RADIOLOGÍA GENERAL CURSO 2014-2015

TEMA 9. INDICACIONES Y MANEJO DE LAS TECNICAS DE

IMAGEN EN LA PATOLOGIA DEL SNC

CASO 1: TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO. Haremos un TAC (escáner). El TAC es la

prueba más indicada en el TCE, ya que es una prueba rápida y permite la valoración del
parénquima cerebral, de las estructuras óseas y de partes blandas. No se debe realizar
una radiografía simple de cráneo.
¿Cuándo está indicada la TC en un traumatismo craneoencefálico?
o En Glasgow <11: SIEMPRE
o En Glasgow 12-13: pocas complicaciones pero las que hay pueden ser
mortales, mejor hacer el TAC
o En Glasgow 15 no es tan necesario, hacerlo sólo en:
Pacientes con alcoholismo, consumo de drogas
Demencia
Pacientes anticoagulados
O si hay evidencia de otra lesión
o En pacientes con deterioro neurológico progresivo
o Cuando no hay posibilidad de valorar neurológicamente al paciente

Tc craneal

EN EL TAC HABLAMOS DE DENSIDADES, EN LA RESONANCIA MAGNETICA

HABLAMOS DE INTENSIDADES (EXAMEN)

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La densidad en la TC depende del coeficiente de absorción del haz de rayos X, depende

de la densidad electrónica (número atómico) y la cantidad de proteínas. Por ejemplo, son
hiperdensos el calcio, algunos contrastes o la sangre aguda (la sangre tendrá una
densidad diferente según el tiempo que lleve, lo que lleva también a saber el tiempo que
lleva el hematoma. Cuanto más aguda/menos tiempo lleve, más hiperdensa y cuanto más
crónica/más tiempo lleve, menos densa). Son hipodensos el aire, el agua o la grasa.
Y O D O
EN la resonancia magnética gadoliinio CRONOLOGÍA
tac y
Pasamos de una fase aguda, subaguda y una fase ya más avanzada y va cambiando la desnidad
escaner
¿Cuándo realizar estudios de imagen en columna? En pacientes anticoagulados, podemos
ver una parte mas crónica porque esta
- En pacientes con >65 años y/o traumatismos de alta energía compuesta por suero.
Imagen de la columna
carcateristica por -un
accidente de traico
Cuando haya deformidad en la columna, déficit neurológico, dolor a la presión de
porducida por la
desaceleración con el
las apófisis espinosas o cuando exista limitación de la movilidad
cinturon de segurdad,
se abre la vertebra -por Cuando hay dolor distractor en otra parte del cuerpo
Cuando hay disminución del nivel de conciencia
la mitad, como un libro.
incluso las constillas -

¿Qué imagen se debe realizar en columna cervical? Por lo general haremos una
radiografía simple lateral, aunque también se puede hacer una anteroposterior o una
transoral (para ver el axis y el atlas, muchas fracturas de estos huesos en ancianos).
Esto en columna cervical, en columna dorsal y lumbar sí que hay que hacer escáner
(TC). La TC es más sensible que la RX simple en el trauma espinal.
Vamos a estudiar como están las distintas lineas, las espinosas, las hipofisarias
transoral apofisis adentoides en personas mayores

CASO 2: anciano que se cayó en el cuarto de baño hace una semana y presenta un
Glasgow de 9 y hemiplejia izquierda. El hematoma tiene desplazados los ventrículos y
toda la línea media provocando sufrimiento cerebral.
Si en una placa no nos queda bien y nos crea duda, hacemos un scáner Sospechas de fracturas lumbares y dorsales, porque es facil no verlas en las placas

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Diferencias entre hematoma epidural y hematoma subdural

Para diferenciarlos en imágenes (o intentarlo):

biconvexo, no atraviesa la linea, la

hoz

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CASO 3: anciana con hemiplejia izquierda y hemianopsia izquierda (falta de visión). Le

hacemos un escáner (por lo general en urgencias haremos un escáner). Tiene un infarto
agudo isquémico.

DD entre edema por infarto o tumor

El edema en los tumores se produce por un aumento de la permeabilidad de los vasos
(vasogenico) debido a sustancias que produce el tumor.
En un ICTUS insquémico tenemos una ventana de una 4 h para extraer el trombo mecanicamente o un tratamiento fribinolítico

Tumor hiperdenso cuando

se le pone contaste pero no
Hematoma en el tálamo—> es tan blanco y es
hipertensión arterial heterodenso
tratamiento esperamos que el
hematoma se reaborba e
intentamos corregir transtornos
de coagulación
En ictus hemorrágico en un hematoma muy extenso como el de la imágen,no se puede poner el tratamiento fibrinolítico porque tiene riesgo

CASO 4: pérdida de visión súbita por el ojo derecho

En un infarto—>
dolorosa. Refiere episodios previos de parestesias en ictus citottóxico

múltiples localizaciones. Debemos hacerle una RM. Tiene cuando tenemos un

infarto el edema va
esclerosis múltiple. En general, la RM proporciona una a seguir los
t e r r i t o r i o s
mayor información que la TC para la valoración del vasculares que van
desde la corteza
parénquima encefálico. Por tanto, sus indicaciones son hasta la zona más
próxima
remitente, recurrente y luego se
muy numerosas: hace progresiva y las lesiones se
van recuperando parcialmente
– Clínica neurológica no aclarada con la TC
– Patología degenerativa
o Esclerosis múliple
o Demencia
– Patología tumoral
– Epilepsia
- Patología de la médula espinal y del disco intervertebral

CASO 5: mujer de 31 años que tras una maniobra de Valsalva presenta una intensa
cefalea que no cede con analgésico, ¿deberíamos hacerle una TC? Signos de alarma que
nos indican cuando hacer una TC en una cefalea:
- Cefalea de nueva aparición en anciano
- De intensidad progresiva y con aumento en su frecuencia
- De inicio en pacientes con factores de riesgo de infección VIH o cáncer Metástasis

- Asociada a enfermedad isquémica

- Asociada a edema de papila
- Tras TCE
- Historia de vértigo e incoordinación
- Que empeora con las maniobras de Valsalva (ya que aumenta la presión
intracraneal)

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ANEURISMA de la comunicante anterior, tratamiento cirugía, o mediante un cateter
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CONCLUSIONES:
- El papel de la Rx simple está muy limitado, se usan en sinusitis y tampoco se
debería.
- La prueba de imagen más indicada en la urgencia neurológica es la TC: infartos
cerebrales, hematomas…
- En general la prueba de imagen que presenta una mayor sensibilidad y
especificidad en la patología del SNC es la RM (Usaremos la RM cuando el
escáner no sea suficiente).
Resonancia magnética COMPLETAR
Proporciona mayor infromación una mayor información que el TC para la valoración de —

HASTA AQUÍ LA SÚPER CLASE A BASE DE CASOS DEL SEÑOR. OS DEJO LO QUE YA VENÍA (QUE ES UNA MEZCLA DE
COSAS QUE YA SABEMOS Y COSAS QUE YA VIENEN EN EL TEMA. HAY ALGUNA COSILLA QUE NO DIJO EL PROFESOR,
PERO MUY POCO). EL RESUMEN DE LA ÚLTIMA PÁGINA ESTÁ CHACHI.

Radiografía simple
- Utiliza radiaciones ionizantes.
- Es una técnica muy rápida (milisegundos).
- Permite valorar solo las estructuras óseas.
- La información que proporciona es muy limitada
Sinusitis: solo por clínica del paciente se llega a la conclusión...
Patología traumática (fracturas óseas)

Tomografia computarizada
- Radiaciones ionizantes.
- Rápida: en menos de un min.
- Principal técnica de urgencias.
- Se valora el parénquima cerebral pero con pobre resolución en contraste,
estructuras óseas y partes blandas.
- Contrastes basados en yodo.

Contraindicaciones:
- Pacientes no colaboradores
- Mujeres embarazadas
- En estudios con contraste IV cuando:
Reacción adversa a los contrastes iodados.
Toma de antidiabéticos orales (como la metformina).

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TC: puede ser secuencial o helicoidal. Es un tubo de rayos X que da vueltas completas
de forma secuencial (da la vuelta y avanza la mesa) y helicoidal (da vueltas y avanza en
espiral el propio tubo).

Resonancia magnética Proporciona mayor infromación una mayor información que el TC para la valoración de —

- No se usan radiaciones ionizantes sino campos magnéticos.

- Ofrece más información que la TC. Está indicada en casi todas las patologías del
SN.
- Se requiere colaboración por parte del paciente ya que, es una técnica lenta: 20-
30 minutos.
- Permite la valoración del parénquima cerebral con gran resolución en contraste.
También se valoran partes blandas.
- Contrastes basados en el gadolinio.
- Por convención de usa RM o imagen por resonancia magnética (IRM) no usar RMN,
se confunde con la medicina nuclear con la que no tiene nada que ver).

Contraindicaciones:
- Material ferromagnético: Fe, Co y Ni (preguntar si ha sido trabajador de hierro).
- Implantes activados eléctrica, mecaniza o magnéticamente. Como los marcapasos,
aunque ahora se están creando algunos que se pueden meter en resonancia
(también puede pararlos el cardiólogo).
- Ansiedad y claustrofobia.
- Insuficiencia renal mas contraste Gd: fibrosis nefrogénica sistémica (antes de poner
cualquier contraste comprobar cuál es la función renal del paciente)
- Mujeres embarazadas (primer trimestre; se establece por seguridad).

EQUIPO DE TC Y RM: son muy similares: mesa que se desplaza por el “agujero” con
tubo de rayos X o campo magnetico.

Ecografía
- Emplea ultrasonidos.
- Técnica dependiente de la experiencia del operador.
- Su utilidad en el caso el SNC es muy limitada: niños (en niños se pueden hacer a
través de fontanelas); también se puede hacer a través del globo ocular.
- No se emplean contrastes.

SEMIOLOGÍA
Lo más blanco: hiperdenso en TC e hiperintenso en RM (y asi en toda la escala de
grises iso e hipo).

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DENSIDAD EN TC
La densidad en TC depende del coeficiente de absorción del haz de rayos X.
Depende de:
- Densidad electrónica (numero atómico).
- Cantidad de proteínas.
o Hiperdenso: sangre aguda, calcio, aumento de células y contraste.
o Hipodenso: agua, grasa, aire y gas.

INTENSIDAD EN LA RM
La intensidad de un elemento depende de su comportamiento cuando se somere a un
campo magnetico.
Se obtienen secuencias de imágenes potenciadas:
- Secuencias T1 buenas para ver la anatomía; identificación de sustancias
hiperintensas (que son sangre y grasa) y también hipointensas que serán
patológicas (como ocurre también como en el caso del LCR).
- Secuencias T2: identificación de la patología. El LCR se verá bien también.

INDICACIONES DEL TC
- Patología urgente: TCE; déficit neurológico agudo; cefaleas de características
atípicas, crisis epilépticas o signos de HT intracraneal.
- Método de screening: deterioro cognitivo/demencia; cefaleas; clínica neurológica
inespecífica.
- Control y seguimiento de patología cerebral.
- Patología espinal: fracturas, artrosis y hernias discales.

En TCE se identifican: fracturas óseas, hematomas de partes blandas, contusiones

cerebrales, lesiones vasculares y hematomas subdurales y epidurales. Se buscan
contusiones en las zonas en que el parénquima cerebral esta cerca del hueso (chocaría
contra él). Se verían zonas blancas hiperdensas en el parénquima cerebral.

HEMATOMA EPIDURAL: El clásico es el chico joven en accidente de moto sin casco. Se

rompe el hueso, una arteria y hay hematoma entre el hueso y la duramadre
hematoma con forma biconvexa. Al ser arteria latiendo va a tener efecto masa, con
presión intracraneal aumentada y fallecimiento rápido. La duramadre es el periostio
interno del hueso, por eso no atraviesa las suturas del hueso porque acaba en ellas.
Supone el 0.12-12% de los TCE severos. Hay fractura ósea en el 82% de los casos en
que se presenta, es raro en niños y ancianos, 85% de los mismos son arteriales.

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HEMATOMA SUBDURAL: Suponen 10-30% de los TCE severos, pero la fractura ósea
asociada es poco frecuente, más frecuente en ancianos persona mayor que no
reconoce familiares, está más dormido. Se puede deber a pequeño golpe. La gente
mayor tiene parénquima más retraído, se dilatan las venas que pasan por él y ante un
pequeño golpe las venas puente se rompen. Por ser hematomas venosos la vena se
rompe y el hematoma se produce poco a poco. Tiene forma de medialuna. Este
hematoma tiene efecto masa menor pero puede atravesar las suturas y extenderse por
toda la superficie del cráneo. No atraviesan la hoz dural.

El epidural queda muy lejos del parénquima mientras que el subdural está más en
contacto con el cerebro y aunque crece más lentamente es más peligroso por
mas lesión cerebral y mas secuelas.

Comprensión de la médula, corticoides, se opera si pierde la

HERNIA DISCAL: afecta a la medula espinal. función motora, esta produciendo una isquemia
Raquiestenosis, personas altas se estenosa el conducto medular, claudicaciones de la marcha. Distancias fijas? claudicaciones por insuficiencia venosa profunda
Se corrige con láminas y tornillos

ACVA: puede ser isquémico y hemorrágico.

1. Isquémico: primera cuasa de muerte en hombre y tercera en mujeres:

- Transitorio: menos de 24 horas (AIT).

- Establecido (Ictus):

La sensibilidad de la TC es de solo 38-45% en las primeras 6 horas.

Se identifica como una zona de edema (hipotenso) que presenta un
territorio de distribución vascular.
Existen técnicas especificas que proporcionan una información adicional:
perfusión por RM que valora la microvasculatura; angioTC permite ver los
vasos extracraneales.

Con infarto la neurona no tiene oxigeno, el Na+ se queda en la célula (no sale por la
bomba sodio potasio), entra agua a la célula y se hincha (edema citotóxico, nosotros en
escáner vemos la entrada de agua en la célula).

El edema de los tumores (“vasogenico”) también se debe diferenciar. El agua está fuera
de las células, hay aumento de la permeabilidad de los vasos sanguíneos por sustancias
que crea el tumor.

Edema citotóxico: distribución territorio vascular; afectación del córtex o sustancia blanca;
morfología digitiforme.

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Edema vasogénico: respeta el córtex y los ganglios basales; es alrededor del tumor y
tiene forma triangular.

2. Hemorrágico: tiene diversas causas, espontaneo, rotura vascular, tumor o traumatismo

craneoencefálico.

INDICACIONES DE LA RM
- En general la RM proporciona una mayor información que la TC para la valoración
del parénquima encefálico.
- Por tanto sus indicaciones:

Todo para lo que no está indicado el TC.

Patología degenerativa, tumoral, epilepsia, medula espinal y disco
intervertebral.

RESUMEN
o La prueba de imagen más útil en la urgencia neurológica es la TC.
o La imagen por RM tiene mayor sensibilidad y especificidad.
o La radiografía craneal presenta unas indicaciones muy limitadas.
o Antes de hacer resonancia interrogar al paciente por material metálico.
o Hay que descartar reaccione alérgicas al yodo porque hay leves, moderas y graves
(en las graves es difícil sacar al paciente adelante).
o En la imágenes TC se valoran las lesiones como hipo, iso e hiperdensas. En la RM
se obtienen secuencias potenciales, por ejemplo T1 o en T2). La patología se
considera hipo, iso o hiperintensa.
o La sangre es hiperdensa en TC.
o El edema es hipodenso en TC.
o En infartos el edema es citotóxico y en tumores vasogénico.

THE END