaciones regionales. tivo inferior, incluyendo solo el colon sigmoide o el trayecto
A pesar de que la lista de patologías concurrentes aceptables hasta el íleon distal. En ciertos casos esta exploración resulta
comprendía más de 200 diagnósticos, las protestas a escala difícil, aunque la mayor parte de los pacientes la toleran con
nacional de pacientes y médicos hicieron que la aseguradora una combinación de benzodiacepinas y opioides. Técnicas
primero retrasara y más tarde cancelara la aplicación de esta como las biopsias o la extirpación de pólipos requieren en
medida. Las acciones de la aseguradora fueron promovidas ocasiones incremento de la analgesia. La mayoría de los anes
por el citado aumento de la facturación y por las diferencias tesiólogos administran sedación con propofol. No obstante,
regionales en el uso de propofol en las colonoscopias, así según se demostró en un estudio, incluso en situaciones en
como por el creciente número de centros que aumentaron las que los endoscopistas digestivos dirigen la administración
el empleo de este anestésico, ya que aceleraba sensiblemente de propofol por personal de enfermería, la puntuación media
el movimiento diario de pacientes. Los aspectos económicos del índice biespectral (BIS, del inglés bispectral index) fue de
condicionan, pues, la práctica y continúan siendo objeto de 59, lo que indicaba que estaban bajo anestesia general29.
debate. Los anestesiólogos deben mantener las necesidades Algunos gastroenterólogos sostienen que esta profundidad
del paciente y de la intervención como criterios básicos para de sedación o anestesia permite una exploración más minu
la elaboración de planes anestésicos, dado que las limita ciosa, aunque no hay datos que corroboren que así se efectúe
ciones de financiación y derivadas de las políticas sanitarias una exploración «mejor». En un contexto de sedación para
continuarán sin duda siendo objeto de discusión. colonoscopia, se han comparado remifentanilo y propofol.
En la sala de endoscopia se realiza un amplio espectro de Aunque los pacientes que recibieron remifentanilo «se recu
intervenciones GI, que van desde las colonoscopias diagnós peraron» antes, también registraron más náuseas y episodios
ticas de rutina hasta las disecciones submucosas endoscópi de depresión respiratoria que los que recibieron propofol. En
cas complejas. Cada una de ellas requiere niveles específicos la comparación con grupos que recibieron anestésicos inha
de anestesia, dependientes del grado de invasividad y de la latorios, como sevoflurano u óxido nitroso, y anestesia intra
intensidad de los estímulos impuestos por la técnica, además venosa total (TIVA, del inglés total intravenous anesthesia), con
de por sus eventuales consecuencias para el paciente. Las propofol, fentanilo y midazolam, en pacientes sometidos a
intervenciones más habituales son la esofagogastroduode colonoscopia, el grupo de TIVA despertó antes de la anestesia,
noscopia (EGD), la sigmoidoscopia y la colonoscopia, y la si bien experimentó un deterioro psicomotor más prolonga
colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE). do que el tratado con anestésicos inhalatorios30-32.
Como en la endoscopia alta, las maniobras e intervencio
nes específicas durante la sigmoidoscopia y la colonoscopia
ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA
suponen una estimulación adicional; cabe citar entre ellas
En la EGD se explora el tubo digestivo superior (esófago, la introducción del endoscopio, la insuflación del colon, el
píloro y estómago) mediante un endoscopio de fibra óptica. avance del endoscopio e intervenciones adicionales como
la biopsia, la polipectomía, la dilatación con endoprótesis y o dolor. La técnica de POEM se desarrolló como interven
la resección mucosa. ción mínimamente invasiva destinada a corregir la acalasia
La capacidad y la necesidad de ajustar un fármaco de mediante insuflación endoscópica de CO2 en el esófago, a
forma rápida y eficaz determinan la elección del anestésico. continuación de la que se realiza una incisión en la mucosa
En tal contexto se hallan en curso nuevos estudios sobre desde el esófago central (a través de la unión gastroesofágica)
bombas de sedación controladas por el paciente. Asimismo, hasta 2-3 cm en el estómago proximal. Durante la insufla
se están efectuando estudios sobre nivel de satisfacción de ción, es posible que los pacientes experimenten incremento
los pacientes e indicadores de éxito de la intervención, junto del dióxido de carbono espiratorio final (ETCO2), que pue
con ensayos de sedación administrada por el paciente y otros de controlarse mediante ventilación mecánica. Los riesgos
sistemas de bombeo informatizados. potenciales de la insuflación van del enfisema subcutáneo
al neumotórax, el neumomediastino y el neumoperitoneo.
Esta intervención suele requerir varias horas y es preferible
COLANGIOPANCREATOGRAFÍA realizarla bajo anestesia general con tubo endotraqueal. Así
RETRÓGRADA ENDOSCÓPICA se protege al paciente de la aspiración del contenido gástrico
La CPRE es una exploración radioscópica de los conductos y se facilita que el anestesiólogo reduzca al mínimo los ries
biliares o pancreáticos efectuada mediante inyección de gos inherentes a la insuflación de CO2. Como en todas las
contraste guiada endoscópicamente a través de la papila intervenciones con AFQ, la vigilancia, el trabajo en equipo
duodenal. Los pacientes suelen situarse en decúbito prono. y la comunicación son vitales para garantizar el resultado
Con frecuencia, la CPRE requiere una intervención precisa satisfactorio y la seguridad del paciente.
al ejecutar la técnica. Los pacientes que sienten náuseas o
se retuercen durante la intervención pueden verse abocados
a un resultado de graves consecuencias, con afectación de TÉCNICAS INTERVENCIONISTAS
la vía respiratoria, de los pulmones o de otros órganos. PULMONARES
Muchos de los pacientes sometidos a CPRE presentan diver
sos trastornos. Entre los posibles diagnósticos se cuentan Las intervenciones broncoscópicas se han incrementado en
colangitis, pancreatitis, obstrucción de vías biliares y otras paralelo a otras muchas técnicas quirúrgicas tradicionales
enfermedades concomitantes significativas. Las potencia realizadas en quirófano. En la mayoría de los casos, el ries
les maniobras generadoras de estimulación comprenden go no solo afecta a los pacientes, sino que es inherente a
hemostasia, colocación de endoprótesis, extracción de las técnicas aplicadas a las vías respiratorias, por lo que la
cálculos, visualización pancreatobiliar, litotricia con láser probabilidad de fracaso es elevada. En tal contexto, resultan
y esfinterectomía. particularmente cruciales el análisis, la comunicación y la
Se trata de intervenciones delicadas y minuciosas, para planificación.
las que es necesario que el paciente esté inmóvil. Por ello,
muchos anestesiólogos prefieren la anestesia general en la Técnicas broncoscópicas frecuentes
CPRE. Además, las vías respiratorias del paciente son inacce Entre las técnicas broncoscópicas comunes cabe citar las
sibles para el anestesiólogo. Los datos publicados avalan esta siguientes (v. también capítulo 66):
preferencia: las tasas de fracaso de la técnica con sedación
1. Colocación de endoprótesis intrabronquial: colocación
duplican a las registradas con anestesia general, que conlleva
de endoprótesis metálicas autoexpandibles para tratar la
también tasas inferiores de complicaciones33,34.
estenosis.
2. Biopsia intrabronquial, tratamiento con láser y cauteri
CIRUGÍA ENDOSCÓPICA TRANSLUMINAL zación.
POR ORIFICIOS NATURALES: ¿LA PRÓXIMA 3. Dilatación con balón y crioterapia.
FRONTERA? Los avances tecnológicos y la extensión de las poblaciones
tratadas hacen que las nuevas técnicas se hallen en continua
La cirugía endoscópica transluminal por orificios naturales
evolución. Son varias las intervenciones que, constituyendo
(NOTES, del inglés natural orifice translumenal endoscopic
combinaciones de otras preexistentes, se han instaurado en
surgery) constituye una aproximación a las técnicas abdomi
la sala de broncoscopia. Tales son las siguientes:
nales y peritoneales, que integra la perspectiva de la medi
cina endoscópica y la de la cirugía mínimamente invasiva. 1. Aspiración con aguja transbronquial guiada con ecografía
Aunque el uso de la NOTES en humanos se encuentra en fase intrabronquial (AATB-EIB). Esta técnica se utiliza para
inicial, se han comunicado varios casos de colecistectomía visualizar la pared bronquial y las estructuras adyacentes.
transvaginal y transgástrica35,36. Hasta el momento, este tipo Permite la visualización de los ganglios linfáticos medias
de intervenciones se han efectuado con neumoperitoneo y tínicos y de lesiones peribronquiales, por lo que es una
anestesia general. No obstante, con los avances de la tecno útil herramienta útil de estadificación.
logía, cabe la posibilidad de que tales parámetros cambien, 2. Broncoscopia con navegación electromagnética (BNE).
haciendo que la NOTES encuentre su lugar entre las otras Esta técnica permite la biopsia de tejido intrabronquial
muchas intervenciones realizadas fuera del quirófano. no visible mediante el software informático que crea una
Un ejemplo de NOTES empleada por los endoscopistas reconstrucción pulmonar multiplanar virtual a partir
digestivos para tratar la acalasia esofágica es la miotomía de datos de tomografía computarizada (TC). Una sonda
endoscópica peribucal (POEM, del inglés peroral endoscopic sensora y un tablero localizador electromagnético orien
myotomy). La acalasia esofágica se caracteriza por deficien tan al operador hacia la localización adecuada durante la
te peristaltismo del esófago, combinado con aumento del broncoscopia.
tono muscular y relajación incompleta del esfínter esofágico 3. Implantación de marcadores de referencia. Los marcado
inferior (EEI). Los síntomas inducidos por la alteración de res se colocan antes de la radiocirugía estereotáctica por
la entrada al estómago incluyen náuseas y vómitos, disfagia broncoscopia o la BNE37.
estas premisas, la variedad de tecnologías disponibles e inter

PROBLEMAS DE LOS NUEVOS
venciones posibles (tanto diagnósticas como terapéuticas)
ANESTÉSICOS es singularmente amplia. Más allá de los planteamientos
El lugar en el que se realiza la intervención suscita diversas dogmáticos, el ámbito y la intensidad de las intervenciones
consideraciones anestésicas específicas. Preoperatoriamen abordadas en las salas de intervención rivalizan con las ope
te, es importante revisar las enfermedades concomitantes raciones efectuadas en quirófano, dándose el caso de que en
frecuentes, que en estos pacientes comprenden enfermedad ocasiones los enfermos tratados con técnicas aplicadas fuera
pulmonar obstructiva y restrictiva, cardiopatía, malnutri del quirófano presentan mayor gravedad que los tratados
ción, aspiración crónica y consecuencias del consumo de con cirugía convencional. Por desgracia, a menudo no son
tabaco y alcohol. Aunque los abordajes más sencillos pueden sometidos a evaluación preoperatoria, por lo que no están
efectuarse con sedación, los más complejos requieren anes optimizados médicamente. Con frecuencia, los pacientes
tesia general. Dado que en ciertas clases de este tipo de inter tratados fuera del quirófano se convierten en candidatos
venciones se emplea un broncoscopio rígido, son preferibles para técnicas no invasivas de forma precipitada si se sienten
los anestésicos intravenosos. La instrumentación de las vías demasiado enfermos o presentan riesgo quirúrgico excesivo,
respiratorias y la inserción de equipo para obtención de biop o si la necesidad de intervención se presenta súbitamente.
sias o terapéutico pueden afectar a la administración de anes Lógicamente, ello genera inquietud en los anestesiólogos
tésicos inhalatorios y contaminar la sala de intervención. de mentalidad tradicional, aunque este tipo de pacientes
Las infusiones de propofol y remifentanilo se toleran bien y también deben ser tratados, por lo que se ha de estar prepara
sus dosis pueden ajustarse para calibrar los efectos. También do para abordar estas situaciones. Ante ellas, es fundamental
se emplea dexmedetomidina. El control del ICE resulta de que los anestesiólogos conozcan lo más detalladamente po
utilidad. El uso de relajantes musculares también se reco sible el curso previsto de la intervención (siendo conscientes
mienda, con objeto de prevenir la tos y eliminar la rigidez de que puede cambiar sobre la marcha) y la naturaleza y
de la pared torácica, facilitando la introducción de equipo. gravedad de las enfermedades concomitantes del paciente, a
El uso de esteroides durante y después del tratamiento no ha veces no evidentes para el médico intervencionista. Como en
demostrado eficacia en la reducción del edema. Sin embargo, el quirófano, el reto consiste en pensar a priori en el modo
cuando no se usa anestesia general, el riesgo de aspiración en que la intervención prevista afectará al estado fisiológico
aumenta. En estos casos son útiles los antieméticos habitua del paciente y en diseñar un plan anestésico adecuado. Sin
les y la dexametasona38. Entre las complicaciones frecuentes embargo, como en todos los tipos de AFQ, se ha de tener
se cuentan obstrucción de las vías respiratorias, broncoes en cuenta que es necesario conocer la técnica, la tecnología
pasmo, hemorragia, hipoxia y fuego en las vías respiratorias y la modalidad de aplicación, que a veces son novedosas o
o en los circuitos respiratorios (v. también capítulo 88). Ya poco conocidas o se encuentran en fase de ensayo clínico.
que las potenciales complicaciones son significativas, los Además, es posible que corresponda al anestesiólogo pre
pacientes han de someterse a observación en una unidad sentar al intervencionista, siempre de forma constructiva,
idónea y, si es necesario, deben ser hospitalizados. las potenciales consecuencias de las enfermedades concomi
tantes del paciente y los consiguientes riesgos anestésicos.
Muchos especialistas intervencionistas no están implicados
en la atención principal de los pacientes a los que tratan. En
ANESTESIOLOGÍA PARA INTERVENCIONES ocasiones no valoran aspectos de su estado físico que pue
GUIADAS POR IMAGEN: EVOLUCIÓN den parecerles secundarios y que, sin embargo, a veces son
DE UNA NUEVA FRONTERA importantes para la consecución de un resultado satisfacto
rio. La creación de una vía de comunicación clara, colegiada
A lo largo de las últimas décadas, la radiología ha redefi y viable entre el médico intervencionista y el responsable de
nido su carácter tradicional, pasando de ser una disciplina la anestesia es esencial. El apoyo anestésico puede depender
esencialmente diagnóstica a conformar un entorno que de las necesidades del paciente y no tanto de la complejidad
comprende una amplia gama de abordajes intervencionistas, de la técnica. A menudo, el intervencionista se centra en los
desarrollados en virtud de los avances tecnológicos y las aspectos más técnicos, sin atender a los problemas del anes
necesidades del paciente. El ámbito de las técnicas aplicadas tesiólogo. Es obligado que ambos comprendan las necesida
en radiología intervencionista es tan amplio como el número des que se han de satisfacer y apliquen sus capacidades, de modo
de posibles diagnósticos en el marco de la profesión médica, que puedan solventarse las eventuales lagunas de conoci
y se halla en continua expansión. De hecho, no todas las miento, fomentando una atmósfera de cooperación interdis
técnicas radiológicas intervencionistas son aplicadas por ciplinar segura y fiable que optimice los resultados.
radiólogos. Algunas se desarrollan en otros entornos, como
laboratorios de cateterismo, salas de neurorradiología, apa INTERVENCIONES DIAGNÓSTICAS
ratos de TC o resonancia magnética (RM), y también en
Y TERAPÉUTICAS: NUEVOS RETOS
quirófano. En ocasiones son aplicadas por cardiólogos inter
vencionistas o cirujanos. Por ello, en esta sección las técnicas El uso de anestesia durante las intervenciones mínimamente
intervencionistas se analizan en función de su objetivo y su invasivas continúa expandiéndose a medida que el ámbito
enfoque, más que siguiendo una clasificación de la localiza de las técnicas guiadas por imagen se amplía. El progresivo
ción en la que se aplican o de la especialidad de la persona envejecimiento de la población y los avances tecnológicos
que la efectúa en cada caso. Las características comunes a determinan que las intervenciones guiadas por imagen
todas estas intervenciones son que en ellas no se efectúan tiendan a mantenerse como complemento y, tal vez, como
incisiones quirúrgicas, que se utiliza alguna modalidad de reemplazo, de la cirugía convencional, en especial en casos
imagen (radioscopia, ecografía, TC, tomografía de emisión en los que las enfermedades concomitantes implican riesgo
de positrones [PET], RM), y que el acceso al órgano, tumor o para la cirugía tradicional. Las técnicas guiadas por imagen,
estructura vascular interesado se efectúa mediante cables o aun siendo no invasivas, pueden generar dolor y ansiedad y
catéteres introducidos a través de un pequeño orificio. Sobre conllevar riesgo de complicaciones potencialmente mortales.
A los anestesiólogos les compete mantener a los pacientes en formación sistemática o continuada en lo que respecta a la
condiciones cómodas y seguras y facilitar la consecución de seguridad frente a la radiación. Todas las exposiciones han de
resultados óptimos. Las intervenciones guiadas por imagen ser «tan bajas como sea razonablemente posible» (principio
son diagnósticas, terapéuticas o ambas cosas. Numerosas ALARA, del inglés as low as reasonably achievable). El haz de
técnicas diagnósticas son breves y se toleran bien solo con radiación se atenúa en función de la inversa del cuadrado de
sedación consciente. No obstante, si el paciente presenta la distancia desde la fuente de radiación (1/d2)40. La reducción
cierto grado de afectación, incluso las intervenciones de del tiempo de exposición, el aumento de la distancia desde
menor alcance resultan en ocasiones problemáticas. Las la fuente y el uso de barreras (blindaje de plomo) son tres
salas de procedimientos intervencionistas suelen presentar formas de disminuir la exposición. Frecuentemente, el tiempo
limitaciones no habituales en los quirófanos. Otros aspectos de radiación está bajo control del operador que efectúa la
a considerar en estos entornos son la disposición del equipo, técnica. Muchos de los abordajes novedosos y más complejos
la exposición a radiaciones, el riesgo de hemorragia oculta comportan una exposición prolongada a la radiación. Hay
y la alergia al contraste. que aceptar, en definitiva, que, a medida que se generaliza la
participación de los anestesiólogos en intervenciones fuera
del quirófano, la exposición a la radiación aumenta, y que ello
DISPOSICIÓN DEL EQUIPO constituye un elemento intrínseco de su actividad de rutina.
La distribución en una sala de radiología puede ser pro
Material de contraste
blemática para el anestesiólogo, ya que los tubos de rayos X
y los arcos móviles crean zonas de inaccesibilidad alrededor El material de contraste suele administrarse en numerosas
de la cabeza del paciente y limitan las posibilidades de ubi intervenciones guiadas por imagen. Los medios de contraste
cación de la máquina de anestesia. Esta requiere extensiones iónico estándar de alta osmolalidad se asocian a reacciones
de los circuitos de ventilación y las vías intravenosas, que adversas, dependientes de la dosis y la concentración, en el
pueden causar contratiempos. Las bombas de infusión, los 5-8% de los pacientes. Las reacciones anafilactoides (idiosin
calentadores de sangre y otros medios de control deben crásicas) no se relacionan, en cambio, con la dosis ni con la
situarse alejados de los equipos de imagen a fin de evitar que concentración41. Las reacciones pueden ser graves y com
se golpeen o se enreden durante la rotación y el movimiento prenden edema laríngeo, broncoespasmo, edema pulmonar,
del arco. Además, los monitores se sitúan en ocasiones en hipotensión, parada respiratoria o convulsiones. Los regíme
ángulo recto con respecto a la posición del anestesiólogo, nes de rescate recomendados incluyen oxígeno, adrenalina
impidiendo que este visualice lo que hace el intervencionista y broncodilatadores. Para el tratamiento previo de pacientes
o la evolución del caso. Así pues, la previsión de los aconteci con antecedentes de reacciones al contraste se usan esteroides
mientos resulta difícil, si no se establece una comunicación y difenhidramina. La utilización de contraste de baja osmo
fluida entre el personal de anestesia y el de radiología. lalidad aminora el riesgo. Los casos de insuficiencia renal
presentan riesgo de neuropatía inducida por contraste. En
Exposición a radiación ellos se ha de proceder a hidratación previa a la intervención y
a administración de N-acetil cisteína antes y después de ella42.
La exposición a radiación es un destacado factor a considerar
para los anestesiólogos y debe hacerse todo lo necesario para Hemorragia
minimizarla. La mayor parte de la exposición se debe a la
dispersión del haz de rayos X. Los principios de este fenó La hemorragia, que puede mantenerse oculta durante las
meno no se tratan en este capítulo, aunque es fácil acceder a intervenciones percutáneas, es un problema importante
excelentes análisis y recopilaciones de directrices destinadas en pacientes tratados con regímenes de anticoagulación
a optimizar la seguridad radiológica (v. también capítulos 67 (v. también capítulo 62). Las directrices para optimizar los
y 110). Es importante que el personal de anestesia vista parámetros de coagulación se modifican con frecuencia. Para
delantales con blindaje de plomo, protectores tiroideos y pacientes no sometidos a anticoagulación por otras razones,
gafas plomadas, y utilice pantallas de plomo portátiles y el cociente normalizado internacional (INR) debe ser inferior
placas de radiación, controlados todos ellos con periodicidad a 1,5, y el recuento de plaquetas ha de superar las 50.000.
mensual. Aun así, estudios recientes han determinado que Si es posible, la warfarina se ha de mantener hasta 5-7 días
la exposición del personal de anestesia a la radiación es antes de la intervención; el clopidogrel y el ácido acetilsali
relativamente alta y que, en cuello y cara, dicha exposición cílico, durante 5 días, y la heparina no fraccionada, durante
puede triplicar la sufrida por los radiólogos39, debido a la 12-24 h. El uso de heparina se interrumpe de 4 a 6 h antes
posición que ocupan en la sala. Por desgracia, muchas veces de la intervención. Aunque menos esenciales, los antiinfla
los anestesiólogos se ven obligados a procurarse alguno de matorios no esteroideos (AINE) deben mantenerse durante 1
los delantales de plomo que utilizan los restantes miembros o 2 días, si es posible43. Puede ser una opción válida el envío
del personal, puesto que no se les considera integrantes del al banco de sangre de muestras de pacientes sometidos a
equipo. Muchos de los casos en los que los anestesiólogos intervenciones de cualquier tipo. Obviamente, es esencial la
intervienen son prolongados y suponen una significativa comunicación fluida con el intervencionista cuando se regis
exposición a radiación, y hay que considerar que el uso de un tran cambios en los parámetros hemodinámicos y cuando se
delantal protector de otra persona puede resultar incómodo y hace necesario el soporte de la presión arterial.
que estos medios solo protegen cuando están bien ajustados.
Relacionada con el problema de la exposición está la nece TÉCNICAS INTERVENCIONISTAS
sidad del anestesiólogo de salir de la sala cuando se aplican
VASCULARES
técnicas de imagen como la angiografía de sustracción digital
(ASD). Estas técnicas pueden programarse y ejecutarse de La angiografía, término general que define las técnicas de
modo que no interfieran en la anestesia o comprometan imagen de los vasos sanguíneos, comprende la arteriografía
la seguridad, si bien ello constituye un aspecto novedoso y la venografía (v. también capítulo 69). Dentro de ella se
de la AFQ. Son muchos los anestesiólogos que no reciben incluye la adquisición de imágenes durante la inyección de
material de contraste. En muchos centros esta técnica ha INTERVENCIONES BILIARES Y HEPÁTICAS

sido reemplazada por la angiografía con TC (ATC). La ASD,
una técnica que superpone una imagen con inyección de Las técnicas para tratar patologías biliares o hepáticas se cuen
contraste sobre otra sin contraste previamente adquirida, tan entre las más comprometidas que se abordan fuera del
mejora la exactitud. La arteriografía puede emplearse para quirófano. Las intervenciones son por sí mismas dolorosas,
evaluar la enfermedad isquémica y ateroesclerótica, definir complejas y técnicamente exigentes y, además, es frecuente
la irrigación arterial de tumores y las alteraciones vascula que el nivel de afectación de los pacientes sea elevado. Entre
res, y precisar las lesiones traumáticas. Tras los estudios de las intervenciones hepáticas y biliares se encuentran la colan
imagen diagnósticos, se efectúan intervenciones en las que giografía transhepática, el drenaje biliar transhepático percu
se emplean balones, endoprótesis o endoprótesis montadas táneo, la venografía hepática con medición hemodinámica,
sobre balón. El resultado se evalúa mediante arteriografía de la biopsia hepática, la creación de derivaciones portosis
seguimiento. En ciertos casos, la arteriografía es precursora témicas transyugulares intrahepáticas (TIPS, del inglés trans-
de la ulterior cirugía. jugular intrahepatic portosystemic shunts) y la embolización
El tratamiento trombolítico se administra en venas, arte de la vena porta (EVP). Los pacientes sometidos a técnicas
rias o conductos trombosados. Cuanto más temprana sea la biliares programadas a menudo presentan ictericia, colan
intervención, mayor será la probabilidad de éxito. En él se gitis, pérdidas en los conductos biliares y otras anomalías
emplean distintos medios, como el activador del plasminó relacionadas. A menudo estos trastornos van acompañados
geno tisular recombinante (r-tPA), la urocinasa y otros42-44. de enfermedades concomitantes significativas. Algunas de
Este tratamiento suele estar contraindicado en pacientes las contraindicaciones de estas intervenciones son diátesis
con hemorragia, en curso o reciente, embarazo, alergia a hemorrágica, intolerancia del contraste, presencia de grandes
trombolíticos conocida o presencia de extremidad no viable. MAV hepáticas, ascitis significativa y enfermedad hidatídica.
El tratamiento de embolización se emplea en una amplia El drenaje biliar se efectúa colocando al paciente en decú
gama de trastornos, como traumatismos, hemorragias, ano bito supino sobre la mesa e insertando una aguja larga en
malías vasculares, fibromas, aneurismas y tumores. Su objeti sentido oblicuo al parénquima hepático. Se administra con
vo es ocluir arterias o venas, transitoria o permanentemente. traste para visualizar las estructuras implicadas. Se coloca un
Ello se consigue mediante medios mecánicos, como espira tubo de colecistotomía, con objeto de mejorar los síntomas
les, balones o pegamento, o con aplicación de preparados en pacientes con colecistitis aguda que no son buenos candi
químicos, ya sean temporales (espuma de gel) o permanentes datos para cirugía. La vesícula biliar se visualiza mediante eco
(alcohol). En estos casos, en primer lugar se define y localiza grafía, TC o radioscopia y se accede a ella mediante una agu
la lesión, y, a continuación, se aplica el fármaco embólico ja que atraviesa el hígado, colocando a continuación el catéter
en el lugar apropiado, con guía de imagen. de drenaje. En estas intervenciones, la elección del anestési
En todas estas intervenciones vasculares, la naturaleza del co depende de la complexión del paciente, sus enfermedades
caso, las enfermedades concomitantes del paciente y la com concomitantes y su tolerancia al dolor. La visualización pue
plejidad de la intervención condicionan la necesidad y el de verse dificultada en pacientes obesos y la optimización de la
alcance de la anestesia. Entre las complicaciones previsibles posición de la aguja plantea también dificultades (v. también
se cuentan hemorragia durante la trombólisis, embolización capítulo 71). En ocasiones, los pacientes presentan antecedentes
no deseada de estructuras adyacentes durante el proceso y de tolerancia a fármacos contra el dolor y afectación meta
rotura de vasos. Dependiendo de la localización de los vasos bólica, lo que requiere una cuidadosa selección de los medica
a embolizar, las potenciales complicaciones pueden preverse mentos. En pacientes con ascitis es a veces imposible conse
con antelación en términos de planificación, en lo que res guir la posición de decúbito supino.
pecta a secuelas fisiológicas y a la necesidad de productos La venografía hepática y la valoración hemodinámica
hemoderivados. se efectúan con objeto de evaluar la sospecha de anomalías
La venografía, o estudio de imagen del sistema venoso, venosas (Budd-Chiari) y la cuantificación de la hipertensión
se utiliza en la colocación en endoprótesis, en la colocación portal. En el curso de estas intervenciones se pueden obtener
o retirada de filtros de la vena cava inferior (VCI) y en la ar biopsias hepáticas. En ellas, el acceso suele ser transyugu
teriografía pulmonar o la embolización de malformaciones lar y se realiza mediante inserción de una aguja seguida de
arteriovenosas (MAV) pulmonares. La angioplastia venosa acceso de un cable guía e inserción de una vaina vascular.
central suele efectuarse en pacientes con dispositivos per Para muchos pacientes, este mecanismo resulta muy difícil
manentes. Los filtros de la VCI se colocan para minimizar de tolerar. La venografía hepática con control de la presión
el riesgo de embolia pulmonar inducida por migración de se realiza mediante un catéter angulado antes de que sea
trombos por trombosis venosa profunda en las extremidades avanzado hasta su enclavamiento en la vena hepática. El
inferiores o en las venas pélvicas. Las indicaciones para colo cálculo de la presión sinusal corregida, la diferencia entre la
cación de endoprótesis comprenden alto riesgo de embolia presión libre y la presión de enclavamiento define el grado de
pulmonar, fracaso de la anticoagulación o contraindicacio hipertensión portal. Una vez enclavado el catéter, proporcio
nes o alergia a los anticoagulantes. Se dispone de filtros tanto na una estimación de la presión venosa portal45. La creación
extraíbles como permanentes, que se colocan mediante de una derivación portosistémica requiere la inserción de
abordajes transfemorales o transyugulares. En su mayoría, una aguja avanzada a través del parénquima hepático hasta
estas técnicas se efectúan con sedación escasa o nula. Sin la vena porta. El trayecto parenquimatoso se dilata con un
embargo, los pacientes obesos que no toleran el decúbito balón de angioplastia y se inserta una endoprótesis. Se trata
supino necesitan apoyo anestésico (v. también capítulo 71). de una técnica dolorosa y compleja, muy simplificada en esta
La arteriografía pulmonar se emplea con menor asiduidad exposición a efectos de mayor claridad. Su realización suele
que en épocas pasadas, debido a la rapidez y fiabilidad de la ser prolongada y se recomienda para ella el uso de anestesia
ATC pulmonar. No obstante, la técnica resulta de utilidad general. Entre las indicaciones para la creación de TIPS cabe
cuando otros procedimientos de identificación de MAV citar la hemorragia varicosa resistente al tratamiento médico
pulmonares o seudoaneurismas resultan ambiguos, y para y la ascitis no tratable. A menudo se emplea como puente
evaluar la hipertensión pulmonar44. al trasplante hepático. Sus contraindicaciones comprenden
encefalopatía hepática preexistente y consumo excesivo de dolorosas de modo intermitente; el control de la respiración
alcohol actual, que descartan el trasplante hepático. Otras debe ser óptimo y la cooperación del paciente puede no ser
contraindicaciones son hipertensión pulmonar significativa y compatible con el nivel de sedación requerido48.
valvulopatía o insuficiencia cardíacas46. La EVP es una técnica
relativamente nueva diseñada para reducir el flujo sanguí
neo en segmentos hepáticos que contienen tejido tumoral, TÉCNICAS GUIADAS POR TOMOGRAFÍA
favoreciendo la hipertrofia del tejido hepático remanente. El COMPUTARIZADA, TOMOGRAFÍA
objetivo es mejorar la supervivencia en pacientes sometidos POR EMISIÓN DE POSITRONES
a resección de neoplasias hepáticas, aumentando la masa de
tejido hepático posquirúrgica. La embolización va acompa
Y RESONANCIA MAGNÉTICA
ñada de angiografía venosa portal y colocación de espirales.
TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA
Entre sus complicaciones agudas se cuentan hemorragia, fuga
biliar, lesiones pleurales y reacciones al contraste. La TC es una modalidad de guía empleada con profusión
en una amplia gama de intervenciones percutáneas, al igual
que la radioscopia con TC, que combina la capacidad de
INTERVENCIONES GASTROINTESTINALES visualización mejorada de la TC con la imagen en tiempo real
Y GENITOURINARIAS de la radioscopia. La TC se emplea con fines diagnósticos o
Los radiólogos intervencionistas efectúan intervenciones GI terapéuticos. Los abordajes diagnósticos comprenden biop
con acceso directo, el más habitual de los cuales es la sonda sias y drenaje de acumulaciones de líquido, mientras que las
de gastrostomía percutánea (sonda-G). Otras variantes son terapéuticas incluyen ablación de tumores e inyecciones para
las sondas de cecostomía y yeyunostomía. Para colocar tratar el dolor. Las intervenciones efectuadas en la sala de TC
la sonda-G, el estómago se distiende con aire mediante una presentan las limitaciones habituales de las exposiciones a
sonda nasogástrica (NG). Algunos operadores a continuación radiación de los operadores y anestesiólogos, y los pacientes
proceden a gastropexia, a fin de estabilizar el estómago. En están expuestos a riesgo de hemorragia y reacción al contras
este se introduce una aguja con guía, a través de la cual se te. Además, cabe destacar ciertas consideraciones especiales
inserta la sonda colocándola en la localización adecuada. Las previas a la intervención. Cabe la posibilidad de que los
complicaciones agudas comprenden hemorragia, vulnera pacientes obesos no quepan en el escáner de TC y en ellos son
ción de las estructuras adyacentes y peritonitis. En muchos a veces necesarias agujas (más largas) y drenajes especiales. El
casos, estas intervenciones se toleran solo con sedación. posicionamiento en el aparato de TC puede ser complicado
Las técnicas genitourinarias (GU) aplicadas en la sala de y se han de valorar las consideraciones habituales relativas a
radiología se centran en conseguir un acceso directo al sis las vías respiratorias, especialmente porque es casi imposible
tema colector renal. Se procede a dilatación y colocación para el anestesiólogo mantener un acceso continuado a la
de endoprótesis, siendo también habitual en este contexto cabeza del paciente. En su mayoría, las biopsias con guía por
la cistostomía suprapúbica. Se coloca una sonda de nefros TC se obtienen con sedación, aunque cuando la estimulación
tomía para desviar la orina, ante la posible obstrucción por es intensa o se requieren intervalos sin respiración repetidos,
cálculos, tumores u otras patologías. En general, la técnica es posible que sea necesaria la anestesia general. Para pacien
implica inyección de contraste, identificación de la pelvis tes con enfermedades concomitantes significativas (obesidad,
renal, acceso a esta e inserción de una sonda47. El paciente afectación pulmonar o cardíaca, dolor crónico o antecedentes
se coloca en decúbito prono, lo que conlleva una serie de de dificultades para intubar) resulta prudente asegurar la vía
potenciales problemas concurrentes relacionados con la anes respiratoria antes de la intervención.
tesia, como los asociados a las vías respiratorias, el abordaje Biopsias guiadas por tomografía
del dolor, el acceso y otros. Los intervencionistas tienden computarizada
a intentar que los anestesiólogos sigan la pauta de «menos
La guía por TC es útil para obtener tejido de biopsia con
es más». Sin embargo, el grado de estimulación en estos
objeto de proceder a su exploración citológica o histológica.
abordajes puede ser importante y, en general, es preferible
El calibre de las agujas oscila entre 25 y 18 G, y el pacien
mantener una actitud preventiva –ya que el paso de sedación
te se posiciona de modo que se reduzca al mínimo la dis
profunda a anestesia general en pacientes en decúbito prono
tancia de la piel a la lesión, a fin de optimizar la seguridad
a menudo es problemático–.
del abordaje. Las biopsias hepáticas suelen obtenerse con el
paciente en decúbito supino o levemente oblicuo, y el acceso
INTERVENCIONES PERCUTÁNEAS a masas retroperitoneales requiere, en ocasiones, decúbito
EN ONCOLOGÍA lateral o prono. En la mayoría de los casos resulta útil para el
intervencionista que el nivel de sedación se mantenga cons
Las intervenciones percutáneas en oncología son relativa tante durante la ejecución de la técnica, de modo que no se
mente nuevas y se encuentran en rápida expansión. La guía registren grandes cambios en las localizaciones diana como
con imagen se consigue mediante TC, ecografía o radios consecuencia de alteraciones en la ventilación. No obstante,
copia. La quimioembolización transarterial (QETA) por al realizar estar intervenciones los niveles de estimulación
cateterismo y las ablaciones percutáneas (con radiofrecuen varían de manera sustancial, lo que supone un importante
cia, láser, crioablación o alcohol) pueden dirigirse hacia los reto para el anestesiólogo si no se ha programado anestesia
tumores, procediendo a inserción de materiales radiactivos general. Las biopsias de tumores carcinoides o suprarrenales
guiada por imagen. Las lesiones diana suelen ser hepáticas, son igualmente problemáticas, tanto en intervenciones radio
renales, pulmonares y suprarrenales. Las complicaciones lógicas percutáneas como en las realizadas en quirófano. En
son similares a las de otras intervenciones percutáneas y la ambos casos, la estimulación generada por la liberación de
posición del paciente depende de la localización a la que se hormonas puede inducir hipotensión o hipertensión graves,
desee acceder. En estas intervenciones, a menudo la anes difíciles de abordar. En caso de sospecha de feocromocitoma
tesia general ofrece mejor rendimiento, ya que pueden ser o carcinoide, ha de considerarse el tratamiento previo.
Intervenciones terapéuticas guiadas TOMOGRAFÍA POR EMISIÓN DE POSITRONES

por tomografía computarizada Y TOMOGRAFÍA POR EMISIÓN
Las intervenciones terapéuticas guiadas por TC comprenden DE POSITRONES CON TOMOGRAFÍA
drenaje con catéter, ablación de tumores e inyecciones para COMPUTARIZADA
tratar el dolor. La planificación anestésica de estos abordajes
La PET es una técnica de imagen utilizada para diagnóstico,
obliga a conocer las patologías concomitantes del paciente
estadificación y seguimiento de las neoplasias malignas. La
y las técnicas de los intervencionistas Una excelente comu
exploración se efectúa tras la inyección de fluorodesoxi
nicación entre este y el anestesiólogo es imperativa en aras
glucosa análoga a la glucosa radiomarcada (18F-FDG), que
de la adecuada coordinación de la intervención y la anes
es captada de manera preferente por las células malignas y
tesia, ya que los movimientos imprevistos del paciente o la
no se metaboliza, por lo que sirve como marcador tumoral.
ejecución deficiente pueden tener consecuencias muy graves
La PET-FDG se emplea para diferenciar las lesiones benig
para el resultado final.
nas de las malignas, identificar las partes metabólicamente
Drenaje con catéter activas de los tumores necróticos y controlar las respuestas
El drenaje de abscesos guiado con catéter se ha convertido al tratamiento. La combinación de tomografía por emisión
en habitual. Las opciones incluyen las técnicas de Seldinger de positrones y tomografía computarizada (PET/TC) pro
modificada y la de trocar. Aunque la anestesia local puede porciona la información metabólica de la PET y la preci
bastar para las acumulaciones superficiales, la localización sión anatómica de la TC. La intervención guiada por PET/
de las acumulaciones de líquido y la trayectoria prevista de TC es una modalidad en expansión51. En estas técnicas,
los pacientes son sometidos a visualización 60 min des
la aguja o del trocar resultan a menudo dolorosas durante
pués de la inyección. El estudio puede requerir posiciones
las fases de inserción o dilatación. Antes de la ejecución,
seriadas, en el curso de las cuales se obtienen imágenes de
el intervencionista y el anestesiólogo han de comentar el
PET y TC adquiridas secuencialmente, por lo que se ha de
abordaje acordado, las posibles opciones anestésicas y la
prestar atención a que el paciente mantenga posiciones
planificación de seguridad para la eventual transición a
uniformes a lo largo de la adquisición de imágenes con
un nivel de sedación o anestesia más profundo. La pla
objeto de evitar un registro erróneo de solapamiento de
nificación preventiva determina la diferencia entre una
imágenes. Los aparatos de PET cuentan con un largo túnel
intervención fluida que conduzca a un resultado positivo y
(gantry) que limita el acceso al paciente y hace que el equi
una compleja y prolongada. Los anestesiólogos han de estar
po de control tenga el alcance suficiente para ajustarse al
preparados para abordar potenciales complicaciones, que
movimiento de la mesa. Las salas de PET/TC son otro de
pueden presentarse por lesión de estructuras circundantes.
los posibles escenarios en los que se administra anestesia.
Ablación guiada por tomografía Siempre que sea posible, los anestesiólogos deben participar
computarizada en la planificación de la actividad en estas salas, ya que los ga
ses con salida de pared, los dispositivos de succión y los
Actualmente se emplean varias técnicas de ablación de neo
equipos de control instalados han de estar estratégicamen
plasias malignas. La inyección percutánea de alcohol (95%)
te situados. Es probable que en el futuro la PET se aplique
o fenol (6%) se aplica contra estos tumores. El alcohol se ins
para aumentar las intervenciones guiadas con TC, por lo
tila con agujas o catéteres, aunque la inyección es bastante
que la planificación de un espacio que permita la inclusión
dolorosa. Los volúmenes de alcohol elevados o la inyección
cómoda del equipo de anestesiología garantizará la realiza
inadvertida en una estructura vascular pueden inducir taqui
ción de intervenciones sin contratiempos y con resultados
cardia y depresión respiratoria. Otras técnicas son la abla
óptimos.
ción por radiofrecuencia, la crioablación y las microondas.
Estas intervenciones suelen prolongarse, ya que requieren
una colocación precisa de los aplicadores para conseguir la
introducción del medio de ablación, cualquiera que este
INTERVENCIONES GUIADAS
sea. En ocasiones son necesarios intervalos sin respiración POR RESONANCIA MAGNÉTICA
reproducibles para facilitar la colocación. La ablación por La RM es una técnica carente de radiación ionizante que
radiofrecuencia induce necrosis coagulativa a temperaturas utiliza campos magnéticos y ondas de radio para generar
superiores a 50 °C. El proceso de calentamiento genera dolor, imágenes. La calidad de las imágenes de tejidos blandos
mientras que la crioablación es menos dolorosa49,50. proporcionada por ella sobrepasa a la de la TC o la eco
grafía. La RM se mantiene fundamentalmente como herra

Inyecciones guiadas por tomografía
mienta diagnóstica, si bien se está expandiendo también
computarizada para el tratamiento su uso como modalidad intervencionista. Dado que con
del dolor ella se pueden adquirir imágenes multiplanares, sensibles
Las técnicas para el tratamiento del dolor comprenden inyec a la temperatura y realzadas con contraste, es posible la
ciones de alcohol y fenol en un plexo, ganglio o nervio visualización completa de los instrumentos implicados en
(v. también capítulo 64), con el fin de conseguir la neurólisis. las intervenciones, como cables o agujas47. La calidad de las
La inyección de esteroides en articulaciones para el abordaje imágenes es proporcional a la fuerza del imán. El campo de
del dolor local y la mitigación de los procesos inflamatorios fuerza, medido en unidades tesla, puede ser bajo (0,1-0,5 T),
es otra posible opción. Numerosos pacientes que requieren medio (0,5-1 T), alto (1,5-3 T) o ultraalto (> 3 T). Es posible
estas intervenciones toleran bien los medicamentos contra manipular las secuencias de imagen para resaltar las caracte
el dolor. La complexión corporal es, a menudo, un factor rísticas tisulares, basándose en el contenido de agua, la vas
importante en estos casos y, dependiendo del origen del cularización y la presencia de hemosiderina. La superioridad
dolor, los pacientes con cáncer pueden resultar especial de las imágenes de tejidos blandos generadas por RM facilita
mente problemáticos en lo que respecta a las patologías la obtención de biopsias o la ablación de estructuras que no
concomitantes asociadas. se visualizan bien con TC o ecografía48.
Limitaciones físicas en las salas de imagen La hemorragia es la complicación más frecuente de la

de resonancia magnética mayoría de estas intervenciones (v. también capítulo 62),
La trombocitopenia es una complicación inhabitual pero
Todo el equipo empleado en la sala de RM debe ser com
grave de la ablación hepática extensa. Las ablaciones amplias
patible con esta modalidad, es decir, que no debe generar
inducen en ocasiones mioglobinemia o mioglobinuria. La
perjuicio para el paciente, afectar a la calidad de las imágenes
crioablación de lesiones suprarrenales provoca crisis hiper
o verse influido por el aparato de RM. En una sala de RM,
tensivas cuando el tejido suprarrenal normal responde a la
los objetos que contienen hierro o acero inoxidable pueden
descongelación54. La RM facilita el uso del tratamiento con
convertirse en proyectiles móviles, debido al efecto del cam ultrasonidos focalizados de alta intensidad y proporciona
po magnético, con independencia de su tamaño. Por tanto, imágenes de mayor precisión. Actualmente se están reali
se ha de prestar especial atención a asegurarse de que todo zando ensayos clínicos sobre esta técnica. Las imágenes de
el equipo que se emplea en la sala de RM no se ve afectado RM sensible a la temperatura permiten valorar la dosis de
por las fuerzas de atracción magnética, el calentamiento o la ultrasonidos, en tanto que las de RM realzada con gadolinio
corriente de inducción. De manera similar, los pacientes han evalúan la respuesta tisular. La RM ofrece numerosas ventajas
de ser examinados detenidamente. Los que tengan algún potenciales que pueden ampliar el ámbito de las técnicas
dispositivo implantado, como marcapasos, desfibriladores-
intervencionistas actuales, dada su capacidad de aportar
cardioversores implantables (DCI) (v. también capítulo 48),
mejores imágenes que la TC o la ecografía. La necesidad
implantes cocleares, bombas, estimuladores nerviosos u
de desarrollar entornos, equipos y sistemas de control de
objetos metálicos, como grapas de aneurisma, fragmentos
la RM seguros, y de conocer las limitaciones de la sedación
metálicos o balas alojadas, no pueden someterse a esta téc
y la necesidad de recurrir a la anestesia en intervenciones
nica. Estos objetos están expuestos al calentamiento o el
prolongadas o incómodas, constituyen los próximos pasos
movimiento. Es cada vez más frecuente la fabricación de
a abordar para extender el uso de esta modalidad.
clips vasculares, grapas, implantes ortopédicos, válvulas
cardíacas y otras prótesis con materiales no ferromagnéticos,
compatibles con la resonancia. Los dispositivos de control TÉCNICAS GUIADAS POR IMAGEN
con formato compatible con RM son cada vez más habitua EN ÁREAS ESPECIALIZADAS:
les, al igual que los equipos intervencionistas, quirúrgicos y
de anestesia52. En el capítulo 110, y en otras fuentes, puede
NEURORRADIOLOGÍA Y CARDIOLOGÍA
hallarse información detallada sobre la seguridad de la RM. INTERVENCIONISTA
Los pacientes con claustrofobia y los de complexión La neurorradiología y la cardiología intervencionista se con
grande no toleran muchas veces estar en el interior de una sideran aquí como especialidades, dado que cada una de ellas
máquina de RM, por lo que incluso las técnicas diagnós corresponde a un área designada como tal por los anestesió
ticas son difíciles para ellos. Los nuevos dispositivos de logos en lo que respecta a la especialización o la formación
RM tienden a combinar un túnel de mayor diámetro con en la especialidad (neuroanestesia y anestesiología cardíaca)
sistemas de campo más alto, mejorando la accesibilidad y (v. también capítulos 68 y 70). De hecho, el lenguaje propio
facilitando la tolerabilidad por parte de los pacientes. Dado de áreas tales como radiología, neurorradiología, cardiología y
que la RM intervencionista requiere continuos movimientos cardiología intervencionista forma parte del lenguaje específico
de entrada y salida del aparato, las intervenciones suelen de la neuroanestesia y la anestesia cardíaca. Así pues, la plata
llevar mucho más tiempo que las mismas técnicas realizas forma sobre la que debe asentarse una comunicación clara ya
con otros medios. Las urgencias han de planificarse, pues existe y ha de aplicarse a la optimización de los resultados de
to que la sala de intervenciones mediante RM puede estar las intervenciones. Evidentemente, como ya se ha apuntado
aislada y que el equipo de urgencia convencional no es a en este capítulo, la existencia de un vocabulario común es
menudo compatible. En este entorno, incluso un laringos necesaria, pero no suficiente. El respeto mutuo, la cultura de
copio estándar puede convertirse en un proyectil. seguridad y aprendizaje, y una estructura de trabajo en equipo
funcional son elementos esenciales para el éxito de una unidad.
Intervenciones guiadas por resonancia Los avances en neurorradiología y cardiología intervencio
magnética nista son sorprendentemente rápidos. La tecnología en este
En casos en los que la TC es inadecuada, la RM resulta de contexto ha experimentado un gran desarrollo, y el espectro
utilidad, debido a su capacidad multiplanar. La RM se ha de potenciales pacientes se ha ampliado sensiblemente. En
empleado como guía en la obtención de biopsias de mama estas dos áreas, los abordajes percutáneos de cuadros antes tra
y próstata, y de otros tumores que no se visualizan bien con tados por cirugía se han multiplicado, al igual que el potencial
otras técnicas. En su mayoría, en estos abordajes son sufi de implicaciones de los anestesiólogos. En muchos aspectos,
cientes la anestesia local y la sedación. La ablación tumoral el desarrollo de nuevas técnicas conforma una «tecnología de
por crioablación es viable en la sala de RM. Esta técnica se rotura»55 con el ámbito de la medicina, que parece difuminar
practica también con ecografía o TC, y la elección de la guía las distinciones entre los tratamientos médicos y los quirúr
con RM para efectuarla suele asociarse a necesidad de visua gicos. El recién creado entorno, impredecible y exigente, de
lización precisa de los tejidos blandos. También aporta mejor los casos intervencionistas de nueva generación, a menudo
visualización de los tejidos que la TC o la ecografía durante suscita respuestas específicas en el ámbito de la anestesiología.
la congelación y descongelación de estos; la crioablación Parece llegado el momento de replantear los presupuestos
guiada por RM es, además, segura y eficaz para tumores dogmáticos y de aprovechar las competencias comunes, con
de hígado, riñón, mama y próstata, y en el tratamiento de objeto de favorecer el éxito de las nuevas intervenciones de
fibromas uterinos53. En estos casos, a veces son necesarios nivel avanzado, que ciertamente constituyen el futuro de
intervalos de apnea repetidos, y la técnica suele prolongarse. nuestra área de actividad. Cabe preguntarse, al analizar un
Durante la congelación y el calentamiento de los tejidos el abordaje nuevo o complejo con un anestesiólogo, lo que
dolor no es infrecuente, por lo que a menudo se requiere piensa un radiólogo intervencionista cuando se le plantea el
anestesia general. interrogante «¿por qué esto se hace solo en el quirófano?»,
bien porque la programación es así más adecuada o bien por como fuera de él, el anestesiólogo y el intervencionista han de
que el anestesiólogo se encuentra más cómodo en un entorno ser conscientes cada uno de los planes del otro y del progreso
quirúrgico. Los problemas de programación deben resolverse, y las eventuales complicaciones de cada caso.
con el compromiso de todas las partes implicadas. Si, desde
nuestro punto de vista, el quirófano es aún el entorno más
seguro, resulta imperativo hacer que el ámbito intervencionis TRATAMIENTO ENDOVASCULAR
ta se torne más seguro, acordando con el médico los cambios DE ANEURISMAS CEREBRALES
que se han de introducir en él y las razones por las que hay
El tratamiento endovascular de los aneurismas cerebrales
que hacerlo. Ninguna técnica carece de riesgos y, ciertamen
consigue el aislamiento percutáneo de los aneurismas de
te, el nivel de comodidad o adaptación no ha de ser el que
la circulación mediante implante de una espiral de platino
determine los patrones aplicados en la práctica.
blanda dentro del aneurisma (v. también capítulo 70). La
embolización intraaneurismática puede requerir la implan
tación de varias espirales, de las que existen varios tipos. La
TÉCNICAS EN LA SALA colocación de espirales es compleja, al menos en aneurismas
DE NEURORRADIOLOGÍA de cuello pequeño y estrecho. En estos casos es necesaria la
introducción de una endoprótesis, a través de la cual se hace
El campo de la neurorradiología intervencionista es relati pasar la espiral42. La colocación de endoprótesis, que requiere
vamente nuevo. Ha experimentado una rápida y sustancial anticoagulación antes y después de la intervención, aumenta
evolución, impulsada por el avance tecnológico en el diseño el riesgo de hemorragia. Por tanto, la embolización con espiral
de dispositivos (catéteres, espirales y endoprótesis) y la mejo asistida por endoprótesis se limita a los aneurismas sin rotura.
ra de las técnicas de imagen y de la seguridad de los medios El tratamiento endovascular con espirales ha arrojado mejores
de contraste (v. también capítulo 70). La angiografía cerebral resultados que el grapado quirúrgico en pacientes y con hemo
se mantiene como patrón de referencia para el estudio de rragia subaracnoidea sostenida relacionada con aneurisma,
imagen de la vasculatura cerebral. La angiografía cerebral aunque esta técnica mejoró la resolución de las neuropatías
diagnóstica suele poderse realizar con sedación consciente, craneales56. Las posibles complicaciones comprenden rotura
mientras que los abordajes intervencionistas requieren un del aneurisma o tromboembolia. Si se produce la rotura, los
amplio espectro de opciones anestesiológicas en función de efectos de la heparina se revierten con protamina (1 mg/100
la prolongación de la técnica, la necesidad de precisión y unidades internacionales de heparina) y la presión arterial es
la complejidad de esta y la obligada, o no, inmovilidad del reducida por el anestesiólogo. Habitualmente se suele conti
paciente. Determinados abordajes generan perturbaciones nuar con la implantación de la espiral lo antes posible. Los
hemodinámicas que han de ser abordadas por el anestesiólo episodios tromboembólicos, generalmente relacionados con
go. Por otro lado, ciertas intervenciones (p. ej., la colocación las plaquetas, se registran en el 3% de los casos e inducen
de endoprótesis carotídeas) se efectúan con el paciente des déficit neurológico permanente en un porcentaje de casos
pierto a fin de facilitar la valoración neurológica. La anes comprendido entre el 1,7 y el 5%57 (v. también capítulo 62).
tesia en cada una de estas técnicas debe evaluarse teniendo Cuando sobreviene uno de tales episodios, el intervencionista
en cuenta las enfermedades concomitantes y el estado del ha de intentar disolver o extraer el coágulo con un dispositivo
paciente, analizando caso por caso. Aunque los detalles mecánico o mediante administración de trombolíticos o antia
técnicos de las intervenciones de neurorradiología exceden gregantes. Algunos aneurismas carecen de cuello o son inac
el ámbito de cobertura del presente capítulo (v. también cesibles, tal es el caso de los aneurismas cavernosos, petrosos,
capítulo 70), en él se perfilan el enfoque básico y los pasos vertebrales extracraneales, carotídeos internos o gigantes del
necesarios de las intervenciones más habituales. espacio subaracnoideo. El tratamiento requiere la oclusión de
una arteria madre, solo posible con buen flujo colateral. Ello
hace necesaria una intervención preliminar, conocida como
CONSIDERACIONES GENERALES oclusión de prueba con balón de la arteria madre58, en la que,
PARA LOS ANESTESIÓLOGOS EN LA SALA en primer lugar, se hace avanzar un cable hasta la localización
DE INTERVENCIONES propuesta para el sacrificio de la arteria. A continuación se
efectúa una exploración neurológica, se administra heparina
Como sucede en otras áreas distintas de la quirúrgica, las carac
para prolongar el tiempo de coagulación activado y se infla el
terísticas físicas de la sala de intervenciones afectan a la prác
balón para ocluir la arteria, y se repite la exploración neuroló
tica de la anestesia (v. también capítulo 49). El equipamiento
gica. En algunos centros se realizan estudios cerebrovasculares
suele dificultar el acceso a la cabeza del paciente, siempre debe

realzados con radioisótopos. Si el paciente tolera la oclusión,
considerarse la exposición a radiación y es conveniente prever
en ocasiones se procede a colocar una espiral. En caso contrario
las reacciones al contraste. Debido a la complejidad de las
puede requerirse una derivación intracraneal.
técnicas, los pacientes que no cooperan y los que presentan
consciencia alterada o trastornos del movimiento deben consi
derarse candidatos a anestesia general. Si el tiempo lo permite, TRATAMIENTO ENDOVASCULAR
es recomendable habilitar vías arteriales. Si no es así, el neu DE MALFORMACIONES ARTERIOVENOSAS
rointervencionista puede abrir una vía femoral para favorecen
el control arterial. Otras tecnologías de neuromonitorización Las MAV cerebrales suelen localizarse en el área de conexión
resultan útiles como mediciones indirectas de la perfusión directa entre las pequeñas arterias y el sistema venoso, sin los
cerebral. La electroencefalografía y los potenciales evocados capilares normalmente interpuestos. La presentación habitual
somatosensitivos, motores y del tronco del encéfalo se han de esta lesión es la hemorragia intracraneal. Los pacientes con
estudiado en este contexto. Numerosos neuroanestesiólogos MAV han de ser evaluados angiográficamente para detectar la
utilizan opioides, evitando los fármacos inhalatorios, debido a presencia de aneurismas asociados. Tal evaluación se efectúa
sus efectos generadores de confusión en la electroencefalogra mediante cateterismo de determinadas arterias, para determi
fía y los potenciales evocados. Tanto en el entorno quirúrgico nar el origen exacto de la hemorragia. El actual tratamiento de
las MAV cerebrales incluye embolización, resección microqui nuevos y atractivos desafíos para los anestesiólogos cardía
rúrgica, radiocirugía estereotáctica o tratamiento combinado. cos. El abordaje anestésico de pacientes con cardiopatías
La cirugía previa a la embolización minimiza la hemorragia y estructurales en el laboratorio de cateterismo conforma un
el tamaño de la MAV. Las MAV pequeñas se adaptan bien al nuevo horizonte para los anestesiólogos cardíacos, equi
tratamiento endovascular. Entre las técnicas de embolización parable al de la guía ecocardiográfica en tiempo real para
de MAV en la sala de neurorradiología cabe citar el uso de colocación de dispositivos de cierre intracardíaco. El papel
microcatéteres dirigidos por el flujo, dispositivos oclusivos del anestesiólogo cardíaco como cointervencionista en este
sólidos, partículas y fármacos embólicos líquidos. Entre las contexto se trata en un anexo a este capítulo.
complicaciones se cuentan embolización de vasos posteriores Análogamente, el laboratorio de electrofisiología en la actua
a la MAV que precipitan la rotura, el paso de material embólico lidad ofrece opciones terapéuticas ampliadas para pacientes
a la circulación pulmonar y la compresión del microcatéter59. con insuficiencia cardíaca terminal y arritmias complejas. Dado
que muchas de las técnicas que en él se realizan son prolonga
das y complejas, la mayoría se efectúan con anestesia general
NEURORRADIOLOGÍA INTERVENCIONISTA: o combinación de sedación con anestesia general. Muchas
TRATAMIENTOS DEL ACCIDENTE veces se registran enfermedades concomitantes significativas.
CEREBROVASCULAR AGUDO A menudo, los intervencionistas no son conscientes de las
ramificaciones de las técnicas, que pueden ser esenciales para el
El tratamiento del accidente cerebrovascular agudo ha evolu resultado final, aunque este planteamiento está cambiando. En
cionado significativamente a lo largo de los últimos 10 años. este nuevo y sugestivo entorno, la planificación y la colabora
El tratamiento con r-tPA ha sido sustituido por la trombólisis ción entre intervencionistas y anestesiólogos son imprescindi
intraarterial, ya que esta permite ampliar el intervalo tera bles para garantizar la seguridad del paciente y la optimización
péutico de 3 a 6 h, proporciona una mayor concentración de de resultados. Un conocimiento claro de la técnica de abordaje,
fármaco lítico al vaso tratado, alcanza mayores tasas de reca de sus posibles dificultades y de las características específicas
nalización y se combina con otras técnicas intervencionistas. del paciente es necesario para la elaboración de un plan segu
Inicialmente se efectúa una angiografía cerebral detallada ro y eficaz. Como siempre, una base de conocimiento y un
y se identifica el nivel de la oclusión. Un microcatéter se vocabulario comunes facilitan la integración de la asistencia.
inserta sobre un microcable guía, se inyecta el contraste y se
localiza el coágulo. Llegado a este punto, se inyecta el r-tPA
más allá del coágulo y el catéter se retrae a través del trombo.
Si la oclusión persiste, se evaluará el uso de medios mecánicos ENTORNO DEL LABORATORIO: RETOS
para conseguir la rotura o la extracción del coágulo. Ello ha de ESPECÍFICOS PARA EL ANESTESIÓLOGO
hacerse en las 8 h siguientes al episodio de presentación. Se En esta sección se presenta una perspectiva general del
dispone de diversos dispositivos de recuperación o aspiración entorno de laboratorio, la evolución futura de las prácticas
y también es posible proceder a colocación de endoprótesis actuales, los casos tratados en cada ámbito y los actuales
o angioplastia. Un reciente estudio sobre trombectomía en abordajes anestésicos. Entre las técnicas de cardiología
pacientes tratados en las primeras 8 h puso de manifiesto invasivas desarrolladas en el laboratorio de cateterismo se
una tasa de recanalización del 57,3% de los vasos tratables y cuentan las siguientes:
del 69,5% tras tratamiento complementario. El 39% de los
pacientes registraron resultados favorables60. 1. Cateterismos cardíacos e intervenciones coronarias diag
La mayoría de los pacientes con accidente cerebrovascular nósticos.
presentan afectación significativa, por lo que en ellos se reco 2. Técnicas diagnósticas y terapéuticas vasculares periféricas.
mienda anestesia general. Además, para las intervenciones 3. Mejora de las cardiopatías estructurales mediante coloca
se dispone de un intervalo terapéutico limitado: uno de 6 h ción de dispositivos intracardíacos.
después del último examen del paciente es normal para la 4. Implantación de bombas de balón intraaórtico y dis
trombólisis intraarterial y uno de 8 h se aconseja para la rotura positivos percutáneos de asistencia ventricular izquierda.
mecánica del coágulo. Con frecuencia, el equipo de anestesia Las técnicas habituales en el laboratorio de electrofisiolo
tiene poco tiempo para recopilar la información preoperato gía comprenden las siguientes (v. también capítulos 48 y 68):
ria. A veces es necesario un tornillo o drenaje extraventricular
para medir la presión intracraneal durante la intervención. 1. Estudios electrofisiológicos.
2. Técnicas de ablación por radiofrecuencia auriculares y
ventriculares.
TÉCNICAS DE CARDIOLOGÍA 3. Implantación o retirada de marcapasos y DCI.
INTERVENCIONISTA: CONSIDERACIONES Si el paciente presenta enfermedades concomitantes signi
GENERALES PARA LABORATORIOS ficativas, es necesaria la participación del anestesiólogo. Sin
DE CATETERISMO Y ELECTROFISIOLOGÍA embargo, algunas ablaciones y estudios electrofisiológicos y
ciertas implantaciones o retiradas de dispositivos se efectúan
En los últimos 20 años, la medicina ha experimentado un con sedación administrada por el personal de enfermería.
creciente auge de las nuevas intervenciones de cardiología y Algunas intervenciones resultan largas y técnicamente exi
electrofisiología intervencionistas (v. también capítulo 68). gentes y otras requieren que el paciente esté inmóvil. En tales
Los laboratorios de cateterismo y electrofisiología –en térmi situaciones, la preservación de la estabilidad hemodinámica
nos de volumen y alcance– definen sendas nuevas especiali y el mantenimiento de un estado de sedación o sueño hacen
dades. Paralelamente, la necesidad de recurrir a la anestesia necesaria la administración de anestesia general.
también se ha expandido. A medida que las nuevas tecno El entorno de los laboratorios de cateterismo y elec
logías progresan en el ámbito de la medicina, el tratamiento trofisiología se diferencia sensiblemente del propio del
percutáneo de cardiopatías estructurales se ha instaurado en quirófano. Es importante que los anestesiólogos conoz
el repertorio de los cardiólogos intervencionistas, generando can las limitaciones de ese entorno y el flujo de casos y
las responsabilidades del personal auxiliar. La innovación la disponibilidad local de equipo adicional y de un carro de
y la flexibilidad son necesarias en lo que respecta a la dis intubación de urgencia se convierten en esenciales cuando la
ponibilidad y a la ubicación del equipo, y a la naturaleza y sala de anestesia no está próxima. En pacientes cardíacos, el
al ritmo de la interacción anestesia-cardiología. tiempo puede ser fundamental. Disponer de un carro de anes
Los laboratorios de electrofisiología y cateterismo cuentan tesia equipado con vías intravenosas, medicamentos, equipo de
con estaciones de control y salas de intervención separadas. intubación y fundamentos de medicación es importante en los
El área de control cuenta con blindaje frente a las radiaciones laboratorios de cateterismo y electrofisiología. Todo el personal
y es el lugar en el que se registra la evolución del proceso. del laboratorio debe ser informado de la localización y las
Un operador situado fuera de la sala de intervención con denominaciones del equipo de urgencia, ya que el anestesió
trola el registro de datos, la monitorización del paciente, la logo puede estar solo y ocupado en el curso de una urgencia.
grabación y el montaje de vídeos y el mantenimiento de las
historias clínicas digitales. El equipo de anestesia no está
incluido en la batería de sistemas de control dispuesta en ANESTESIÓLOGOS EN EL LABORATORIO
el exterior de la sala. Cuando se emplea equipo robótico, se
DE ELECTROFISIOLOGÍA
sitúa fuera de la sala de intervención y las manipulaciones
mediante catéteres se regulan desde esa ubicación. La electrofisiología clínica se ha redefinido a sí misma en
los últimos 15 años (v. también capítulo 48). La tecnología
Configuración de la sala y disposición avanzada y el aumento de la demanda han inducido un
crecimiento exponencial del número de abordajes electrofi
del equipo
siológicos. Además, el ámbito de estas técnicas ha cambiado
En la sala de intervención, la atención del paciente durante de forma drástica, pasando de los simples estudios diagnós
el abordaje es regulada por cardiólogos, anestesiólogos, per ticos a intervenciones terapéuticas mayores, que muchas
sonal de enfermería y técnicos de radiología. En ocasiones veces salvan la vida del paciente. Más de 14 millones de
es difícil precisar quién es quién y qué responsabilidad tiene estadounidenses se ven afectados por arritmias, y muchos de
cada uno. En caso de duda, siempre es preferible preguntar. ellos requieren hospitalización y atención médica compleja.
En una situación de urgencia, saber quién está a cargo del Los DCI reducen la morbimortalidad en los que padecen
tratamiento ante un episodio potencialmente mortal (p. ej., taquiarritmias malignas, por lo que su implantación y revi
mediante desfibrilador) elimina posibles confusiones y puede sión periódica se han disparado en poco tiempo61.
salvar la vida del paciente. En la sala de intervención hay un La realización de muchas de estas técnicas actualmente
equipo de radioscopia (tubo de rayos X y arco), que suele obliga, con frecuencia, a administrar anestesia general, ya
rodear la cabeza del paciente y que dificulta el acceso a ella. La que los procedimientos son prolongados y que muchos
mesa de intervención es móvil, y los monitores para visualizar pacientes presentan patologías concomitantes, lo que reduce
la técnica están orientados a 90° con respecto a la posición la probabilidad de que toleren un abordaje con sedación. La
del anestesiólogo. Las mesas estériles para el cardiólogo, los planificación anestésica óptima requiere que el anestesiólogo
armarios o las unidades de almacenamiento portátiles para considere de modo integral las enfermedades concurrentes,
varios catéteres, los cables y las máquinas de análisis de sangre la naturaleza de la arritmia y el ritmo, y el contexto de las in
ocupan mucho espacio. Es frecuente que el equipo de anestesia tervenciones electrofisiológicas. Esta sección analiza las téc
(máquina, carro, bombas, monitores), a menudo incorporado nicas electrofisiológicas más habituales.
tardíamente, quede relegado a la parte posterior de la sala.
Aunque las pantallas de plomo fijas protegen de la radiación
al cardiólogo, dicha protección no está disponible para los
ESTUDIOS DE ELECTROFISIOLOGÍA
anestesiólogos, por lo que se ha de recurrir a pantallas portá Los estudios diagnósticos de electrofisiología suelen efec
tiles, pesadas y poco manejables, para situarlas entre el área tuarse junto con otros abordajes terapéuticos con objeto de
de anestesia y la de radioscopia. El anestesiólogo debe estar evaluar y tratar arritmias específicas o analizar la implan
familiarizado con el equipo contenido en cada sala de inter tación de dispositivos (v. también capítulo 48). Mediante
vención, variable según los centros, ya que suele ser necesario ellos se puede determinar la etiología electrofisiológica de
desplazar los distintos elementos, y el movimiento inadecuado síntomas o episodios. Los registros intracardíacos se obtie
de alguno de ellos puede plantear problemas. Las salidas de gas nen mediante catéteres implantados a través de un acceso
y succión, los monitores de constantes vitales, los desfibriladores- venoso femoral en la aurícula derecha superior, el haz de
cardioversores, los fármacos de urgencia y el equipo de las His, el seno coronario y la punta ventricular derecha o el
vías respiratorias son esenciales y en ocasiones no están en la infundíbulo ventricular derecho. Las arritmias son inducidas
ubicación óptima o esta es manifiestamente inadecuada. Por mediante estimulación programada62. En estos estudios suele
ello son, en ocasiones, necesarias conducciones más largas o ser suficiente la sedación con benzodiacepinas y opioides de
extensiones en mangueras de ventilación, vías intravenosas, acción breve. Los fármacos que afectan a la posibilidad de
succión y otros dispositivos. Asimismo, las conexiones eléc inducción de ciertas arritmias han de evitarse.
tricas no ocupan a veces el lugar más idóneo y es necesario
usar cables de extensión. Otros componentes del equipo que se ABLACIÓN CON CATÉTER
hallan con frecuencia en estas salas son dispositivos de asisten
cia ventricular, bombas de balón intraaórtico, programadores Las anomalías de la conducción de diferentes etiologías pue
de dispositivos y máquinas de ecocardiografía. El espacio es, en den originar ritmos que producen inestabilidad hemodinámi
ocasiones, un problema cuando se atienden casos complejos ca y afectación cardíaca. En general, estos ritmos dan lugar a
en los que se requiere diverso material adicional. una contracción descoordinada o alterada en el tiempo; pue
La mesa y el equipo de radioscopia son controlados por de ser demasiado lenta, demasiado rápida o mecánicamente
técnicos en radiología y cardiólogos, que pueden desplazarse anómala. Las bradiarritmias se originan por generación o
mientras operan para facilitar la visualización, a menudo sin propagación de impulsos anómalos, lo que determina una
advertencia previa. Como en todas las localizaciones de AFQ, frecuencia lenta. Entre las taquiarritmias regulares con QRS
normal se cuentan la taquicardia reentrante nodular auriculo y la obstrucción parcial de la vía respiratoria son problemáti
ventricular (TRNAV) y la taquicardia supraventricular (TSV). cos para la sedación y para la evolución de la intervención.
Las taquicardias irregulares con QRS normal comprenden la Los ronquidos pueden precipitar la oscilación del tabique
fibrilación auricular y la taquicardia auricular multifocal. Por interauricular, dificultando la colocación transeptal del
último, las taquicardias con QRS ancho incluyen la taquicar catéter. El control ventilatorio con anestesia general es de
dia ventricular y la TSV aberrante63. Las arritmias obedecen elección en pacientes obesos, con AOS o con potenciales
a múltiples etiologías, tanto mecánicas como metabólicas. problemas pulmonares. Si es posible, conviene evitar los fár
Entre los generadores electrofisiológicos de arritmias se cuen macos que afectan al sistema nervioso simpático durante el
tan automatismo anómalo, reentrada anatómica y actividad cartografiado de focos y tractos ectópicos. En caso de disfun
desencadenada. Tales anomalías se identifican y se tratan ción ventricular, a veces son necesarios fármacos inótropos y
mediante técnicas de ablación por catéter. vasoactivos a fin de mantener la estabilidad hemodinámi
La ablación con catéter se suele emplear para tratar TSV, ca durante la inducción de la arritmia. En estas situaciones
como la TRNAV, las taquicardias relacionadas con síndrome se requiere una estrecha comunicación con el cardiólogo.
de Wolf-Parkinson-White, el aleteo y la fibrilación auricula A menudo se debe recurrir a cardioversión eléctrica.
res, y las arritmias ventriculares, en pacientes seleccionados.
En la ablación se suelen emplear energía de radiofrecuencia
y crioterapia. Ambas fuentes energéticas pueden producir
DISPOSITIVOS ELECTROFISIOLÓGICOS
dolor en los tejidos sobre los que se aplican. Los dispositivos destinados a controlar o erradicar las arrit
Las recientes directrices sobre fibrilación auricular del mias han visto reducido su tamaño y aumentada su com
American College of Cardiology (ACC) y la American Heart plejidad en los últimos 10 años (v. también capítulo 48). Son
Association (AHA) establecen que, en pacientes con hipertro crecientes el número de pacientes que cumplen los requisitos
fia auricular izquierda escasa o nula, la ablación con catéter para su uso y el de abordajes para implantación, revisión o
es una «alternativa razonable a la farmacoterapia» a fin de renovación de estos dispositivos. Los dos tipos más comunes
evitar recidivas de fibrilación auricular64. son los DCI y los marcapasos.
La ablación con catéter por radiofrecuencia se emplea en
arritmias resistentes al tratamiento farmacológico y como Desfibriladores-cardioversores implantables
primera opción terapéutica en otros tipos de arritmia. Las
siguientes arritmias pueden tratarse con este método: taqui Los DCI han demostrado su eficacia y seguridad en nume
cardia reentrante auriculoventricular, arritmias supraven rosos ensayos aleatorizados multicéntricos prospectivos, en
triculares asociadas a síndrome de Wolf-Parkinson-White, pacientes con cardiopatías coronarias y no coronarias. Los
taquicardia reentrante auricular/ventricular, taquicardia beneficios corresponden sobre todo a pacientes con fraccio
auricular, aleteo auricular, taquicardia ventricular idiopática, nes de eyección ventricular izquierda del 35% o menos66.
taquicardia ventricular reentrante de rama, taquicardia del Según se especifican en las directrices de 2008 del ACC, la
infundíbulo ventricular derecho, fibrilación auricular con AHA y la Heart Rhythm Society (HRS), las indicaciones para
respuesta ventricular rápida no controlable (ablación por implantación de DCI han demostrado que estos dispositivos
radiofrecuencia del nódulo auriculoventricular e implan prolongan la vida y aminoran el riesgo de muerte súbita
tación de marcapasos permanente) y fibrilación auricular. cardíaca por taquicardia o fibrilación ventriculares tanto
La radiofrecuencia se emplea, asimismo, como tratamiento primarias como secundarias67. Con la introducción de los
complementario de la taquicardia ventricular recurrente DCI transvenosos bifásicos, de tamaño reducido, y con la
debida a enfermedad arterial coronaria o displasia ventricular experiencia adquirida con los años, actualmente los elec
derecha arritmógena65. trofisiólogos implantan DCI en condiciones seguras en la
Durante las técnicas de ablación, los catéteres se sitúan posición pectoral en el laboratorio de electrofisiología. Se sue
en las cavidades cardíacas, procediéndose a estimulación le usar anestesia local combinada con sedación consciente. El
programada desde diferentes lugares, con objeto de inducir papel del anestesiólogo es crucial en las pruebas de umbral de
taquiarritmias. Con técnicas de cartografía complejas se desfibrilación, especialmente en presencia de enfermedades
localiza el origen de la arritmia para identificar la localiza concomitantes significativas. La determinación del umbral de
ción intracardíaca exacta en la que se debe aplicar la energía desfibrilación suele omitirse, dado el potencial riesgo vital de la
de radiofrecuencia. Las técnicas de mapeo comprenden car prueba en pacientes inestables o con enfermedad arterial co
tografía de activación, cartografía de electroestimulación, ronaria no tratada.
cartografía de arrastre (entrainment), cartografía electroana En la actualidad se dispone de un nuevo DCI subcutáneo
tómica tridimensional con radioscopia anatómica y carto (DCI-S) que no requiere derivaciones transvenosas. Aunque
grafía anatómica guiada con ecocardiografía intracardíaca. el dispositivo detecta y trata las taquicardias y las fibrilaciones
Debido a la precisión necesaria para cartografiar y aplicar la ventriculares malignas, no proporciona estimulación antita
energía de radiofrecuencia, el paciente ha de estar tumbado quicardia, diagnóstico avanzado ni señales de radiofrecuencia
e inmóvil durante la técnica. La anestesia general asegura la con control remoto, por lo que no es adecuado para todos los
comodidad del paciente y optimiza en resultado del mapeo. pacientes. Su implantación requiere tunelización de una deri
Durante la ablación se debe evitar la parálisis, por lo que a vación relativamente larga, que puede generar dolor suficiente
menudo se procede a estimular el nervio frénico, a fin de como para recurrir a sedación profunda o anestesia general67a.
impedir la lesión de esta estructura. En este contexto se
pueden administrar remifentanilo o sufentanilo.
Implantación de electroestimulación
Las técnicas de ablación por radiofrecuencia tienden a biventricular y derivaciones de desfibrilación
ser prolongadas. Las ablaciones de fibrilación auricular a El tratamiento de resincronización cardíaca, con o sin sis
menudo requieren de 4 a 6 h, seguidas de 30 min de obser temas de desfibrilación, se prescribe como prevención pri
vación tras la ablación, con estimulación repetida (a veces maria o secundaria de la muerte súbita cardíaca en pacientes
con fármacos), para garantizar el éxito del proceso65. con insuficiencia cardíaca asociada a etiologías isquémicas o
Los pacientes pueden ser jóvenes y sanos o bien presentar no isquémicas. Las directrices de ACC/AHA/HRS asignaron a
enfermedades concomitantes extensas. La tos, los ronquidos la resincronización cardíaca, con o sin DCI, la categoría de
indicación de clase I, para pacientes con fracción de eyección cuales utilizan radioscopia e implican el uso de las tecnologías
ventricular izquierda del 35% o menos y duración de QRS intervencionistas más avanzadas. Los abordajes pueden ser
de 120 ms o más, y para pacientes con insuficiencia cardíaca periféricos o cardíacos, y van desde la colocación de endo
de clase funcional III resistente a fármacos o de clase ambu prótesis en vasos estenóticos u ocluidos hasta la implantación
latoria IV de la New York Heart Association, que reciben un de válvulas cardíacas protésicas. La función del anestesiólogo
tratamiento médico óptimo67. en este ámbito puede consistir en administrar propofol intra
La implantación de DCI biventriculares resulta a veces venoso, aplicar anestesia cardíaca completa u obtener una
compleja y prolongada, debido a la dificultad de posicionar ecocardiografía transesofágica (ETE) durante la intervención.
la derivación ventricular izquierda en el seno coronario y la
gran vena cardíaca, en un contexto de anatomía deformada,
por dilatación cardíaca e insuficiencia cardíaca avanzada. INTERVENCIONES CORONARIAS
Además, en ocasiones el posicionamiento de la derivación PERCUTÁNEAS
se ve complicado por insuficiencia valvular. Por último, Las intervenciones coronarias percutáneas (ICP) para pacientes
cabe la posibilidad de que se produzca un desplazamiento con enfermedad arterial coronaria estable o síndrome corona
de la derivación inmediatamente después de su colocación, es rio agudo se han multiplicado en los últimos 10 años. Entre las
pecialmente en pacientes con seno coronario grande, hacien ICP se cuentan angioplastia coronaria (habitualmente practica
do que la intervención se prolongue. da inmediatamente antes de la colocación de una endoprótesis
Durante la implantación de cualquier dispositivo, son coronaria), con endoprótesis metálicas no recubiertas o libera
posibles el neumotórax o la perforación del seno coronario doras de fármaco, y técnicas de aterectomía y trombectomía
relacionados con la colocación de la derivación. Esta última intracoronaria. Las técnicas de ICP suelen aplicarse a pacientes
se reconoce de inmediato por la extravasación del contraste. con obstrucción ateroesclerótica de la luz intracoronaria del
La perforación del seno coronario o la perforación cardíaca 70% o mayor e isquemia miocárdica confirmada, en un con
relacionada con la colocación de derivaciones ventricula texto de enfermedad coronaria estable. La principal ventaja de
res o auriculares pueden causar taponamiento cardíaco, las ICP es que alivian los síntomas de cardiopatía isquémica
que requiere pericardiocentesis inmediata. Los paralizantes y aumentan la capacidad aeróbica68. En pacientes asignados
deben evitarse en este contexto, de modo que la colocación aleatoriamente a tratamiento médico intensivo o a este más
de la derivación, que produce electroestimulación diafrag angioplastia por ICP, con colocación de endoprótesis metá
mática, pueda identificarse y evitarse. lica no recubierta, no se registraron diferencias significativas
Muchos de los pacientes que cumplen los requisitos para de mortalidad total, infarto de miocardio no mortal u otros
la implantación de estos dispositivos padecen diversas enfer episodios cardiovasculares mayores69. En cambio, en pacientes
medades concomitantes, incluidos antecedentes de taquicar que presentaban síndromes coronarios agudos, la ICP redujo
dia o fibrilación ventricular, fracción de eyección inferior al la mortalidad y el infarto de miocardio recurrente, a diferencia
30% y enfermedad arterial coronaria (que son indicaciones de lo que sucedía con tratamiento médico solo70.
para implantación de DCI). No obstante, la mayoría de los Las ICP pueden efectuarse con sedación leve o moderada,
dispositivos se colocan con sedación leve o moderada y vigi administrada por el personal de enfermería, bajo supervisión
lancia estándar. La prueba del dispositivo requiere sedación del cardiólogo. Los anestesiólogos intervienen solo si el
profunda o anestesia general. La implantación y la prueba paciente padece afectación respiratoria o hemodinámica.
de un DCI se pueden efectuar sin vía arterial. Las palas del En caso de descompensación respiratoria o hemodinámi
desfibrilador-cardioversor se colocan sobre en paciente al ca aguda, el anestesiólogo ha de intervenir con urgencia. En
comienzo de la intervención. Al probar los DCI, las palas tales circunstancias, es fundamental una comunicación clara
sirven como soporte si el dispositivo implantado falla. y directa con el cardiólogo, ya que las decisiones relativas
Algunos pacientes que necesitan DCI se benefician de al abordaje han de tomarse de modo expeditivo. Debe con
la implantación de marcapasos biventriculares utilizados cretarse la información referida a fármacos administrados,
en tratamientos de resincronización cardíaca. Los pacien acceso intravenoso y fases de la intervención. En ocasiones,
tes para los que se programa un marcapasos biventricular el acceso a la cabeza del paciente se ve dificultado por el
presentan una extensa morbilidad cardíaca, con fraccio equipo de rayos X, según se indicó anteriormente. Si se ha de
nes de eyección bajas, cardiopatía valvular, hipertensión establecer una vía respiratoria, es posible que sea necesario
pulmonar y disfunción ventricular derecha. En ocasiones, desplazar temporalmente la mesa y el equipo de radioscopia
los pacientes no pueden estar tumbados con comodidad para aplicar compresiones torácicas. La colocación de un
y es fácil que desarrollen inestabilidad hemodinámica con tubo endotraqueal se prefiere a la vía respiratoria con mas
sedación. La sobresedación provoca hipercapnia, problemá carilla laríngea (ML), incluso en situaciones programadas, ya
tica en pacientes con hipertensión pulmonar o disfunción que esta puede verse desplazada por el constante movimien
ventricular derecha. El anestesiólogo ha de estar disponible, to del equipo, por la reanimación cardiopulmonar o por
por si su ayuda es requerida durante la intervención. ambos. Obviamente, para pacientes con inestabilidad aguda,
es preferible el tubo endotraqueal, aunque si su colocación
plantea dificultades, la ML sirve como medida temporal.
ANESTESIOLOGÍA EN EL LABORATORIO Durante la ICP, los pacientes pueden presentar un notable
DE CATETERISMO estado de anticoagulación y las vías respiratorias hemo
rrágicas constituyen una grave amenaza en este contexto.
La actual función de la anestesiología en el laboratorio de cate
terismo se correlaciona con la evolución de la amplia variedad
de tratamientos aplicados en este entorno (v. también capítu BOMBAS DE BALÓN INTRAAÓRTICO
lo 68). En los laboratorios de cateterismo –donde originalmente Y DISPOSITIVOS DE ASISTENCIA
actuaban los radiólogos intervencionistas (los «primeros» prac VENTRICULAR PERCUTÁNEA
ticantes de la angiografía)– actualmente operan cardiólogos
intervencionistas, cirujanos vasculares y otros profesionales, La bomba de balón intraaórtico (BBIA) es un dispositivo
que aplican una extensa diversidad de tratamientos, todos los mecánico insertado percutáneamente en la aorta, que
aumenta la perfusión de oxígeno en el miocardio y el gasto de «valvas», con un estrechamiento central o «cintura». Los dis
cardíaco (v. también capítulo 68). El balón, asentado a unos cos están fabricados con malla de alambre de nitinol (níquel y
2,5 cm distal de la arteria subclavia, se infla y se desinfla titanio), con inserciones de tejido de poliéster. Las inserciones
en la sístole y la diástole, respectivamente, generando con- de tejido crean un nido que aloja el crecimiento tisular tras
trapulsación. Ello incrementa el flujo sanguíneo coronario la implantación74. El dispositivo CardioSEAL® STARflex con
y el aporte de oxígeno miocárdico, con lo que se eleva el siste en dos paraguas de parches de dacrón autoexpandibles
gasto cardíaco. La bomba de balón se controla mediante que se unen a cada uno de los lados del tabique interauricular.
una consola programada, que infla el valón a intervalos de Los paraguas constan de cuatro brazos metálicos en disposi
tiempo variables seleccionados por el operador, conectada al ción radial unidos en el centro. El dispositivo cuenta con
trazado electrocardiográfico o a un transductor de presión en un mecanismo de autocentrado, constituido por muelles de
la punta distal del catéter. La colocación de BBIA suele resul nitinol que conectan los dos paraguas75. El cierre de los AOP
tar satisfactoria bajo sedación consciente, salvo si el paciente tiende a ser más simple que el de las CIA. En pacientes con
presenta afectación respiratoria o hemodinámica, en cuyo CIA es importante definir con precisión la función ventricular
caso se ha de requerir la intervención del anestesiólogo. derecha, las presiones arteriales pulmonares y la derivación,
Los dispositivos de asistencia ventricular percutánea a fin de formular un plan de anestesia óptimo. Las tasas de
(DAVP) proporcionan soporte inótropo durante las ICP de éxito del cierre de AOP y CIA oscilan entre el 79 y el 100%76.
alto riesgo, en el shock cardiogénico asociado a infarto de Estos dispositivos también se emplean para cerrar otros
miocardio o en otras disfunciones ventriculares izquierdas. tipos de defectos, como fugas paravalvulares o comunicaciones
Existen varios tipos de DAVP. El dispositivo TandemHearttm es interventriculares (CIV) musculares o perimembranosas (con
un sistema de derivación percutánea de la aurícula derecha a génitas o adquiridas). Según consta, las CIV pueden cerrarse
la femoral, consistente en una cánula transeptal, una cánula en hasta el 96% de los casos, con una tasa de complicaciones
arterial y una bomba de sangre centrífuga, localizada externa mayores registrada para estos dispositivos del 2%77. El flujo de
mente. Con él se obtienen tasas de flujo de hasta 4 l/min71. izquierda a derecha se registra en la ETE en este tipo de lesio
Un dispositivo alternativo, de asistencia ventricular izquierda nes. En pacientes con CIV traumáticas (posteriores a infarto de
y base percutánea, es el Impella Recover®. Se presenta en dos miocardio), la inestabilidad hemodinámica no es inhabitual y
tamaños –sistemas de 2,5 y 5 l– y utiliza una cánula insertada las complicaciones son frecuentes en los intentos de cierre. La
en sentido retrógrado a través de la arteria femoral en el integridad tisular se ve con frecuencia afectada y la colocación
ventrículo izquierdo, atravesando la válvula aórtica. Estas de dispositivos de cierre resulta difícil. La visualización de la
bombas no requieren punción transeptal, son pequeñas y anomalía y la guía para la colocación de dispositivos puede
fáciles de implantar e incorporan una bomba microaxial al resultar problemática. Los pacientes con CIV posteriores a
sistema de catéter, lo que elimina la necesidad de circulación infarto de miocardio presentan mayor probabilidad de com
extracorpórea. Con los dispositivos Impella se consiguen plicaciones durante el cierre de la anomalía78.
gastos cardíacos de 2,5 o 5 l/min72. En este tipo de interven Las complicaciones debidas a cualquier tipo de dispositivo
ciones se consulta a los anestesiólogos, ya que los pacientes en el laboratorio de cateterismo comprenden embolia gaseosa,
suelen hallarse inestables o presentan alta probabilidad de embolización asociada al dispositivo, posición inadecuada,
afectación respiratoria o hemodinámica. Dependiendo del trombosis, embolización por otras causas, arritmias, hipo
abordaje y del estado del paciente, se utilizan sedación o tensión, disfunción valvular, perforación cardíaca y lesión de
anestesia general. Estos dispositivos alcanzan niveles de gasto estructuras cardíacas ajenas a la intervención. Es crucial que tales
cardíaco que reemplazan por completo la función ventricular complicaciones sean identificadas y abordadas de manera expe
izquierda. Cabe la posibilidad de que el flujo no sea pulsátil, ditiva y mantener una comunicación fluida y eficaz. Cuando los
por lo que los pulsioxímetros y los manguitos de presión anestesiólogos siguen la evolución del proceso mediante ETE,
arterial no invasivos pueden no funcionar adecuadamente. tales episodios desfavorables se hacen patentes inicialmente.
Sin embargo, es posible recurrir a control invasivo mediante La ecocardiografía se utiliza a menudo en el curso de la
canulación arterial durante la intervención. Si es posible, técnica, para servir de guía a la implantación y confirmar el
conviene analizar a priori con el cardiólogo la elección del éxito de esta. La ETE es efectuada por cardiólogos, anestesió
anestésico, la atención posterior a la técnica y el pronóstico. logos o técnicos en ecografía, dependiendo de las preferencias
de cada centro y de la disponibilidad de personal. Cuando se
utiliza, la intervención se efectúa con anestesia general. Si la
CIERRE PERCUTÁNEO DE COMUNICACIONES
anestesia es regida por un anestesiólogo cardíaco, el proceso
La colocación de dispositivos de oclusión septal intracardía puede plantearse paso a paso, integrando la guía con los pará
cos requiere anestesia general, si se utiliza ETE para guiar la metros anestésicos. Aunque la ecocardiografía bidimensional
implantación del dispositivo de cierre (v. también capítulos es la técnica de imagen más utilizada en la evaluación previa
46 y 47). Si el cardiólogo emplea ecocardiografía intracardíaca a la intervención, el estudio de imagen tridimensional por
o intravascular, no es necesaria la anestesia general. La Food ecocardiografía, TC multidetector y RM cardíaca también
and Drug Administration (FDA) estadounidense ha aproba ayuda a perfilar los detalles intracardíacos estructurales. Tam
do varios dispositivos para el cierre de las comunicaciones bién se dispone de ETE tridimensional utilizable durante las
interauriculares (CIA). No obstante, hasta la fecha no se han intervenciones79. La ecocardiografía intracardíaca (EIC) se
realizado ensayos controlados aleatorizados prospectivos sobre emplea, asimismo, como guía del abordaje, aunque debe ser
cierre percutáneo de agujeros ovales persistentes (AOP) en aplicada por el cardiólogo, ya que los controles se sitúan en
pacientes que han sufrido un accidente cerebrovascular crip la ingle y en el campo. Cuando no se dispone de ETE o esta
tógeno. La FDA no ha aprobado el uso de dispositivos de oclu no puede utilizarse debido a las patologías concomitantes del
sión percutáneos para la prevención del accidente criptógeno paciente, la EIC es una alternativa razonable.
recurrente en pacientes con AOP73. Las aseguradoras médicas Si se requiere control arterial y el cardiólogo no tiene
tienden, de forma creciente, a no cubrir estas intervenciones. previsto un acceso arterial femoral, el anestesiólogo puede
Los dispositivos Amplatzer® y CardioSEAL® se utilizan de colocar una vía arterial radial. Cuando el paciente es poten
manera sistemática en la práctica clínica. El oclusor septal cialmente inestable, en la inducción debe disponerse de dos
Amplatzer® es un dispositivo con dos discos planos, a modo vías intravenosas (o una central).
ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA transauricular, la grapa se coloca en el centro del orificio de

la válvula mitral. La grapa se abre, se pasa a la cavidad ven
En EE. UU., la enfermedad arterial periférica afecta a unos tricular izquierda, se retrae hasta situarla en contacto con
8 millones de personas (v. también capítulo 69). La preva las valvas de la válvula mitral y, a continuación, se cierra,
lencia de esta enfermedad aumenta con la edad y es mayor formando una válvula mitral con doble orificio82. Para guiar
en afroamericanos. La claudicación intermitente y el dolor la colocación del dispositivo en la técnica Evalve se emplean
en reposo son los principales síntomas. Los relacionados anestesia general, radioscopia y ETE76.
con la claudicación son debidos a flujo arterial insuficiente e
isquemia en las extremidades inferiores. Entre ellos se cuen
tan dolor agudo o sordo y sensación de cansancio y otras Sustitución percutánea (transcatéter)
molestias, que remiten con reposo. Los síntomas son más de la válvula aórtica
frecuentes en el lecho muscular irrigado por la estenosis más La sustitución percutánea (transcatéter) de la válvula aórtica
proximal. La claudicación en nalgas, caderas o muslos se (TAVR, del inglés transcatheter aortic valve replacement) es un
relaciona con obstrucción del flujo de la aorta o la arteria tratamiento de la estenosis aórtica relativamente nuevo en
ilíaca. La claudicación en la pantorrilla es consecuencia de EE. UU. Durante la técnica, una válvula de sustitución se
estenosis de las arterias femoral o poplítea, mientras que la engarza en un catéter, que se hace pasar al anillo aórtico
afectación de las arterias tibial o peronea inducen claudica a través de la arteria femoral. Se aplica estimulación ven
ción del tobillo o podal80. tricular rápida para minimizar el gasto cardíaco mientras la
Según las directrices del ACC y la AHA, la revasculariza prótesis se sitúa en el lugar apropiado tras una valvuloplastia
ción percutánea en pacientes con claudicación intermitente con balón. También pueden realizarse inserciones transaórti
debe considerarse ante una de las siguientes circunstancias: cas y transapicales de válvulas por catéter, con intervención
1. Síntomas de claudicación que incapacitan significativa de un equipo multidisciplinar en un entorno de quirófano
mente al paciente. híbrido. Es probable que en el futuro se desarrollen variantes
2. El paciente mejora al hacer ejercicio. de esta técnica para disponer válvulas en otras posiciones.
3. La rehabilitación y la farmacoterapia no generan una El concepto de colocación percutánea de válvulas trans
respuesta adecuada. catéter se presentó en los años noventa, y la primera válvu
4. Se registra una relación riesgo-beneficio favorable para la cardíaca de uso humano fue desarrollada por Cribrier e
efectuar la técnica. implantada en Europa en 200283,84. En EE. UU., la válvula
5. Las características de la lesión permiten una intervención Edwards SAPIEN® fue aprobada por la FDA en noviembre
apropiada con riesgo bajo y alta probabilidad de éxito de 201185. En la actualidad se dispone de dos dispositivos
inicial y a largo plazo, o el paciente presenta isquemia de implantación percutánea: la Medtronic CoreValve® y la
que amenaza la extremidad, manifestada por dolor en Edwards Lifesciences SAPIEN®. La CoreValve® es una prótesis
reposo, úlceras isquémicas o gangrena81. valvular autoexpandible pericárdica porcina suturada sobre
una endoprótesis de nitinol. La válvula SAPIEN® es una
El papel del anestesiólogo en este contexto es crucial, prótesis pericárdica bovina suturada a una endoprótesis
puesto que muchos de los pacientes sometidos a intervención metálica tubular expandible con balón.
vascular periférica no pueden mantenerse inmóviles durante En pacientes de alto riesgo con estenosis aórtica grave,
su ejecución, debido al dolor en reposo y otras patologías se observó que la sustitución valvular transcatéter era «no
concomitantes. Además, la técnica en sí misma induce, a inferior» a la quirúrgica en cuanto a supervivencia a 1 año.
veces, isquemia transitoria dolorosa, que hace que el paciente Sin embargo, la técnica transcatéter se asoció a mayor riesgo
se mueva, lo que reduce las posibilidades de éxito. de accidente cerebrovascular a 1 año y de complicaciones
vasculares mayores a 30 días que la sustitución quirúrgica.
REPARACIÓN Y SUSTITUCIÓN VALVULARES Más pacientes sometidos a sustitución transcatéter mostraron
mejora de los síntomas a los 30 días, aunque a 1 año no se
PERCUTÁNEAS
apreciaron diferencias significativas entre los dos grupos de
Actualmente se dispone de tecnologías percutáneas para tratamiento86,87.
el tratamiento de la insuficiencia mitral y de la valvulopa Se están efectuando ensayos clínicos en los que se com
tía aórtica, y se están desarrollando diversos dispositivos paran la sustitución valvular aórtica quirúrgica y la percu
y enfoques relacionados con él (v. también capítulo 67). tánea en pacientes que son candidatos a cirugía cardíaca,
Estos abordajes constituyen un aporte complementario al utilizando válvulas protésicas aórticas percutáneas de nueva
repertorio de los cardiólogos intervencionistas y suponen generación. Mientras se dispone de los resultados de estos
un novedoso solapamiento de los tratamientos quirúrgicos estudios, la sustitución valvular percutánea puede conside
y médicos de la cardiopatía estructural. rase una alternativa viable a la cirugía en pacientes que la
requieren y en los que esta implica un riesgo inaceptable.
Reparación percutánea de la válvula mitral Estos abordajes suponen la aplicación de un paradigma
Actualmente, la reparación quirúrgica es el abordaje más cambiante en lo que respecta al tratamiento de las cardiopa
habitual de la insuficiencia mitral, sintomática o con reduc tías estructurales y al ámbito de las técnicas de cardiología
ción de la fracción de eyección ventricular (< 60%). Sin intervencionista. En ellos, las técnicas y los pacientes que
embargo, se están investigando técnicas percutáneas como es preciso tratar son más complejos. Los abordajes médicos
la anuloplastia sinusal coronaria, la anuloplastia directa, la y quirúrgicos de la asistencia cardíaca están empezando a
reparación valvar y otras82. solaparse. Los anestesiólogos han de estar preparados para
Los dispositivos que emplean el seno coronario para tratar a este tipo de pacientes en nuevos entornos.
asegurar el anillo mitral están en fase de investigación; la En nuestro centro, todas las reparaciones valvulares per
seguridad y la eficacia de este método no se han contras cutáneas se realizan bajo anestesia general con guía radios
tado. Otro abordaje es la colocación percutánea de un dis cópica y de ETE. Antes de la intervención se obtiene una TC
positivo de tipo grapa (MitraClip®), que crea una reparación para definir el tamaño y la anatomía de la válvula, siendo
de Alfieri de borde a borde (Evalve®). Tras una punción septal posible utilizar la ETE en tres dimensiones en el curso de
la técnica para verificar la anatomía de la válvula antes y nuestro centro, el marco de referencia para los abordajes
después de la implantación de la prótesis. Los pacientes transfemorales está constituido por los siguientes elementos:
suelen ser ancianos, con valvulopatía grave y enfermedades
concomitantes. La comunicación y la coordinación de las Pasos fundamentales en la intervención
actividades son fundamentales. durante la sustitución valvular
Durante las sustituciones y reparaciones valvulares percu transcatéter transfemoral
táneas, la sala de intervención suele estar llena de personas y
1. Colocación de vía intravenosa y vía arterial, inducción.
equipo. Por ello, merece la pena dedicar un tiempo adicional
2. Colocación de vía AP, acceso mayor, Svo2 cerebral.
a la planificación del abordaje de las posibles dificultades
3. Análisis con todo el equipo de la ETE y de los hallazgos
relacionadas con las patologías concomitantes y las cuestiones
esperados e inesperados.
técnicas. Asimismo, es útil mantener una reunión previa con
4. Acceso a la vasculatura femoral: vía arterial, oclusión
todo el equipo, ya que los elementos del historial del paciente
transfemoral con balón aórtico contralateral y coloca
a menudo han de ser analizados desde un punto de vista
ción de marcapasos transvenoso.
multidisciplinar. Deben colocarse dos vías intravenosas y es
5. Realización de valvuloplastia con balón aórtico están
recomendable colocar un catéter de Swan-Ganz en pacien
dar: ajuste del tamaño y ampliación del orificio.
tes con afectación clínica. Si se emplea ETE, es necesaria la
6. Valoración de la idoneidad de la estimulación ventricu
intubación endotraqueal, y el control arterial es importante,
lar rápida.
ya que los manguitos de presión arterial no invasivo en oca
7. Ajuste de la vaina a (27 French) o introductor apropiado.
siones no funcionan cuando el paciente es sometido a elec
8. Avance de la válvula a través del catéter; valoración de
troestimulación rápida. La comunicación y el acceso visual a
la posición por radioscopia y ecocardiografía.
todos equipos de imagen son esenciales para la implantación
9. Despliegue de la válvula durante la estimulación ven
satisfactoria del dispositivo. A veces se han de realizar varios
tricular rápida.
intentos para lograr un posicionamiento aceptable del catéter
10. Valoración de la posición y la función de la válvula.
y el dispositivo. Los pacientes pueden desarrollar inestabilidad
11. Retirada de la vía y cierre vascular completo.
hemodinámica, isquemia miocárdica o arritmias significativas
durante la intervención. La comunicación permanente entre Complicaciones y soluciones frecuentes
cardiólogo y anestesiólogo de nuevo es esencial.
La TAVR transfemoral se efectúa en un laboratorio de Catástrofe vascular. La avulsión vascular femoral es posible
cateterismo cardíaco o en un quirófano híbrido. Además al retirar la vaina introductora. El control de la hemorragia se
del espacio que necesitan los intervencionistas, también se consigue con un balón de oclusión de la aorta distal situado en
requiere espacio para la anestesia general, la ETE y el soporte la arteria femoral contralateral. Así se previene la posible hemo
circulatorio cardiopulmonar. El abordaje femoral percutáneo rragia mortal en caso de catástrofe vascular. Si no se consigue
precisa diámetros endoluminales adecuados, si bien, gracias el acceso percutáneo, es posible recurrir a incisiones o acceso
a los avances tecnológicos, cabe prever que se disponga de quirúrgico a la bifurcación aórtica. En esta situación es necesaria
vías cada vez menores y válvulas cada vez más flexibles. En la reparación quirúrgica vascular. Todas estas posibles even
el futuro, los vasos ilíacos tortuosos o con carga ateromatosa tualidades requieren la continua vigilancia del anestesiólogo.
elevada no serán un impedimento para el abordaje femoral. Disfunción de la electroestimulación cardíaca. La electroes
En los casos transfemorales, se prefiere la anestesia timulación transvenosa se emplea para establecer la estimula
general, aunque tanto en EE. UU. como en Europa se han ción ventricular rápida y un estado de gasto cardíaco próximo
notificado resultados satisfactorios con sedación conscien a cero durante la colocación del balón de la válvula aórtica. Si
te. Son necesarios control invasivo de la presión arterial y después de la valvuloplastia o el despliegue valvular se registra
acceso central. La extubación planificada resulta razonable, disfunción del nódulo auriculoventricular, puede ser necesaria
asumiendo posibles patologías concomitantes en el paciente estimulación posterior al despliegue. La falta de comunicación
y que la evolución de la intervención la justifique. durante la estimulación ventricular rápida puede acarrear
Aunque algunos centros europeos han referido resulta consecuencias catastróficas. La pérdida de captura de estimu
dos satisfactorios de la TAVR utilizando EIC o radioscopia lación durante la valvuloplastia con balón genera excesiva
solo, según nuestra experiencia, la ETE desempeña un papel tracción sobre la válvula nativa durante el inflado del balón. La
esencial (v. también capítulo 46). Antes de cualquier inter eyección ventricular inesperada puede producir embolización
vención, debe confirmarse la posible estenosis aórtica con de la válvula a partir del anillo durante el despliegue.
válvula tricúspide. La TAVR no puede efectuarse con válvulas
bicúspides. El grado de insuficiencia aórtica ha de valorarse Despliegue anómalo de la válvula. Las válvulas que quedan
antes de la valvuloplastia; la insuficiencia leve o moderada preparadas sobre el balón pero no se despliegan durante un
puede ser protectora en casos graves de nuevo desarrollo tras tiempo significativo pueden abrirse de manera inapropiada,
valvuloplastia aórtica con balón. Otras mediciones útiles induciendo una sensible insuficiencia aórtica. En este caso es
son la fracción de eyección, el grado de insuficiencia mitral necesario desplegar un dispositivo adicional (válvula dentro
y tricuspídea, la presencia de calcificación anular y estenosis de otra válvula).
mitrales, las presiones arteriales pulmonares estimadas y la En diferentes momentos de la intervención pueden regis
localización del origen de la arteria coronaria. La medición trase cambios hemodinámicos. La comunicación entre los res
precisa del anillo aórtico ayuda a elegir el tamaño de la ponsables de las diversas disciplinas es esencial. Los pacientes
válvula protésica. Durante su colocación, la guía ecocardio presentan respuestas idiosincrásicas a la valvuloplastia con
gráfica en tiempo real permite evaluar el posicionamiento balón. En ocasiones, la insuficiencia aórtica de nuevo desarro
de la prótesis. Una vez desplegada, es fundamental la rápida llo requiere soporte significativo e introducción y despliegue
valoración de la función valvular, de la presencia de fugas y rápidos de la válvula. A veces es necesario soporte inótropo para
de anomalías del movimiento de la pared ventricular. mantener la presión arterial sistémica cuando los balones y vál
Los avances tecnológicos impulsarán cambios en el flujo vulas engarzadas atraviesan el orificio valvular. Los medios de
de casos en este ámbito. Sin embargo, en la actualidad, en control invasivos suelen registrar un bajo gasto cardíaco, Svo2
en disminución y presiones arteriales pulmonares elevadas. Los

autores aplican de modo rutinario emboladas de adrenalina,
ANESTESIOLOGÍA Y ECOCARDIOGRAFÍA
noradrenalina y vasopresina, en concentraciones variables. INTERVENCIONISTA: EL CAMINO
POR RECORRER
Embolización de dispositivos. La embolización en la aorta
puede producirse debido a la eyección, por captura de esti A medida que las intervenciones percutáneas para tratar car
mulación inadecuada o despliegue inapropiadamente alto. diopatías estructurales aumentan en número y amplían su
Una vez que una válvula está en la aorta, es irrecuperable campo de acción, se hace mayor también la necesidad de
por medios endovasculares. Se han referido casos de válvulas nuevos abordajes multidisciplinares. Tradicionalmente, los
alojadas en la aorta descendente, que son toleradas. No obs anestesiólogos cardíacos han utilizado la ETE en quirófano
tante, debe desplegarse una segunda válvula en la posición antes y después de la derivación cardiopulmonar, con objeto
aórtica. También es posible la pérdida valvular en el ven de diagnosticar problemas estructurales y de valorar las repara
trículo si el despliegue es demasiado bajo. Este resultado ciones quirúrgicas. En el laboratorio de cateterismo, el creciente
requiere cirugía de recuperación y puede ser mortal si las uso de la anestesia general para pacientes sometidos a técnicas
patologías concomitantes son significativas. complejas sitúa a los anestesiólogos en la posición más idónea
para aplicar la anestesia en los entornos de nueva creación.
Oclusión coronaria. La oclusión coronaria es un posible pro La ecocardiografía diagnóstica es importante en el labora
blema si el orificio coronario es obstruido por calcio o tejido torio de cateterismo, al igual que en quirófano. Sin embargo,
de la válvula aórtica nativa. El injerto de derivación arterial la característica novedosa de la ETE practicada en este nuevo
coronaria previo con injerto permeable es parcialmente contexto (ETE intervencionista) es la necesidad de servir como
protector. Pueden implantarse cables guía coronarios en guía paso a paso en las manipulaciones intracardíacas com
pacientes de alto riesgo. Para reabrir las arterias coronarias plejas y técnicamente exigentes88 (v. también capítulo 46).
ocluidas ha de procederse con precisión. La comunicación La radioscopia –técnica de imagen tradicional en la cardiolo
interdisciplinar clara es esencial para el abordaje de las ano gía intervencionista– implica una significativa exposición a
malías del movimiento parietal regional, los cambios del radiación, hace necesario el uso de contraste intravenoso y,
segmento ST o la afectación hemodinámica. en ocasiones, resulta temporal y espacialmente inexacta. La
ETE intervencionista ofrece imágenes complementarias útiles
Necesidad de derivación cardiopulmonar. El colapso car
para la colocación o la retirada de dispositivos intracardíacos,
diovascular durante los abordajes transfemorales requiere
la implantación de válvulas transcatéter y la reparación de
a menudo soporte cardiopulmonar. Hay variabilidad entre
fugas paravalvulares u otros defectos estructurales. Por otra
centros en lo que respecta al tipo de soporte planificado.
parte, los anestesiólogos cardíacos interpretan las técnicas
Algunos cuentan con una bomba de derivación cebada en
de imagen en un contexto de asistencia anestésica y pueden
la sala, aun cuando se trate de un laboratorio de cateteris
modificar la hemodinámica en función de la observación de
mo fuera del área quirúrgica; otros disponen de soporte
la función cardíaca. La interpretación funcional de los defec
mediante DAV en modo reposo.
tos estructurales es, a menudo, fundamental a medida que se
Episodios neurológicos. El accidente cerebrovascular agudo efectúan las reparaciones. En el laboratorio de cateterismo o
es potencialmente detectable con cambios unilaterales en las en un entorno de quirófano híbrido, los anestesiólogos car
lecturas de oximetría cerebral. Se observó que la tasa más díacos se convierten en cointervencionistas, al proporcionar
elevada de accidentes cerebrovasculares en los pacientes de técnicas de imagen, control hemodinámico, interpretación
la cohorte A participantes en el ensayo PARTNER era conse y guía paso a paso para el responsable de la intervención,
cuencia del balonamiento de la válvula nativa calcificada y en el contexto de reparar la anatomía cardíaca anómala. La
de la introducción de un balón y un aparato valvular grandes guía tridimensional en tiempo real durante la colocación del
a través del cayado aórtico. Son preferibles los anestésicos catéter, el balonamiento o la implantación de dispositivos
que permiten una valoración neurológica temprana. es un nuevo e importante componente de la cardiología
A medida que la condición aguda del paciente se acentúa, intervencionista. Se trata de un abordaje sensible al tiempo
aumenta también para anestesiólogos y cardiólogos el nivel y de alta especificidad y de un planteamiento relativamente
de inquietud en lo que respecta a la seguridad y la asistencia nuevo en el campo de las técnicas de imagen intracardíacas
eficaz a la población tratada en los laboratorios de catete y en la anestesiología cardíaca. Define, además, una función
rismo cardíaco y electrofisiología. Los anestesiólogos están importante y sugestiva que supone un sustancial avance en
específicamente preparados para atender a esta población de el mantenimiento de la homeostasis en el estrés inherente
a la cirugía.
pacientes con complicaciones, lo que permite a los cardiólogos

centrarse en la técnica intervencionista. En los laboratorios La ETE intervencionista se lleva a cabo en la oclusión
de cateterismo y electrofisiología, los anestesiólogos, en coo septal, la reparación de fugas paravalvulares y la colocación
peración con los cardiólogos, han de establecer directrices para de válvulas transcatéter. Como en el quirófano, la explora
la asistencia interdisciplinar a pacientes con trastornos com ción mediante ETE intervencionista general comienza con la
plejos. Un creciente número de pacientes con problemas de valoración de la estructura y la función cardíacas en el con
salud complicados y un cada vez mayor arsenal de tecnologías texto de la intervención propuesta, incluyendo la anomalía
avanzadas hacen que sea más que probable que la demanda primaria y cualquier patología asociada. La comunicación
de servicios de estos laboratorios continúe aumentando. La eficaz entre los miembros del equipo es fundamental, ya
cooperación entre cardiólogos y anestesiólogos en este ámbito que el valor de la ETE intervencionista bi- o tridimensional
es cada vez más necesaria. La reconfiguración de los límites de se desvanece en ausencia de un entendimiento mutuo. En
las especialidades médicas es probablemente la clave del éxito este contexto, las informaciones deducidas de las imágenes
en este contexto. El objetivo último es potencial la seguridad radioscópicas y ecocardiográficas se potencian mutuamen
del paciente y mejorar la eficacia de las intervenciones y los te cuando se observan anatomía o circunstancias clínicas
resultados, mientras se progresa en la expansión de la atención inhabituales. Los datos de cada modalidad de imagen han
médica en entornos distintos del quirófano. de analizarse si se generan interpretaciones contradictorias.
La ETE intervencionista comprende imágenes bidimen de las limitaciones prácticas de las especialidades médicas
sionales y Doppler, complementadas por conjuntos de datos resulta fundamental.
tridimensionales y tridimensionales en tiempo real. En oca Es evidente que hemos de expandir el ámbito de nuestra
siones, es aconsejable alternar las imágenes bidimensionales especialidad más allá de los límites del quirófano. La inclusión
y tridimensionales con el fin de precisar los detalles tempora de nuevas áreas de intervención requiere un nuevo modelo
les y espaciales89,90 para facilitar el posicionamiento exacto de de prestación de servicios. No solo se están configurando
cables y catéteres. Por ejemplo, el cierre de las fugas paraval nuevos entornos, sino que las pautas de financiación de
vulares o la colocación de endoprótesis en venas pulmonares dichos servicios están cambiando. Nuestros conocimientos
estenóticas requiere a veces ambos tipos de imágenes. La especializados no deben desvincularse de las actuales líneas
imagen tridimensional en tiempo real define con claridad de evolución médica ni caer en el riesgo de que los servicios de
la proximidad del equipo y los dispositivos a las anomalías anestesia se conviertan en anacrónicos. Los nuevos abordajes
tratadas, permitiendo la rotación de adquisiciones en todas no invasivos de problemas quirúrgicos plantean un cambio en
direcciones y perfilando así las estructuras en su orientación lo que respecta a dónde, cómo, quién y en qué circunstancia
nativa. Aunque en quirófano es posible correlacionar la deben realizarse las intervenciones quirúrgicas o percutáneas.
anatomía con las imágenes de ETE con el tórax abierto y el En los últimos 30 años, los anestesiólogos han revolucio
paciente en derivación, este no es el caso en las interven nado la seguridad, la fiabilidad y el ámbito de la práctica en
ciones percutáneas. La precisión de las técnicas de imagen el quirófano. Ha llegado el momento de hacer lo propio en
y su interpretación idónea son, en consecuencia, cruciales. entornos no quirúrgicos. Trascendiendo el papel tradicional
Durante la TAVR, la ecocardiografía intervencionista es del anestesiólogo en el quirófano, podemos crear un nuevo
importante para la optimización de la colocación de válvulas concepto de prestación de servicios de cuidados intensivos,
y el diagnóstico de posibles problemas en ella. Una vez des dentro y fuera de la UCI, que englobe la cirugía hospitalaria, la
plegada la válvula sustituida, se efectúa una ETE completa. atención integrada y la innovación, más allá de las salas de ope
Se valora la posición valvular, se confirma la ausencia de raciones quirúrgicas. Si en la nueva estructura de mercado que
oclusión del orificio coronario, se mide el gradiente valvular, se está configurando ignoramos estas posibilidades, corremos el
se evalúan las fugas perivalvulares y centrales, y se analiza la riesgo de renunciar a nuestra responsabilidad ante los pacientes
necesidad de cualquier actividad reparadora. Ello requiere la y ante la profesión médica. Hemos de analizar la productividad
participación de intervencionistas y cardiólogos por igual. y la sostenibilidad de la anestesiología como subespecialidad.
A medida que la tecnología evoluciona, los abordajes ¿Cuáles son, pues, los componentes de una estrategia eficaz?
percutáneos de la cardiopatía estructural se hacen más
complejos. Con la mejora de los dispositivos, aumentan Eficacia operativa
las poblaciones susceptibles de tratamiento. Los pacientes La eficacia operativa es un componente crucial de la estrategia
con anomalías congénitas, adquiridas e inducidas quirúrgi competitiva satisfactoria y de la sostenibilidad económica, e
camente, pasarán a ser candidatos a tratamiento mediante implica innovación y capacidad de gestión de un espectro de
técnicas de cardiología intervencionista. La ETE intervencio actividades más amplio y satisfactorio que el de la competen
nista se ha constituido en la nueva fase evolutiva de la anes cia. Hemos de prestar servicios mejores y más flexibles, que
tesiología cardíaca91. El desarrollo de relaciones cooperativas arrojen mejores resultados susceptibles de medición. Para
óptimas entre cardiólogos y anestesiólogos intervencionistas nosotros, la competencia incluye: 1) a los intervencionistas
es la base de una interacción multidisciplinar sólida, del médicos que no contemplan la necesidad de participación
avance en la práctica clínica y de la consolidación de la de los anestesiólogos; 2) a otros profesionales sanitarios no
anestesiología a la vanguardia de la medicina. relacionados con la anestesia, y 3) a las empresas que diseñan
y producen maquinaria capaz de administrar fármacos y de
interpretar la información proporcionada por los equipos
EL CAMINO POR RECORRER: de control. Los «mejores resultados» se definen en función
HACIA UNA ESTRATEGIA GLOBAL de la evidencia –es decir, del volumen y de la calidad de los
datos–. Por consiguiente, el registro y análisis de datos debe
Ante los avances tecnológicos, los abordajes médicos tienden ser un componente esencial de las operaciones. Además, la
a hacerse más complejos. El progresivo envejecimiento de eficacia operativa requiere una óptima gestión de recursos:
la población y la mayor eficacia de los tratamientos médi la planificación es fundamental, mientras que la gestión
cos hacen que las enfermedades agudas se conviertan en puntual de casos específicos no es aceptable.
crónicas. La actual expansión de los abordajes no quirúr
gicos mínimamente invasivos continuará en el futuro. La Costes, especificidad y valor añadido
demanda de servicios de anestesiología será creciente, aun Los anestesiólogos tienen la formación y la experiencia
que, dado que los intervencionistas son mayoritariamente idóneas para prestar servicios de calidad, integrales y renta
médicos y no cirujanos, la solicitud de servicios no implica bles fuera del quirófano. En una época caracterizada por la
necesariamente que estos sean necesarios. De hecho, en creciente especialización médica y la fragmentación de las
ocasiones se pide a los anestesiólogos que atiendan casos prestaciones sanitarias, particularmente en un contexto de
que no requieren su intervención y, a la inversa, a veces organizaciones responsables de la atención de salud y pagos
no se requiere su participación hasta que se presenta una conjuntos, tales servicios son indicadores esenciales de la
situación crítica. Las soluciones a los problemas de asigna calidad de la atención.
ción de personal son cada vez más complejas. A menudo, Una contabilidad de costes apropiada demuestra que el
la eficacia y la optimización médica pasan a un segundo coste de la asistencia a pacientes que comprende un servicio
plano ante la sucesión de intervenciones que constituyen el de anestesiología eficaz es inferior al incurrido en un sis
día a día. Cuando las directrices políticas y la financiación tema global por las intervenciones (por lo demás comunes)
condicionan su actividad y los pacientes a los que tratan, los que comienzan sin personal de anestesia y en las que ha
anestesiólogos han de priorizar la función de potenciar la de recurrirse a él con urgencia y de forma no planificada.
seguridad y la comodidad del paciente. La reconfiguración El gasto que suponen: 1) el retraso de la intervención; 2) la
interrupción de esta por sedación inadecuada o sobreseda buen ejemplo de ello. También es posible una participación
ción; 3) la hospitalización del paciente, y 4) la reprograma similar en casos guiados mediante ecografía en el laboratorio
ción y repetición de la intervención es ciertamente prohibi de endoscopia y en casos de radiología intervencionista.
tivo. No obstante, los costes no son siempre evidentes, ya Los equipos ejercen una función de puente entre silos. La
que a menudo se generan en diversas áreas dispersas. integración de los reembolsos parece inminente. ¿Por qué no
Los centros en los que se integran los servicios de anes estar preparados para ella organizándose anticipadamente?
tesiología y los departamentos médicos y quirúrgicos se
benefician de las prestaciones de los anestesiólogos. No Estrategia sostenible: puntos clave
obstante, en ocasiones el reembolso a estos no es uniforme Una estrategia eficaz es aquella que mantiene una presencia
y, de hecho, en ocasiones no justifica la inversión. Es escaso en el mercado dinámica y provechosa. Los anestesiólogos
el grado de solapamiento entre tiempo disponible y tiem tienen dos líneas paralelas de prioridades: la creación y el
po productivo y, en este contexto, no existen reglas. En el mantenimiento de una base de clientes estable, pero flexi
entorno no quirúrgico, los acontecimientos se desarrollan ble, y la consecución de sostenibilidad en lo que respecta a
a veces de modo tan errático como en el quirúrgico, en el financiación.
que en ocasiones los cirujanos aparecen cuando lo creen La eficacia operativa garantiza que una asignación de
oportuno, notifican la intervención 5 min antes de abordarla recursos apropiada facilite la innovación. La mejora de
o cambian la operación o el paciente en el último momento. las competencias básicas resultante de la expansión de la
formación médica y la presencia fuera del quirófano cons
Posicionamiento estratégico tituyen una base para el necesario enriquecimiento de los
servicios. La conformación de equipos asegurará que los in
Para los anestesiólogos, el posicionamiento estratégico se
tervencionistas comprenden la base teórica de la coope
produce cuando las necesidades de clientes, reales o poten
ración estrecha y el fundamento de la integración de la
ciales, son satisfechas con costes mínimos. Los estudios
financiación. Reconfigurar los límites y eliminar los silos
ambientales, análisis de contextos y otras herramientas
supondrá un favorecimiento global de la integración, la
estándar de las evaluaciones de mercado sirven para aunar
productividad y la calidad de la asistencia. La estrategia
la misión de la anestesiología, la revisión de las competencias
general debe centrarse en hacer que nuestra especialidad sea
esenciales (línea de producto) y la demanda de estas. Los
indispensable para clientes reales y potenciales, ayudando
clientes no son solo los pacientes, sino también los interven
a los pacientes mediante la mejora de los resultados y la
cionistas y los estamentos encargados de los pagos. Si puede
estimulación del progreso.
proporcionar a los intervencionistas un entorno más seguro,
Nuestro conocimiento y nuestra experiencia contribuirán
cómodo, eficaz y rentable, la valoración de la presencia del
al aumento de los ingresos si podemos demostrar los benefi
anestesiólogo será ciertamente positiva. Si ejerce funciones
cios que conlleva nuestra presencia. La participación en las
de puente entre el tratamiento médico y el quirúrgico, faci
intervenciones con AFQ puede estimular y hacer avanzar
litando técnicas híbridas y abordajes multidisciplinares, el
la medicina en la misma medida que la evolución de la
valor global de la presencia del anestesiólogo será innegable
práctica en el quirófano desarrolló la cirugía. La proliferación
para intervencionistas, pacientes, aseguradoras, estamentos
y diversificación de los avances tecnológicos hacen que
normativos y organismos públicos.
la distinción entre los abordajes médicos y quirúrgicos se
torne imprecisa. La búsqueda de innovaciones, característica
Silos de financiación y equipo de trabajo tradicionalmente de los anestesiólogos, debe continuar en
La creciente insistencia por parte de aseguradoras y demás nuevos entornos y ámbitos de trabajo para tender puentes
organizaciones responsables de los pagos en la importancia de en aras de la supervivencia como especialidad.
la atención integral hace que esta se base en la colaboración y En el campo de la anestesiología es urgente asumir una
la interdisciplinariedad. A medida que se expanda el ámbito perspectiva comercial más amplia, a medida que en la
de actuación de las organizaciones responsables de la atención práctica continúan expandiéndose el conocimiento y la
de salud, la política de pagos conjuntos tenderá a generalizar experiencia médicos. Si se ignoran estas oportunidades y los
se, al igual la integración de estos por parte de todas las asegu retos intelectuales inherentes a ellas, el estatus de la anestesia
radoras. En este contexto, los anestesiólogos han de reforzar como subespecialidad médica clave puede verse amenazado.
sus relaciones con los especialistas médicos. Tales relaciones se Si, en cambio, se acepta el desafío, la práctica de la anes
fomentarán y desarrollarán solo si los especialistas reconocen tesiología se mantendrá en la primera línea de la ciencia
el valor de la presencia del anestesiólogo en las intervenciones médica, sujeta a cambios y a un progreso continuado. En el
que realizan. El trabajo en equipo depende de la mejora de los momento de imprimir este capítulo, se está registrando una
resultados y de la mayor aportación de ingresos. expansión sin precedentes de las tecnologías emergentes y
La conformación de un equipo se basa en la comunicación la innovación desafía permanentemente el status quo de los
fundamentada en una experiencia y un vocabulario comu abordajes con AFQ. Los intervencionistas, las localizaciones
nes –de ahí el criterio de agrupar a médicos y anestesiólogos y los equipos son objeto de constante evolución, por lo que
especializados en un tipo específico de intervenciones–. A es posible que algunas de las informaciones aquí presentadas
menudo los especialistas médicos efectúan intervenciones estén ya desactualizadas. Con independencia del entorno o
con los mismos objetivos que la cirugía abierta, aunque care de la técnica, los anestesiólogos se mantienen como garantes
cen de la perspectiva quirúrgica que muchos anestesiólogos esenciales y permanentes de la perspectiva integral de la
adquieren en el quirófano. La integración de las perspectivas medicina, la seguridad del paciente y las intervenciones
médica y quirúrgica puede ser, y de hecho es, aprovechada eficaces. Al trascender el entorno del quirófano, la vigi
para la habilitación de soluciones innovadoras para nuevos lancia constante, el trabajo en equipo, el respeto mutuo y
problemas y para evitar errores en entornos distintos del la comunicación eficaz continúan siendo las claves para la
quirófano. La contribución de los anestesiólogos cardíacos a consecución del éxito.
la colocación percutánea de dispositivos y al tratamiento de
cardiopatías congénitas en el laboratorio de cateterismo es Bibliografía completa disponible online en expertconsult.com.
Bibliografía 42. Thiex R, Frerichs K: Interventional neuroradiology. In Urman R,

Gross WL, Philip B, editors: Anesthesia outside the operating room,
1. American Society of Anesthesiologists: Statement on non-operating New York, 2011, Oxford University Press.
room anesthetizing locations, last amended 2013 at http://www. 43. Malloy PC, et al: J Vasc Interv Radiology 20(Suppl 7):S240, 2009.
asahq.org. 44. The National Institute of Neurological Disorders and Stroke r-TPA
2. Medicare Payment Advisory Commission: Report to the Congress: Study Group: N Engl J Med 333:1581, 1995.
increasing the value of Medicare, Washington, DC, 2006, Medicare 45. Scorza LB: Interventional radiology procedures. In Urman R, Gross
Advisory Committee, p 37. WL, Philip B, editors: Anesthesia outside the operating room, New York,
3. Kane NM: Traditional fee-for service Medicare systems and fragmen 2011, University Press.
ted patient care: the backdrop for non-operating room procedures 46. Funaki B: Semin Intervent Radiol 25:168, 2008.
and anesthesia services in anesthesia outside the operating room, 47. Galaski A, et al: Can J Gastroenterol 23:109, 2009.
Anesthesiol Clin 27:7, 2009. 48. Grieco A, et al: Hepatogastroenterology 50:207, 2003.
4. Medicare Payment Advisory Commission: Report to the Congress: 49. Kuang M, et al: Radiology 253:552, 2009.
medicare payment policy, Washington DC, 2006, Medicare Payment 50. Mueller PR, et al: Radiology 215:684, 2000.
Advisory Commission, <http://www.medpac.gov> (Accessed 51. von Schulthess, et al: Radiology 238:405, 2006.
25.8.2012.) 52. Patel B, et al: Magnetic resonance imaging and ultrasound-guided
5. Macario A: Management of staffing and case scheduling for anes imaging procedures. In Urman R, Gross WL, Philip B, editors: Anesthesia
thesia outside of the operating room. In Urman R, Gross WL, Philip outside the operating room, New York, 2011, Oxford -University Press.
B, editors: Anesthesia outside of the operating room, New York, 2011, 53. Tatli S, et al: Tech Vasc Interventional Rad 10:159, 2007.
Oxford University Press. 54. Schenker MP, et al: Anesthesiology Clin 27:87, 2009.
6. Frankel A: Patient safety: anesthesia in remote locations in anes- 55. Bower J Christensen C: Disruptive technologies: catching the wave.
thesia outside the operating room, Anesthesiol Clin 29:127, 2009. <http://hbr.org/product/disruptive-technologies-catching-the-
7. Spear SJ: Harv Bus Rev 82(78):151, 2004. wave/an/95103-PDF-ENG> (Accessed 26.8.2012.)
8. U.S. Navy: <http://www.public.navy.mil/navsafecen> (Accessed 56. Molyneux A, et al: Lancet 26:1267, 2002.
8.25.2012.) 57. Brusman JL, et al: Neurosurgery 62:1538, 2008.
9. Fischer W, Boynton A: Harv Bus Rev 83:116, 2005. 58. Lesley WS, Rangaswamy R: J Neurointervent Surg 1:112, 2009.
10. American Society of Anesthesiologists: <http://www.asa.org/Standards- 59. Elsharawy MA, Moghazy KM: Vascular 15:134, 2007.
Guidelines-and-Statements.aspx> (Accessed 25.8.2012.) 60. Smith WS, et al: Stroke 39:1205, 2008.
11. Silverstein JH, et al: Anesthesiology 96:742, 2002. 61. Roger VL, et al: Circulation 123:e18, 2011.
12. Robbertze R, et al: Curr Opin Anaesthesiol 19:436, 2006. 62. Antiarrhythmic versus implantable defibrillators investigators:
13. Galvagno S, Kodali B: Anesthesiol Clin 27:141, 2009. N Engl J Med 337:1576, 1997.
14. Elliott T, et al: Aust Crit Care 19:139, 2006. 63. Murgatroyd F, et al: Handbook of cardiac electrophysiology: a practi-
15. Kodali B: Capnography. <http://www.capnography.com> (Accessed cal guide to invasive EP studies and catheter ablation, London, 2002,
26.8.2012.) Remedica Publishing.
16. Kodali B, Moseley H, et al: Can J Anaesth 39:617, 1992. 64. American College of Cardiology Foundation/American Heart Asso
17. American Heart Association: Circulation 112:IV5-IV57, 2005. ciation Task Force on Practice Guidelines: J Am Coll Cardiol 57:223,
18. Galvano S, Kodali B: Patient monitoring. In Urman R, Gross WL, 2011.
Philip B, editors: Anesthesia outside the operating room, New York, 65. Ganz L: Catheter ablation of cardiac arrhythmias: technical aspects.
2011, Oxford University Press. <http://www.uptodate.com/contents/catheter-ablation-of-cardiac-
19. ASA Task Force on Preanesthesia Evaluation: Anesthesiology 116:522, arrhythmias-overview-and-technical-aspects> (Accessed 29.8.12.)
2012. 66. Shook DC, Savage R: Anesthesiol Clin 27:47, 2009.
20. Chung F, et al: Anesth Analg 108:467, 2009. 67. American College of Cardiology/American Heart Association Task
21. Schein OD, et al: N Engl J Med 342:168, 2000. Force on Practice Guidelines: Writing Committee to Revise the ACC/
22. Sweitzer BJ: Preoperative patient evaluation for anesthesia care AHA/NASPE, American Association for Thoracic Surgery and Society
outside of the operating room. In Urman R, Gross WL, Philip B, of Thoracic Surgeons, J Am Coll Cardiol 51:2085, 2008.
editors: Anesthesia outside the operating room, New York, 2011, Oxford 67a. Weiss R, et al: Circulation 128:944, 2013.
University Press. 68. Smith SC Jr, et al: J Am Coll Cardiol 47:e1, 2006.
23. American Society of Anesthesiologists Task force on Preoperative 69. Boden WE, et al: N Engl J Med 356:1503, 2007.
Fasting: Anesthesiology 90:896, 1999. 70. Cannon C, et al: N Engl J Med 344:1878, 2001.
24. Ladabaum U, Song K: Gastroenterology 129:1151, 2005. 71. Kar B, et al: Tex Heart Inst J 33:111, 2006.
25. Aetna Backs Off a Colonoscopy Change: <http://www.nytimes. 72. Siegenthaler MP, et al: J Thorac Cardiovasc Surg 127:812, 2004.
com/2008/2/28/business./28etna.html> (Accessed 25.8.2012.) 73. Pinto-Slottow JL, et al: Circulation 116:677, 2007.
26. Gromski M, Matthes K: Gastrointestinal endoscopy procedures. In 74. <http://www.sjmprofessional.com/Products/Intl/structural-heart-
Urman R, Gross WL, Philip B, editors: Anesthesia outside the operating therapy/amplatzer-septal-occluder.aspx> (Accessed 27.8.12.)
room, New York, 2011, Oxford University Press. 75. Carminati M, Chessa MG: J Interv Cardiol 14:319, 2001.
27. Goulson D, Fragneto R: Anesthesiol Clin 27:71, 2009. 76. Shook DC, Gross W: Curr Opin Anesthesiol 20:352, 2007.
28. American Society of Anesthesiologists: Anesthesiology 108:786, 77. Butera G, et al: Cardiol Young 17:243, 2007.
2008. 78. Martinex MW, et al: Catheter Cardiovasc Interv 69:403, 2007.
29. Chen SC, Rex DK: Am J Gastroenterol 99:1081, 2004. 79. Delgado V, et al: Eur Heart J Suppl 12(Suppl E):E10, 2010.
30. Moerman AT, et al: Eur J Anesthesiol 20:461, 2003. 80. Creager MA, Libby P: Peripheral arterial diseases. In Libby P, Bobow
31. Akcaboy ZN, et al: Acta Anesthesiol Scan 50:76, 2006. R, Mann D, et al, editors: Braunwald’s heart disease: a textbook of
32. Theodorou T, et al: Anaesth Intensive Care 29:124, 2001. cardiovascular medicine, ed 8, Philadelphia, 2007, Saunders, p 1491.
33. Raymondos K, et al: Endoscopy 34:721, 2002. 81. Hirsh AT, et al: Circulation 113:e463, 2006.
34. Martindale SJ: Anaesth Intensive Care 34:475, 2006. 82. Feldman T: Int Cardiol 20:488, 2007.
35. DeVilliers W: Anesthesiol Clin 27:57, 2009. 83. Pavcnik D, et al: Radiology 183:151, 1992.
36. Matthes K: Anesthetic implications of NOTES and SILS. In Urman 84. Cribrier A, et al: Circulation 106:3006, 2002.
R, Gross WL, Philip B, editors: Anesthesia outside the operating room, 85. U.S. Food and Drug Administration: <http://www.fda.gov/MedicalDe
New York, 2011, Oxford University Press. vices/ProductsandMedicalProcedures/DeviceApprovalsandClearances/
37. Abdelmalak B: Anesthesia for interventional pulmonology. In Recently-ApprovedDevices/ucm280840.htm> (Accessed 30.8.2012.)
Urman R, Gross WL, Philip B, editors: Anesthesia outside the operating 86. Smith CR, Leon MB, et al: N Engl J Med 364:2187, 2011.
room, New York, 2011, Oxford University Press. 87. Leon MB, Smith CR, et al: N Engl J Med 363:1597, 2010.
38. Apfel CC, et al: New Engl J Med 350:2441, 2004. 88. Rubenson DJ: Am Soc Echocardiogr 24:A24, 2011.
39. Anastasian ZH, et al: Anesthesiology 114:512, 2011. 89. Perk G, et al: J Am Soc Echocardiogr 22:865, 2009.
40. McCollough CH, et al: Radiographics 26:503, 2006. 90. Levy MS, et al: Circ Cardiovasc Interv 23:394, 2010.
41. Bush WH, Swanson DP: Am J Radiol 157:1153, 1991. 91. Gross WL, Shook DC: J Am Soc Echocardiogr 24:A22, 2011.
Capítulo 90: Anestesia fuera del quirófano 2670.e1
Bibliografía 27. Goulson D, Fragneto R: Anesthesia for gastrointestinal procedures,

Anesthesiol Clin 27:71-85, 2009.
1. American Society of Anesthesiologists: Statement on non-operating 28. American Society of Anesthesiologists: Practice advisory for the
room anesthetizing locations, last amended 2013. <http://www. prevention and management of operating room fires, Anesthesiology
asahq.org. 108:786-801, 2008.
2. Medicare Payment Advisory Commission: Report to the Congress, 29. Chen SC, Rex DK: An initial investigation of bispectral monitoring as
increasing the value of Medicare, Washington, DC, 2006, Medicare an adjunct to nurse-administered propofol sedation for colonoscopy,
Payment Advisory Commission, p 37. Am J Gastroenterol 99:1081-1086, 2004.
3. Kane NM: Traditional fee-for service Medicare systems and frag- 30. Moerman AT, Foubert LA, Herregods LL, et al: Propofol vs remi
mented patient care: the backdrop for non-operating room proce- fentanil for monitored anesthesia care during colonoscopy, Eur J
dures and anesthesia services in anesthesia outside the operating Anesthesiol 20:461-466, 2003.
room, Anesthesiology Clin 27:7, 2009. 31. Akcaboy ZN, Akcaboy EY, Albarack D, et al: Can remifentanil be
4. Medicare Payment Advisory Commission: Report to the Congress: a better choice than propofol for colonoscopy during monitored
Medicare payment policy, Washington, DC, 2006, Medicare Payment anesthesia care? Acta Anesthesiol Scan 50:41-76, 2006.
Advisory Commission. <http://www.medpac.gov> (Accessed 32. Theodorou T, Hales P, Gillespie P, et al: Total intravenous vs inha
25.8.2012.) lational anesthesia for colonoscopy: a prospective study of clinical
5. Macario A: Management of staffing and case scheduling for anes- recovery and psychomotor function, Anaesth Intensive Care 29:
thesia outside of the operating room. In Urman R, Gross WL, Philip 124-136, 2001.
B, editors: Anesthesia outside the operating room, New York, 2011, 33. Raymondos K, Panning B, Bachem I, et al: Evaluation of ERCP under
Oxford University Press. conscious sedation and general anesthesia, Endoscopy 34:721-726,
6. Frankel A: Patient safety: anesthesia in remote locations in anes- 2002.
thesia outside the operating room, Anesthesiol Clin 29:7, 2009. 34. Martindale SJ: Anesthetic considerations during ERCP, Anaesth
7. Spear SJ: Learning to lead at Toyota, Harv Bus Rev 82:78-86, 2004, Intensive Care 34:475-480, 2006.
151. 35. DeVilliers W: Anesthesiology and gastroenterology, Anesthesiol Clin
8. U.S. Navy: Safety review document. <http://www.public.navy.mil/ 27:57-70, 2009.
navsafecen> (Accessed 25.8.2012.) 36. Matthes K: Anesthetic Implications of NOTES and SILS. In Urman
9. Fischer W, Boynton A: Virtuoso teams, Harv Bus Rev 83:116-123, R, Gross WL, Philip B, editors: Anesthesia outside the operating room,
2005, 193. New York, 2011, Oxford University Press, pp 175-178.
10. American Society of Anesthesiologists: Standards for basic anes 37. Abdelmalak B: Anesthesia for interventional pulmonology. In Urman
thetic monitoring. <http://www.asa.org/For-Members/Standards- R, Gross WL, Philip B, editors: Anesthesia outside the operating room,
Guidelines-and-Statements.aspx> (Accessed 25.8.2012.) New York, 2011, Oxford University Press, pp 167-174.
11. Silverstein JH, Apfelbaum JL, et al: Practice guidelines for post- 38. Apfel CC, Kortilla K, Abdallah M, et al: A factorial trial of six inter
anesthetic care, Anesthesiology 96:742-756, 2002. ventions for the prevention of postoperative nausea and vomiting,
12. Robbertze R, Posner K, Domino K: Closed claims review of anesthesia New Engl J Med 350:2441-2551, 2004.
for procedures outside the operating room, Curr Opin Anaesthesiol 39. Anastasian ZH, Strozyk D, Meyers PM, et al: Radiation exposure of
19:436-442, 2006. the anesthesiologist in the neurointerventional suite, Anesthesiology
13. Galvagno S, Kodali B: Critical monitoring issues outside the operat 114:512-520, 2011.
ing room, Anesthesiol Clin 27:141-156, 2009. 40. McCollough CH, Brusewitz MR, Kotler JM: CT Dose reduction and
14. Elliott T, Tate R, Page K: Do clinicians know how use pulse oxim dose management tools: overview of available options, Radiographics
etry? A literature review and clinical implication, Aust Crit Care 19: 26:503-512, 2006.
139-144, 2006. 41. Bush WH, Swanson DP: Acute reactions to intravascular contrast
15. Kodali B: Capnography. <http://www.capnography.com> (Accessed media: types, risk factors, recognition and specific treatment, Am J
26.8.2012.) Radiol 157:1153-1161, 1991.
16. Kodali B, et al: Capnography and anesthesia: review article. Can J 42. Thiex R, Frerichs K: Interventional neuroradiology. In Urman R,
Anaesth 992;39: 617-632. Gross WL, Philip B, editors: Anesthesia outside the operating room,
17. American Heart Association: 2005 AHA guidelines for CPR and New York, 2011, Oxford University Press, pp 92-105.
emergency cardiovascular care. Part 7.1. Adjuncts for airway control 43. Malloy PC, Grassi SJ, Kundu S, et al: Consensus guidelines for peri
and ventilation, Circulation 112:IV5-IV57, 2005. procedural management of coagulation status and hemostasis risk
18. Galvano S, Kodali B: Patient monitoring. In Urman R, Gross WL, in percutaneous image-guided interventions, J Vasc Interv Radiol
Philip B, editors: Anesthesia outside the operating room, New York, 20(Suppl 7):S240-S249, 2009.
2011, Oxford University Press, pp 20-27. 44. The National Institute of Neurological Disorders, Stroke, r-TPA.,
19. American Society of Anesthesiologists: ASA Task Force on preanes Study Group,: TPA for acute ischemic stroke, N Engl J Med 333:
thesia evaluation: an updated report by the ASA Taskforcs on Pre 1581-1587, 1995.
anesthesia Evaluation, Anesthesiology 116:522-538, 2012. 45. Scorza LB: Interventional radiology procedures. In Urman R, Gross
20. Chung F, Yuan H, Yin L, et al: Elimination of preoperative testing WL, Philip B, editors: Anesthesia outside the operating room, New York,
in ambulatory surgery, Anesth Analg 108:467-475, 2009. 2011, Oxford University Press, pp 106-125.
21. Schein OD, Katz J, Bass EB, et al: The value of routine preoperative 46. Funaki B: Transjugular intrahepatic portosystemic shunt, Semin
medical testing before cataract surgery, N Engl J Med 342:168-172, Intervent Radiol 25:168-174, 2008.
2000. 47. Galaski A, Peng W, Ellis M, et al: Gastrostomy tube placement by
22. Sweitzer BJ: Preoperative patient evaluation for anesthesia care radiological versus endoscopic methods in an acute care setting: a
outside of the operating room. In Urman R, Gross WL, Philip B, retrospective review of frequency, indications, complications and
editors: Anesthesia outside the operating room, New York, 2011, Oxford outcomes, Can J Gastroenterol 23:109-114, 2009.
University Press, pp 8-19. 48. Grieco A, Marcoccia S, Miele L, et al: Transarterial chemoemboliza
23. American Society of Anesthesiologists Task Force on Preoperative tion (TACE) for unresectable hepatocellular carcinoma in cirrhotics:
Fasting: Practice guidelines for preoperative fasting and the use of functional hepatic reserve and survival, Hepatogastroenterology 50,
pharmacologic agents to reduce the risk of pulmonary aspiration: 2003, 207-122.
application to healthy patients undergoing elective procedures: 49. Kuang M, Lu M, Xie XY, et al: Ethanol ablation of hepatocellular
a report, Anesthesiology 90:896-905, 1999. carcinoma up to 5 cm by using a multipronged injection needle
24. Ladabaum U, Song K: Projected national impact of colorectal cancer with high-dose strategy, Radiology 253:552-561, 2009.
screening on clinical and economic outcomes and health services 50. Mueller PR, Biswall S, Halperin EF, et al: Interventional radiologic
demand, Gastroenterology 129:1151-1162, 2005. procedures: patient anxiety, perception of pain, understanding of
25. Aetna backs off a colonoscopy change. <http://www.nytimes. procedure and satisfaction with medication: a prospective study,
com/2008/2/28/business/28etna.html> (Accessed 25.8.2012.) Radiology 215:684-688, 2000.
26. Gromski M, Matthes K: Gastrointestinal endoscopy procedures. In 51. von Schulthess GK, Steinert HC, Hany TE: Integrated PET/CT: cur
Urman R, Gross WL, Philip B, editors: Anesthesia outside the operating rent applications and future directions, Radiology 238:405-422,
room, New York, 2011, Oxford University Press, pp 151-166. 2006.
2670.e2 PARTE V: Anestesia por subespecialidades en el adulto
52. Patel B, Shyn P, Tuncali K, et al: Magnetic resonance imaging and coronary syndromes treated with glycoprotein IIb/IIa inhibitor
ultrasound-guided imaging procedures. In Urman R, Gross WL, tirofiban, N Engl J Med 344:1878-1888, 2001.
Philip B, editors: Anesthesia outside the operating room, New York, 71. Kar B, Adkins LE, Civitello AB: Clinical experience with the Tandem
2011, Oxford University Press, pp 82-91. Heart percutaneous ventricular assist device, Tex Heart Inst J 33:
53. Tatli S, Morrison PR, Tuncali K, et al: Interventional MRI for onco 111-115, 2006.
logic applications, Tech Vasc Interventional Rad 10:159-170, 2007. 72. Siegenthaler MP, Brehm K, Strecker T, et al: The Impella recover
54. Schenker MP, Martin R, Shyn P: Interventional radiology and anes microaxial left ventricular assist device reduces mortality for post
thesia, Anesthesiology Clin 27:87-94, 2009, f. cardiotomy failure: a three-center experience, J Thorac Cardiovasc
55. Bower J Christensen C. Disruptive technologies: catching the wave. Surg 127:812-822, 2004.
<http://hbr.org/product/disruptive-technologies-catching-the-wave/ 73. Pinto-Slottow JL, Steinberg DH, Waksman R: Overview of the 2007
an/95103-PDF-ENG> (Accessed 26.8.2012.) Food and Drug Administration circulatory system devices panel
56. Molyneux A, Kerr R, Stratton I, et al: International Subarachnoid meeting on patent foramen ovale closure devices, Circulation 116:
Aneurysm Trial (ISAT) of non-surgical clipping venous endovascu 677-682, 2007.
lar coiling in 2143 patients with ruptured intracranial aneurysms: 74. <http://www.sjmprofessional.com/Products/Intl/structural-heart-
a randomized trial, Lancet 26:1267-1274, 2002. therapy/amplatzer-septal-occluder.aspx> (Accessed 27.8.12.)
57. Brusman JL, Niimi Y, Song JK, et al: Aneurysmal rupture during 75. Carminati M, Chessa MG: Transcatheter closure of atrial septal
coiling: low incidence and good outcomes at a single large volume defects with the STARflex device: early results and follow-up, J Interv
center, Neurosurgery 62:1538-1551, 2008. Cardiol 14:319-324, 2001.
58. Lesley WS, Rangaswamy R: Balloon test occlusion and endosurgical 76. Shook DC, Gross W: Offsite Anesthesia in the cardiac cath lab, Curr
parent artery sacrifice for the evaluation and management of com Opin Anesthesiol 20:352-358, 2007.
plex intracranial aneurysmal disease, J Neurointervent Surg 1:112-120, 77. Butera G, Chessa M, Carminati M: Percutaneous closure of ventricu
2009. lar septal defects, Cardiol Young 17:243-253, 2007.
59. Elsharawy MA, Moghazy KM: Surgical and endovascular manage 78. Martinex MW, Mookadam F, Sun Y, et al: Transcatheter closure of
ment of arteriovenous malformation: case series from a single center, ischemic and post-traumatic ventricular ruptures, Catheter Cardiovasc
Vascular 15:134-140, 2007. Interv 69:403-407, 2007.
60. Smith WS, Sung G, Saver J, et al: Mechanical thrombectomy for 79. Delgado V, Van der Kley F, Schalij M, et al: Optimal imaging for
acute ischemic stroke: final results if the Multi MERCI Trial, Stroke planning and guiding interventions in structural heart disease:
39:1205-1212, 2008. a multi-modality imaging approach, Eur Heart J Suppl 12(Suppl E):E10-
61. Roger VL, Go AS, Lloyd-Jones DM, et al: Heart disease and stroke E23, 2010.
statistics 2011 update: a report from the American Heart Association, 80. Creager MA, Libby P: Peripheral arterial diseases. In Libby P, Bob
Circulation 123:e18-e209, 2011. ow R, Mann D, et al, editors: Braunwald’s heart disease: a textbook
62. Antiarrhythmic versus Implantable Defibrillators (AVID) Investiga of cardiovascular medicine, ed 8, Philadelphia, 2007, Saunders,
tors: A comparison of antiarrhythmic-drug therapy with implantable pp 1491-1514.
defibrillators in patients resuscitated from near-fatal ventricular 81. Hirsh AT, Haskall J, Hertzer, et al: ACC/AHA 2005 guideline for the
arrhythmias, N Engl J Med 27(337):1576-1583, 1997. management of patients with peripheral arterial disease; ACC/AHA
63. Murgatroyd F, Krahn A, Yee R, et al: Handbook of Cardiac electrophysi- Taskforce on Practice Guidelines, Circulation 113:e463, 2006.
ology: a practical guide to invasive EP studies and catheter ablation, 82. Feldman T: Percutaneous Mitral valve repair, Int Cardiol 20:488-494,
London, 2002, Remedica. 2007.
64. American College of Cardiology Foundation/American Heart Asso 83. Pavcnik D, Wright KC, Wallace S: Deveopment and initial experi
ciation Task Force on Practice Guidelines: 2011 ACCF/AHA/HRS mental evaluation of a prosthetic aortic valve for transcatheter
focused update on the management of patients with atrial fibril- placement: work in progress, Radiology 183:151-154, 1992.
lation (Updating the 2006 Guideline), J Am Coll Cardiol 57:223-242, 84. Cribrier A, Elchanioff H, Bash, et al: Percutaneous transcatheter
2011. implantation of an aortic prosthesis for calcific aortic stenosis: first
65. Ganz L Catheter ablation of cardiac arrhythmias: technical aspects. human case description, Circulation 106:3006-3008, 2002.
<http://www.uptodate.com/contents/catheter-ablation-of-cardiac- 85. U.S. Food and Drug Administration: <http://www.fda.gov/Medical
arrhythmias-overview-and-technical-aspects> (Accessed 29.8.12.) Devices/ProductsandMedicalProcedures/DeviceApprovalsand
66. Shook DC, Savage R: Anesthesia in the Cardiac catheterization Clearances/Recently-ApprovedDevices/ucm280840.htm> (Accessed
laboratory and electrophysiology laboratory, Anesthesiol Clin 27: 30.8.2012.)
47-56, 2009. 86. Smith CR, Leon MB, Mack MJ, et al: Transcatheter versus surgical
67. American College of Cardiology/American Heart Association Task aortic-valve replacement in high-risk patients, N Engl J Med 364:
Force on Practice Guidelines: Writing Committee to Revise the ACC/ 2187-2198, 2011.
AHA/NASPE, American Association for Thoracic Surgery and Society 87. Leon MB, Smith CR, Mack JM, et al: Transcatheter aortic-valve
of Thoracic Surgeons; 2002 guideline update for implantation of car implantation for aortic stenosis in patients who cannot undergo
diac pacemakers and antiarrhythmia devices). ACC/AHA/HRS 2008 surgery, N Engl J Med 363:1597-1607, 2010.
guidelines for device-based therapy of cardiac rhythm abnormalities, 88. Rubenson D: The Emergence of a sub-specialty: the interventional
J Am Coll Cardiol 51:2085, 2008. echocardiographer, J Am Soc Echocardiogr 24:A24, 2011.
67a. Weiss R, Knight BP, Gold MR, et al: Safety and efficacy of a totally 89. Perk G, Lang RM, Garcia-Fernandez MA, et al: Use of real time
subcutaneous implantable-cardioverter defibrillator, Circulation three-dimensional transesophageal echocardiography in intracar
128:944-953, 2013. diac catheter based interventions, J Am Soc Echocardiogr 22:865-882,
68. Smith SC Jr, Feldman TE, Hirshfeld JW Jr, et al: ACC/AHA/SCAI 2005 2009.
guideline update for PCI, J Am Coll Cardiol 47:e1-121, 2006. 90. Levy MS, Todoran TM, Kinlay S, et al: Use of real-time 3D trans
69. Boden WE, O’Rourke RA, Teo KK: Optimal medical therapy with esophageal echocardiography in percutaneous intervention of a
or without PCI for stable coronary artery disease, N Engl J Med flush-occluded pulmonary vein, Circ Cardiovasc Interv 23:394-395,
356:1503-1516, 2007. 2010.
70. Cannon C, Weintraub WS, Denopolous, et al: Comparison of ear 91. Gross WL, Shook DC: TEE and interventional cardiology, J Am Soc
ly invasive and conservative strategies in patients with unstable Echocardiogr 24:A22, 2011.

Anestesia Fuera Del Quirofano

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Anestesia Fuera Del Quirofano

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Capítulo 90

Anestesia fuera del quirófano

• El ámbito de la anestesia fuera del quirófano (AFQ) constituye una expansión de

de que el paciente haya abandonado una unidad de cuidados

enfoque especializado. Por ejemplo, los electrofisiólogos cen

sea necesario. A medida que la anestesiología continúa su constante inte

DEFINICIÓN DE LA SEGURIDAD distintos factores) como verticales (relacionados con el pro

estas premisas, la variedad de tecnologías disponibles e inter

material de contraste. En muchos centros esta técnica ha INTERVENCIONES BILIARES Y HEPÁTICAS

Intervenciones terapéuticas guiadas TOMOGRAFÍA POR EMISIÓN DE POSITRONES

grafía. La RM se mantiene fundamentalmente como herra

Limitaciones físicas en las salas de imagen La hemorragia es la complicación más frecuente de la

suele dificultar el acceso a la cabeza del paciente, siempre debe

ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA transauricular, la grapa se coloca en el centro del orificio de

en disminución y presiones arteriales pulmonares elevadas. Los

pacientes con complicaciones, lo que permite a los cardiólogos

Bibliografía 42. Thiex R, Frerichs K: Interventional neuroradiology. In Urman R,

Bibliografía 27. Goulson D, Fragneto R: Anesthesia for gastrointestinal procedures,

También podría gustarte

Anestesia Fuera Del Quirofano

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Anestesia Fuera Del Quirofano

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Capítulo 90

Anestesia fuera del quirófano

• El ámbito de la anestesia fuera del quirófano (AFQ) constituye una expansión de

de que el paciente haya abandonado una unidad de cuidados

enfoque especializado. Por ejemplo, los electrofisiólogos cen­

sea necesario. A medida que la anestesiología continúa su constante inte­

DEFINICIÓN DE LA SEGURIDAD distintos factores) como verticales (relacionados con el pro­

estas premisas, la variedad de tecnologías disponibles e inter­

material de contraste. En muchos centros esta técnica ha INTERVENCIONES BILIARES Y HEPÁTICAS

Intervenciones terapéuticas guiadas TOMOGRAFÍA POR EMISIÓN DE POSITRONES

grafía. La RM se mantiene fundamentalmente como herra­

Limitaciones físicas en las salas de imagen La hemorragia es la complicación más frecuente de la

suele dificultar el acceso a la cabeza del paciente, siempre debe

ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA transauricular, la grapa se coloca en el centro del orificio de

en disminución y presiones arteriales pulmonares elevadas. Los

pacientes con complicaciones, lo que permite a los cardiólogos

Bibliografía 42. Thiex R, Frerichs K: Interventional neuroradiology. In Urman R,

Bibliografía 27. Goulson D, Fragneto R: Anesthesia for gastrointestinal procedures,

También podría gustarte

enfoque especializado. Por ejemplo, los electrofisiólogos cen

sea necesario. A medida que la anestesiología continúa su constante inte

DEFINICIÓN DE LA SEGURIDAD distintos factores) como verticales (relacionados con el pro

estas premisas, la variedad de tecnologías disponibles e inter

grafía. La RM se mantiene fundamentalmente como herra