NEUROCIRUGÍA PEDIÁTRICA

DR. JOEL AGUILAR MELGAR

NEUROCIRUJANO-HNDAC-CALLAO
 TRAUMATISMO
CRANEOENCEFALICO
 TEC
Daño cerebral resultante de fuerzas externas, como
consecuencia de impacto directo, aceleración o
desaceleración rápida, un objeto penetrante (p. ej.,
disparo de arma de fuego) u ondas explosivas de una
explosión. La naturaleza, intensidad, dirección y duración
de estas fuerzas determinan el patrón y la extensión del
daño.

Maas AI, Stocchetti N, Bullock R. Moderate and severe traumatic brain injury in adults.
Lancet Neurol. 2008;7:728-741.

Se diferencia utilizando tomografía.

Amnesia menos de media hora

TRAUMA EN CABEZA CONCUSIÓN Puede acompañarse de dolor de cabeza
 Hay más líquido cefalorraquídeo alrededor del cerebro.

EPIDEMIOLOGIA
Al menos el 24% de los niños menores de 2 años
ingresados en el hospital por lesión en la cabeza han
sufrido un TRAUMATISMO NO ACCIDENTAL.

Las lesiones no intencionales son la principal causa de

muerte en los niños. Representan al menos un tercio de
las muertes en niños de 1 a 14 años.

La tasa de mortalidad es más alta para los niños menores

de 4 años.
FISIOPATOLOGIA Depende del mecanismo de acción

Hipertensión endocraneal ->

Eleva presión arteria.

Cuando eso se pierde hay

isquemia cerebral e infarto
cerebral

Aumento de glutamato, aumento de Ca ic,

que lleva a lesión celular y apoptósis
CLASIFICACIÓN – Escala de Coma de Glasgow Modificada
CLASIFICACIÓN

Siempre es coma
CLASIFICACIÓN

Es importante preguntar cómo llegó el paciente.

Un Glasgow 3 en niños si es candidato de cirugia por la plasticidad neuronal que presentan.

PRESENTACION CLINICA

Pérdida de la conciencia / Trastorno de la conciencia

Alteración pupilar
Hipotension / Hipoxemia (“mayor reserva fisiologica”)
Cefalea Evaluar y corregir

Vómitos hacer tomografía, por sospecha hipertension endocraneana

Fontanela tensa y/o abombada Daño de pupila es sinónimo de
Convulsión Diferenciar de tremores. herniación del uncus

Apnea Puede producir labios cianóticos

Sangrado: hipovolemia, coagulopatia
Fractura: palpable, signo de “Mapache”,“Battle”
Buscar signos directos e indirectos.

TEC no Accidental: TEC previos, inconsistencias en datos,

otras contusiones, hemorragia retinal bilateral Alteración de la pupila
sinónimo de mortalidad mayor
al 90%

Si tiene signo de mapache, evaluar movimientos oculares. A veces el recto superior se atrapa.
SIGNO DE BATTLE: equimosis retroauricular
 Nunca CT con contraste.

DIAGNÓSTICO
< 2 años

El rol de las Radiografias

de cráneo en trauma es
LIMITADO
> 2 años

Observar 6h
RADIOGRAFIA Solo sirve para ver fracturas

CRANEAL
CERVICAL
 TOMOGRAFIA

Hematomas grandes, pedir hematoocrito.

TOMOGRAFIA
TC (TEC NO ACCIDENTAL)

Hematoma subdural bilateral, niño zamaqueado.

 Herniación, borramiento de cisternas.

TC
SIGNOS DE PEOR PRONOSTICO

CISTERNAS BASALES LINEA MEDIA

 Dar analgésicos. AINE, paracetamol, evitar tramadol.

Antieméticos, gravol, metroclopramida, hidratar.

MANEJO Protector gástrico: Úlceras de Cushing(úlcera de stress)

Dar ranitidina.

• Evaluacion inicial: PA, SatO2, politraumatismo?

• DEFINIR SEVERIDAD:TEC moderado – severo. Manejo en área critica.
• ANALGESIA:AINES, Evitar tramadol u opioides.
• ANTIEMETICO: Ondasentron/ Dimenhidrinato/ Metoclopramida. Evaluar
deshidratación.
• CORTICOIDES?
NO
• Rx craneo? NO
• TC vs OBSERVACIÓN HOSPITALARIA Pedir tomografía.

Vómitos
Dolor de
ALTA y Observacion Domiciliaria: cabeza
Convulsión
ECG 15 ptos, Neurológicamente estable y TC normal Muy
dormido
Sospecha de Abuso Infantil? Llamar al efectivo policial. Colocar signos de alarma a prestar atención en casa Llanto
imparable

HEMATOMAS SUBDURALES o EPIDURALES: NO Manitol ni solucion Hipertonica

CEFALOHEMATOMA

• HEMATOMA SUBGALEAL: }
• Menores de 1 año
• Cruza suturas, masa no móvil.
• Puede producir Hipovolemia (síntoma temprano), hiperbilirrubinemia
(tardío)
• HEMATOMA SUBPERIOSTEAL
• Neonatos:Trauma Obstetrico.
• No cruza suturas, masa móvil.
• Puede producir Hiperbilirrubinemia (tardío)

TRATAMIENTO:
• Analgesicos.
• NO PUNZAR: Riesgo de infección
• Hb-Hto seriado.
CEFALOHEMATOMA
Repararse via
quirurgica, si
D/C QUISTE LEPTOMENINGEO persiste 3-4
meses.
POSTRAUMATICO
TRATAMIENTO QUIRURGICO

FRACTURAS DEPRIMIDAS HEMATOMA EPIDURAL

TRATAMIENTO QUIRURGICO

EVACUACION DE HEMATOMAS O
CONTUSIONES CEREBRALES
CRANIECTOMIA DESCOMPRESIVA
Se guarda cráneo en abdomen

CIrugia de salvataje en adultos.

En niños tambien mejora el estado neurológico,
se pueden recuperar por u plasticidad.
 Generalmente en fosa posterior: astrocitomas o gliomas de bajo
grado y meduloblastómas

Peor pronóstico en menores de 2 años

TASA DE SUPERVIVENCIA (A los 5 años/tumores malignos): 35 A 65%

NF 1:
Alteración del cromosoma 17
Gliomas Opticos, Schwannomas craneales malignos
NF II:
Alteración del cromosoma 22
Meningiomas, Schwannoma Vestibular
Enf.Von Hippel-Lindau:
Alteración del cromosoma 3
Hemangioblastoma Cerebeloso, NM sistemicos
Esclerosis Tuberosa:
Alteración del cromosoma 9
Astrocitomas
En adultos solo 20-30%

> 20 años: 25 a 35% Infratentoriales

 En niños más frecuente en fosa posterior. Hidrocefalia.

Hidrocefalia Sígno del sol naciente

Sd Parinaud
50 a 90%
 Tumores de Celulas Germinales

con contraste

25% Diagnosticados antes del mes y >50% en los 3

meses del inicio de sintomas
PET y SPECT: Seguimiento en el tratamiento (tumor
residual vs radionecrosis
Bajo grado - cura paciente
Alto grado - controlar enfermedad, mejorar calidad de vida, aumentar supervivencia.
CIRUGIA
RADIOTERAPIA
FRACCIONADA
QUIMIOTERAPIA
 TUMORES EN < 2 AÑOS

• Más Frecuentemente Supratentoriales y voluminosos

• Mortalidad Qx: Pérdida sanguinea en SOP
• RT no indicada en menores de 3 años: efectos adversos mayores
• Segunda Qx después de la QT neoadyuvante es efectiva en tumors malignos
grandes
 TUMORES EN < 2 AÑOS

• TUMOR NEUROECTODERMICO PRIMITIVO (PNET)

• Meduloblastoma (más común en el grupo etario, Subtipo de peor pronóstico)
• PNET Supratentoriales (más agresivo y de mayor volume de presentación)
• Pinealoblastoma (Qx + QT + RT**)
• Retinoblastoma Trilateral
• EPENDIMOMA
• ASTROCITOMA
• Glioma de la Via Optica
• Astrocitoma Pilomixoide
• TUMORES DE PLEXO COROIDEO
• TUMOR TERATOIDE/RABDOIDE ATIPICO
• TERATOMA
Hidrocefalia y síntomas de fosa posterior.

Corticoides a altas dosis.

MEDULOBLASTOMA
 MEDULOBLASTOMA
Manejo:
QX
RT dentro de 28 d+ias después de QX
QT, Cisplatino, Metrotexato.

Aumenta supervivencia.
ASTROCITOMA
ASTROCITOMA
OLIGODENDROGLIOMA
OLIGODENDROGLIOMA :
CIRUGIA
GLIOBLASTOMA
MULTIFORME
GLIOMA SUPRATENT
DX: resonancia.
Manejo QX con tto
adyuvante
 ANOMALIAS
CONGENITAS DEL
SISTEMA
NERVIOSO

En zonas rurales.
MENINGOCELE
MIELOMENINGOCELE

Si está roto, es una emergencia.

QX: corregir el defecto y evitar infección.
 CIRUGIA DEL
MIELOMENINGOCELE
Espina bífida oculta: pelos, manchas café.
Diagnósticar antes de que produzca síntomas
MICROCEFALIA
MICROCEFALIA
HIDROCEFALIA Se produzca mucho
Se obstruya
No se drene.
 Todos los ventrículos dilatados.
Estenosis de acueducto de
Silvio.
 Sindrome de Parinaud

TTO:
Cetazolamida x poco tiempo
Cirugía:
Se colóca una válvula hasta el peritoneo o vena
HIDROOCEFALIA :TAC
ARNOLD CHIARI :TIPO I
Más comun. Se asocia a otras.
Herniación de mas de 5 mm, hidrocefalia, siringomielia.
ARNOLD CHIARI :TIPO
II
ARNOLD CHIARI TIPO II
ARNOLD CHIARI : TIPO III
Asociada a encefalocele
ARNOLD CHIARI :TIPO
III
ARNOLD CHIARI :TIPO
IV Asociada a hipoplasia cerebelosa
Hipoplasia del cerebelo, especialmente del vermix.
Quiste.
MALFORMACION DE DANDY
WALKER
Generalmente viven 2 años.
Controversial
HIDRANENCEFALIA
HIDRANENCEFALIA
Se corrige con cirugía.
ESCAFOCEFALIA
PLAGIOCEFALIA
FRONTAL
 No hay sinostosis

Si es como paralelogramo es sinostosis lambdoidea, si solo es un lado, es plagiocefalia occipital

PLAGIOCEFALIA
OCCIPITAL
TRIGONOCEFALIA
TURRICEFALIA
Evaluar pronóstico y operar
de acuerdo a eso.
Asociados a craneosinostosis.
GRACIAS