Tema 12. Radiología neurológica.

NEURORADIOLOGÍA
Existen diversas
técnicas radiológicas
que permiten valorar
distintas lesiones
cerebrales localizadas
a nivel neurológico: en
función de la lesión que
queramos estudiar
estará indicada una
técnica u otra

RADIOLOGÍA SIMPLE
Las proyecciones básicas en neuro radiología son la proyección anteroposterior y la lateral.

Protocolo de lectura:
1. Tamaño del macizo facial
2. Relación del macizo facial
3. Contorno
4. Densidad radiológica
5. Estructuras específicas:
- Senos frontales
- Silla turca
- Órbitas
- Maxilar

La radiología simple aporta muy poca información. Tiene dos indicaciones muy limitadas: para la
valoración de alteraciones del contorno de la cortical del cerebro (por ejemplo, en situaciones de
encefalohematoma por un uso violento del fórceps), y para la valoración de afectaciones
hematológicas (por ejemplo, en el mieloma múltiple).

En el traumatismo cerebral leve (paciente que se cae, se da un golpe, etc. en general, no son
situaciones de urgencia), la radiografía simple NO aporta ninguna información. Antes esas
situaciones, se realiza una exploración neurológica, no una placa simple.

ECOGRAFÍA
La ecografía cerebral tiene una única indicación absoluta que es la valoración de posibles
hemorragias intracraneales en prematuros y en recién nacidos. Está demostrado que los
prematuros tienen una inmadurez del desarrollo del sistema nervioso central, sobre todo, de las
láminas germinativas que recubren el sistema ventricular, y que tienden a la hemorragia.

Por lo tanto, para la valoración de la hemorragia intracerebral en el prematuro, se hace una

ecografía colocando el transductor en las fontanelas (tanto la anterior como la posterior). Las
hemorragias producen alteraciones en la ecogenicidad, es decir, áreas de hiperecogenicidad que
se traducen en áreas donde existe hemorragia (control evolutivo).

También es útil en situaciones de valoración del canal vertebral del recién nacido y la
caracterización de masas de partes blandas.

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TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA
El TAC tiene dos grandes indicaciones: los accidentes cerebrovasculares y los traumatismos
moderados y graves. En este sentido, nos permite la adquisición de imágenes seccionales en
función de la energía recibida en una determinada área anatómica.

Existen muchas posibilidades del TC en la valoración del cráneo:

• TC simple
• TC con contraste IV yodado; cuidado con sus contraindicaciones como en los pacientes
con insuficiencia renal, así como aquellos con hipersensibilidad al yodo. Permiten la
valoración del árbol vascular.
• TC sin y con contraste IV
• TC perfusión, útil en valoración de accidentes isquémicos agudos donde los trastornos
de perfusión no han dado todavía lugar a que se produzcan alteraciones morfológicas
significativas.
• TC de los senos paranasales o CASI (conductos auditivos internos).

Protocolo de lectura:
1. Cisura interhemisférica
2. Surcos corticales
3. Corteza cerebral
4. Ventrículos
5. Sustancia blanca
6. Ganglios basales
7. Pedúnculo cerebral
8. Cerebelo
9. Vasos intracraneales
10. Silla turca
11. Pirámides petrosas
12. Senos paranasales y órbitas
13. Calota craneal

Se comienza leyendo desde la fosa posterior (la región más caudal del cráneo) en sentido
ascendente. En la fosa posterior valoramos la unión de la médula con la protuberancia, el cuarto
ventrículo, estructuras encefálicas y hemisferios cerebelosos, vemos la porción más basal del
lóbulo temporal, etc. Es fundamental valorar la sustancia blanca y la sustancia gris, su
diferenciación.

TAC sin y con contraste iodado intravenoso. La indicación del contraste IV es una indicación
del radiólogo, en función de la información clínica que se aporta y se conoce a la hora de hacer
el estudio. Si no tenemos información clínica el estudio se hace más complicado (el contraste se
usa en función de lo que queremos estudiar). El contraste utilizado en estos casos es un
contraste yodado, que tiene una cierta nefrotoxicidad (por lo tanto, está contraindicado en
pacientes con una insuficiencia renal; con una creatinina por encima de 1.5).

Existe una tasa baja de alérgicos al contraste que sufren reacciones

leves; sin embargo, es alta la tasa de aquellos que sufren reacciones
graves (muerte o crisis de vasoespasmo severas, por lo que su uso
está restringido a determinadas circunstancias y limitado al ambiente
hospitalario), por lo que hay que tener precaución en este sentido.

Las indicaciones del contraste intravenoso iodado son:

1. Caracterización de lesiones ocupantes de espacio.
2. Detección de metástasis.
3. Estudios de hipófisis.
4. Estudios de perfusión tisular y vasculares.

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La siguiente imagen corresponde a un corte transversal de un TC

con contraste en la región supratentorial, en la que vemos una lesión
hipodensa en el hemisferio cerebral derecho, extensa, con forma de
reloj de arena, con áreas de mayor densidad a los lados y que se
encuentra rodeado de imágenes en dedos de guante, hipodensas,
que se corresponden con edema cerebral.

El contraste, en este caso, sirve para saber si el proceso de la

imagen (que se trata de un tumor cerebral) es solamente quístico
con áreas de necrosis (que no captarían contraste) o tiene zonas
tumorales propiamente dichas (que captarían contraste).

Esas zonas tumorales se pueden observar cuando introducimos contraste y vemos que en la
zona central de la lesión hay áreas hiperdensas de captación heterogénea del contraste, mientras
que los extremos no captan contraste.

Las lesiones quísticas NO se colorean de contraste (solo hay agua), por lo que presentan
una densidad muy baja; las lesiones tumorales sí que captan contraste (existen células),
por lo que presentan una densidad muy alta; el edema cerebral presenta una densidad
intermedia tirando a baja (se corresponde con las proyecciones digitiformes).

En este caso sí que lo captan y, por lo tanto, se corresponde a zonas sólidas de tumor activas,
rodeando a las zonas quísticas que, o bien son zonas quísticas propiamente del tumor como tal,
o bien corresponden a áreas de necrosis del tumor que ha sido tratado (el paciente ya había sido
operado). En este sentido, una indicación del TC es la valoración de lesiones tumorales.

Estas lesiones tumorales, a veces son únicas

y a veces son múltiples. La presencia de
varias lesiones redondeadas que captan
contraste en el cerebro corresponde al
diagnóstico de metástasis cerebrales.

Sin embargo, hay otras múltiples causas de

lesiones nodulares cerebrales que captan
contraste y no son de etiología tumoral, como
es el caso de las enfermedades infecciosas,
los hongos, etc.

Sin embargo, frente a una imagen de lesiones multicerebrales con edemas es típico y
característico de metástasis cerebrales. Esta es otra indicación del TAC: la estadificación de
lesiones tumorales. Veremos zonas hiperdensas que poseen una región central hipodensa
correspondiente a la necrosis y que son múltiples y en distintas regiones del parénquima cerebral.
Estas lesiones pueden ser visibles gracias a la administración de contraste; imprescindible en la
valoración de patología tumoral a nivel cerebral.

Otras indicaciones del TAC con contraste son los estudios de perfusión cerebral. Se fija un área
del cerebro y realizamos las imágenes siempre de la misma localización mientras introducimos
contraste, analizando qué es lo que ocurre cuando este llega a la zona a estudiar. Esa zona que
se está estudiando se traduce en “mapas de captación del contraste”, que miden el flujo, el
volumen y el tiempo de realce de la emisión (son mapas con puntos de colores).

La combinación de estos mapas de perfusión nos informa mucho más precozmente de

alteraciones isquémicas que cuando se realiza un estudio de tomografía sin contraste. Por lo
tanto, el TAC perfusión cerebral posee una indicación absoluta en la valoración de pacientes con
isquemia aguda (las seis horas posteriores a la aparición de los síntomas) que está en desarrollo

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en ese momento y que la perfusión cerebral nos estudie a ver alteraciones del flujo cuando,
morfológicamente, no se han producido. Estos estudios tienen su indicación en situaciones de
isquemia cerebral aguda.

El TAC con contraste también está indicado en la

valoración de los vasos (TC vascular cerebral y de
troncos supra aórticos); útil en los estudios
angiográficos tanto intra como extra cerebrales. Nos
permite definir la estructura del polígono de Willis por un
lado, y las carótidas por otro.

Nos permite valorar la presencia de trombos: se hacen

imágenes en 2D que se reconstruyen y transforman en
imágenes en 3D para optimizar el estudio de la
morfología.

También se pueden estudiar los troncos supra aórticos desde el punto de vista anatómico más
que desde el punto de vista funcional.

En resumen, las indicaciones del TC son las siguientes (fundamentalmente las dos primeras):
1. ACVA e ictus 5. Metástasis
2. Traumatismos craneales 6. Procesos inflamatorios crónicos de
3. Cefaleas orgánicas los senos paranasales y del oído.
4. Procesos tumorales 7. Demencia

RESONANCIA MAGNÉTICA
Los planos de corte utilizados en neurología son el axial, coronal y sagital; obteniendo imágenes
en todo tipo de secuencias.

En resonancia magnética hablamos de intensidad de señal, y estudiamos lesiones hipointensas,

isointensas e hiperintensas. En estas situaciones es útil el estudio de las mismas imágenes en
distintas secuencias para intentar caracterizar lo mejor posible esa estructura.

*Si observamos una zona que es negro en T1 y

blanco en T2, esa zona corresponderá a líquido.

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En algunas secuencias, la diferenciación entre la sustancia blanca y la sustancia gris es mala

(T1); sin embargo, en otras proyecciones la diferenciación es mucho mejor (T2). Es importante
siempre hacer las dos secuencias en la mayoría de los estudios.

El contraste en RM está basado en la molécula de Gadolinio, cuyas ventajas principales son la

escasa toxicidad con respecto al yodo y, por lo tanto, es menos nefrotóxico; y que las reacciones
alérgicas son más excepcionales.

La indicación principal de la resonancia magnética con contraste en neurología es la valoración

tumoral (ya sea para la detección o la caracterización) y la valoración de la integridad
hematoencefálica.

Las indicaciones absolutas en RM cerebral (imprescindibles) son:

1. Anomalías congénitas y alteraciones del desarrollo. En el niño, prácticamente el TC se
deja utilizar por las radiaciones ionizantes y se opta por la resonancia.
2. Enfermedades de sustancia blanca (esclerosis múltiple)
3. Malformaciones vasculares
4. Patología hipofisaria (imprescindible). La primera indicación de realizar un estudio de
resonancia magnética es en aquellos casos en los que existe sospecha de patología
tumoral propiamente dicha de la hipófisis, así como las alteraciones hormonales de
origen hipofisario. Nunca se realiza un TC en sospecha de patología hipofisaria.
5. Patología de la fosa posterior
6. Patología tumoral
7. Epilepsia

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RADIOLOGÍA DEL ICTUS

Es muy importante saber reconocer los síntomas de un ictus para poder actuar rápidamente. Un
ictus es un accidente cerebrovascular agudo que posee dos grandes etiologías: la isquémica y
la hemorrágica. Los síntomas de un ictus aparecen bruscamente; en cada caso dependerán de
la zona del cerebro dañada por la alteración del flujo de sangre y pueden ser muy variados. Sin
embargo, en la mayor parte de los casos consistirán en uno o varios de los siguientes:

1. Trastorno brusco de la sensibilidad en la cara, el brazo o la pierna, en un lado del cuerpo.

2. Debilidad repentina en la cara, el brazo o la pierna, especialmente en un lado del cuerpo.
3. Dificultades para hablar o para comprender lo que se habla.
4. Trastorno repentino de la visión, en uno o en los dos ojos.
5. Dificultad para caminar, pérdida de equilibrio o de coordinación de los movimientos.
6. Dolor de cabeza muy intenso, brusco y no habitual.

El 80% de los ictus son de origen isquémico, y el 20% restante de origen hemorrágico; ambos
pueden debutar con clínica similar. Después de seis meses:
a. 30% han fallecido.
b. 20% - 30% presenta secuelas motoras y/o sensitivas severas.
c. 20% - 30% presentan secuelas leves/moderadas.
d. 30% sin secuelas.

Ante un ACVA como es el ictus, es indicación absoluta el estudio mediante tomografía

computarizada. Vamos a estudiar dos casos:

Caso 1. Paciente con un ACVA al que realizamos un escáner en el

que vemos una lesión extensa en el hemisferio cerebral izquierdo
que abarca un área muy extensa y que desplaza y comprime el
sistema ventricular.

Se trata de una región hipodensa, con unos bordes bien definidos

(decimos que una imagen tiene un contorno bien definido si somos
capaces de seguirla a punta de lápiz), que desplaza y comprime el
sistema ventricular hacia el lado contralateral (derecho en este
caso) y que se corresponde con el territorio que irriga una estructura
vascular (arteria cerebral media). Estas características son típicas
en las lesiones de etiología isquémica por infarto cerebral (80%).

Caso 2. Paciente con un ACVA al que realizamos un escáner en el

que observamos una lesión hiperdensa. Se trata de una imagen
hiperdensa, con bordes bien definidos, con afectación ventricular por
obliteración del ventrículo lateral izquierdo; además, tiene la
peculiaridad de que existen imágenes hiperdensas dentro de los
ventrículos (el tercer ventrículo), es decir, no solo comprime los
ventrículos, sino que, en ocasiones, también los ocupa.

Por último, podemos ver que no se corresponde con la afectación de

un territorio vascular. Todo esto hace se corresponda con una lesión
de etiología hemorrágica (20%).

Es importante conocer, de manera aproximada, cuales son los territorios que irrigan los
principales vasos cerebrales: el territorio de la arteria cerebral media irriga las zonas parietales y
temporales respetando al asta frontal, la arteria cerebral anterior la zona frontal y la arteria
cerebral posterior la región occipital.

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El código ictus intenta llegar al diagnóstico y plantear una acción terapéutica (de ahí la
importancia de conocer la etiología del ictus, porque los hallazgos definen el tratamiento) lo antes
posible. Los ACVA se manifiestan por medio de los signos precoces de ictus, algunos de ellos
sutiles, que pueden pasar desapercibidos.

De manera precoz aparecen:

a. Áreas de hipodensidad mal definidas que afectan tanto a la región cortical como a la
sustancia blanca adyacente y que se define por la pérdida de la diferenciación de la
sustancia gris y de la sustancia blanca.

b. Observamos una arteria cerebral hiperdensa (comparada con la contralateral) y que

representa la arteria cerebral trombosada en su totalidad que, aunque no tengamos en
el resto del parénquima cerebral ninguna otra alteración, la presencia de este signo
puede definir que el paciente está sufriendo un ictus.

c. Cuando las lesiones hipodensas se producen a nivel frontal en territorios claramente

límites de regiones vasculares diferentes y se caracterizan por ser mal definidas,
pequeñas…

Si estos signos precoces se observan en un periodo menor de dos o tres horas de evolución,
hay tiempo de actuar sobre ellos. Si han transcurrido más de seis horas, el tratamiento será
paliativo y sintomático, pues el daño será irreversible.

Para valorar las lesiones cerebrales precoces, los estudios de perfusión cerebral nos ayudan a
valorar la cuantificación del flujo en mapas de colores antes de que veamos alteraciones
morfológicas. Por lo tanto, los estudios de perfusión los realizaremos únicamente en pacientes
con isquemia cerebral aguda (no en pacientes con hemorragia cerebral), focalizándolo en un
área que sospechemos que es la que está siendo hipovascularizada.

En resumen, el protocolo de actuación ante el estudio del ACVA por imagen será por medio de
un TC simple en un primer momento, descartando si hay hemorragia o no. Si no hay hemorragia,
administramos contraste y hacemos un estudio de perfusión cerebral para ver si hay áreas sutiles
que se están hipoperfundiendo y no han dado todavía alteraciones morfológicas, y terminaremos
el estudio con una valoración angiográfica mediante TC, tanto de los vasos extracraneales como
de los intracraneales con especial atención al polígono de Willis y sus ramas principales.

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RADIOLOGÍA DEL TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO (TCE)

El traumatismo craneoencefálico es una de las entidades traumáticas más significativas dentro
de la patología traumática. Los TCE se clasifican según sus criterios clínicos en:

a. Leves (Glasgow 14 - 15): paciente alerta y orientado, sin déficit neurológico. Puede haber
fractura, amnesia postraumática o pérdida de conciencia.
b. Moderado (Glasgow 9 - 13): disminución del nivel de conciencia leve (con respuesta a
órdenes simples) o alerta con déficit neurológico. Puede haber fractura, amnesia
postraumática o pérdida de conciencia.
c. Grave (Glasgow 3 - 8): disminución importante del nivel de conciencia.

El recuerdo anatómico es importante, pues

diferenciamos los tipos de traumatismos en función
del lugar donde se produce. Además, veremos que
pueden presentarse de distintas formas en el estudio
inicial básico que, de nuevo, es la tomografía
computarizada.

En orden de frecuencia, la localización puede ser a nivel de:

Subdural: tanto la línea media como el sistema ventricular se encuentran desplazados

y existe una colección hemática hiperdensa, extensa y cóncava con respecto a la porción central
del sistema ventricular. Es el tipo más frecuente de hematoma intracraneal traumático, siendo la
primera causa de pacientes con coma de etiología traumática.

Se asocia frecuentemente con hematomas parenquimatosos, puesto que son

traumatismos severos, y se producen en movimientos de aceleración y
desaceleración brusca de las estructuras cerebrales, que inducen rotura de
las venas subdurales que conectan la superficie cerebral con los senos
durales (por lo que la hemorragia será lenta y no tan urgente como la
producida en hematomas epidurales).

Cisternas: podemos ver presencia de imágenes hiperdensas en la línea media, en la

cisura de Silvio y algunas más tenues en el espacio subaracnoideo.

Parenquimatoso / lobar: área extensa intraparenquimatosa con áreas hiperdensas

difusas que producen un desplazamiento de las estructuras de la línea media.

Epidural: forma convexa con respecto al sistema ventricular y con un

diámetro transversal mucho más grande que el anteroposterior. Se produce
por el acumulo de sangre en el espacio virtual entre la duramadre y el hueso,
pudiendo ser intracraneales o intraespinales.

El hematoma epidural intracraneal es la complicación más grave del

traumatismo craneoencefálico y debe ser diagnosticado con rapidez y
evacuado quirúrgicamente de inmediato; puede ser agudo (más frecuentes),
subagudo o crónico.

En este sentido, los TCE se pueden clasificar en:

1. Difusos: daño axonal difuso.
2. Focales, que pueden ser:
• Hematomas: epidural, subdural y parenquimatoso.
• Hemorragias: aracnoidea e intraventricular.

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RADIOLOGÍA DE LAS ENFERMEDADES DE LA SUSTANCIA BLANCA

Las enfermedades de la sustancia blanca, radiológicamente, tienen una indicación absoluta de
realización de estudios de resonancia magnética, jugando esta técnica un papel fundamental no
sólo en el diagnóstico, sino también en el seguimiento y monitorización de la efectividad del
tratamiento.

Cuando hablamos de sustancia blanca, las principales enfermedades que la alteran a nivel
cerebral son desmielinizantes (esclerosis múltiple), degenerativas (encefalopatía
arterioesclerótica) y encefalopatías neonatales (en el desarrollo con alteraciones metabólicas).

La esclerosis múltiple es una enfermedad que tiene la peculiaridad anatomopatológica de

afectación de la mielina que cubre los axones con cambios degenerativos de la misma y una
afectación en brotes muy característica evolutivamente. Suele afectar a personas de edad joven
(entre los 18 y los 20 años) y en un 20% de ellos con un primer brote de neuritis óptica; la
enfermedad evolucionará en brotes tanto en el tiempo como en la sintomatología clínica, de tal
manera que el cortejo sintomático de mujer joven con neuritis óptica en episodios que se repiten
a lo largo del tiempo dejando a veces secuelas y otras veces no es muy característica de
esclerosis múltiple.

Ante la sospecha de esclerosis múltiple la técnica radiológica de elección es la resonancia

magnética. Son características de esta patología las imágenes de estudio con y sin contraste
donde se pueden valorar imágenes puntiformes, hiperintensas, localizadas en la sustancia
blanca a nivel periventricular, perpendiculares al eje mayor del cerebro y de diferentes tamaños.
En un corte sagital observamos como las lesiones muestras esta disposición perpendicular al
cuerpo calloso y a la línea media.

La realización de la RM con contraste está indicada para visualizar los nuevos brotes y lo
denominado placas activas que son los cambios inflamatorios agudos frente a aquellos otros que
son secuelas de brotes o de episodios anteriores.

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RADIOLOGÍA DE LOS TUMORES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

Existen tres grandes grupos de tumores: aquellos de estirpe glial, es decir, tumores gliales;
aquellos que son de las cubiertas o zonas limítrofes, es decir, tumores no gliales; y tumores
secundarios resultantes de metástasis a distancia de otros tumores.

En el diagnóstico inicial de detección, tanto el TAC como la RM sirven, pero esta última ofrece
más información no sólo acerca del diagnóstico, sino también acerca de la posible etiología y
caracterización tumoral.

Lo primero es diferenciar si el tumor es intra axial (intraparenquimatoso), como es el caso de los

tumores de etiología neuronal y de células gliales (el astrocitoma es el más frecuente); o si, por
el contrario, es extra axial (extraparenquimatoso), como es el caso de aquellos que tienen una
etiología en las células de sostén de las neuronas, entre los que destacamos el meningioma. Es
importante valorar la localización para determinar su etiología y, de igual modo, el pronóstico: las
lesiones intracerebrales suelen ser malignas, mientras que las extra axiales suelen ser de
comportamiento benigno.

Características de las lesiones tumorales cerebrales:

1. Intraparenquimatosa: lesión hiperintensa heterogénea rodeado de un halo de edema

cerebral, que en el plano coronal se delimita nítidamente, tanto la lesión tumoral
propiamente dicha como el área de edema.

2. Extraparenquimatosa: lesión hipointensa localizada en la periferia del cerebro, con una

clara relación con el córtex cerebral y con signos de afectación extracerebral.

Maligna Benigna

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 Tema 12. Radiología neurológica.

Por último, también podemos encontrar lesiones tumorales

secundarias, resultado de metástasis a distancia de otros tumores
primarios como son el cáncer de pulmón, de mama y el melanoma
que, cuando están presentes, obligan a descartar lesiones
cerebrales secundarias.

Estas lesiones se caracterizan por ser múltiples, nodulares,

localizados en distintos niveles del cerebro, con un gran halo de
edema alrededor unas y otras con mucho menos edema, etc. (en
general, muchos núcleos tumorales cerebrales con edema). Los
tumores que producen metástasis tienen la característica de ser muy
vascularizados y, a mayor vascularización, mayor facilidad de
diseminarse (lo que favorece la metástasis).

La RM con espectrometría se encarga de cuantificar la lesión en cuanto a su actividad

metabólica concretamente por la presencia de determinados aminoácidos. Tiene utilidad en la
caracterización y estadificación de los tumores intraparenquimatosos.

Es capaz de valorar con una mayor definición qué parte de la lesión que estamos viendo es
lesión sólida, qué parte es tumor y qué parte se compone de cambios inflamatorios
acompañantes. La presencia de estos espectros de los distintos aminoácidos y la configuración
de los mismos permite definir una lesión tumoral sin necesidad de biopsiar el cerebro.

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