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CENTRO QUIRÚRGICO MÓDULO II
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Índice
Términos claves 1
Parte I: personal 2
Parte II: estructura y diseño del quirófano 9
Cirugía general 19
Introducción histórica 20
Características especiales de la cirugía general 20
Procedimientos en cuello 21
Procedimientos en mama 22
Incisiones quirúrgicas abdominales 24
Procedimientos para vías biliares 28
Procedimientos hepáticos 31
Procedimientos quirúrgicos del bazo 34
Cirugía gastrointestinal 38
Procedimientos quirúrgicos intestinales 42
Procedimientos colorrectales 45
Traumatismos abdominales 47
Complicaciones de la cirugía abdominal 48
Procedimientos quirúrgicos anorrectales 48
Excisión del quiste y seno pilonidales 49
Procedimientos quirúrgicos en hernias 50
Amputación de extremidades 51
Ginecología y obstetricia 54
Desarrollo histórico 54
Anatomía y fisiología 55
Ginecología 60
Técnicas diagnosticas 62
Endoscopia pélvica 65
Procedimientos vaginales 68
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Objetivos de aprendizaje
Términos clave
Corte por congelación: fina sección de la biopsia de tejido por congelación que se
examina microscópicamente en la búsqueda de tejidos patológicos.
Enfermera circulante: miembro del equipo quirúrgico que no efectúa lavado de manos
quirúrgico ni usa vestimenta estéril y por lo tanto no trabaja dentro del campo estéril.
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Parte I: PERSONAL
CIRUJANO
El papel del cirujano se compara habitualmente con el del capitán de un barco. Durante
la cirugía el cirujano es la persona que finalmente guía el flujo y alcance de las
actividades efectuadas en la sala de operaciones. El cirujano opera bajo las normas
prescriptas por el hospital en que trabaja y es matriculado bajo las leyes de ejercicio
medico de su estado.
ANESTESIÓLOGO
SUPERVISOR DE QUIRÓFANO
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JEFA DE ENFERMERAS
ENFERMERA CLÍNICA
Fase preoperatoria
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Fase intraoperatoria
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Fase posoperatoria
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Manejo de tejidos
Proporcionar exposición utilizando instrumental
Suturar
Obtener homostasia
La RN como primer ayudante siempre funciona bajo la supervisión directa del cirujano,
y no todos los estados permiten que una enfermera diplomada ejerza como primer
ayudante.
INSTRUMENTADORA QUIRÚRGICA
Las tareas de la instrumentadora quirúrgica están definidas en las normas escritas del
hospital en que trabaja y por su nivel y tipo de educación. El alcance del ejercicio está
limitado por las leyes de ejercicio médico o de enfermería para el estado en el que
ejerce. Cuando la instrumentadora trabaja como circulante o auxiliar de quirófano, lo
hace bajo la supervisión de una enfermera diplomada. Las normas del JCAHO
establecen explícitamente que cuando la instrumentadora actúa como circulante, una
enfermera diplomada deberá estar inmediatamente disponible para responder a las
emergencias. Ya que la instrumentadora (u otro personal paramédico) puede no estar
formada para evaluar y responder a emergencias críticas, es inapropiado que un hospital
fuerce a una instrumentadora a cumplir este papel sin la supervisión profesional
inmediata. Además, ninguna instrumentadora debe poner en peligro la seguridad del
paciente por violar estas pautas críticas.
Como circulante
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Las tareas y el alcance del ejercicio de una enfermera practicante o de una voluntaria
son virtualmente los mismos que los de la instrumentadora quirúrgica. El tipo y nivel de
la educación de una enfermera practicante certificada o una enfermera voluntaria
certificada impone el papel y el grado en que éste se cumple. Como la instrumentadora
quirúrgica, el papel de la enfermera profesional o voluntaria depende de la supervisión
de una enfermera certificada.
SECRETARIA DE LA UNIDAD
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La función del asistente o ayudante de cirugías depende del tamaño del hospital y de la
disponibilidad de otro tipo de personal paramédico. El asistente participa de muchos
tipos de servicios de atención al paciente, incluidos el transporte de los pacientes que
ingresan o salen del departamento quirúrgico, la preparación preoperatoria del campo
quirúrgico y la transferencia de pacientes desde y hacia la mesa de operaciones.
También podrá participar en la limpieza adecuada de la sala de operaciones después de
las cirugías y en el realmacenamiento de materiales. Asiste en la preparación de
materiales e instrumental para la descontaminación y esterilización. El trabajo del
asistente es exigente porque muchos miembros del departamento de cirugía reclaman su
atención con peticiones. Deberá conocer el cuidado del paciente y las precauciones
universales, tener una actitud cuidadosa para con sus pacientes, y ser capaz de desviar
asignaciones de trabajo rápidamente.
PERSONAL RELACINADO
DISPOSICIÓN FÍSICA
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El típico plano que se ve en los quirófanos modernos es aquél en el cual las salas
quirúrgicas están dispuestas alrededor de una antesala central (fig. 1-1). Las oficinas
administrativas, las salas de estar, los vestuarios, las áreas preoperatorias y la sala de
recuperación se localizan en áreas contiguas pero se paradas. Se deberá seguir cierto
protocolo cuando se movilicen materiales y equipos de un área a la otra. Los protocolos
de cada hospital podrán variar ligera mente, pero todos siguen el mismo principio: las
áreas limpias están restringidas al tránsito limpio, y las áreas contaminadas están
restringidas al tránsito contaminado.
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Área preoperatoria
El área preoperatoria es donde se recibe a los pacientes ames de la cirugía. Esta área
provee un ambiente silencioso en el cual el tránsito hacia adentro y afuera del
departamento no perturba a los pacientes. Debe estar ubicado en forma adyacente a la
sala de operaciones y abastecido con todo equipo o medicación que pueda ser necesario
en caso de emergencia, tales como aspiración, un defibrilador y oxígeno, La habitación
deberá estar equipada también con un sistema de alarma de emergencia.
Fig. 1-1. Plano del departamento de cirugía, Observe que la antesala está ubicada en el centro.
(Reproducido de Brooks SM: Fundamentals of Operating Room Nursing, 2nd ed. St Louis, CV
Mosby, 1970.)
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El uso de un área preoperatoria individual provee un sitio seguro para el paciente y evita
la obstrucción de los corredores con camas y camillas. Además permite la privacidad
del paciente mientras espera que comience la cirugía. Muchos pacientes se sienten
justificada mente perturbados cuando son dejados en el medio del tránsito y el ruido de
los pasillos del departamento mientras esperan que comience la cirugía. Esta disposición
en forma de "vagón de ganado" puede ser desmoralizante y peligrosa para el paciente.
Nunca se deberá dejar a los pacientes sin atender o vigilar en el área preoperatoria. El
personal de cirugía podrá utilizar la sala preoperatoria para completar la ficha
preoperatoria, rever la historia clínica y evaluar el estado físico y emocional del
paciente. Se puede preparar aquí el campo quirúrgico. También se podrán colocar las
vías intravenosas y las sondas vesicales de retención en esta área.
El personal quirúrgico utiliza los vestuarios para cambiarse la ropa de calle y ponerse la
vestimenta quirúrgica. Cada vestuario o sala con armarios debe estar equipado con
baños y duchas. El personal podrá obtener la vestimenta quirúrgica antes de entrar al
vestuario, o de lo contrario encontrará trajes limpios en gabinetes cerrados dentro del
área. Esta área podrá ser contigua a la sala de estar, pero el personal no ingresará a ella a
menos que esté completamente vestido con ropa limpia.
Oficina quirúrgica
Antesala de instrumental
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Sala de equipos
Salas subestériles
Las salas subestériles se localizan entre dos o más salas de operaciones. Éstas contienen
un refrigerador para guardar pequeñas biopsias de tejido, medicaciones y soluciones.
También será usual encontrar un calentador de mantas y piletas de servicio. La saja
subestéril contiene un autoclave para esterilizar instrumental envuelto y equipos.
Algunos también contienen un lavador-esterilizador.
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Las áreas de piletas para cepillado (fig. 1-2.) se encuentran en varios lugares cerca de
las salas de operaciones. En cada puesto de limpieza hay gorros, barbijos, jabón
antiséptico y antiparras con agentes antiempañantes. En esta área también se pueden en-
contrar protectores de ojos para aquellos casos que requieran precauciones, universales.
El área de piletas para cepillado debe estar ubicada lejos del material estéril envuelto a
causa de la posible contaminación con gotitas de agua y rocío. Las piletas de cepillado
nunca deben ser utilizadas, bajo ninguna circunstancia, para el lavado de equipos o
instrumental.
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que la luz incandescente. Por lo tanto, la luz halógena emite un matiz azulino pálido que
es menos fatigante para los ojos.
Fig. 1-2. Área de piletas para cepillado. Estas piletas se accionan al oprimir un botón. El agua se
corta automáticamente luego del lavado.
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para la cirugía son totalmente ajustables. Esto permite el manipuleo del paciente en
cualquier posición manteniendo la alineación adecuada del cuerpo. La superficie está
recubierta por una almohadilla firme que se puede retirar para limpiarla.
La mesa posterior es una gran mesa donde se ubica todo el instrumental y los
materiales, excepto aquellos de uso inmediato, durante la cirugía. Antes del comienzo
de la cirugía se abre sobre la mesa un paquete de tela estéril y además se depositan
materiales estériles. Después de ponerse el camisolín y los guantes, la instrumentadora o
enfermera de quirófano acomoda los materiales en forma ordenada.
La mesa de Mayo es una bandeja sostenida por dos patas que se ubica inmediatamente
adyacente al campo operatorio. La instrumentadora o enfermera de quirófano acomoda
el instrumental que será utilizado frecuentemente durante la operación en esta mesa,
donde estarán inmediatamente disponibles. La altura de la mesa es ajustable, y también
puede ser ubicada directamente por encima pero nunca en contacto con el paciente.
El lebrillo con ruedas es utilizado por los miembros del equipo quirúrgico para
descartar las gasas sucias durante la cirugía. El armazón del lebrillo tiene ruedas que
facilitan su movilización en la sala.
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Los gabinetes de abastecimiento localizados en cada sala son utilizados para almacenar
ciertos elementos como material de sutura, vendajes, soluciones intravenosas, gasas y el
instrumental comúnmente usado. Los elementos deben ser apilados en cestas de alambre
de modo que sea mínima la acumulación de polvo. En algunos quirófanos los gabinetes
poseen doble puerta, de manera que pueden ser abordados tanto desde la sala de
operaciones como desde los pasillos.
Sala de recuperación
Las salas de los pacientes ambulatorios están equipadas con los mismos medios que
aquellas descritas para las salas de operaciones. Algunos hospitales utilizan los medios
del paciente ambulatorio para procedimientos endoscópicos tales como esofagoscopia y
gastroscopia, excepto cuando se necesita un amplio equipo de radiología.
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Fig. 1-3. Sala de recuperación (PACU). Cada compartimiento está equipado con aspiración,
monitor de presión sanguínea y luz individual.
BIBLIOGRAFÍA
Groah L: Operating Room Nursing: Perioperative Practice, 2nd ed. Norwalk. CT.
Appieton & Lange. 1990.
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CIRUGIA GENERAL
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Se ignora la fecha en que por vez primera se practicaron procedimientos quirúrgicos, pero en
5702 a.C. un médico egipcio asentó por escrito sus conocimientos de anatomía.
Los griegos se distinguieron por sus escritos sobre obstrucción intestinal, hernias y
amputaciones. Se registraron úlceras gástricas aun desde el siglo IV a.C. Hipócrates se recono-
ció como autoridad en medicina durante 2 000 años.
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4. Por lo general, se estandarizan los campos para las incisiones abdominales; algunas
modificaciones son necesarias para otros sitios.
5. El instrumental es muy variado y adecuado a la función que se requiere en una región
anatómica. Por ejemplo, los procedimientos gastrointestinales requieren pinzas de
oclusión para cerrar la luz intestinal antes de la resección y pinzas con protectores de
caucho para tejidos delicados. En los diversos procedimientos se usan instrumentos para
exponer, disecar, tomar, sujetar, prender, ocluir y suturar. Para retraer los vasos se
ponen a su alrededor varios tramos de cinta umbilical, cinta para hernia o delgadas tiras
desechables de material radiopaco. Este material es atraumático para vasos sanguíneos,
nervios y uréteres.
6. Cierto número de procedimientos quirúrgicos generales se adaptan a la cirugía en
pacientes ambulatorios; otros son muy extensos.
7. Con frecuencia se utiliza la unidad electroquirúrgica; quizá se utilicen rayo láser,
endoscopio o transductor ultrasónico.
8. En procedimientos abdominales o pélvicos:
a) Suelen introducirse sondas a permanencia en el preoperatorio.
b) Con frecuencia se introduce una sonda nasogástrica antes de la operación o
durante ella.
c) Después de penetrar la cavidad abdominal, las gasas de 4 x 4 que ya no sean de
utilidad deben retirarse del campo. Sólo se usan dobladas y se aseguran en una
pinza para gasa. Se usan gasas húmedas o secas en la cavidad abdominal.
Siempre se pasa al cirujano un disector pequeño montado en una pinza.
d) En cirugía biliar e intestinal o cuando se anticipa la presencia de sangre o de
algún líquido en la cavidad peritoneal, debe disponerse siempre de aspirador, listo
para usarse antes de que se incida el peritoneo.
e) Antes de hacer resecciones en el tubo digestivo o las vías biliares, se aísla la zona
por medio de compresas para laparotomía para evitar contaminación de la
cavidad peritoneal.
f) Se coloca un dren hacia el exterior a través de la incisión o de una herida
transfictiva en la pared abdominal adyacente antes de cerrar la herida.
g) Artículos contaminados, como los utilizados en la anastomosis de segmentos
intestinales, se colocan en una vasija de desperdicios en el campo estéril. Sólo se
toca el exterior de la vasija.
h) Con frecuencia se irriga la herida, antes de cerrarse, para eliminar sangre y
residuos.
i) Se usan suturas de retención para proporcionar resistencia adicional al cierre de la
herida.
9. Debe haber drenes, tubos y sondas de varios tamaños, bolsas de drenado y aparatos de
aspiración para la herida.
10. Las soluciones para lavar la herida han de estar a la temperatura corporal al usarse.
Todos los colorantes radiopacos, anticoagulantes y soluciones en la mesa de
instrumentos deben estar bien etiquetados para evitar cualquier error en su
administración.
11. En forma frecuente se lleva un registro escrito de la pérdida de sangre y la excreción
urinaria.
PROCEDIMIENTOS EN CUELLO
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PROCEDIMIENTOS EN MAMA
Las glándulas mamarías son órganos bilaterales situados sobre la aponeurosis superficial del
área pectoral. Están adheridas a los músculos subyacentes por medio de tejido conectivo areolar
laxo. Las mamas se extienden desde el borde lateral del esternón hasta la línea axilar anterior y
desde la primera a la séptima costilla en forma aproximada.
Incisión y drenado
A menudo se practica la incisión operatoria de una parte de la mama inflamada o supurante,
debido a las infecciones que se presentan durante la lactancia. En forma ordinaria se irriga la
cavidad y se tapona la herida para que cicatrice por granulación. El microorganismo causal a
menudo es el estafilococo.
Biopsia de mama
Se extirpa un fragmento para examen histológico con objeto de determinar la naturaleza exacta
de una masa. Mientras no se compruebe su benignidad, todas las masas de tejido se consideran
malignas. Se practica una biopsia con aguja, un tipo de biopsia por incisión, en la que se inserta
en la masa de tejido una aguja larga y gruesa conectada a una jeringa y se extrae una porción de
tejido sospechoso para examen cito lógico. Cualquier líquido que se obtenga se envía al
departamento de patología. Si se practica una biopsia por incisión, se corta la masa y sólo se
extrae una parte.
En el preoperatorio, el cirujano discute con el paciente los posibles hallazgos y las opciones de
tratamiento; el paciente quizá esté de acuerdo con una operación inmediata definitiva si los
resultados de una biopsia transoperatoria para estudio histológico mediante secciones de
congelación lo garantizan; dos equipos de instrumentos separados para preparación y colocación
de campos son necesarios.
Muchas mujeres con cáncer mamario operable en etapas tempranas están optando por una
resección limitada para disminuir la desfiguración, seguido por radiación y quimioterapia. La
relación entre el tumor y la resección profunda del margen del tumor libre permanece como una
consideración importante en la determinación de los tipos más apropiados de mastectomía.
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Mastectomía radical
Se practica en caso de cánceres grandes e infiltrantes con objeto de controlar su propagación.
Luego de confirmar el resultado positivo de la biopsia, se extirpa toda la mama afectada junto
con los ganglios linfáticos axilares, los músculos pectorales y todos los tejidos adyacentes.
Durante la operación, los colgajos de piel y el área extensa de tejido expuesta se cubren con
compresas húmedas para protegerlos. La pared torácica y la axila se lavan antes de cerrar la
herida.
Dada la gran vascularidad del tejido mamario, ha de observarse con cuidado a la paciente para
evitar hemorragia excesiva. De manera ordinaria se aplica un vendaje compresivo en el
quirófano. Se puede introducir un sistema cerrado de aspiración para heridas, dependiendo del
volumen de tejido extirpado, con objeto de retirar sangre y suero extravasados y prevenir la
necrosis de los colgajos cutáneos.
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que hacen a las pacientes voluntarias muy eficaces que han sufrido mastectomía y que
intercambian información con ellas para levantarles el ánimo.
El cirujano elige la incisión más adecuada para el procedimiento que va a realizar. Las
incisiones incluyen ciertas características comunes, con grados variables de éxito:
1. Facilidad y rapidez de penetración en la cavidad abdominal.
2. Máxima exposición.
3. Traumatismo mínimo.
4. Molestias posoperatorias mínimas.
5. Máxima resistencia posoperatoria de la herida.
Tipos de incisión
Los dos principales factores de los que depende el tipo de incisión son la dirección y la
localización. Las incisiones pueden ser verticales, horizontales y oblicuas y en diversas áreas del
tronco (fig. 2). Las siguientes incisiones son aplicables a procedimientos abdominales o
pélvicos.
Incisión paramediana. Se trata de una incisión vertical, a unos 4 cm a uno u otro lado de la
línea media, en la parte superior o inferior del abdomen. Después de seccionar la piel y el tejido
celular subcutáneo, se secciona en sentido vertical la cara anterior de la vaina aponeurótica del
recto mayor del abdomen y el músculo se separa hacia los lados. Esta inci sión permite una
rápida penetración a la cavidad abdominal con una excelente exposición de su contenido,
traumatismo limitado, casi sin lesionar nervios, se extiende con facilidad y da un cierre firme.
Ejemplos de aplicación: la superior derecha, para vías biliares o páncreas y la inferior izquierda,
para la resección del colon sigmoide.
Incisión longitudinal en la línea media. La incisión longitudinal en la línea media puede ser
abdominal superior o inferior o una combinación de ambas, alrededor del ombligo.
Dependiendo de su longitud, puede iniciarse en el epigastrio, a nivel del apéndice xifoides, y
descender en forma vertical hacia la región suprapúbica. Después de hacer la incisión del
peritoneo, se secciona el ligamento falciforme del hígado. La incisión media superior permite
una excelente exposición del contenido de la porción abdominal superior y un rápido acceso,
aunque no da un cierre firme y puede abrirse. La incisión media inferior proporciona exposición
y rápido acceso a los órganos pélvicos. No es tan resistente como la incisión paramediana.
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Ejemplos del uso de estas incisiones son: la superior para gastrectomía y la inferior para
resección intestinal.
Incisión subcostal oblicua de los cuadrantes superiores. Una incisión oblicua, derecha o
izquierda, se inicia en el epigastrio y se extiende de manera lateral, en forma oblicua, muy cerca
del reborde costal. Se continúa a través del músculo recto mayor del abdomen, el cual se separa
o secciona en forma transversal. Aunque la incisión permite una exposición limitada, excepto
para las vísceras abdominales superiores, brinda un buen resultado estético, ya que sigue los
pliegues de la piel y produce sólo lesiones limitadas de los nervios. Proporciona una herida
posoperatoria resistente, aunque dolorosa. Ejemplos de su uso son: intervenciones de vías
biliares, esplenectomía e incisiones bilaterales, que uniéndose en la línea media se usan en
intervenciones de estómago, páncreas o ambos.
Fig. 1. Capas de tejido en la disección del abdomen. A. grasa subcutánea (amarilla). B, aponeurosis
anterior (blanca). C, músculo (rojo). D, disección desde la piel hasta el músculo. El peritoneo blanco y
delgado está por disecarse. E, peritoneo abierto con vísceras por debajo.
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Incisión media abdominal transversa. Esta incisión empieza ya sea del lado derecho o
izquierdo, un poco por encima o debajo del ombligo. Puede extenderse en forma lateral hasta la
región lumbar, entre el reborde costal y la cresta iliaca. Se protegen los nervios intercostales
seccionando la vaina posterior del recto mayor y el peritoneo en dirección de las fibras
musculares seccionadas. Las ventajas de ésta son la rápida incisión, una extensión fácil,
provisión para acceso retroperitoneal y herida posoperatoria firme. Ejemplos de su uso son: la
coledocoyeyunostomía o la colostomía transversal.
Incisión de PfannenstieI. Es una incisión curva y transversal a lo ancho de la parte inferior del
abdomen, dentro de la línea del vello público. La aponeurosis del recto mayor se secciona en
forma transversal y los músculos se separan. El peritoneo se secciona en sentido vertical en la
línea media. Esta incisión inferior transversal proporciona una buena exposición y cierre firme
en las intervenciones pélvicas. Ejemplos de su uso: histerectomía abdominal.
Incisión inguinal oblicua inferior. Es una incisión oblicua de la región inguinal derecha e
izquierda, que se extiende desde la espina del pubis a la cresta anterior del hueso iliaco, un poco
por encima y paralela al pliegue inguinal. La incisión de la aponeurosis del músculo oblicuo
mayor da acceso al músculo cremáster, al conducto inguinal y al cordón espermático. Ejemplos
de su uso: hemiorrafia inguinal.
Cierre de la incisión
El cierre se practica en orden inverso a la incisión. Cada plano se cierra con puntos de sutura
separados o continuos (fig. 3). La separación de los tejidos reconstruidos a causa de una mala
aproximación de los bordes de la incisión produce espacios muertos que retardan la
cicatrización. Para cerrar el peritoneo se emplea material de sutura absorbible. Para el músculo
y la aponeurosis se usa material absorbible o no absorbible. Si el tejido celular subcutáneo es
grueso, es necesario colocar algunos puntos de sutura absorbibles. Los bordes de la piel se unen
con material de sutura no absorbible o con grapas. A veces, la línea de sutura se refuerza con
sutura de retención.
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El cierre de la herida abdominal debe proporcionar resistencia de tensión a la incisión hasta que
la herida cicatrice; no ha de inhibir la cicatrización de la herida o promover la infección de ésta;
debe tolerarla bien el paciente.
Laparoscopia
En lugar de hacer una incisión en la pared abdominal para entrar a la cavidad peritoneal, se
utiliza un laparoscopio rígido controlado por video para manipulaciones quirúrgicas
intraabdominales; por ejemplo, se hace obvia la necesidad de una laparotomía en Iisis de
adherencias o inspección de órganos; la extirpación de apéndice y vesícula; biopsias por aguja,
resecciones en cuña y ablación de tumores de hígado.
Fig. 3. Sutura de los planos seccionados. A, peritoneo (sutura continua, aguja delgada, atraumática). B,
músculo (puntos separados). e, aponeurosis anterior (puntos separados, aguja punzante). D, tejido
subcutáneo (no siempre se sutura, aguja atraumática). E, piel (puntos separados, aguja punzante). F,
puntos de retención. Nótense los protectores de caucho para la piel.
Láser, electricidad y energía térmica se dirigen a través de partes secundarias para escisión y
coagulación de tejidos. Pinzas especiales, tijeras, suturas y grapas para ligar también se
manipulan a través de los trocares que se colocan en forma estratégica a través de la pared
abdominal.
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Si una aguja se utiliza para insuflar, ésta se remplaza por un trocar, por lo general desechable,
que se inserta en forma recta dentro de la cavidad peritoneal; el cuerpo del trocar debe aceptar el
telescopio del laparoscopio rígido. Se inserta un telescopio ya sea de 7 o 10 mm de O grados a
través del trocar para visualización directa dentro de la cavidad peritoneal; el trocar secundario
se inserta a través de la pared abdominal bajo inspección directa a través dellaparoscopio; se une
una cámara al laparoscopio que proyecta imágenes en los monitores de video; por lo general se
emplean dos monitores, uno a cada lado de la mesa de operaciones. El cirujano observa la
manipulación de los instrumentos que se insertan a través de los cuerpos secundarios.
Los riesgos más grandes de la cirugía de vesícula tienen que ver con la relación anatómica de
los conductos y la arteria cística y con los cambios patológicos de la vesícula. Las
complicaciones incluyen hemorragia y lesiones del sistema de conductos biliares extrahepáticos.
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colocación de sondas en el conducto biliar, y para establecer un drenado temporal a través de los
conductos; el medio de contraste puede inyectarse para el colangiograma.
Colecistectomía
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valvas maleables pequeñas, los dilatadores de varios tamaños, los catéteres con puntas de balón,
las canastillas para cálculos y los cepillos de nylon para liberar los cálculos de los conductos
hepáticos y biliares y de esta manera prevenir el alojamiento en cualquiera de ellos con la icteri-
cia obstructiva subsecuente. Los cálculos palpables, la ictericia con colangitis y la dilatación del
conducto hepático común son indicaciones de exploración; se inserta una sonda en T para
mantener permeable el conducto y para el drenado posoperatorio.
Ultrasonografia. Una sonda de ultrasonido estéril se manipula a lo largo del conducto biliar
desde el hígado al duodeno; la sonda transmite ondas de sonido de alta frecuencia como ecos
hacia la unidad de ultrasonido; éstas se exhiben en la pantalla como imágenes reales de tiempo
blanco y negro. La cavidad abdominal se irriga con solución salina caliente para aumentar la
transmisión de las ondas de ultrasonido; la densidad en el tejido causa ondas de sonido que
hacen eco en los patrones y direcciones alteradas; los cálculos de la vesícula aparecen como
ecos brillantes, con frecuencia con una sombra acústica. Fotografías o cintas de video se
obtienen para registrar los hallazgos ultrasonográficos; esta técnica no invasiva lleva menos
tiempo y no tiene el peligro de la radiación de los colangiogramas intraoperatorios.
Colelitotripsia
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litotripsicas se generan cuando un electrodo pasa a través de un medio líquido dentro del cuerpo
hasta que alcanza el cálculo; el cálculo se enfoca con una sonda de ultrasonido o computadora.
Las ondas de choque se sincronizan con las ondas R del monitor del ritmo cardiaco que se
coloca en el paciente a través del electrocardiograma para evitar arritrnias; cada choque
pulveriza la piedra(s) en fragmentos pequeños; éstos pasan a través del conducto biliar. Este
proceso puede ayudarse por la administración diaria vía oral de ácido desoxicólico, después de
la litotripsia, para disolver los fragmentos.
Coledocostomía; coledocotomía
Colecistoduodenostomía;
colecistoyeyunostomía
Coledocoduodenostomía; coledocoyeyunostomía
PROCEDIMIENTOS HEPATICOS
El hígado, que es la glándula más grande del cuerpo, se divide en segmentos o lóbulos izquierdo
y derecho. Se encuentra en la región superior derecha de la cavidad abdominal, debajo del
diafragma (figs. 5 y 6). Parte de estómago y duodeno, además del ángulo hepático del colon, se
encuentran justo por debajo del hígado. Está recubierto por completo por una capa fibrosa y
rígida llamada cápsula de Glisson. El tejido propio del hígado, situado dentro de esta cápsula, es
sumamente friable y vascularizado. Recibe sangre arterial a través de la arteria hepática, que es
una rama del tronco celiaco. A través de la vena porta y de sus ramas, le llega sangre del
estómago, intestinos, bazo y páncreas.
Entre las numerosas funciones del hígado se pueden citar la formación y secreción de bilis, que
ayuda a la digestión, la transformación de glucosa en glucógeno, el cual almacena, así como su
participación en la regulación del volumen circulatorio. El hígado es esencial para la función
metabólica del organismo. Este órgano tiene una asombrosa capacidad de regeneración y puede
extirparse hasta en un 80% con pocas alteraciones funcionales o ninguna. Se realizan pruebas de
funcionamiento hepático para estimar el grado de alteración funcional y evaluar la actividad y
reserva hepáticas. La mayor parte de estas pruebas incluyen el estudio de muestras de sangre en
serie para realizar pruebas específicas. Las alteraciones del funcionamiento hepático pueden
producir ascitis.
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Puede practicarse una biopsia de hígado por medio de una aguja para biopsias, para ayudar en el
diagnóstico de padecimientos hepáticos. Como este procedimiento se realiza bajo anestesia
local, durante la explicación que se da al paciente es necesario recomendarle que haga varias
inspiraciones profundas, contenga la respiración en una de éstas y permanezca quieto mientras
se inserta la aguja. Si no se obtiene la colaboración adecuada del paciente, la aguja puede
penetrar en el diafragma o se puede lesionar el hígado y producir hemorragia, que es una
complicación grave. El derrame de bilis en la cavidad peritoneal produce peritonitis química, lo
cual representa un riesgo adicional. Después de la preparación quirúrgica y de administrarse la
anestesia local, con el paciente en decúbito dorsal, se introduce en el hígado una aguja de
Silverman para biopsia, por vía intercostal (transtorácica) o por vía subcostal (transabdominal)
Después de insertarla, se hace girar la aguja a fin de obtener un fragmento de tejido. Se extrae la
aguja retirando el fragmento de tejido hepático, el cual se envía al departamento de anatomía
patológica. Tan pronto como se retira la aguja, se indica al paciente que respire de nuevo
normalmente y se le ayuda a girar el cuerpo hacia la derecha, para comprimir el lado derecho
del tórax, donde se hizo la penetración con la aguja, y así evitar un derrame biliar o hemorragia.
Después de la biopsia puede presentarse una hemorragia ligera; debe tomarse el tiempo de
protrombina; este método de biopsia no se utiliza si el paciente tiene una anormalidad
sanguínea.
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CENTRO QUIRÚRGICO MÓDULO II
Los abscesos en el hígado o alrededor del mismo pueden tener como causa una gran variedad de
microorganismos o infecciones secundarias de los órganos abdominales; por lo general se tratan
mediante la incisión y drenado; puede introducirse un catéter dentro de la cavidad del absceso
localizado con la T AC; la localización del absceso determina la aproximación percutánea, por
ejemplo, transpleural, subpleural, transperitoneal o retroperitoneal; debe tenerse cuidado para
evitar la contaminación de la cavidad pleural o peritoneal.
Resección hepática
Las re secciones anatómicas estándar para el hígado son la lobectomía derecha o izquierda, la
trisegmentectomía derecha o izquierda y la segmentectomía lateral izquierda; debido a que es un
órgano vital, el hígado no puede extirparse sin restituirlo con un trasplante. La lobectomía o las
resecciones segmentarias se indican para quistes, tumores benignos o malignos, o traumatismos
contusos o penetrantes graves; el hígado es el órgano abdominal que se lesiona con mayor
frecuencia; las lesiones del parénquima hepático por lo general causan hemorragia
intraperitoneal y choque.
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CENTRO QUIRÚRGICO MÓDULO II
se utilizan para cubrir y taponar las superficies hemorrágicas junto con sustancias hemostáticas
locales; la colágena microfibrilar o la celulosa oxidada con frecuencia se emplean para controlar
la hemorragia. Para suturar el órgano se usan agujas largas, de punta roma y no cortantes., Es
común colocar drenes en la herida, que se exteriorizan a través de la incisión o sitios de drenado
adyacentes. Es necesario tener a la mano equipo para transfundir sangre, medir la presión de la
circulación portal y drenado de toracotomía.
Desviaciones portosistémicas
El cirujano elige alguna de varias técnicas para la derivación porto cava o mesocava. Se hace
derivación esplenorrenal junto con. esplenectomía en pacientes con hipertensión portal e
hiperesplenismo con objeto de descomprimir la porta. Véanse en el capítulo 36 los comentarios
sobre estos procedimientos de derivación.
El bazo, que es un órgano muy vascularizado, está situado en la parte superior izquierda de la
cavidad abdominal, protegido por la parte inferior de la caja torácica y alojado debajo de la
cúpula diafragmática (fig. 5). La cápsula del bazo está recubierta por peritoneo y lo mantienen
sujeto gran número de ligamentos suspensores. Recibe sangre arterial por medio de la arteria
esplénica. La vena esplénica vacía su sangre en el sistema porta. Como es el órgano mayor del
sistema linfático, desempeña un papel fundamental en las defensas inmunitarias del organismo y
actúa como depósito de sangre. El bazo realiza varias funciones que se relacionan en particular
con la formación de los elementos sanguíneos. El examen radiológico y el rastreo con
radionúclidos proporcionan información de valor diagnóstico.
Esplenectomía
Para penetrar en la cavidad abdominal, se practica una incisión recta paramedia izquierda o una
subcostal. Se desplaza el bazo hacia la línea media, se manipula con cuidado y se liga y
secciona los ligamentos esplenorrenal, esplenocólico y gastrosplénico. Es necesario tener
mucho cuidado al ligar la arteria y vena esplénicas, pues a menudo son muy friables. El
principal riesgo durante esta operación es la hemorragia. Después de extirpar el bazo, es
esencial practicar una cuidadosa inspección del pedículo esplénico y del espacio retroperitoneal
en busca de posibles hemorragias antes de cerrar la herida.
Esplenorrafia
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CENTRO QUIRÚRGICO MÓDULO II
PROCEDIMIENTOS PANCREATICOS
Los trastornos del páncreas en general incluyen inflamación aguda y crónica, quistes y tumores.
La cabeza del páncreas es el sitio más frecuente de tumor maligno. La exactitud en el
diagnóstico de problemas pancreáticos es dificil, pero la evaluación por ultrasonido y
gamagrafia ha mejorado en forma importante la planeación del tratamiento quirúrgi co. Más a
menudo, la pancreatitis guarda relación con cálculos biliares o alcoholismo. Las operaciones
correctoras en vías biliares alivian la pancreatitis por cálculos biliares.
Pancreatoyeyunostomía
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CENTRO QUIRÚRGICO MÓDULO II
Pancreatectomía
La pancreateetomía total permite la resección amplia de un tumor maligno primario y sus sitios
multifocales en el páncreas. Sin embargo, esta operación deja al paciente con cierto grado de
insuficiencia pancreática y endocrina.
Traumatismo pancreatoduodenal
PROCEDIMIENTOS ESOFAGICOS
El esófago es un conducto muscular y mucoso que está entre la faringe y el estómago. Pasa por
la cavidad torácica y penetra en la cavidad abdominal por el hiato esofágico (orificio), orificio
en el pilar derecho del diafragma. Se une a la superficie interna y derecha del estómago. En la
cavidad abdominal, el esófago se encuentra entre el hígado por delante, la aorta por detrás y
ligeramente a la derecha, el bazo a la izquierda y las ramas derecha e izquierda del nervio vago
(figs. 5 y 6).
La parte abdominal del esófago y una porción del estómago se deslizan a través del hiato
esofágico hacia la cavidad torácica cuando la presión intraabdominal rebasa la del tó rax. Si bien
el trastorno es bastante frecuente, y se llama hernia hiatal o diafragmátiea, la operación está
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CENTRO QUIRÚRGICO MÓDULO II
Como una alternativa a la fundoplicación, algunos cirujanos introducen una prótesis tipo collar
antirreflujo alrededor del esófago, justo por arriba de la unión gastroesofágica.
Esofagogastrectomía
La remoción de la parte distal del esófago y la proximal del estómago puede indicarse en la
resección de tumores malignos, constricciones benignas o perforaciones a nivel de la unión
gastroesofágica o cerca de ésta. Se efectúa una incisión toracoabdominal izquierda o en la mitad
superior de la línea media abdominal. A continuación se seccionan ambos órganos y se practica
una anastomosis términoterminal entre ellos por medio de sutura o grapas. Puede ser preferible
una anastomosis término lateral con plicatura del estómago alrededor del extremo distal del
esófago. Pueden requerirse otras opciones para restaurar la continuidad del tracto según la
extensión de la resección esofágica.
Las várices esofágicas son venas dilatadas y tortuosas en la submucosa de la porción inferior del
esófago; se extienden hacia arriba por el esófago o en dirección descendente hacia el estómago.
Este trastorno se debe a hipertensión portal que se relaciona con la obstrucción del hígado
cirrótico. La rotura de várices esofágicas puede causar hemorragia masiva. El paciente llega al
quirófano con una sonda de SengstakenBlakemore que se coloca para controlar la hemorragia
por la presión del globo inflado en la sonda. Al momento de la operación, las várices se ligan o
coagulan con un rayo láser a través de un esofagoscopio. Los esclerosantes se inyectan en cada
várice; pueden ser necesarias varias inyecciones para el logro de una hemostasia completa. Por
lo general, el tratamiento con esclerosantes se intenta antes de efectuar procedimientos más
radicales.
Puede seccionarse la parte inferior del esófago y anastomosarse el segmento distal con una
engrapadora en el sitio proximal al estómago. Se hace un procedimiento de desvia ción
portosistémica para descomprimir el sistema porta.
CIRUGIA GASTROINTESTINAL
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Es esencial separar los instrumentos que se utilizan; por una parte, para resección y anastomosis
y, por la otra, para cierre abdominal. Se pueden usar dos conjuntos diferentes de instrumental,
pero si se utiliza sólo uno, lo cual es más frecuente, se identifican y usan sólo instrumentos y
suministros específicos para la resección, anastomosis y cierre abdominal, y se desechan
instrumentos y equipo contaminados del campo después de utilizados. Las secreciones ácidas en
el sitio de resección gástrica son muy irritantes y pueden causar peritonitis. El intestino aloja
muchos microorganismos; la fuga en la cavidad peritoneal puede ser una fuente de sepsis
peritoneal generalizada; guantes y batas se cambian antes del cierre.
Con frecuencia se introduce una sonda nasogástrica para aspiración del contenido gástrico o
descompresión del intestino. Debe disponerse de cierta variedad de sondas gastrointestinales
para aspiración e irrigación.
Los principios técnicos que guían al cirujano para todas las anastomosis gastrointestinales
incluyen:
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CENTRO QUIRÚRGICO MÓDULO II
La anastomosis que se sutura produce una línea de sutura invertida con la aproximación serosa a
serosa; la anastomosis con grapas resulta en una aposición evertida de mucosa a mucosa.
PROCEDIMIENTOS GASTRICOS
El estómago es un órgano muscular hueco que se sitúa en la parte superior izquierda del
abdomen, entre el esófago y el duodeno (figs. 5 y 6). Por su anatomía se divide en fondo, cuerpo
y antro pilórico. Los dos bordes del estómago, las curvaturas menor y mayor, son de
importancia quirúrgica por sus relaciones con los sistemas vasculares sanguíneo y linfático más
sobresalientes de este órgano. El epiplón es un pliegue doble de peritoneo unido a las curvaturas
menor y mayor que cubre estómago e intestino delgado sin tensión. La inervación autónoma que
proporciona el vago regula las actividades reflejas que tienen relación con la motilidad y las
secreciones del tubo digestivo, y es de importancia el relajamiento rítmico del esfinter pilórico.
El alimento que entra en el estómago debe reducirse a un estado semi líquido para que pase por
el duodeno e intestino delgado. Los obstáculos a la actividad o contracciones musculares del
estómago causan las molestias gastrointestinales de dolor abdominal, náusea, vómito,
hemorragia y dispepsia. Algunas enfermedades, como el cáncer, no producen síntomas sino
hasta que el trastorno está muy avanzado. La operación está indicada cuando se demuestra la
enfermedad después de pruebas de laboratorio, como análisis gástrico, gastroscopia, estudios
radiográficos o todo lo anterior.
Gastroscopia
Por lo general se efectúa con sedación o con anestesia tópica para controlar el reflejo nauseoso;
la gastroscopia implica el paso de un gastroscopio de fibra óptica flexible que permite al
operador inspeccionar las paredes de la mucosa del estómago; algunas veces se obtienen
muestras de tejido; los puntos hemorrágicos pueden coagularse con rayo láser, por
electrocoagulación o con un fármaco esclerosante.
Gastrostomía
Gastrostomía operatoria. Con anestesia general se expone el estómago a través de una incisión
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abdominal pequeña superior izquierda o en la línea media; se coloca una sonda dentro de la
pared gástrica anterior; se mantiene en su lugar con suturas en bolsa de tabaco. La sonda se saca
a través de una herida separada en el cuadrante superior izquierdo; el estómago se sutura a la
pared abdominal en el sitio de salida de la sonda. El cirujano puede preferir colocar una pequeña
sonda dentro del yeyuno más que en el estómago para alimentación parenteral después de una
operación abdominal en pacientes graves.
Resecciones gástricas
El estómago puede resecarse en forma total o parcial cuando hay tumores malignos o
enfermedad benigna de úlcera crónica. Aunque la resección quirúrgica es el único tratamiento,
los carcinomas gástricos con frecuencia son inoperables por la extensión de las metástasis a
hígado y tejidos adyacentes; procedimientos paliativos se intentan. Las operaciones adecuadas
se determinan después de la exploración a conciencia de la cavidad abdominal por el cirujano.
Las grapas circulares se emplean con frecuencia para las anastomosis después de la resección;
las fugas en el sitio de la anastomosis dan lugar a peritonitis; algunos cirujanos vigilan la línea
de engrapado.
Gastrectomía total. Se extirpa todo el estómago a través de una incisión subcostal bilateral,
transrectal larga o toracoabdominal. La operación requiere reconstrucción de la continuidad
esofagointestinal al establecer anastomosis entre un asa de yeyuno y el esófago.
Esta anastomosis puede ser termino lateral, con una yeyunoyeyunostornía lateral, o
terminoterrninal, con una yeyunoyeyunostomía en Y de Roux. El propósito de la yeyu-
noyeyunostomía es evitar el reflujo de bilis y líquidos pan creáticos dentro del esófago; algunos
cirujanos crean la bolsa yeyunal para este propósito.
Las modificaciones de la operación Billroth II incluyen las técnicas de Polya y Hofmeister. Son
variaciones de la gastroyeyunostomía termino lateral.
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Vagotomía
Las úlceras pépticas crónicas, gástricas y duodenales, que no reaccionan al tratamiento médico
producen dolor intenso y dificultad para comer y dormir. Se recomienda la vagotomía para
interrumpir los impulsos del nervio vago, con lo que se reduce la producción gástrica de ácido
clorhídrico y se acelera el vaciado gástrico. La vagotomía es la sección de los nervios vagos. La
vagotomía gástrica proximal, también conocida como vagotomía de células parietales, divide
los nervios vagos hacia la región proximal del estómago, pero conserva todo el estómago y los
nervios vagos hacia el antro. Estos nervios inhiben la liberación de gastrina, estimulante de la
secreción gástrica.
Las vagotomías troncal y selectiva requieren una operación concomitante de drenado, pues
estos procedimientos desnervan el estómago. Se hace gastroenterostomía en la vagotomía
troncal, que divide los troncos del vago a nivel de la porción distal del esófago. Se hace
antrectomía en la vagotomía selectiva, que secciona las ramas gástricas. La vagotomía con
drenado es una operación de compromiso que se limita a pacientes de alto riesgo o aquellos con
deformidad grave del duodeno.
Puede anastomosarse un asa del yeyuno a la pared anterior posterior del estómago. Ambos
métodos tienen ventajas y desventajas. En la gastroyeyunostomía en Y de Roux se secciona el
yeyuno. El extremo distal se anastomosa al lado del estómago y el extremo proximal al lado del
yeyuno, pero a un nivel inferior. Esto causa una anastomosis doble en Y que dirige el flujo de
bilis y enzimas pancreáticas directo hacia el yeyuno, desviándolo del estoma gástrico que se
produjo. Se usa también una adaptación de la anastomosis en Y de Roux para drenar vías
biliares u otros órganos, como páncreas o esófago, directo hacia el yeyuno, para que no pasen
por el estómago y se evite el reflujo de contenido intestinal.
Cirugía bariátrica
El tamaño físico del paciente produce necesidades especiales en lo que se refiere al traslado y
posición, selección de instrumentos y apoyo psicológico y fisiológico. Muchos pacientes con
obesidad mórbida tienen complicaciones médicas tales como hipertensión, enfermedad vascular
periférica, enfermedad cardiaca, artritis degenerativa, enfermedad de la vesícula o diabetes
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Derivación gástrica. El tamaño del estómago se reduce mediante la formación de una bolsa
pequeña en el fondo, en el segmento proximal. Una transección gástrica horizontal se realiza
con una engrapadora lineal; el yeyuno proximal se divide. Se construye una gastroyeyunostomía
en Y de Roux entre la bolsa y el yeyuno, que así prescinde del resto del estómago, y se establece
continuidad intestinal para el paso del contenido gástrico. El segmento yeyunal proximal se
anastomosa al segmento distal en forma termino lateral para drenar líquidos gástrico, biliar y
pancreático.
Intestino es el término genérico para referirse a todo el conducto digestivo que se extiende desde
el extremo inferior del estómago hasta el recto (fig. 6). Los alimentos y productos de la
digestión recorren este segmento del tubo digestivo durante los procesos de la digestión,
absorción y eliminación de desechos. Anatómicamente, el intestino se divide en delgado
(superior) y grueso (inferior), partes que a su vez se subdividen como se verá a continuación.
El intestino delgado se extiende desde el píloro hasta la válvula ileocecal. Está dividido en tres
secciones que son el duodeno o porción proximal, el yeyuno, porción medial, y el íleon o
porción distal, que se une al intestino grueso. La válvula ileocecal, que es un esfinter muscular,
evita el retorno del material que ya pasó al intestino grueso.
El intestino grueso o colon se extiende desde el íleon hasta el recto y en general se divide en
colon ascendente, transverso, descendente y sigmoide. En el lugar donde se unen el intestino
delgado y el grueso se forma una bolsa ciega que es el ciego.
El mesenterio, que es un repliegue peritoneal, fija los intestinos delgado y grueso a la pared
abdominal posterior y contiene los vasos sanguíneos que los nutren.
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Estomas intestinales
La ostomía intestinal o estoma es un orificio producido en forma quirúrgica desde una parte del
intestino hacia el exterior, a través de la pared abdominal. El procedimiento se hace para desviar
el contenido intestinal con objeto de permitir la curación del intestino inflamado, para
descomprimir la presión que causa una lesión obstructiva o para desviar el contenido fuera de
una obstrucción, por tumor benigno o maligno. Se indica una ileostomía, cecostomía o
colostomía según el tipo y nivel de la lesión. El orificio puede ser permanente o temporal, según
la etiología y curso de la enfermedad u obstrucción. En pacientes con estoma temporal, la conti -
nuidad intestinal se restablece después de la curación al cerrar el orificio en el intestino y
anastomosar los extremos antes cortados.
El grado al cual el paciente acepta estos procedimientos es tan variado como las reacciones
emocionales individuales. Cada enfermo necesita un plan de rehabilitación que se basa en las
necesidades personales. Estos planes incluyen cuidados del dispositivo colector, conservación
de la integridad de la piel, alimentación apropiada, controles de olores y ropa cómoda que oculte
el dispositivo. La participación del paciente es parte integral en la preparación de los cuidados
propios y aumenta la confianza del sujeto en sí mismo.
Ileostomía. En este procedimiento, que se realiza por trastornos como colitis ulcerosa crónica o
después de haber extirpado el colon (colectomía), el extremo proximal del íleon seccionado se
lleva al exterior a través de la pared abdominal. El sitio frecuente del estoma se localiza en la
parte media de la vaina del recto anterior, a 3 cm por abajo del nivel del ombligo; se efectúa una
excisión de la piel en disco; las vainas anteriores y posteriores se inciden y también el recto
anterior con una incisión que divide la musculatura; el extremo proximal del íleon se saca a
través de peritoneo y músculo hasta la piel; el extremo se evierte y se sutura a la piel. El
derrame líquido o semi sólido se reúne en una bolsa de ileostomía. La piel alrededor del estoma
requiere cuidados especiales, como uso de goma de karaya, para evitar la excoriación e
irritación.
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Cecostomía. Es un orificio que se crea en el ciego y por el que se introduce una sonda para
descomprimir la distensión masiva que causa la obstrucción colónica; la sonda se coloca a
través del ciego en el abdomen del lado inferior derecho. Una distensión menos grave se alivia
por medio de la aspiración e irrigación por el colonoscopio y la instalación de una sonda
intestinal a través del ano al ciego. La cecostomía o la descompresión colonoscópica preceden
en muchos casos a resección de colon subsecuente.
Colostomía. Es una abertura en cualquier parte a lo largo del colon a la superficie exterior de la
piel, que crea un ano artificial; la sección del colon que se exterioriza depende de la localización
de la lesión que se va resecar o tratar; por ejemplo, una resección de intestino anterior baja
necesita una colostomía de sigmoide. Puede hacerse una colostomía de cañón doble o de asa. En
la colostomía de cañón doble, se divide el colon transverso y ambos extremos se llevan hacia
los bordes de la incisión en piel. El estoma proximal sirve de vía de salida para las heces, en
tanto que el orificio distal conduce a un segmento intestinal no funcional. En la colostomía de
asa, se lleva un asa de colon trasverso hacia la pared abdominal anterior. Un pistón de vidrio o
un puente de ostomía se coloca bajo el asa para sacarla fuera de la pared. Se conecta un corto
tramo de tubo de caucho a cada extremo para estabilizar el pistón en su posición. El peritoneo se
cierra y se sutura la herida alrededor de la colostomía. Algunos cirujanos prefieren dejar unos
clamps intestinales en su lugar. Estos se llevan al exterior hasta que se abra el estoma y luego se
quitan.
Apendicectomía
La apendicitis ocurre a cualquier edad, pero se observa con mayor frecuencia en adolescentes y
adultos jóvenes. Puede imitar otros trastornos, como rotura de quiste ovárico o cálculo ureteral.
Algunos apéndices están en posición retrocecal lo que dificulta el diagnóstico. Los síntomas
clásicos de apendicitis incipiente son dolor en el cuadrante inferior derecho del abdomen,
hipersensibilidad a la presión, náusea, temperatura poco elevada y aumento del número de
leucocitos en sangre.
Es necesario extirpar con urgencia el apéndice vermicular con inflamación aguda para evitar
que progrese hasta producir gangrena, con perforación de tejido friable y peritonitis
consecuente. Se practica una incisión muscular en el cuadrante abdominal inferior derecho,
sobre el punto de McBurney. Los vasos sanguíneos del apéndice se ligan y seccionan. Se aplica
una pinza de compresión en la base del apéndice, el cual se liga y secciona del ciego a su vez.
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Después de la amputación, el cirujano decide entre cauterizar el muñón con fenol y alcohol o
frotarlo con una compresa empapada con yodóforo para reducir la contaminación. Luego el
muñón se invierte hacia el ciego a medida que se aprieta una sutura en bolsa de tabaco alrededor
del muñón. Ya que el intestino está repleto de bacterias, es habitual que se haga un cultivo por si
llegara a producirse infección.
PROCEDIMIENTOS COLORRECTALES
El carcinoma colorrectal es uno de los padecimientos malignos más frecuentes del abdomen; se
presenta más en personas mayores de 60 años de edad; en mujeres es más habitual el cáncer de
colon y en hombres el cáncer rectal. La resección del carcinoma es la operación de elección, con
radiación y quimioterapia como tratamientos coadyuvantes o paliativos en la enfermedad
avanzada. El diagnóstico temprano y el tratamiento oportuno de pacientes asintomáticos mejora
la supervivencia.
Los procedimientos diagnósticos se realizan por rutina en pacientes con hemorragia intestinal o
rectal, diarrea crónica o antecedentes de pólipos intestinales, carcinoma de colon o todos. La
prueba en serie de guayaco en materia fecal detecta la presencia de sangre oculta. El enema de
bario proporciona el estudio radiológico completo de colon y el examen endoscópico es de
rutina. Los procedimientos de tratamiento también pueden lograrse con la electrocoagulación
con láser a través de endoscopio.
Sigmoidoscopia
La posición genupectoral o de Kraske permite que el colon sigmoide caiga hacia adelante en el
abdomen. La posición de Sims o de Iitotomía se emplea para el paciente muy obeso o muy
enfermo. El cirujano introduce aire para observar mejor las paredes mucosas. Esto causa deseo
de defecar, por lo que es necesario tranquilizar al paciente.
Colonoscopia
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para estudiar el colon que tiende al cáncer, en especial para buscar y extirpar pólipos. Otras
indicaciones son el estudio de la enfermedad intestinal inflamatoria o diverticular, presencia de
sangre en heces (hemoquezia), cambios de la defecación, como estudio de investigación preope-
ratoria antes del cierre de colostomía, para confirmar hallazgos radiográficos y para vigilar
pacientes que se someten a procedimientos intestinales. Los láseres de argón y Nd:Y AG se
usan a través del colonoscopio para tratar pólipos, malformaciones arteriovenosas y trastornos
hemorrágicos.
Se contraindica en el paciente con salud muy precaria o en el que no colabora. Si hay riesgo de
perforación, las contraindicaciones relativas son padecimientos inflamatorios agudos, graves o
producidos por radiación, así como la obstrucción completa.
Polipectomía
Resección abdominoperineal
Se requieren dos vías de acceso, abdominal y perineal, cada una de las cuales exige preparación
operatoria y ropa quirúrgica especiales. Después de practicar la resección de colon sigmoide, los
instrumentos contaminados se eliminan del área quirúrgica, pues el colon es un reservorio de
bacterias. Por esta razón, se necesitan también dos 'juegos de instrumentos. Con el paciente en
posición de Trendelenburg, se abre la cavidad peritoneal por medio de una incisión abdominal
inferior. Se practica una exploración preliminar para buscar metástasis. Si el tumor es
extirpable, el colon sigmoide se moviliza, se pinza y se divide. El extremo proximal del
sigmoide se lleva al exterior a través de una herida por transfixión en el cuadrante inferior
izquierdo para crear una colostomía permanente. Es conveniente suturar el mesenterio a la pared
abdominal para evitar la formación de hernias internas. El extremo distal del sigmoide se liga
par prevenir contaminaciones y se coloca profundamente en el espacio presacro para su
extirpación ulterior. Se reconstruye el peritoneo del piso pélvico y se cierra el abdomen. Se
aplican apósitos en la incisión abdominal y en la colostomía.
La segunda fase de la operación es el cierre del ano por medio de una sutura en bolsa de tabaco
con objeto de evitar contaminación y la extirpación del ano, recto, porción rec tosigmoidea, así
como los vasos y ganglios linfáticos que los rodean, por vía perineal. Se colocan drenes y se
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cierra el perineo. Cuando las intervenciones abdominal y perineal se practican al mismo tiempo,
participan dos equipos quirúrgicos. El paciente se coloca en un principio en decúbito dorsal, en
una modificación de la posición de litotomía. Esta vía de acceso reduce la duración de la
operación y la pérdida de sangre, proporcionando una exposición simultánea de los campos
abdominal y perineal.
Los pacientes deben monitorizarse con cuidado para evitar el choque hipovolémico por la gran
pérdida sanguínea de las áreas vasculares y lo prolongado del procedimiento.
El colon sigmoide y el recto se encuentran en la pelvis ósea, lo que hace difícil desde el punto
de vista técnico la resección de tumores en la parte baja del colon sigmoide, rectosigmoide y
recto. El objetivo es permitir la extirpación local amplia, con resección en bloque de linfáticos y
mesenterio perirrectal. Las engrapadoras intraluminales lineales sustituyen la resección cólica
anterior y baja en algunas situaciones al facilitar la anastomosis colorrectal. Se secciona la parte
distal del colon después de cerrarla con una engrapadora lineal. La engrapadora intraluminal, a
la que se quita el yunque, se introduce a través de ano y muñón rectal, más allá o adyacente a la
línea de grapas lineales. Después de poner de nuevo el yunque, se completa la anastomosis
intraluminal terminoterminal o termino lateral con el segmento proximal del intestino. Es
necesaria la extirpación total del mesorrecto para impedir la recurrencia del tumor en la pelvis o
en la línea de grapas. Se extirpan todos los tejidos por lo menos a 2 cm distales al tumor. La
continuidad colorrectal se restaura y el control del esfinter anal se mantiene con esta técnica de
anastomosis colorrectal anterior baja sin necesidad de colostomía permanente como en la
resección abdominoperineal.
TRAUMATISMOS ABDOMINALES
Los traumatismos son la causa principal de muerte en personas menores de 40 años de edad; la
hemorragia por rotura de órganos parenquimatosos o de vasos mayores en abdomen, incluyendo
pelvis, y la infección por perforación de vísceras huecas son lesiones que amenazan la vida. Los
traumatismo s penetrantes y contusos tienen diferentes mecanismos de lesión; el traumatismo
por heridas contusas, consecuencia de impacto directo, desaceleración rápida o aumento en la
presión intraluminal pueden romper o dañar múltiples estructuras, incluso aquellas que son
retroperitoneales; las heridas penetrantes implican estructuras dentro de la vía del arma; las
heridas por bala también lesionan estructuras adyacentes por el efecto de estallamiento o forma-
ción de cavidades; una herida por puñalada o balazo en abdomen puede penetrar a través del
diafragma al tórax o viceversa; la ultrasonografia, angiografia, tomografia computadorizada y el
lavado peritoneal son pruebas di agnósticas útiles para valorar la extensión de las lesiones
abdominales y determinar la indicación de intervención quirúrgica. Las lesiones de los grandes
vasos requieren operación inmediata para controlar la hemorragia y restaurar la continuidad vas-
cular. Las lesiones en los órganos importantes requieren laparotomía para la reparación o
reconstrucción o para la resección de tejidos con daños de gravedad; el tiempo es un factor
crítico que tiene una influencia significativa en la supervivencia.
Muchos pacientes tienen múltiples lesiones que afectan más de un sistema; requieren una
aproximación de conjunto para el diagnóstico y tratamiento por un equipo multidisciplinario. La
filosofia del manejo del traumatismo cambió del tratamiento por un cirujano a un paciente
lesionado en el servicio de urgencias o el quirófano, a un sistema que comienza en el sitio del
accidente con la estabilización por personal bien entrenado, que continúa con el cuidado defini-
tivo, lo que incluye intervención quirúrgica rápida y rehabilitación.
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Las adherencias son la causa más frecuente de obstrucción intestinal posoperatoria; su causa es
la salida abundante de fibrina de los tejidos traumatizados que causa que las superficies
intestinales se peguen y por tanto se limita la movilidad. Los cuerpos extraños en la cavidad
peritoneal producen granulomas que estimulan la fibrina; el talco de los guantes, los hilos de las
gasas y algunos antimicrobianos poderosos causan granulomas. Algunos pacientes regresan al
quirófano para lisis de adherencias; éstas son contraindicación de laparoscopia.
Hemorroidectomía
Es la extirpación quirúrgica con ligadura de venas varicosas de ano y recto que no reaccionan al
tratamiento médico conservador. Las hemorroides se clasifican como internas, cuando ocurren
por arriba del esfmter interno y están cubiertas por epitelio cilíndrico, o externas, cuando
aparecen fuera del esfinter externo y están cubiertas por epitelio plano. Con frecuencia se
encuentran los dos tipos en un mismo paciente. Las hemorroides externas producen prurito y
dolor.
Las de tipo interno sangran con frecuencia y pueden trombosarse y edematizarse. La hemorragia
rectal no debe considerarse sólo como producida por hemorroides, sino ser motivo de un
completo estudio para eliminar diversos padecimientos gastrointestinales.
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CENTRO QUIRÚRGICO MÓDULO II
La infección localizada en los tejidos que rodean al ano forma abscesos. Es esencial practicar en
forma oportuna su incisión y drenado para evitar su propagación.
Fistulotomía, fistulectomía
Fisurectomía
Cuando una lesión ulcerativa benigna se presenta en la superficie del conducto anal, el ano se
dilata y el tejido infectado se extirpa; algunas fisuras se vaporizan con láser. La incontinencia
fecal por el daño del esfínter anal es una complicación potencial que el cirujano trata de evitar.
El cirujano prefiere resecar una pequeña área de un cáncer rectal en lugar de hacer una
operación radical; muchos cánceres se pueden manejar con tratamientos locales mediante la
utilización de un endoscopio, láser o una técnica crioquirúrgica. El corte con electrocirugía y
coagulación también se combinan para retirar lesiones superficiales anorrectales y pararrectales;
para realizar una electrosección de una lesión, ésta debe ser pequeña, móvil y polipoide sin
ganglios linfáticos palpables. El procedimiento puede ejecutarse con propósitos paliativos, por
ejemplo, alivio de la hemorragia, espasmos esfinterianos dolorosos (tenesmo) o un
estreñimiento grave (constipación). En algunas ocasiones el tratamiento con radiación
intersticial se emplea para los carcinomas pequeños anorrectales de tipo escamoso celular; el
protocolo incluye radiación externa, pero las lesiones hemorrágicas no responden bien a la
radiación.
Un quiste doloroso que drena por una fístula se presenta en tejidos blandos de la región
sacrococcígea. Cuando se infecta este quiste es necesario drenar su contenido para aliviar el
dolor, la hinchazón y la supuración. El quiste y sus fístulas se extirpan o marsupializan para
evitar su recidiva. La marsupialización consiste en suturar las paredes del quiste a los bordes de
la herida, después de vaciarlo, para que la cavidad tapo nada cierre por granulación. La plastia
en Z se prefiere para producir una cicatriz transversa resistente. El cirujano valora si es
conveniente cerrar en forma definitiva o dejar que cicatrice por granulación. Se aplica un
apósito compresivo.
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CENTRO QUIRÚRGICO MÓDULO II
La hernia es la salida de un órgano o una parte de éste a través de un defecto de las estructuras
de sostén que de manera normal lo contienen. Las hernias son congénitas, adquiridas o
traumáticas. La mayor parte de las hernias se presentan en las regiones inguinal o femoral; sin
embargo, hay hernias umbilicales, ventrales y hiatales. De ordinario, una hernia está compuesta
de una cubierta (saco), su contenido y un orificio, aunque en algunos sitios el saco no existe.
Cuando por manipulación se regresa su contenido a la cavidad normal, se trata de una hernia
reductible. Si el contenido de la hernia no se reduce, entonces se llama irreductible o
encarcelada. En las porciones de intestino que contiene una hernia encarcelada no sólo puede
interrumpirse el riego sanguíneo sino también producirse obstrucción. Esta situación se conoce
como hernia estrangulada. Cuando se presenta una hernia estrangulada, es necesario operar de
inmediato para evitar la necrosis de la porción de intestino herniado.
Con frecuencia se efectúa con anestesia local. La incisión inguinal oblicua en el lado afectado se
extiende a través de la aponeurosis del oblicuo mayor; el saco herniario se vacía de su
contenido, se liga y se remueve; el piso del conducto inguinal se reconstruye. En algunas
ocasiones las mallas prostéticas son necesarias para reforzar un defecto grande o recurrente. La
reparación de las hernias inguinales se refiere a dos tipos de hernias, indirecta y directa.
Indirecta. El saco peritoneal que contiene al intestino sale a través del anillo inguinal interno y
se extiende por el conducto inguinal. Puede descender hasta el escroto. La hernia inguinal
indirecta, más frecuente en varones, se origina de un defecto congénito en el piso aponeurótico
del conducto inguinal.
Directa. La hernia sobresale a través de una debilidad en la pared abdominal en la región entre
el recto mayor del abdomen, ligamento inguinal y arteria epigástrica inferior. Esta hernia es la
más difícil de reparar y aparece con mayor frecuencia en varones. La hernia inguinal directa,
que es una debilidad adquirida de la pared abdominal inferior, a menudo se debe a esfuerzos,
como levantar objetos pesados, tos crónica o esfuerzo al orinar o defecar. La reparación quirúr -
gica pronta evita el malestar posible y el riesgo de complicaciones tardías.
NOTA: en la herniorrafia inguinal indirecta y directa en varones se protegen contra lesión el cordón
espermático y la irrigación sanguínea hacia el testículo. Si se hacen herniorrafias bilaterales, la sección de
los cordones causa esterilidad. Puede ocurrir infarto del testículo si se trastorna su riego sanguíneo.
Herniorrafia femoral
Por lo regular la aponeurosis transversa está adherida al ligamento de Cooper, que evita que el
peritoneo alcance al anillo femoral. Para reparar este defecto es necesario reconstruir la pared
posterior y cerrar el anillo femoral. Estas hernias aparecen con mayor frecuencia en la mujer.
Herniorrafia umbilical
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CENTRO QUIRÚRGICO MÓDULO II
Los trastornos en la cicatrización de una incisión operatoria previa, por lo general una vertical
abdominal, pueden causar hernias incisionales: con frecuencia el resultado es una debilidad de
la fascia abdominal, con proyecciones de peritoneo que llevan segmentos que protruyen del
intestino a través de las perforaciones de la fascia; es necesario volver a unir las capas de tejidos
para cerrar el defecto; después de quitar la cicatriz antigua, se abre el saco peritoneal, la hernia
se reduce y las capas se cierran con firmeza; si el tejido presente no es suficiente para la
reparación, una malla sintética puede emplearse para reforzar la reparación. En algunas
ocasiones, las hernias incisionales son la consecuencia de un hematoma posoperatorio, infección
o tensión indebida.
Se produce una hernia diafragmática cuando sale una porción de estómago a través del hiato del
diafragma. El hiato (lS el orificio por donde pasa el esófago por el diafragma, que es el músculo
respiratorio principal. El debilitamiento en el hiato causa violación de la división muscular entre
abdomen y tórax.
Los síntomas se deben en gran parte a la inflamación y ulceración del esófago, causada por el
reflujo de jugo gástrico del estómago herniado. Entre ellos se presenta dolor, pérdida de sangre
y dificultades para deglutir (disfagia). El diagnóstico se establece por medio de estudios
radiológicos y endoscópicos.
AMPUTACION DE EXTREMIDADES
Muchas amputaciones de extremidad inferior se realizan bajo anestesia raquídea. Asegúrese que
la pieza quirúrgica no esté nunca a la vista del paciente. Siga las normas del hospital en relación
con procedimientos de autorización del enfermo para el destino de la extremidad amputada.
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CENTRO QUIRÚRGICO MÓDULO II
El tipo habitual de amputación con colgajo, o de tipo cerrado, es más adecuado. La formación
de colgajos curvos de piel y aponeurosis, realizada antes de la sección del hueso, permite cubrir
su extremo con las aponeurosis profunda y superficial antes de cerrar la piel. Puede ser o no
necesaria la aplicación de una sonda de drenado o el uso de un aparato de aspiración. La herida
en general cicatriza en unas dos semanas.
Amputación arriba de la rodilla (AR). Esta operación involucra el tercio inferior del muslo y es
la de elección cuando la gangrena o la insuficiencia arterial se extienden por encima de los
maleolos. La amputación a medio muslo implica una incisión circular del extremo distal del
fémur, con formación de grandes colgajos anteriores y posteriores, seccionando aponeurosis y
músculos. Los vasos sanguíneos y nervios, como el femoral y el ciático, respetivamente, se
ligan y seccionan. Los bordes afilados del hueso del muñón se alisan por medio de un relleno de
pasta y la herida se lava en forma profusa con solución fisiológica salina estéril, antes que se
cierren los planos de los tejidos. La hemostasia correcta es de gran importancia para evitar
hemorragias masivas o hematomas dolorosos. Pueden colocarse drenes, de acuerdo con la
preferencia del cirujano. Se aplica un apósito no compresivo. Se requiere un tiempo mayor de
rehabilitación que en casos de amputación DR, ya que la AR es una intervención más extensa.
Generalmente se coloca prótesis, de cuatro a seis semanas después de la operación.
Estos procedimientos radicales se indican para tumores malignos óseos o de tejidos blandos y
lesiones traumáticas extensas; los dispositivos especializados de prótesis están disponibles para
permitir la deambulación.
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CENTRO QUIRÚRGICO MÓDULO II
Rehabilitación
La pérdida de una extremidad requiere mayor adaptación psicológica que fisica. El proceso de
rehabilitación, que es muy importante, a menudo se afecta por las reacciones emocionales del
amputado. Los pacientes con una prótesis que se coloca poco después de operarse tienen una
actitud más positiva en relación con su pérdida. Al poder caminar desde el primer día del
posoperatorio o poco después (lo que depende de las órdenes del cirujano en relación con el
programa de colocación de pesas en caso de amputación de extremidad inferior) mejora su
estado de ánimo. Esto, a su vez, ayuda a la deambulación.
El dolor de miembro fantasma es en particular tensionante para muchos pacientes; los nervios se
seccionaron, pero los pacientes tienen la sensación de que la parte amputada todavía está
presente; esta sensación con frecuencia se relaciona con parestesia dolorosa, por ejemplo,
hormigueo, cosquilleo, sensación de tener espinas, o quemadura; el dolor es real; por lo general
responde a la aspirina, el Tylenol o un fármaco similar, pero los narcóticos pueden ser
necesarios para controlar el dolor. La rehabilitación satisfactoria requiere los esfuerzos
combinados de paciente, familia y personal profesional de las diferentes disciplinas
relacionadas.
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CENTRO QUIRÚRGICO MÓDULO II
GINECOLOGIA
Y OBSTETRICIA
Desde sus orígenes en 1930, el American Board of Obstetrics and Gynecology hizo hincapié en
que las dos partes de esta especialidad son inseparables a causa de sus relaciones anatómicas y
fisiológicas. La ginecología es la ciencia que estudia las enfermedades de los órganos
reproductivos de la mujer. La cirugía ginecológica también incluye ciertos problemas de vías
genitourinarias femeninas. La obstetricia se ocupa del cuidado de las mujeres durante el
embarazo, parto y puerperio (lapso entre el parto y el momento en que el útero recobra su
tamaño normal, que dura por lo regular cerca de seis semanas). Si bien todos los cirujanos
certificados por la junta mencionada son capaces en ambas disciplinas, algunos limitan su
práctica a la obstetricia o a la ginecología. También se establecieron juntas de certificación de
especialidades en oncología, endocrinología y esterilidad ginecológicas y en medicina perinatal.
Este texto limita sus comentarios a los procedimientos quirúrgicos más frecuentes que hacen en
el quirófano los ginecólogos u obstetras.
DESARROLLO HISTORICO
El cuidado obstétrico se dejaba a la madre por sí misma o la partera; esto se descuidó hasta el
Renacimiento. En las culturas prehistóricas, la mujer se ponía en cuclillas sobre una cama de
hojas y daba a luz cortando o masticando y escupiendo el cordón umbilical; bañaban al niño en
un arroyo envuelto en una piel y volvían a sus quehaceres femeninos. Durante la época del
oscurantismo que se basó en el decreto bíblico "Con dolor parirás de aquí en adelante a tus
hijos", se creía que las mujeres embarazadas debían sufrir; algunas eran atendidas por parteras.
El primer libro que se escribió sobre el cuidado obstétrico lo hizo el médico alemán Eucharius
Rösslin en 1513. No fue sino hasta el tratado de François Mauriceau que se publicó en París en
1668 cuando se dieron las bases de la obstetricia; a él se le conoce como el fundador de la
obstetricia y ginecología modernas.
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La práctica de la ginecología fue limitada, obligada por la tradición y aun regresó durante la
época del oscurantismo medieval. Un nuevo interés se desarrolló en el Renacimiento; en 1566
Caspar Wolf de Suiza publicó una enciclopedia ginecológica que tituló Gynecia. En 1663 el
cirujano holandés Hendri von Roonhuyze publicó su primer libro quirúrgico sobre ginecología,
que tenía connotaciones modernas; él describió el embarazo extrauterino, la rotura uterina y la
fístula vesicovaginal.
En 1809, Epmaim McDowell de Kentucky extirpó un quiste ovárico por medio de un abordaje
abdominal sin las ventajas de la anestesia moderna y las técnicas asépticas; los pioneros que le
siguieron desarrollaron varios procedimientos ginecológicos tales como la ooforectomía y
salpingectornía. La primera histerectomía exitosa se realizó en 1818.
La práctica de la dilatación del cérvix para diversos fines se conoce desde los tiempos de
Hipócrates; muchos instrumentos se utilizaron; en 1879 Alfred Hegar desarrolló los dilatadores
cervicales de metal que todavía llevan su nombre y se usan con frecuencia.
ANATOMIA Y FISIOLOGIA
Genitales externos
Vulva es el término genérico para referirse a los genitales externos femeninos. Esta área,
delicada y sensible, está en extremo vascularizada, con una extensa red linfática e inervación
cutánea sensorial muy rica. La vulva incluye:
Labios mayores. Son dos grandes pliegues o labios, que contienen glándulas sebáceas y
sudoriparas, en medio de tejido adiposo cubierto por piel. Se unen en su porción ante rior en un
abultamiento de grasa denominado monte de Venus, el cual descansa sobre el pubis. La
secreción sebácea lubrica la zona proximal. Los labios mayores se atrofian después de la
menopausia, lo que hace que los labios menores sean más prominentes.
Labios menores. Estos labios pequeños, situados entre los labios mayores, son pliegues planos
de tejido conectivo, que contienen glándulas sebáceas. En su porción anterior, estos labios se
dividen en dos partes. Una de ellas pasa sobre el clítoris para formar una cubierta protectora, o
prepucio. La otra pasa por debajo del clítoris formando un frenillo o pliegue mucoso. Hacia su
parte posterior se unen a nivel de la línea media para formar la horquilla o pliegue de la piel
situado justo dentro de la comisura vulvar posterior.
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Clítoris. Este órgano eréctil es el homólogo femenino del pene. La mucosa que cubre su glande
contiene numerosas terminaciones nerviosas. La uretra se abre de inmediato por debajo del
clítoris.
Vestíbulo. Es el espacio o depresión elíptica poco profunda que se sitúa debajo del clítoris y
está circunscrito por los labios menores. La horquilla lo cierra por detrás. Cuatro conductos se
abren en el vestíbulo: uretra, vagina y conductos bilaterales de las glándulas de Bartholin.
Glándulas de Bartholin. Estas dos pequeñas glándulas bilaterales yacen en lo profundo del
tercio posterior de los labios mayores, dentro del músculo bulbocavernoso. Su secreción mucosa
es un lubricante para el coito.
Himen. Es una membrana delgada de tejido conectivo, vascularizada, que rodea el orificio
vaginal y puede ocluirlo en forma parcial o total. Varía de acuerdo con la persona en espesor y
elasticidad. El orificio central permite el paso de flujo menstrual y secreciones vaginales.
Perineo. Es una porción de tejido fibromuscular, en forma de diamante, situada como cuña
entre vagina y ano. Se divide por un tabique transversal en un triángulo urogenital anterior y un
triángulo rectovaginal posterior. Está constituido por el cuerpo y la musculatura perineales. El
perineo forma la base del piso pélvico, que ayuda a dar soporte a la pared vaginal posterior, con
las fibras de seis músculos que convergen en su punto central. Estos músculos son: bulbo-
cavernoso (esfinter vaginal), dos perineales transversos superficiales, dos elevadores del ano y
esfinter exterior del ano. Los músculos elevadores del ano son los más grandes y, en contraste
con los otros músculos que son superficiales, son profundos. Estos músculos elevadores del ano,
los más importantes de la pelvis (diafragma pélvico), están suspendidos en forma de hamaca de
la pared anterior a la posterior de la pelvis, por debajo de las vísceras pélvicas. Estos músculos
retienen los órganos dentro de la pelvis, ofrecen resistencia a los frecuentes aumentos de presión
intraabdominal, como al toser, respirar, hacer esfuerzo durante el trabajo de parto o al defecar.
Los órganos internos (fig. 1) se sitúan dentro de la cavidad pélvica y se protegen con la pelvis
ósea. Los huesos y ligamentos forman el conducto pélvico. El cérvix y la vagina constituyen el
conducto del parto.
La pared vaginal anterior es más corta que la posterior. El tercio superior de la pared posterior
está cubierto por el peritoneo que se refleja hacia el recto. Normalmente, las paredes anterior y
posterior están relajadas y en mutuo contacto. Sin embargo, las paredes laterales permanecen
rígidas, por acción de la tensión de los músculos, por lo que están en estrecha relación con los
tejidos pélvicos.
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La bóveda o parte superior de la vagina se divide en cuatro fondos de saco (fig. 2). El cirujano
palpa el contenido pélvico, a través de sus delgadas paredes, durante el tacto pélvico. El fondo
de saco anterior está en relación con la base de la vejiga y el extremo distal de los uréteres.
Elfondo de saco de Douglas (fondo de saco rectouterino), se encuentra justo detrás del gran
fondo de saco posterior de la vagina, detrás del cuello uterino. Este fondo de saco de Douglas
separa al recto de la pared posterior del útero. Se limita adelante por la cubierta peritoneal, que
continúa hacia abajo para cubrir el fondo de saco vaginal posterior y hacia atrás por la pared
anterior del recto. Los límites laterales son los ligamentos uterosacros, donde rodean al terdo
inferior del recto. El piso del fondo de saco de Douglas, a unos 7cm por encima del ano, está
formado por la reflexión peritoneal desde el recto hacia la parte superior de vagina y útero. El
fondo de saco vaginal posterior es la vía de acceso para numerosos procedimientos diagnósticos
o quirúrgicos, pues el de Douglas, que constituye la parte más baja de la cavidad abdominal,
está separado de la vagina tan sólo por la delgada pared vaginal y peritoneal del fondo de saco
vaginal.
Los fondos de saco laterales se encuentran a uno y otro lado del cérvix, en contacto con las
hojas anterior y posterior de los ligamentos anchos que rodean al útero. Estructuras próximas a
ellos son arteria vesical, uréteres, trompas de Falopio, ovarios y colon sigmoide.
Utero. El útero es el órgano de la gestación que recibe y retiene el óvulo fecundado, permite el
desarrollo del feto y lo expulsa durante el parto. Este órgano hueco, que semeja una pera
invertida, está en la pelvis ósea, entre la vejiga por delante y el colon sigmoide por detrás. Un
leve estrechamiento lo divide en una parte superior más ancha. cuerpo uterino, y una parte
inferior más pequeña, cérvix. El cuerpo se une con el cuello por el orificio interno. El cuerpo
uterino está recubierto por fuera por el peritoneo y en su interior por el endometrio. Esta última
membrana mucosa se adapta en forma singular para recibir y sustentar al óvulo fecundado. El
fondo, o porción con aspecto de cúpula del útero, está situado por encima de su cavidad.
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Fig. 2. Cérvix a nivel de la cúpula vaginal; 1) cérvix; 2) fondo de saco anterior; 3) fondo de saco
posterior; 4) vagina.
Como órgano incubador y alimentador del embrión en desarrollo, el útero tiene la propiedad de
dilatarse. Una parte considerable de su masa consiste en músculo involuntario, el miometrio,
que se divide en tres capas. La capa interna impide el reflujo menstrual hacia las trompas de
Falopio y cavidad peritoneal, que podría causar endometriosis. También contribuye con la
función del orificio interior, que es la de impedir la expulsión prematura del feto. La capa media
contiene abundantes vasos sanguíneos grandes. Sus fibras musculares actúan como ligaduras
naturales en la hemostasia posterior al parto. La capa externa tiene acción expulsiva, impulsa al
exterior el flujo y coágulos menstruales, al embrión durante el aborto o al producto a su término.
En forma ordinaria el útero está en flexión anterior, forma ángulo recto con la vagina y se apoya
en la vejiga. Mientras el cérvix se fija a los lados por medio de ligamentos, el fondo puede
bascular en dirección anterior y posterior, sujeto en forma laxa por los ligamentos cardinales. La
movilidad uterina, más que su posición, es lo que determina su normalidad.
Ovarios. Los ovarios tienen forma oval y se sitúan en sendas fosas peritoneales poco profundas,
sobre las paredes pélvicas laterales, en donde se suspenden por medio de los ligamentos
infundibulopélvicos. Están adheridos a la hoja posterior del ligamento ancho por medio del
mesoovario, que es un repliegue peritoneal, y al útero, a través del ligamento ovárico, que es un
cordón fibromuscular.
Los ovarios forman óvulos y son los órganos correspondientes a los testículos del hombre. Cada
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ovario consiste en un núcleo central de células y vasos, rodeados por la corteza, la parte
principal que contiene el estroma o armazón fibroso, en el cual están los folículos. Durante los
años reproductivos de la mujer, de los 200 000 folículo s primordiales que están presentes al
nacer, sólo menos de 400 producirán un óvulo maduro (folículo de De Graaf). Una cubierta
serosa derivada del peritoneo se extiende alrededor de los ovarios.
Los ovarios, que se atrofian en la menopausia, producen hormonas sexuales femeninas además
de contener óvulos.
Los uréteres siguen su trayecto a lo largo del peritoneo y se encuentran cerca de los vasos
responsables del riego sanguíneo ovárico.
Ligamentos anchos. Los ligamentos anchos bilaterales se componen de una hoja ancha doble
de peritoneo que se extiende de cada superficie lateral del útero hacia afuera, hacia la pared
pélvica. Entre estas dos capas de peritoneo están las trompas de Falopio, dentro de los bordes
superiores libres (mesosálpinx), con la luz tubaria abierta de manera directa hacia la cavidad
peritoneal.
Ligamentos cardinales. Son las porciones inferiores de los ligamentos anchos, que están unidas
a los fondos de saco vagina les laterales y a la porción supravaginal del cérvix. Actúan como un
centro de apoyo.
Ligamentos uterosacros Son pliegues de peritoneo que contienen tejido conectivo y tejido
muscular involuntario. Se levantan a ambos lados de la pared uterina posterior a nivel del
orificio interno, siguen hacia atrás rodeando al recto y se insertan en el sacro, a nivel de su
segunda vértebra. Tiran del cérvix para mantener el útero en anteversión y a través de su acción
sobre el cérvix mantiene también en posición a la vagma.
Fisiología
El ciclo fisiológico prepara al útero para contener al óvulo fecundado. La producción hormonal
estimula al endometrio y glándulas mamarias, aumenta el espesor del útero y el riego
sanguíneo.
Cada mes, durante los años que transcurren entre la pubertad y la menopausia, uno de los
ovarios produce un folículo que se abre paso hasta la superficie. Cuando el folículo de De Graaf
maduro se rompe, descarga el óvulo que contiene, el cual penetra en la trompa de Falopio a
través de su infundíbulo.
El proceso de maduración y descarga del óvulo se llama ovulación, que constituye un periodo
de fertilidad que dura varios días. Cambios en el moco cervical y el epitelio vaginal también
acompañan a la ovulación. La unión del óvulo con una célula germinal masculina madura y
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viable (espermatozoo), la cual ascendió hasta las trompas de Falopio por la vagina, produce
lafecundación. El óvulo fecundado se desplaza por el orificio interno de la trompa y así penetra
en el utero para implantarse en el endometrio. Se produce entonces el embarazo.
GINECOLOGIA
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CENTRO QUIRÚRGICO MÓDULO II
Vía vaginal
1. Los procedimientos que se realizan a través de la vagina en general se hacen con la
paciente en posición de litotomía.
2. Se incluyen instrumentos de longitud suficiente para usarse dentro del conducto vaginal
y cavidad uterina, por ejemplo, pinzas largas y curvas para apósitos con objeto de
insertar un taponamiento vaginal. Además de los instrumentos de corte, sostén,
pinzamiento y sutura, los equipos vaginales incluyen instrumentos de dilatación y
legrado (cuadro 1 ).
3. Se utiliza la unidad crioquirúrgica o rayo láser para extirpar tejido hipertrófico o ciertas
neoplasias benignas.
4. El tubo y aparato de aspiración son parte del equipo.
5. Las compresas deben sostenerse con fmneza con pinzas en zonas profundas. Las gasas
grandes y pequeñas, con cintas en los extremos, se usan para apartar las vísceras
abdominales en los procedimientos vaginales. Todos los recuentos son muy importantes
en estos procedimientos.
6. Se inserta taponamiento vaginal después de ciertos procedimientos. A veces se aplica
crema antibiótica al taponamiento durante la inserción. El taponamiento se registra en el
expediente de la paciente y se extrae cuando lo ordene el cirujano.
7. Al completar la operación, se le pone a la paciente un cinturón para sostener el apósito
perineal en su sitio durante el posoperatorio.
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CENTRO QUIRÚRGICO MÓDULO II
Vía abdominal
TECNICAS DIAGNOSTICAS
El ginecólogo emplea técnicas diagnósticas tanto con penetración corporal como sin ella.
Algunas se realizan como técnicas de consultorio o ambulatorias, en especial aquellas en las que
se utiliza la vía vaginal.
La prueba de Schiller consiste en teñir la bóveda vaginal y el epitelio escamoso cervical con
solución de Lugol. El glucógeno del epitelio normal capta yodo. Los tejidos anormales, con
poco o nulo glucógeno, no se tiñen de café y por tanto señalan los sitios para biopsia. Los
resultados citológicos anormales constituyen indicación para evaluación adicional por estudio
histológico.
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NOTA: el cáncer uterino consiste en dos entidades: cáncer cervical y cáncer endometrial. Difieren
según los grupos de edad, tipos y consecuencias. El cáncer de cérvix aparece más a menudo en relación
con coito a temprana edad, parejas sexuales múltiples, anticonceptivos que no son de barrera, mala
higiene sexual, infección crónica del cérvix o antecedentes de enfermedades venéreas, como infección
por el virus del herpes simple, virus papilar humano y citomegalovirus, Chlamydia trachomatis y
Trichomonas vagina lis. Hay una mayor frecuencia de frotis de Papanicolaou anormales en relación con
estas infecciones y con los virus del herpes y virus papilares que producen condilomas, que se identifican
como causas posibles de carcinoma. Más frecuente que el cáncer cervical, el de endometrio se presenta,
en primer lugar, en posmenopáusicas. Casi siempre acompaña a la obesidad, baja paridad, menopausia
tardía, hipertensión y diabetes sacanna.
Biopsia de cérvix
El cáncer cervical no presenta síntomas en fase temprana y progresa a invasión antes que e
descubra. El primer signo visible puede ser hemorragia intermenstrual (manchado) o
posmenopáusica. El trastorno se sospecha por examen citológico o inspección. pero el
diagnóstico se hace por biopsia. Los métodos que se usan son los siguientes:
Biopsia por incisión. En la biopsia por incisión se usa el bisturi, saca bocado de biopsia u otro
instrumento para tomar tejido para el diagnóstico, pero no se intenta extirpar la lesión. Si se
diagnostica trastorno maligno, se realiza una evaluación adicional de la paciente y tratamiento
subsecuente por cirugía o radioterapia.
Biopsia cónica (conización de cérvix). Las pacientes en las que se hace el diagnóstico por
frotis de Papanicolaou de displasia cervical grave o carcinoma intraepitelial del cérvix
requieren conización para extirpar la lesión y descartar el carcinoma invasor. La biopsia, que
se toma con láser, bisturí o cervitomo (conización por el/chillo frío), incluye las uniones
escamocilíndricas del ectocérvix (zona de transformación) y disminuye de calibre para incluir
el conducto endocervical hasta el nivel del orificio interno. La mayor parte de las lesiones que
se clasifican como neoplasia cervical intraepitelial (NCI), displasia y carcinoma in situ se en-
cuentran en esta zona. La conización de cérvix produce la muestra más amplia para
diagnosticar una lesión premaligna o maligna. El patólogo examina los bloqueos múltiples y
secciones para descartar enfermedad invasiva.
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CENTRO QUIRÚRGICO MÓDULO II
instrumento para raspar la cavidad uterina del endometrio; la pieza de endometrio se mantiene
separada del endocérvix.
Los condilomas y adenosis vaginales, lesiones preinvasoras del cérvix, displasia cervical, NCI y
otras lesiones vagina les y cervicales pueden tratarse con láser a través del colpomicroscopio.
Culdocentesis y colpotomía
Culdocentesis. La sangre, líquido o pus en el fondo de saco pueden aspirarse por aguja a través
del fondo de saco vaginal posterior cuando se sospecha hemorragia intraperitoneal, embarazo
ectópico o absceso tuboovárico.
Colpotomía posterior (culdotomía). Se hace una incisión transversa a través del fondo de saco
vaginal posterior para facilitar el diagnóstico por palpación intraperitoneal, inspección de
órganos pélvicos o descubrimiento de líquido libre, sangre o pus en el fondo de saco de
Douglas. Se extrae el pus del absceso pélvico o la sangre, que quizá sea un signo de embarazo
ectópico o quiste ovárico roto. Se inspeccionan las trompas y ovarios y, si son normales, se
cierra la incisión. Puede insertarse un dren.
Perfusión tubaria
Para probar la permeabilidad tubaria, se introduce dentro de la cavidad uterina azul de metileno
o colorante índigo de carmín en una solución salina normal a través de una jeringa de 50 mI o
una sonda IV conectada a la cánula cervical. El cirujano observa los extremos de las trompas de
Falopio a través del laparoscopio. Si se ve que sale colorante de una o ambas trompas, se sabe
que son permeables.
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Histerosalpingografía
ENDOSCOPIA PELVICA
La endoscopia pélvica es una parte del "arsenal" diagnóstico y terapéutico del ginecólogo.
Permite la inspección detallada intraperitoneal de órganos pélvicos sin recurrir a la laparotomía.
Sin embargo, este procedimiento no deja de ser peligroso. La perforación accidental de una
víscera hueca y la infección son los problemas principales; la experiencia del operador, la
selección cuidadosa del paciente, así como la anestesia meticulosa y el equipo seguro son
esenciales.
Se emplean dos acercamiento s para la visualización directa de los órganos pélvicos y las
estructuras adyacentes: vaginal y abdominal.
Culdoscopia
El culdoscopio se introduce dentro de la cavidad peritoneal a través del fórnix vaginal posterior
y el fondo de saco de Douglas; algunos ginecólogos prefieren el culdoscopio para estudiar
ovarios y superficies posteriores en la pelvis inferior; se emplea anestesia local o caudal; el
paciente se coloca en posición genupectoral o de litotomía. Con el labio posterior del cérvix
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sujeto con un tentáculo y atraído hacia adelante, se levanta el útero y se aplica al mismo tiempo
contrapresión a la pared vaginal posterior por medio del espejo vaginal. Con esta maniobra se
estira el fondo de saco vaginal posterior mientras un trocar y cánula penetran la delgada pared y
llegan a la pelvis entre los ligamentos uterosacros. Cuando se retira el trocar, se deja la cánula,
penetra aire en el fondo de saco de Douglas debido a la presión intraabdominal negativa
causada por la posición genupectoral. El aire desplaza al intestino y en esa forma el endoscopio
se inserta a través de la cánula.
Histeroscopia
El histeroscopio fibróptico, introducido por la vagina, permite la inspección directa del interior
del útero para diagnosticar o tratar enfermedades intrauterinas. La distensión adecuada de la
cavidad uterina es requisito para observar la superficie endometrial. Se logra al instilar un
líquido de alta viscosidad, como dextrosa al 5% en agua o dextrán. La visibilidad mejora
todavía más con una cámara de video y un monitor.
El histeroscopio se utiliza ante todo para la ablación endometrial con láser. El endometrio se
destruye mediante un láser de Nd:YAG usado para fotocoagulación profunda, con lo que se
produce una cicatriz en el revestimiento uterino. La punta de la fibra de láser puede sostenerse a
distancia del tejido (técnica de blanqueo) o en contacto direéto con el endometrio (técnica de
"arrastre"). El tratamiento se aplica a todo el endometrio desde el fondo hasta una línea
imaginaria trazada a 4 cm del orificio cervical interno. Esto alivia la menorragia, o sea la
menstruación de volumen excesivo.
NOTA: por ningún concepto deben emplearse aire o gas en la insuflación uterina o para
enfriamiento de la fibra de láser durante la histeroscopia, dado el riesgo de embolia gaseosa.
Tampoco ha de recurrirse al dextrán al 32% en dextrosa (Hyskon) como irrigante para la
ablación endometrial con láser, en virtud de los efectos constitucionales de la absorción de
líquido por los capilares seccionados.
Laparoscopia
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El equipo, además del la paroscopio y sus accesorios, incluye la bandeja de instrumentos para
dilatación y legrado, sonda uterina unida a pinzas cervicales para manipular el cérvix; bandeja
de laparoscopia con trocares, cánulas, tubos e instrumentos para observar las vísceras, e
instrumentos quirúrgicos como sonda graduada, sonda electroquirúrgica y pinza para biopsia. A
veces se requieren instrumentos adicionales para procedimientos microquirúrgicos. El equipo
no estéril incluye bomba de COl, fuentes de energía del fibroscopio y láser o unidad
electroquirúrgica. Debe usarse sólo un generador electroquirúrgico de estado sólido junto con el
laparoscopio. Los picos altos de voltaje por generadores de chispas pueden causar destrucción
tisular excesiva. Antes de usar el endoscopio, se previene el empañamiento de la lente distal del
sistema óptico por efecto de la temperatura y humedad intraperitoneales al calentar la punta del
endoscopio con toallas o solución salina tibias.
Suele administrarse anestesia general. La preparación vaginal, sondeo con sonda Foley y la
dilatación y legrado con frecuencia se efectúan primero. Se introduce una cánula o catéter
dentro del cérvix para instilación del colorante para la prueba de permeabilidad tubaria y para la
manipulación del útero que permita mayor visibilidad; en forma posterior, el paciente se coloca
en la posición de litotomía modificada con los estribos ajustados de tal manera que se
encuentren en un ángulo de 45° con respecto al eje de la mesa de operaciones. Se prepara el
abdomen; se colocan campos estériles sobre el paciente para un procedimiento combinado
abdominovaginal.
Para producir el neumoperitoneo, se introduce por vía percutánea una aguja de Verres en la
cavidad peritoneal. Esta aguja tiene un trocar afilado exterior, que lleva en su interior una
cánula retráctil roma hueca, o un estilete con un resorte en su base. La aguja tiene también un
cierre de paso en dos direcciones en su base para controlar el flujo de gas. Un tubo de plástico
con adaptador para recibir la aguja se conecta con el aparato de insuflación de dióxido de
carbono. Se usa dióxido de carbono como medio de insuflación porque no es tóxico, es muy
soluble en sangre y se absorbe con rapidez de la cavidad peritoneal. El gas se introduce en
forma lenta en la cavidad bajo flujo y presión controlados, que vigilan la enfermera circulante y
cirujano. El volumen inyectado varía según las necesidades, pero debe evitarse la
sobredistensión con objeto de prevenir complicaciones.
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quirúrgico a través de la cánula. Entre los instrumentos accesorios se encuentra una sonda
metálica para determinar el volumen de los órganos o la distancia entre ellos, electrodos
aislados de una unidad electroquirúrgica para coagulación unipolar o bipolar, tubo de
aspiración y pinza para biopsia.
Aunque existen informes de diversas complicaciones con este procedimiento, las más
habituales son la perforación de un órgano hueco, como el intestino, la hemorragia por un vaso
puncionado o, a nivel del sitio de la biopsia, la embolia gaseosa por inyección intravascular y
quemaduras de la pared abdominal y de los intestinos. La paciente requiere vigilancia estrecha
por el anestesiólogo, pues el aumento de la presión intraabdominal puede producir trastornos
cardiovasculares por reflejo vagal, que se desencadena por estiramiento del peritoneo,
retención de dióxido de carbono o compresión de la vena cava inferior.
Pelviscopio
El pelviscopio se desarrolló en 1970 por Kurt Semm en Alemania; difiere de los laparoscopios
quirúrgicos en dos aspectos: el pelviscopio de 10-mm con un ángulo de 30° remplaza
allaparoscopio estándar de 7 mm con un ángulo de 0° y los instrumentos son capaces de
hemostasia intraabdominal y sutura. El telescopio con ángulo de 30° da una perspectiva
estereoscópica con una vista y tamaño mejores, profundidad y movilidad de los órganos. El
lumen más grande permite un campo de visión más amplio. El endocoagulador utiliza calor
directo a una temperatura de 100°C para coagular proteínas y conducir temperatura más que
corriente de alta frecuencia.
La ligadura intraabdominal se logra mediante asas de catgut crómico o simple. Después que el
aplicador se pasa por el endoscopio, se coloca un asa alrededor del tejido y se tira con fuerza; la
ligadura de la sutura se pasa en un porta agujas para suturarse; las técnicas de anudación
intracorpóreas (dentro del cuerpo) y extracorpóreas (fuera del cuerpo) se emplean para asegurar
las suturas. Cirujano y ayudante manipulan los instrumentos a través de las vaina del trocar,
como se describió para la laparoscopia y para la colecistectomía, mientras se observa en las
pantallas de video que se colocan en lados opuestos a la mesa de operaciones.
PROCEDIMIENTOS VAGINALES
Pared vaginal, cérvix y útero se alcanzan con el paciente en posición de litotomía; los tumores
benignos o malignos se confinan a cualquiera de estas estructuras o implican tejidos adyacentes;
la herniación o formación de fistula puede requerir reparación de la pared vaginal y de
estructuras adyacentes.' La excisión o reparación pueden necesitar un procedimiento combinado
abdominovaginal.
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Pared vaginal
Extírpación de una adenosis. Este tipo de tumor epitelial benigno debe someterse a biopsia y
estudio histológico con objeto de eliminar la posibilidad de adenocarcinoma. Se presentan
adenosis vaginal y grandes anormalidades de cuello, tanto como carcinomas de células claras de
la vagina, en niñas recién nacidas de madres que recibieron dietilestilbestrol (DES) o algún
estrógeno sintético similar, durante el primer trimestre de embarazo, para prevenir abortos. La
adenosis puede tratarse con láser (véase colposcopia).
Vaginoplastia. Se construye la vagina en pacientes con falta congénita total de ésta o, con mayor
frecuencia, estenosis después de radioterapia o luego de extirpación quirúrgica vaginal. Debe
cuidarse no lesionar uretra, vejiga y recto. Se crea el espacio vaginal por disección con objeto
romo y filoso. Si está descubierta gran parte de la superficie del espacio, se adhiere un injerto
dérmico alrededor del patrón vaginal y se pone de tal forma que el injerto prenda.
Al usar dilatadores para impedir la estenosis y crema de estrógeno para auxiliar la epitelización
de la cavidad, en muchas pacientes se crea una vagina funcional y adecuada. Se crea una
seudovagina para la cirugía transexual.
Procedimientos para reparar la vía de salida pélvica. La lesión de músculos y aponeurosis del
perineo, vía genital o ambos, por lo regular durante el parto, puede causar relajación vaginal
extensa. Se retrasa muchos años la manifestación de hernias perineales, cuando aparece pérdida
generalizada de tejido elástico. Se ejerce presión descendente sobre otras estructuras, como la
vejiga. Los grados moderados a graves de herniación de vísceras requieren intervención qui-
rúrgica para restablecer la integridad del piso pélvico y la suficiencia de esfínteres. Los
procedimientos vaginales plásticos en el prolapso genital consisten en estrechamiento y
reconstrucción del piso pélvico lesionado. Las reparaciones vaginales se conocen como
procedimientos vagina les plásticos.
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soporte suturando juntos aponeurosis recto vagina les y músculos elevadores del ano, tan alto
como sea posible. Los músculos perineales se reconstruyen para restaurar la continuidad del
soporte. Un perineo desgarrado también debe suturarse. Esta operación alivia la incontinencia
fecal, el estreñimiento o ambas cosas.
Reparación del enterocele. El saco de una hernia anormalmente profundo puede contener un
segmento de intestino, conocido como enterocele o hernia en fondo de saco. La reparación
consiste en la apertura del saco, la reducción de su contenido, la extirpación del saco, el cierre
de la abertura o del punto débil que permitió que el saco descendiera hasta el tabique
rectovaginal y el reforzamiento de los planos anatómicos normales. La aproximación de los
ligamentos uterosacros y del músculo elevador del ano en la línea media corrigen el defecto
producido en el fondo de saco.
Reparación de un prolapso o procidencia del útero. Hay varios procedimientos quirúrgicos para
corregir y restaurar el soporte. La corrección del prolapso produce anteversión del útero, que
acorta el cérvix alargado y los ligamentos cardinales. Por ejemplo, en la colpoperinorrafia de
Manchester el cérvix se amputa y los ligamentos cardinales se unen enfrente de éste; en la pared
vaginal anterior se hace una aplicación y el piso pélvico posterior se reconstruye. A menudo
existen también cistocele y rectocele, los cuales se reparan al mismo tiempo. En caso de
prolapso completo, cuello y cuerpo uterino s protruyen a través del orificio vaginal y el
conducto vaginal se invierte. Puede presentarse ulceración con sangrado del área expuesta. La
histerectomía vaginal se efectúa para el prolapso grave o el prolapso por tensión de
incontinencia cuando no se desean más embarazos. Un pesario vaginal para apoyar un útero en
retroposición o un prolapso de éste se inserta en la mujer que tiene un riesgo quirúrgico alto.
Procedimientos para reparar las fistulas genitales. Estas fistulas son comunicaciones
anormales entre alguna porción del conducto genital y vías urinarias o tubo intestinal. Se
utilizan varias pruebas con colorantes, cistoscopia y pielografia para tratar de localizar un
trayecto fistuloso urinario. Entre los factores etiológicos más frecuentes se encuentran las
lesiones producidas durante el parto, traumatismos quirúrgicos (en especial procedimientos
radicales para el tratamiento del cáncer), propagación penetrante de carci nomas de cérvix y
necrosis producida por radiación.
Reparación de fistula vesicovaginal. Es el tipo más habitual de fístula que se produce entre
vejiga y vagina. Un pequeño orificio permite el escape de orina, aunque la paciente orina en
forma normal. Puede haber una incontinencia total, como resultado de una fístula grande que
produce irritación en vagina, vulva y muslos. Por vía vaginal, se diseca la pared anterior de la
vagina y se separa de la vejiga. La fistula que la comunica con la vejiga se cierra y se restablece
la relación entre ambos órganos. La reparación se hace con por lo menos tres capas de tejido y
hay que des comprimir la vejiga con una sonda de Foley a permanencia por lo menos durante 14
días. Se administran antibiótico s para prevenir la infección en el sitio en curación.
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catéteres ureterales, que pueden quitarse luego de la operación. Se presta atención a extirpar
todo tejido infectado, cierre con capas múltiples y descompresión vesical por sonda.
Reparación de fistula recto vaginal. Esta fistula se sitúa entre recto y vagina y puede ser
consecuencia de episiotomía, roturas obstétricas del perineo, cirugía vaginal, como culdoscopia,
o rectal, como hemorroidectomía. La incontinencia fecal y la presencia de material fecal en
vagina son característicos, aunque el esfinter anal esté intacto. Es muy importante la
preparación preoperatoria del intestino, lo que incluye tratamiento profiláctico con antibióticos,
en vista de que se trata de un área quirúrgica contaminada. Puede ser adecuado practicar una
colostomía temporal antes de la operación con objeto de derivar la corriente de materia fecal
infectada hacia fuera del área de reparación. Por vía vaginal, se hace la reparación plástica del
perineo. El tejido cicatrizal y el trayecto fistuloso se extirpan y se aproximan los bordes de los
músculos perineal es y de la aponeurosis.
Cérvix
El tratamiento de anomalías del cérvix debe ir precedido de pruebas que eliminen la posibilidad
de alteraciones malignas.
Útero
Dilatación y legrado (DyL). La operación ginecológica realizada con mayor frecuencia, que es
la dilatación del cérvix con legrado, se realiza con fines diagnósticos, terapéuticos o de ambos
tipos. El propósito principal de la DyL es establecer la etiología de los cuadros hemorrágicos
uterinos anormales, en forma tal que el ginecólogo establezca un plan definitivo de tratamiento.
Este procedimiento es obligatorio en caso de mujeres que presenten sangrado posmenopáusico o
síntomas que sugieren cáncer endometrial, aun en aquellos casos en que los exámenes
citológicos sean negativos. Puede practicarse en caso de estudios de esterilidad o para confirmar
diagnósticos preoperatorios antes de realizar amputación de cérvix o histerectomía. Entre sus
aplicaciones terapéuticas están el alivio de la dismenorrea, por medio de dilatación cervical
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Al sostener con un tentáculo el labio anterior del cérvix y retraer la pared vaginal posterior, se
introduce una pequeña legra' en el conducto endocervical, que raspa del orificio interno hacia el
externo. La muestra se pone en un cojinete Telfa y ambos se introducen en un recipiente. El
raspado precede la dilatación cervical para no desplazar tejido. Luego se introduce una sonda en
el útero para conocer la longitud y dirección de la cavidad intrauterina. Es importante que el
cirujano conozca la forma y posición del útero para no perforarlo o lesionarlo, o lesionar otros
órganos pélvicos, que son las complicaciones principales. Luego se introducen dilatadores cada
vez más grandes a través del cérvix y orificio interno para permitir la inserción de una legra en
la cavidad uterina para raspado del endometrio. Por lo regular se pueden discernir fibroides
submucosos cuando la legra pasa por encima. La exploración del fondo con pinzas para pólipos
suele permitir extraer todo pólipo que exista en el endometrio.
Se extirpa el útero a través de la vagina, por medio de una incisión en la pared vaginal y en la
pared pélvica. Por medio de colporrafias anterior y posterior y de reconstrucción del piso
pélvico, se corrige en forma simultánea la incontinencia urinaria, enterocele y rectocele o
algunas combinaciones de éstos. Entre las ventajas de este procedimiento se cuenta la
restauración de las relaciones anatómicas normales y la preservación de la función vaginal. Por
lo regular los ovarios no se extirpan. Las contraindicaciones son inmovilidad de los órganos
pélvicos, útero grande, anomalías como masa ovárica o trastorno maligno pélvico.
Se corta la pared vaginal en su parte anterior y se separa la vejiga del cérvix. La incisión se
prolonga alrededor del cérvix. Se penetra en la cavidad peritoneal a través del fondo de saco
posterior y el fondo de saco uterovesical anterior. Se ligan y cortan los ligamentos que sostienen
el útero y los vasos uterinos. Se extrae el fondo, se suturan los pedículos superiores, se extrae el
útero y se cierra el peritoneo. Al suturar los ligamentos cardinales y uterosacros juntos y luego
la bóveda vaginal, se sostiene la bóveda y se impide el prolapso de la vagina. Las
complicaciones potenciales son lesión de uréteres, intestino o vejiga y hemorragia masiva desde
vasos uterinos. Debe disponerse de equipo no abierto para laparotomía.
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