DR. HÉCTOR ESCALANTE C.

1° CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN MEDICINA DE URGENCIAS – ACEM – UFRO

4 DE SEPTIEMBRE 2020
Jefe Servicio Neurocirugía Hospital Dr. H. Henríquez. Docente Postgrado Neurocirugía UFRO. Mag. Gerencia Pública.
Hector.escalante@asur.cl

Es importante recalcar como se trata y diagnostica esta enfermedad.

HIPÓCRATES

Ya desde hace muchos años Hipócrates, el padre de la medicina, ya estaba con este
diagnóstico de trauma raquimedular en distintas etapas. El tratamiento lo hacía con
tracción craneal y pélvica para poder alinear la columna o, con tracción en decúbito
prono.

FUNCIONES DE LA COLUMNA VERTEBRAL

 Estabilidad.
 Movilidad.
 Alineación.
 Protección del sistema nervioso.

Recordar como nemotecnia que nosotros tenemos 8 segmentos medulares cervicales, por lo tanto, hay
8 raíces. Por eso es que a nivel, por ejemplo, de C4-C5 sale la raíz 5 y a nivel lumbar L4-L5 sale la
L4.

LESIÓN MEDULAR INCOMPLETA

 Ósea, discal, subluxación irreductible o hematoma.

 Contusión medular.
 La mejoría clínica será satisfactoria, excepto en síndrome cordonal central.

La lesión medular incompleta se puede generar por una lesión ósea (rojo) como esta lesión a nivel lumbar por una
subluxación irreductible, un hematoma asociado o a veces relacionado a una contusión medular (verde). Todas estas
lesiones provocan un síndrome de lesión medular incompleta.

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Cuando es incompleto el pronóstico postquirúrgico es mejor porque los
pacientes de alguna manera van a salir de su déficit en forma lentamente
progresiva, excepto cuando tiene un síndrome cordonal central en donde la
recuperación puede ser un poco más tardío.

En este caso vemos una fractura inestable (rojo) con un fragmento óseo que va
hacia el canal raquídeo, en la resonancia (verde) vemos que afecta cerca del
cono medular (ya que sabemos que la médula llega hasta el borde inferior entre
L1 y L2) por lo tanto está haciendo un síndrome de cono medular parcial.

En este otro caso vemos una fractura de T12, en la resonancia se ve un aplastamiento de la plataforma
superior como un acuñamiento secundario, se considera inestable porque además tiene una alteración
a nivel ligamentario posterior, por eso, este paciente tiene que ir a cirugía.

Aquellas lesiones (celeste) son fracturas con edema de los cuerpos dorsales que no requieren
tratamiento quirúrgico.

SÍNDROME DE COMPRESIÓN MEDULAR COMPLETO

 Problemas:
 Motores.
 Sensitivos.
 Esfínter: rectar y urinario.

Cuando tenemos un paciente que llega a la urgencia o a reanimación con este síndrome tenemos
que hacer una evaluación detallada, muy importante y global. Cuando tiene esta lesión va a tener
un síndrome motor, es decir, una paraplejia o cuadriplejia, sensitivo del nivel de la lesión para
abajo y con compromiso del esfínter rectal y urinario.

En la primera imagen vemos una resonancia muy antigua en donde hay una lesión con una
subluxación secundaria al trauma raquimedular por un accidente de tránsito, la columna se ve
desalineada y la médula pierde su continuidad. Por lo tanto, este paciente llega con paraplejia y
anestesia desde T12 para abajo. Se operó, estabilizó y se descomprimió la médula, sin embargo, el
paciente hasta ahora no ha recuperado su función.

La segunda imagen es más actual, es una lesión también con una fractura que comprime a nivel
del cono medular tipo A4 de la AO spine, inestable, que también dio su lesión medular completa.

FRACTURAS PATOLÓGICAS

 Carencial
 Escorbuto, raquitismo.
 Osteomalacia.

 Congénita
 Osteogénesis imperfecta.
 Osteopetrosis.
 Encondromatosis.

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  Hormonal
 Hiperparatiroidismo.
 Hipertiroidismo.
 Hipercoticismo.
 Hipogonadismo.

 Pseudotumoral
 Granuloma eosinófilo.
 Quiste óseo aneurismático.
 Displasia fibrosa.
 Enf. de Paget.
 Osteoporosis.

De repente hay pacientes que se caen y por un simple trauma tienen estas fracturas. Es importante tener en cuenta en la
anamnesis que cosas trae el paciente.

 Tumores óseos
 Benignos: Osteoma osteoide, osteoblastoma, tumor de células gigantes.
 Malignos: mieloma, osteosarcoma.
 Metástasis vertebrales y fracturas por sobrecarga.

En este caso, una paciente con un cáncer de mama que

de forma secundaria dio una lesión metastásica a nivel
del odontoides con osteólisis severa y a la resonancia se
ve esta lesión, evidentemente es inestable y ha tenido que
ser operada.

DIAGNÓSTICO

 Examen clínico.
 Radiografía AP, lateral. (Excepcional dinámica).
 TAC sin contraste.
 RMN.

Como futuros médicos va a enfrentarse con el paciente con trauma raquimedular. El diagnóstico principalmente es
clínico, uno antes de pedirle el examen tiene que estar seguro que ya tiene la lesión que vamos a encontrar.

Por ejemplo, un paciente de 50 años con trauma porque se cayó del segundo piso, de la escalera, se golpeó la espalda y
después se levantó y siguió caminando, dueña de casa. En la tarde tenía un poco de dolor, al día siguiente aumentó y
consulta 2 días después. Este paciente que refiere dolor dorsolumbar y va a la urgencia caminando con dolor intenso
evidentemente hay que prestarle atención. Si el trauma fue de la caída de una escalera y al examen clínico no tiene déficit
sensitivo, motor ni tampoco paresia hay que prestarle atención porque pudiera ser que tenga una fractura estable o
inestable, por eso es importante ver la anamnesis, el examen físico y el mecanismo de la caída.

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En el caso extremo de un paciente que participó en un accidente de tránsito de alta energía, asociado a un TEC o a un
politraumatismo, paciente inconsciente, intubado, tenemos que hacer un examen clínico acucioso. Tenemos que ver si
abre los ojos o no, si moviliza las extremidades, la parte sensitiva no nos va a ayudar mucho pero si es importante
verificar si es un síndrome medular o un síndrome encefálico. Entonces eso nos va guiar el examen clínico. De acuerdo a
eso recién vamos a saber el nivel de la lesión, si es que es cervical, dorsal o lumbar.

Ejemplo si tenemos a un paciente que tiene una paraparesia asociado a una anestesia a nivel T8 debemos pedirle el
estudio dorsal que incluya T8, dos niveles para arriba y dos niveles para abajo, a esta altura en un hospital de alta
complejidad como Temuco o un centro en donde haya scanner tenemos que hacerle un scanner, por lo menos, de la
columna dorsal, pero no pedir una examen de toda la columna. Hay excepciones como los casos en que el mecanismo de
la lesión es de alta energía ahí si tenemos que hacerla de columna completa. Es importante segmentar los estudios, que
cada estudio tiene un costo también.

El scanner hay que pedirlo sin contraste. La radiografía la pedimos de forma excepcional pero en la atención primaria,
en un hospital, hay que solicitarlo para ver si hay alguna deformidad ósea porque es el primer examen que tenemos a la
mano. Una vez que se pueda hacer el scanner sin contraste recordar si es que la paciente está embarazada o no, no
olvidarse.

Si tiene la fractura el siguiente examen de todas maneras es la resonancia magnética de la columna del segmento en
estudio.

ESTABILIDAD DE LA COLUMNA

Aquí Denis, autor antiguo que aún está vigente por estas 3 columnas, la anterior, media y posterior
que de alguna manera nos guían. Se habla de inestabilidad cuando hay una fractura de la columna
media, es decir, del tercio medio posterior de la columna con el ligamento longitudinal posterior
asociado a una lesión traumática de la columna anterior o posterior.

Cuando apareció la resonancia y hemos visto la evolución de los pacientes aparecen las dudas de
las clasificaciones, de cuales son estables o inestables.

¿POR QUÉ EL CONCEPTO DE ESTABILIDAD E INESTABILIDAD?

Porque al decir que es inestable tenemos que operar al paciente para tener una
orientación de cuánto tiempo va a estar en reposo y como va a ser el manejo. Para
esto utilizamos la clasificación de la AO Spine que es una clasificación mundial en la
cual hay tipos A, B y C de acuerdo al mecanismo de la lesión y los rasgos de fractura,
los que nos van guiando para definir a las lesiones estables e inestables. Una es para
la cartilla cervical, la otra es para las lesiones toracolumbares (más frecuentes)
donde la A es por factor de compresión, B por distracción y la C es por
translocación o desplazamiento.

AO Spine Thoracolumbar Classification System:

La A0 es la típica fractura del proceso espinoso aislado, de uno o dos procesos

espinosos. Estas lesiones son estables, por lo tanto a este paciente no hay que

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hospitalizarlo a no ser que tenga mucho dolor, no hay problemas de estabilidad y
tampoco hay que pedirle una resonancia.

La A1 es la fractura de la plataforma superior del cuerpo vertebral y también se

considera estable.

La A2 ya es una fractura en Split del cuerpo vertebral y después vamos viendo las A3
y A4 que son las fracturas en las cuales en la mitad del cuerpo vertebral hay un
‘‘estallido’’ pero con fragmentos óseos que invaden el canal raquídeo. Cuando estos
fragmentos se encuentran presentes evidentemente el borde posterior esta fracturado
y ahí se considera inestable. A2, A3 y A4 son inestables.

El A4 es todo el cuerpo vertebral fracturado, la plataforma superior e inferior, con

invasión del canal raquídeo.

Los tipos B se diagnostican con el scanner y más aun con la resonancia, en conjunto.
Aquí el B1 es una disrupción ósea por distracción posterior. En la B2 es una
disrupción de las bandas de tensión ligamentarias que también son inestables.

La B3 es la hiperextensión, también inestable.

El C es un caso más grave que lo vemos frecuentemente en el hospital en cual hay un

desplazamiento o translocación completa de los cuerpos vertebrales por lo tanto
también es inestable, con listesis o laterolistesis.

Hay otra clasificación también de la AO Spine que son fracturas sacrococcígeas que
también están divididos en A, B y C y, de acuerdo a eso se va viendo el manejo
quirúrgico.

LESIONES CERVICALES

 Cuando hay criterios de inestabilidad en columna cervical se debe considerar el tratamiento quirúrgico.
 En casos de LESIÓN MEDULAR COMPLETA O INCOMPLETA:
 Estabilizar la función pulmonar y la hemodinamia.
 Cirugía lo más precoz posible.

Aquí tenemos que ver si hay criterios de estabilidad o inestabilidad, cuando

es inestable evidentemente hay que considerar la cirugía para estabilizar la
columna. Para eso, cuando hay lesiones completas o incompletas el paciente
tiene que estar con una hemodinamia estable. De igual manera que la
presión intracraneana, la presión intramedular también es importante, el
flujo sanguíneo medular tiene que estar garantizado para que llegue sangre
a la médula que está sufriendo en ese momento porque puede producir la
cascada de la isquemia y del infarto. Cuando se produce el infarto ya es una lesión irreversible, por eso es importante la
hemodinamia y evitar la hipotensión arterial.

Importante también es ver la función pulmonar porque, por ejemplo, la telestesia se relaciona con las lesiones
pulmonares, una mala ventilación también va a provocar un deterioro general.

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Seguido a eso hay que tratar de realizar una cirugía lo más precoz posible para poder estabilizarlo y darle una
rehabilitación más rápida.

TRATAMIENTO

 Conservador:
 Reposo en cama, uso de collar.
 Reevaluar con imágenes.

Cuando las fracturas cervicales son estables y no hay que operar el paciente va a estar con reposo en cama, el uso de un
collar y un seguimiento con imágenes para ver como evoluciona porque si después el paciente tiene algún factor de
riesgo o no hizo caso se puede angular la columna, pero en general si es una fractura de un proceso
espinoso no hay mayor peligro y el paciente puede ser dado de alta.

Estos son los 3 tipos de collares que comúnmente conocemos. Este primer collar es un collar de
transporte que es el que usa el SAMU en la parte prehospitalaria. Es un collar rígido, muy duro, por lo
tanto solo sirve para el transporte junto con la tabla espinal.

Una vez que llegue el paciente al hospital, en reanimación o en el box lo evaluamos clínicamente y con
las imágenes debemos saber si lo retiramos o si se mantiene con el collar. En el caso de que se
mantenga vamos a pasar al collar modelo Philadelphia que es menos rígido pero que garantiza que no
se escare la parte occipital (porque el paciente va a estar en reposo) y hemos visto muy frecuentemente
que los pacientes se escaran por la dureza de este plástico.

El tercer collar es el modelo Miami que es recomendable porque tiene velcro que se puede lavar y la
altura se puede regular. Lo malo es que en el sistema público muchas veces no está disponible pero
tiene igual equivalencia en el uso con el Philadelphia.

Cuando indicamos el tratamiento ortopédico es con uno de estos collares (2 y 3) en general entre 6 a 8
semanas de acuerdo al tipo de lesión.

TRATAMIENTO QURIRÚRGICO ¿VÍA ANTERIOR O POSTERIOR?

 Depende :
 Tipo de lesión y de las estructuras comprometidas.
 Nivel de la lesión. Por ejemplo si tenemos una fractura a nivel de C1 no vamos a poder entrar por
anterior porque es muy incómodo, en esos casos elegimos la vía posterior.
 Debe obtenerse un amplio estudio de neuroimágenes previamente.

VIA POSTERIOR
 En casos de luxación completa o subluxación con anclaje facetario uni o bilateral con mínimo daño del
cuerpo vertebral cervical.
 Debe descartarse:
 Hernia de disco.
 Hematoma extradural anterior.

Vemos esta radiografía en donde hay una luxación completa facetaria bilateral, por lo tanto, la anatomía ya está
alterada. La forma de desanclar esta luxación solamente lo vamos a hacer vía segura, por vía posterior, pero para

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hacerlo debemos descartar 2 cosas: que no tenga hernia de disco extruida o hematoma extradural
anterior porque si hacemos la vía posterior al reducir la fractura, al alinearlo ¿qué es lo que vamos a
producir? el área de disco puede comprimir la médula espinal y el paciente que estaba sin déficit antes
de la operación post cirugía saldrá tetrapléjico, por eso es importante hacer la resonancia antes. Estar
seguro que no tiene hernia ni hematoma, y si es que lo tuviera hay que hacer la vía anterior y después
la posterior.

VÍA POSTERIOR CERVICAL

 Técnica operatoria.
 Bajo anestesia general, en decúbito prono, cabeza apoyada en fijador craneal.
 Exposición de la lesión cervical inestable.
 Reducción de la luxación con ayuda de tracción.
 Fijación mediante tornillo y barras; siempre asociado a chips óseos para asegurar fusión completa.

Bajo anestesia general usamos este fijador craneal de Mayfield. Este es el que tenemos en el hospital,
ahora nos llegó uno radiolucido con el cual uno puede tomar rayos X y no interferir en la cirugía para
la colocación de tornillos. Se hace una incisión a nivel de la piel hasta exponer la lesión ósea y una vez
que esta se reduce, que se alinea, vamos a fijar con unos tornillos que van a las masas laterales o a los
pedículos.

En este caso es un paciente en el que tuvimos que hacer una cirugía hace poco, 2 semanas, en donde
nos extendimos desde C2 hasta T2, una cirugía un poco larga en la cual los tornillos van a estabilizar
la columna junto con las barras, de modo que, el paciente pueda desarrollar su vida normal.

VIA ANTERIOR CERVICAL

 Cuando existe:
 Fractura del cuerpo vertebral. No podemos olvidar que la estabilidad de la columna está dada
principalmente por los cuerpos vertebrales, entonces si hay una fractura, y el soporte anterior esta malo
no ganamos nada solamente operando por posterior, acá tenemos que estabilizar la columna por vía
anterior.
 Hernia de disco. Cervical extruida.
 Hematoma peridural.
 En algunos casos de subluxación asociado a hernia discal. En algunos casos cuando hay una subluxación
se puede hacer todo por la vía anterior.

 Técnica operatoria:
 Decúbito dorsal, incisión lateral cervical.

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  Exposición de lugar lesionado.
 Microdiscectomía, corporectomía, reemplazo vertebral (injerto óseo, jaula titanio), reemplazo discal con
injerto óseo y cage.
 Fijación intersomática (placa y tornillos).
 Inmovilización postoperatoria con collar.

Aquí se deja la cama libre de tal manera que hay cables que son del
monitoreo intraoperatorio y el arco C para la radioscopía intraoperatoria.
Se hace una pequeña incisión a nivel lateral del cuello, se expone el nivel
de la lesión con ayuda del microscopio. Nosotros como neurocirujanos
ocupamos microscopio siempre.

Se hace una microdiscectomía, es decir, sacar el disco alterado, cuando es

necesario sacamos el cuerpo y obviamente reemplazarlo con injerto óseo o una jaula de titanio expandible y, si solamente
se saca el disco, se hace el reemplazo con un injerto óseo o un cage intersomático. Cuando se colocan estos cage hay que
colocar una fijación intersomática con placa y tornillos por vía anterior y posteriormente, al terminar la cirugía, hay que
dejar con un collar Philadelphia.

Estos son los implantes que colocamos por vía anterior, son tornillos que van de 12 a 14
mm con placas de distintos tamaños. En este caso (imagen 8b) se colocaron estos
tornillos con cage o espaciadores intersomáticos, se rellena con el mismo hueso autólogo
del paciente o el que traen las empresas para que haga una fusión intersomática, y eso se
garantiza después colocando unos tornillos y la placa por delante.

En la imagen 8a se pusieron 2 tornillos a cada lado y la placa por delante.

ACCESO COMBINADO

 En lesiones complejas, a veces, se requiere partir primero por vía anterior y luego por vía posterior.
 Por ello cada caso se evalúa rigurosamente para planificar la cirugía.

En algunos casos, en lesiones más complejas debemos hacer el acceso

combinado, es decir, en 360°. Hacer primero la vía anterior y luego la
posterior, lo que hay que evaluar rigurosamente.

En este caso (VIDEO) tuvimos que hacer primero un abordaje anterior, hacer
una corporectomía de C7 a T1, en la cual vemos esta jaula de titanio que se
expandió, se fija a los cuerpos vertebrales sanos arriba y abajo por vía
anterior en primer tiempo y días después se hace otra cirugía por vía
posterior para estabilizar la columna, ya que la vía anterior única no le va a
dar el soporte total.

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La vía posterior le pusimos tornillos en las masas laterales con cross link, unas barras
transversales que van uniendo las barras laterales largas de lado a lado y los otros tornillos de
las vértebras cervicales y a nivel transpedicular C7-T1 y T2.

FRACTURA ODONTOIDES

Fractura rara pero que también llega. Uno tiene que sospechar sobre todo en
pacientes que tuvieron un accidente de tránsito o caídas de alta energía que
tengan dolor cervical. A veces, lo pueden pasar por alto en una radiografía.

En una radiografía transoral uno puede ver una línea. En posición neutra vemos
la fractura, una tipo B y, también en flexión y extensión que habitualmente no se
hace porque en realidad con las anteriores uno ya sabe que se debe operar.

RADIOSCOPIA AP Y LATERAL

La técnica operatoria siempre es con una radioscopia doble con un arco C

pero con esta, que nos va a dar una radioscopia ap y lateral basta. Por
ejemplo, se ve en la imagen lateral la vértebra C3 y C2. Por aquí entramos
con un pequeño taladro, siempre mirando en lateral y en AP a la vez para
no desviarse y después se coloca el tornillo, que trae el fragmento óseo que
esta distraído, para que quede en la línea media y después haga una fusión
de la fractura.

LESIONES TORACOLUMBARES

 Las lesiones posteriores habitualmente no dan mucha inestabilidad. Las fracturas de los procesos espinosos son
estables y no hay que dejarle ni siquiera un corset, solo un poco de analgesia. En casos en que uno diga que no
hay que operarlo le dejamos uno más vigilancia.
 Las lesiones dorsales pueden dar xifosis especialmente en niños. En los niños como están en formación pueden
dar xifosis por lo que hay que esta expectantes y considerar la estabilización.

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  Valorar edad, calidad ósea, tipo de lesión osteo-ligamentaria. La calidad ósea es importante
porque hay pacientes que padecen de osteopenia, al tener una fractura hay que ver si ese
hueso se puede colapsar, entonces hay que anticiparse a las complicaciones. Importante
ver en la resonancia si es que, aparte de la lesión ósea, hay lesión ligamentaria, lo cual nos
decide también la estabilidad.
 ¿Vía posterior o anterior? Habitualmente vía posterior.

FRACTURA LUMBAR L1 CON ESTENORRAQUIS SEVERA

Por ejemplo este es el caso de una fractura lumbar L1 con estenorraquis severa, es una
radiografía simple, lateral. Aquí vemos una fractura como lágrima( rojo), un poco de
acuñamiento porque uno ve que la altura está perdida en relación a los otros cuerpos
vertebrales, la arquitectura está perdida, el resto, el canal no lo podemos ver, esa es la
información que trae, por lo tanto, con esta sospecha, por ejemplo, si estuvieran en un hospital
básico con esta radiografía, evidentemente, aunque no tenga ninguna lesión, de
hecho este paciente no tenía ninguna clínica aparte de dolor lumbar aquí hay que
referirlo e inmediatamente uno le examina y le hace el scanner sin contraste.

Aquí vamos a ver este fragmento óseo (amarillo) que va hacia el canal raquídeo
provocando una estenosis severa y destrucción del cuerpo vertebral casi total.
Aquí se ve el canal raquídeo normal (azul) al contrario de esta (verde) que el
segmento óseo invade tanto al canal raquídeo que lo disminuye cerca de un 80%,
por lo tanto, este paciente tiene que ir a cirugía descompresiva para darle espacio
a la médula porque así como el cerebro sufre la médula también lo hace entonces
hay que descomprimir la médula y después de que lo hacemos hay que fijarla,
estabilizar la columna.

Acá se ve un caso más extremo, donde se ve una fractura tipo C dorso

lumbar T12- L1 en donde hay una separación de todas las vértebras con
los ligamentos, afortunadamente no tuvo lesiones de grandes vasos,
como la aorta o la cava en donde habría fallecido en el momento.

Acá vemos una reconstrucción donde está la T12 (rojo) y la L1

(amarillo), en la T12 se habla de sección medular ¿por qué? porque
en los libros se van a encontrar con síndrome de sección medular
completa pero no debiera llamarse así, debería ser síndrome de lesión
medular completa porque es raro de que ocurra la sección anatómica.

En este caso se tuvo que hacer una corporectomía, sacar todo L1 para
poder estabilizar la columna entre T12 a L2 donde, obviamente,
quedo con lesión medular completa.

@TIPEOS.CL 10
  En lesiones lumbares habitualmente se elige la vía posterior con laminectomía descompresiva, impactación de
fragmentos óseos, reparación de duramadre, evacuación de hematomas.
 En caso de lesión por arma de fuego o arma blanca: extracción del cuerpo extraño, aseo y reparación de la brecha
dural.
 Cuando corresponda: estabilización de columna con fijación con tornillos transpediculares, barras laterales y a
veces transversa. Ejemplo, en el caso de la lesión por arma de fuego o arma blanca habitualmente termina ahí la
cirugía pero si hay una fractura inestable hay que hacer la estabilización de la columna con tornillos, barras
laterales y cuando son conductos largos hay que colocar barras cross link o tranversas.
 Chips óseos del propio paciente que puede tomarse de la cresta iliaca o de las apófisis espinosas y láminas. Si esto
no es posible considerar uso de injerto óseo heterólogo. Para que se produzca la osteosíntesis hay que usar chips
óseos.
 Hemostasia.
 Drenaje hemosuck al plano muscular.

La técnica de la vía posterior es exponer la zona de la fractura, hacer laminectomía descompresiva cuando es necesario,
impactación de fragmentos óseos, como es el caso anterior, si hay una estenosis raquídea por los fragmentos uno puede
impactarlo con una material firme, si hay una lesión de la duramadre hay que repararlo, sutura o poner algún tipo de
plastia y si hay un hematoma asociado extradural o subdural evacuarlo.

 Cuando hay una fractura que compromete severamente el cuerpo vertebral se planifica la vía anterior:
 El cuerpo se reemplaza con Cages habitualmente. Luego se fija con placas y tornillos.
 Seguido de fijación con placa y tornillos: Fijación en 360°.

FIJACIÓN OCCIPITO CERVICAL

Caso clínico de un trauma. Vemos que acá se fija el occipucio, el hueso occipital
con las vértebras cervicales de tal manera que el paciente tenga un buen
constructo a ese nivel.

Aquí se ven los tornillos en las masas laterales, su dirección es hacia el lado y no
hacia adelante porque aquí está la arteria vertebral y pincharla no es ninguna
gracia.

Otro caso donde el paciente tenía una estenosis raquídea cervical,

es un viejito, y que por el trauma tuvo una contusión medular, tuvo
que operarse para darle espacio, hacerle una laminectomía
descompresiva de 3 niveles y fijarlo por vía posterior con tornillos.

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NEUROMONITOREO INTRAOPERATORIO

Es importante el uso del monitoreo intraoperatorio que en Temuco lo tenemos desde

el 2016 con 2 neurólogos que participan de forma muy activa en los pabellones
porque ellos, al momento de la operación, cuando el paciente esta anestesiado, nos
avisan cuando estamos cerca o tocando zonas de peligro, nos paran par que
corrijamos y sigamos.

CUIDADOS POSTOPERATORIOS INMEDIATOS

 Movilización con lateralización en bloque permanente: ver la herida operatoria, evitar escaras.
 Vigilar función neurológica: Respiración, movilidad de extremidades, función vésico-rectal.
 Vigilar hemodinamia: evitar la hipotensión arterial.
 Retiro de drenaje Hemosuck a las 24-48 horas.
 Control con TAC. A las 6 horas o en la noche.
 Retiro de Sonda Foley precozmente.

Una vez que se opera el paciente que esta estabilizado se puede mover en bloque, incluso al día siguiente ya se pude
levantar, importante para prevenir escaras. Siempre es importante ver la hemodinamia y la respiración.

Fractura en caña de bambú con una estenosis severa, secundaria obviamente con lesión medular completa.

Estas son las primeras cirugías realizadas en Temuco desde el año 98

con tornillos de titanio en la cual se expone la médula. Acá se fijan las
barras laterales y el cross link o barra transversa, después se colocan
siempre estos drenajes, uno a cada lado que van al plano muscular.

@TIPEOS.CL 12
Control postoperatorio en donde los tornillos van por los pedículos en cada lado.

Lo mismo acá, se ve el canal medular entre los 2 tornillos que van por los pedículos.

REEMPLAZO CORPORAL DORSAL T3-T4

En donde se sacaron los cuerpos vertebrales, se pusieron las jaulas de titanio y se rellenan con hueso autólogo.

HERIDA A BALA COLUMNA

También hay traumas raquimedulares secundarios a heridas de bala como en estos casos.

En esta foto se muestra que tuvimos que abrir la duramadre para extraer el proyectil.

@TIPEOS.CL 13
CIRUGÍA MÍNIMAMENTE INVASIVA (MISS)

 Tornillos transpediculares percutáneos.

 Xifoplastia.
 Vertebroplastia.
 TLIF: transforaminal lumbar interbody fusion.
 PLIF: Posterior lumbar interbody fusion.
 ALIF: Anterior lumbar interbody fusion. Distintas formas de fusión que son básicamente
 XLIF: Xtreme lumbar interbody fusion. las vías de abordaje.
 OLIF: Oblique lumbar interbody fusion.
 Infiltración peridural.
 Bloqueo facetario.
 Endoscopia.

INSTRUMENTAL: MISS

Que es básicamente una cirugía de 2-2,5cm generalmente paravertebral, y a través del espéculo colocamos el
microscopio para poder operar.

El tubo permite ver distintos ángulos con una mínima incisión.

XLIF
También un acceso por vía lateral.

@TIPEOS.CL 14
Este es para la fusión intersomática y la imagen de la derecha es para hacer un abordaje, por ejemplo, anterior, un
anclaje anterior intersomático.

Este es el TLIF que es la transforaminal, es para poder colocar una fusión intersomática transforaminal. Una vez que
sacamos el disco se llena con chips óseos y después de coloca este implante de PIC para poder dejarlo con esta fusión.

TLIF EN 3 NIVELES
Este es un caso que se hizo hace tres años con un TLIF en 3 niveles y después una fusión
intersomática.

Estos son los tornillos transpediculares que ya conocemos y aquí se ven los espaciadores
intersomáticos, de tal manera, que ahí recuperamos la altura del disco y se fija la columna para que
el paciente pueda hacer su vida normal.

Ahora estamos haciendo las cirugías mínimamente invasivas con pequeñas incisiones guiadas
siempre con radioscopia.

XIFOPLASTIA LUMBAR
Se realiza cuando hay fracturas o tumores para elevar la altura vertebral, el colapso vertebral. Por ejemplo, lo podemos
aliviar con esta cirugía, transpedicular, a cada lado se insertan las cánulas a través del cual se inyecta el

@TIPEOS.CL 15
metilmetacrilato y la introducción de los tornillos ahora se hacen a través de estas guías que son unos alambres para
cada tornillo.

Se colocan las torres donde van los tornillos, en este caso se colocaron 8 y una vez que se hace se pasan las barras
entremedio para fijarlas. El paciente se va con pequeñas incisiones.

FRACTURA T12: TORNILLOS TPP + XIFOPLASTIA

Caso de fractura T12 donde se hizo una xifoplastia y se usaron tornillos transpediculares.

Aquí están cementados. Cuando hay osteopenia le colocamos al tornillo un poco de cemento para que se fije y no se
salga. Entonces, aparte de la xifoplastia se colocan los tornillos cementados.

@TIPEOS.CL 16
FRACTURA DORSAL EN ESPONDILITIS ANQUILOSANTE + OSTEOPOROSIS
Paciente de 80 años que tenía fractura dorsal en 2 cuerpos vertebrales además de osteoporosis severa y espondilitis
anquilosante, es decir, fusión de los cuerpos vertebrales, lo que nos obligó a hace una fijación mucho más larga pero
percutánea.

REEMPLAZO CORPORAL TOTAL DORSAL

FRACTURA LUMBAR L4
Es una fractura tipo A4, inestable.

XIFOPLASTIA Y ESTABILIZACIÓN TRANSPEDICULAR L3 A L5

ENDOSCOPIA LUMBAR

Hace muy poco empezamos a hacer endoscopia lumbar.

@TIPEOS.CL 17
* Muestra video en donde se observa que con una mínima incisión de medio centímetro se puede
colocar el trocar siempre guiada por rayos, con irrigación continua de suero fisiológico para
acceder, por ejemplo, hacia el espacio foraminal o al disco cuando es necesario. Son cirugías
agradecidas porque el paciente rápidamente puede llegar a su casa o, en algunos casos, son
ambulatorias, hospitalización breve por el día.

 O-Arm intraoperatorio.
 Neuronavegador.

Y finalmente un poco del sueño. En Temuco nos falta el O- Arm que es como un scanner móvil para
ver el cuerpo vertebral en 3D. Lo otro, el neuronavegador sirve tanto para cirugías cerebrales como
de columna pudiendo ver en tiempo real por donde va el tornillo.

@TIPEOS.CL 18