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Técnicas quirúrgicas para la epilepsia del lóbulo no
temporal: callosotomía del cuerpo, transección
subpial múltiple y topectomía
Carter S. Gerard y Richard W. Byrne
Este capítulo revisa importantes técnicas quirúrgicas útiles en el
tratamiento de la epilepsia del lóbulo no temporal. La epilepsia
extratemporal abarca una amplia gama de etiologías y, en consecuencia,
las opciones quirúrgicas para tratar la epilepsia del lóbulo no temporal
también son variadas. Además, en comparación con la epilepsia temporal y
la cirugía convulsiva, la anatomía es más variada, la identificación de focos
convulsivos discretos es más difícil y la probabilidad de control quirúrgico
de las convulsiones es menor. Puede ser una perogrullada que la
existencia de múltiples opciones de tratamiento, en general, sea indicativa
de la falta de supremacía de alguna opción. Sin embargo, el cirujano
especializado en epilepsia debe estar familiarizado con los siguientes
procedimientos al considerar la cirugía para la epilepsia no temporal.
CALOSOTOMÍA DEL CUERPO
La callosotomía del cuerpo tiene como objetivo aislar la actividad de las
convulsiones al interrumpir los tractos de materia blanca que conectan los
hemisferios y, por lo tanto, inhibir la propagación de las convulsiones. El
procedimiento fue descrito por primera vez en una serie de 10 pacientes en 1940
por van Wagenen y Herren. La técnica se creó después de que estos
investigadores observaran una mejora de las convulsiones en varios pacientes
epilépticos en los que el cuerpo calloso había sido destruido por un tumor o un
accidente cerebrovascular.1A pesar de los resultados favorables en la serie inicial,
la técnica no se desarrolló más hasta 20 años después. Desde entonces, el
concepto fundacional del aislamiento hemisférico para paliar las convulsiones
mediante callosotomía ha persistido, mientras que una mayor experiencia y
tecnologías en evolución han llevado a la modificación de la técnica. El uso de
callosotomías anteriores limitadas, o procedimientos por etapas, junto con la
guía por imágenes ha producido excelentes resultados en múltiples series para
niños y adultos. El desarrollo de estimuladores del nervio vago ha llevado a una
disminución en el uso de la callosotomía más invasiva para pacientes con
convulsiones refractarias. Sin embargo, la callosotomía del cuerpo tiene una
larga historia de éxito y sigue siendo una terapia ideal para un subgrupo de
pacientes que necesitan paliación de convulsiones.
Una breve historia del procedimiento se examina en la versión
electrónica de este capítulo enExpertConsult.com.
Selección de pacientes
Es ampliamente aceptado que todos los pacientes con epilepsia que son
considerados para una intervención quirúrgica deben ser revisados por
un equipo compuesto por varios especialistas, incluidos epileptólogos,
neurocirujanos, neurorradiólogos y neuropsicólogos. Después de un
tratamiento médico infructuoso durante 2 años o de convulsiones
incapacitantes continuas a pesar del tratamiento médico máximo, se
considera que la epilepsia del paciente es refractaria. El paciente debe ser
evaluado a fondo con una historia completa, un examen físico y una
encefalografía (EEG) para caracterizar mejor la naturaleza, frecuencia y
posible ubicación de la actividad convulsiva. Debido a que la callosotomía
es un procedimiento paliativo y no logra una cura, no es una opción
adecuada para pacientes con focos convulsivos resecables. Luego se debe
descartar la posibilidad de una lesión focal con video-EEG, protocolo de
epilepsia RM y,
73
o tomografía por emisión de fotón único (SPECT). Antes de la cirugía, es
imperativo que el equipo médico eduque al paciente y la familia,
comunicando claramente el objetivo de la cirugía como paliación de las
convulsiones y no como cura.
La callosotomía del cuerpo se ha utilizado para tratar con éxito una amplia
variedad de convulsiones generalizadas. Los pacientes con convulsiones atónicas
han mostrado repetidamente resultados superiores, con una reducción del 80 %
al 100 % en los ataques de caída.14,26-28Una callosotomía también puede ofrecer
paliación de convulsiones para pacientes con casos de focos convulsivos
inabordables o múltiples. Múltiples condiciones pediátricas, como el síndrome
de Lennox-Gastaut, la encefalitis de Rasmussen y la hemiplejía infantil, se han
tratado de manera efectiva con callosotomía.14,28-30
Los pacientes con condiciones patológicas de lateralización, como la encefalitis
de Rasmussen o la hemiplejía infantil, pueden beneficiarse de la callosotomía
cuando la hemisferotomía amenaza los campos visuales intactos o la función
motora.5La eficacia y la morbilidad limitada de la estimulación del nervio vago
(ENV) la han convertido en una alternativa atractiva a la callosotomía del cuerpo.
Sin embargo, los pacientes cuya epilepsia no responde a la VNS a menudo se
someten más tarde a una callosotomía y se benefician de ella.10,31,32
Procedimiento Operativo
En la versión electrónica de este capítulo se encuentra disponible una breve
discusión sobre imágenes preoperatorias, anestesia y posicionamiento.
Técnica Quirúrgica
A menos que haya venas grandes en la línea media, el abordaje
generalmente se realiza en el lado no dominante para limitar el riesgo de
lesión en el hemisferio dominante. Se pueden utilizar varios tipos de
incisiones: lineal, coronal otucon forma—para exponer el sitio de la
craneotomía. La craneotomía generalmente se ubica con el punto medio,
justo por delante de la sutura coronal y se extiende justo lateral a la línea
media en el lado contralateral. La ubicación de la craneotomía se puede
ajustar para evitar la exposición sobre las venas corticales. Una vez que se
completa la craneotomía, la duramadre se abre y se retrae hacia el seno (
Figura 73-1y Vídeo 73-1).
Se entra en la fisura interhemisférica y se secciona con cuidado. Un retractor
autosujetante puede ser útil. Durante el abordaje, se tiene cuidado de identificar
las arterias marginales callosas y luego las arterias pericallosas. Si es necesario
seccionar las adherencias entre los lóbulos frontales, es importante que la
división se mantenga medial a las arterias para evitar romper las perforantes
pequeñas. El cuerpo calloso suele identificarse fácilmente por su característico
aspecto blanco brillante. El cirujano debe distinguir el cuerpo calloso de las
circunvoluciones cinguladas fusionadas y también debe tener cuidado de
separar el cíngulo frecuentemente adherido. La adherencia de las
circunvoluciones del cíngulo es bastante común en pacientes que se someten a
este procedimiento, tal vez como consecuencia de múltiples caídas y lesiones en
la cabeza. Cuando se identifica el cuerpo calloso, la guía estereotáctica se puede
utilizar para definir y guiar la extensión posterior de la sección. La callosotomía
comienza 3 cm posterior a la rodilla, donde la línea media es más fácil de
identificar, y continúa ventralmente hacia las hojas de la línea media de la rodilla.
485
 CAPITULO 73Técnicas quirúrgicas para la epilepsia del lóbulo no temporal
Historia
En el momento en que William Van Wagenen y R. Yorke Herren
publicaron su innovador artículo, ya se reconocían las limitaciones de
la cirugía de resección para casos con múltiples sitios epileptógenos.
Los investigadores conceptualizaron el "aislamiento de las
convulsiones" en un hemisferio después de observar una serie de
pacientes en los que las convulsiones mejoraron después de la
destrucción del cuerpo calloso. Los casos tenían una variedad de
etiologías, incluyendo glioblastoma, meningioma e infartos
cerebrales. Aunque los investigadores reconocieron la extensa lista de
complicaciones informadas previamente por la sección transversal del
cuerpo calloso, creían que las ventajas del control de las convulsiones
justificaban el riesgo adicional. El documento continuó informando 10
casos de callosotomía del cuerpo con resultados favorables, aunque
con un seguimiento limitado.2A pesar del éxito informado por Van
Wegenen y Yorke, el siguiente informe de una callosotomía para el
tratamiento de la epilepsia refractaria no se realizó hasta 1965 por
Bogen y colegas.3Una serie de informes de casos exitosos,4,5y la
aplicación de la técnica microquirúrgica por Donald H. Wilson,
Alexander Reeves y sus asociados,6,7dio como resultado mejores
resultados y una amplia aceptación del procedimiento en la década de
1980. Desde entonces, la resonancia magnética nuclear (RMN) ha
mejorado notablemente la evaluación preoperatoria y la evaluación
posoperatoria.8-11
Hasta la fecha, múltiples estudios grandes han mostrado resultados favorables a
largo plazo para niños y adultos con diversas condiciones patológicas.8,9,12-20La
adición de radiocirugía para la callosotomía del cuerpo ha tenido resultados
positivos en varias series pequeñas21-25; sin embargo, se requieren pacientes
adicionales y un seguimiento a largo plazo para descubrir los posibles efectos
secundarios de esta modalidad de tratamiento.
485.e1
Imágenes preoperatorias
73
La guía estereotáctica sin marco ahora está fácilmente disponible y es útil
para la planificación operativa. La revisión preoperatoria de los hallazgos
de la resonancia magnética, con y sin contraste, permite una comprensión
completa de los tractos de materia blanca objetivo y la relación con el
suministro arterial circundante. Se presta mucha atención a las venas de
drenaje y al seno sagital superior. Una planificación cuidadosa coloca la
craneotomía en un área relativamente desprovista de venas de drenaje, lo
que permite una mejor exposición y evita las posibles complicaciones
asociadas con el compromiso venoso. Las imágenes preoperatorias
también pueden identificar la hiperostosis, que a menudo está presente en
pacientes que han recibido tratamiento prolongado con fenitoína. La
presencia de hiperostosis requiere un cuidado especial durante la
craneotomía porque aumenta el riesgo de lesionar el seno sagital superior.
Anestesia y Posicionamiento
La mayoría de los pacientes que se someten a una callosotomía son
relativamente jóvenes y no tienen condiciones médicas adicionales que
impidan la cirugía. Todos los medicamentos antiepilépticos deben
continuarse antes y durante el procedimiento quirúrgico. La sedación debe
estar de acuerdo con los principios generales de la neuroanestesia. A
diferencia de otros procedimientos realizados para tratar la epilepsia, la
electrocorticografía no predice el éxito de la callosotomía, por lo que se
pueden usar sedantes y paralizantes según sea necesario.33Debido al
riesgo de embolia gaseosa, si la cabeza del paciente está levantada, se
coloca una sonda ultrasonográfica Doppler precordial en el tórax del
paciente y sus lecturas se controlan durante todo el caso. Una vez intubado
y sedado, se coloca al paciente en la fijación de abrazadera de tres puntos
y se registra la posición con las imágenes estereotácticas sin marco.
486 SECCION 3Epilepsia
A control de las crisis a largo plazo. Un metanálisis que revisó los resultados a
B
Figura 73-1.A,La craneotomía generalmente se ubica con el punto medio justo
por delante de la sutura coronal y se extiende justo lateral a la línea media en el
lado contralateral. La ubicación de la craneotomía se puede ajustar para evitar
la exposición sobre las venas corticales. Una vez que se completa la
craneotomía, la duramadre se abre y se retrae hacia el seno.
B,Se entra en la fisura interhemisférica y se secciona con cuidado. Un retractor
autosujetante puede ser útil. Durante el abordaje, se tiene cuidado de identificar
las arterias callosas marginales y luego las pericallosas. Si es necesario seccionar
las adherencias entre los lóbulos frontales, es importante que la división se
mantenga medial a las arterias para evitar romper las perforantes pequeñas.
Aquí, el distintivo aspecto blanco brillante del cuerpo calloso lo hace fácilmente
identificable.
septum pellucidum y anteriormente a la comisura anterior. Se utiliza una
combinación de succión y cauterización bipolar, microdisector o láser de
dióxido de carbono para realizar la desconexión.34A medida que la
disección se completa anteriormente, se identifican y respetan las arterias
cerebrales anteriores y las perforantes asociadas. Si se pretende una
callosotomía completa, la craneotomía debe ser más grande y extenderse
hacia atrás. De lo contrario, se pueden realizar múltiples craneotomías.35
Durante la callosotomía posterior, se debe tener cuidado para evitar
lesionar las venas cerebrales internas y la vena de Galeno justo debajo del
esplenio; la identificación de la vena cerebral profunda a través de la
aracnoides señala la finalización de la disección. Además, en la división
callosa posterior, es importante que la disección permanezca en la línea
media y se avance con cautela para evitar lesionar los fondos de saco, que
se encuentran justo debajo del cuerpo calloso. A continuación, se utiliza
una guía sin marco para confirmar la extensión del corte.
Resultados
Muchas series han demostrado que la callosotomía del cuerpo es efectiva para
pacientes con múltiples tipos de convulsiones cuya epilepsia es refractaria a la
terapia antiepiléptica.14,26,29,30,35-37Interpretación de los resultados
de series grandes puede ser difícil debido a la heterogeneidad de la clasificación
de las convulsiones y la diferente extensión de las callosotomías. Se ha pensado
que los pacientes con convulsiones atónicas son los que más se benefician y
pueden liberarse por completo de los ataques de caída. Oguni y colegas14
informaron una serie de 43 pacientes que se sometieron a callosotomías del
cuerpo anterior y describieron una reducción superior al 75 % en los ataques de
caída en el 33 % de los pacientes. En 1996, Rossi y asociados27informó una serie
de 19 pacientes que experimentaron un 47 % de ausencia de ataques de caída
después del procedimiento. El mismo año, Maehara y compañeros de trabajo38
informó la curación de los ataques de caída en el 25% de los pacientes adultos y
el 42% de los pacientes pediátricos. Cinco años después Maehara y Shimzu26
informaron haber logrado una reducción de más del 90 % en los ataques de
caída en el 85 % de 52 pacientes.26A pesar de estos resultados positivos en
pacientes con crisis atónicas, se requiere un mayor seguimiento para evaluar el
largo plazo de todas las cirugías de epilepsia encontró que solo el 35 % de los
pacientes que se sometieron a una callosotomía no tuvieron ataques de caída
después de 5 años.39
También se han informado resultados positivos para otros tipos de
convulsiones generalizadas. Wong y colegas,29al revisar su serie de 268
pacientes pediátricos con una variedad de tipos de convulsiones, demostró
una reducción superior al 50% de las convulsiones en más de la mitad de
los pacientes. Cukiert y asociados28informaron una serie de 76 pacientes
que se sometieron a una callosotomía extendida respetando solo el
esplenio. El estudio mostró que el 91 % de los pacientes respondieron en
general, y la capacidad de respuesta se definió como una reducción
superior al 50 % de las convulsiones. Entre los tipos de convulsiones, la
atónica tuvo la mejor tasa de respuesta, con un 92 %, y la mioclónica, la
más pobre, con un 27 %. Estudios adicionales han mostrado mejoras
modestas en las tasas de ausencia, convulsiones tónico-clónicas y
mioclónicas después de la callosotomía.40,41
Existe un debate considerable sobre la longitud ideal de la callosotomía, con
múltiples series que muestran beneficios para la desconexión parcial y completa.
14,20,29,30,40-42 En general, se acepta en la literatura que las callosotomías más
extensas ofrecen una mayor posibilidad de reducción de las convulsiones,
aunque con la posibilidad de una mayor morbilidad. Por este motivo, las
callosotomías suelen realizarse por etapas. Los pacientes con un estado
funcional bajo que es poco probable que se vean afectados por los síndromes de
desconexión pueden beneficiarse de una callosotomía completa en una sola
etapa y, por lo tanto, evitar una cirugía adicional. Se ha demostrado que una
edad más temprana al inicio de las convulsiones y en el momento de la cirugía es
un predictor tanto del control de las convulsiones como de tasas más bajas de
efectos secundarios adversos.26,36,43Los pacientes son más resistentes y pueden
evitar el trauma repetido asociado con una vida de ataques de caída. También se
ha demostrado que un coeficiente intelectual más alto es un predictor positivo
de un resultado favorable.36El coeficiente intelectual bajo a menudo se asocia
con un deterioro estructural bilateral grave, lo que da como resultado un control
deficiente de las convulsiones tanto con medicamentos como con cirugía. Sin
embargo, el retraso mental no es una contraindicación para la cirugía en la
población que más necesita el alivio de las convulsiones.42,44
El resultado de la callosotomía se ha comparado directamente con el de la
estimulación del nervio vago. nei y colegas31compararon el control de las
convulsiones y las tasas de complicaciones en 53 pacientes sometidos a
callosotomía del cuerpo y 25 sometidos a estimulación del nervio vago. Aunque
los pacientes que se habían sometido a una callosotomía tenían un mejor control
de las convulsiones, también hubo una tasa de complicaciones permanentes del
3,8 %, en comparación con la ausencia de complicaciones en el grupo sometido a
ENV.31A pesar de la eficacia comprobada de la callosotomía, las complicaciones
asociadas con la craneotomía y los efectos secundarios de los síndromes de
desconexión han hecho que la VNS sea más atractiva como procedimiento inicial
para pacientes con epilepsia refractaria. Como se mencionó anteriormente, los
pacientes en los que falla la VNS a menudo se derivan más tarde para una
callosotomía.
Complicaciones
Las complicaciones asociadas con la callosotomía del cuerpo son abordajes
relacionados con el abordaje quirúrgico o son síndromes que se desarrollan
 CAPITULO 73Técnicas quirúrgicas para la epilepsia del lóbulo no temporal
como resultado de la propia desconexión. Los asociados con el abordaje
quirúrgico incluyen hematoma epidural, hematoma subdural, meningitis y
trombosis venosa profunda. Estudios posteriores han informado tasas
relativamente bajas que van desde 2.4%
al 6%.29,30,45,46
Las complicaciones asociadas con la desconexión de los
hemisferios incluyen mutismo, síndrome de desconexión aguda (ADS),
síndrome de desconexión posterior y síndrome de cerebro dividido.29
Existe una gran variedad de síndromes de desconexión, y pueden ser
agudos o crónicos. Debido a la desconexión del lóbulo prefrontal, los
pacientes pueden mostrar síntomas idénticos a los del síndrome del área
motora suplementaria (AME) en el período posoperatorio inmediato. Este
síndrome se caracteriza por paresia de la pierna no dominante,
incontinencia y disminución del habla espontánea.47Se ha informado que
los síntomas de desconexión callosa aguda ocurren en el 89% de los
pacientes en una serie de callosotomías extendidas.28Se ha demostrado
que la duración y la gravedad del síndrome son peores para los pacientes
que se someten a una callosotomía completa en una sola etapa.37El
paciente también puede tener apraxia de la mano no dominante, hipotonía
no dominante, agarre repetitivo con la mano no dominante y respuesta de
Babinski bilateral.47En su forma más grave, los pacientes reaccionan
mínimamente al medio ambiente a pesar de estar despiertos, y los
síntomas duran días o semanas.48
La lesión de la vasculatura durante el abordaje, de los fondos de saco,
del área septal o del hipotálamo es rara. Puede producirse
hidrocefalia externa si se ingresa al ventrículo lateral durante la
sección callosa.
Varios meses después de la callosotomía, los pacientes normalmente
parecen estar en su línea de base neurológica. Sin embargo, las pruebas
detalladas detectan déficits persistentes que se conocen como síndromes
de desconexión crónica. La manifestación está relacionada con la extensión
de la callosotomía. Los síndromes crónicos incluyen el síndrome de la
mano ajena debido a la desconexión del lóbulo frontal, la mala localización
del sonido por la desconexión del lóbulo temporal, la disnomia táctil y la
ceguera "pura" de las palabras por la disfunción parietal y la supresión
visual por el aislamiento del lóbulo occipital.47Las tasas informadas de
síndromes de desconexión sintomática han oscilado entre el 45 % y el 80
%, y los adultos tienen tasas más altas que los niños.49Debido a la
configuración anatómica del cuerpo calloso, los pacientes que se someten
a una callosotomía completa o posterior tienen un mayor riesgo de
desarrollar disociación sensorial interhemisférica permanente. El cirujano
también debe reconocer y discutir el mayor riesgo de déficit del lenguaje
en pacientes con dominancia cerebral cruzada.50
Conclusión
La callosotomía del cuerpo es una técnica establecida desde hace mucho tiempo
para paliar las convulsiones. El procedimiento se ha utilizado con eficacia para
múltiples tipos de convulsiones generalizadas, con mejores resultados en
aquellos con convulsiones tónicas y atónicas. La aplicación de la técnica
microquirúrgica y la limitación de la longitud de la callosotomía ha disminuido la
morbilidad. El desarrollo de formas alternativas de paliar las convulsiones, como
la estimulación del nervio vago, y la mejora de la capacidad para identificar y
tratar la epilepsia focal han limitado la aplicación de la callosotomía. De todos
modos, la callosotomía sigue siendo un tratamiento seguro y eficaz para un
grupo selecto de pacientes que padecen epilepsia grave.
TRANSECCIÓN SUBPIAL MÚLTIPLE
Desde el inicio de la cirugía de la epilepsia, ha quedado claro que la cirugía
de resección para focos convulsivos médicamente intratables se puede
realizar en áreas no elocuentes con tasas de morbilidad aceptablemente
bajas y una probabilidad razonable de control de las convulsiones en
pacientes cuidadosamente seleccionados. Sin embargo, la resección de
focos convulsivos en la corteza elocuente produce déficits inaceptables. El
procedimiento quirúrgico de transección subpial múltiple (MST) intenta
abordar este difícil problema aprovechando la diferencia entre la vertical
487
y organizaciones horizontales de las estructuras corticales del cerebro.51El
principio organizativo maestro en la corteza cerebral es la columna vertical 73
funcional, con su orientación vertical de fibras entrantes y salientes y
suministro de sangre.52-54Al mismo tiempo, las convulsiones en parte se
extendieron horizontalmente a través de la sustancia gris. MST implica
desconectar las columnas de materia gris que se encuentran en la corteza
elocuente. Esta técnica puede inhibir la sincronización y la propagación del
foco convulsivo con una lesión mínima de la corteza. En esta sección
revisamos la historia del desarrollo de la MST, la selección de pacientes, las
indicaciones quirúrgicas, la técnica, los resultados, las trampas y las áreas
para una mayor exploración. También se revisan nuevos horizontes para la
aplicación de MST, incluida la sección del hipocampo para la epilepsia
temporal mesial.
Una breve historia del procedimiento se examina en la versión
electrónica de este capítulo enExpertConsult.com, junto con una
discusión ampliada de técnicas y enfoques operativos.
Selección de pacientes
La gran mayoría de los casos de epilepsia quirúrgica pueden tratarse con
técnicas de resección estándar como lobectomía temporal con
amigdalohipocampectomía y resección extratemporal en corteza no
elocuente. La sección subpial se reserva para pacientes en quienes la
actividad convulsiva se origina en la corteza elocuente. MST se ha utilizado
para tratar pacientes con lesiones epileptogénicas del habla, motor o
corteza sensorial primaria. Aunque la MST se ha utilizado para la encefalitis
de Rasmussen, tiene un beneficio cuestionable para los estados de
enfermedad progresiva cuando la enfermedad subyacente no se puede
controlar.84,85
MST se puede utilizar para el tratamiento de casos cuidadosamente seleccionados
de los siguientes trastornos:
• Epilepsia parcial continua
• Convulsiones focales sensoriales, somatosensoriales o de la corteza visual
• Actividad epileptogénica persistente en áreas elocuentes adyacentes a
una resección previa o concomitante
• Síndrome de Landau-Kleffner
• Encefalitis de Rasmussen86
• Estado epiléptico84,87
Procedimiento Operativo
En la mayoría de los casos, se ha realizado un registro y un mapeo de
cuadrículas subdurales y se usa anestesia general. Si se planea un
mapeo despierto intraoperatorio, se usa anestesia más ligera, junto
con sedación intravenosa y uso generoso de anestésico local. Los
pacientes se colocan de modo que la exposición quirúrgica planificada
sea superior en el campo y la cabeza se encuentre en una fijación de
tres puntos. Se realiza una craneotomía estándar con una exposición
lo suficientemente grande como para permitir el mapeo funcional o la
electrocorticografía (ECoG). En muchos pacientes en los que se está
considerando la MST, el foco de la convulsión se encuentra tanto en
áreas elocuentes como no elocuentes de la corteza. En estos casos, la
resección quirúrgica se realiza en la corteza no elocuente hasta 1,5 cm
de la corteza del lenguaje y hasta el borde de la corteza sensorial y
motora.88,89
Se conservan las vías descendentes de la sustancia blanca y los suministros
vasculares. Si repetir la ECoG no muestra una resolución significativa de la
actividad interictal y el foco residual primario se encuentra dentro de la corteza
elocuente, se realiza MST en la corona de las circunvoluciones afectadas a
intervalos de 5 mm a través de la sustancia gris. Las transecciones se realizan en
filas paralelas en la dirección perpendicular al eje longitudinal de la
circunvolución (Figura 73-2). Si se observa una resolución significativa del foco
convulsivo en el ECoG, no se realiza más sección transversal. Si no se observa
una resolución significativa y un área claramente focal está activa a pesar de la
sección de la corona de la circunvolución en esa área, la sección a veces se lleva a
cabo verticalmente en la sustancia gris dentro de la profundidad del surco, como
se ilustra en un cadáver.
 CAPITULO 73 Técnicas quirúrgicas para la epilepsia del lóbulo no temporal 487.e1

y tractos de fibras de conexión eferentes orientados perpendicularmente a la

Historia
En la década de 1930, surgieron dos tratamientos para pacientes con
epilepsia crónica que trajeron la esperanza de un mejor control de las
convulsiones. Los efectos anticonvulsivos de la fenitoína se descubrieron
en 1938 y fue eficaz para controlar las convulsiones de muchos pacientes
con epilepsia crónica.55Al mismo tiempo, Wilder Penfield del Instituto
Neurológico de Montreal amplió el uso de la resección quirúrgica de los
focos de convulsiones, principalmente en el lóbulo temporal, para las
“convulsiones psicomotoras”.56Se difundió la noticia del éxito de Penfield y,
en 1951, Percival Bailey y Fred Gibbs57en el Instituto Neuropsicológico de la
Universidad de Illinois informaron los resultados de la lobectomía
temporal para las convulsiones psicomotoras guiadas por los hallazgos del
EEG. Una clase de pacientes que no se beneficiarían de la terapia
quirúrgica estándar consistía en aquellos con un foco convulsivo en la
corteza elocuente, porque la extirpación de este foco convulsivo conduciría
a déficits inaceptables.
Varios descubrimientos en neurociencia en las décadas de 1950 y 1960, junto
con su propio trabajo, llevaron a Frank Morrell a creer que la terapia quirúrgica
sin resección podría ser segura y eficaz. El primer descubrimiento, por
Mountcastle,52,53fue que la materia gris en la neocorteza estaba organizada en
columnas verticales funcionales con aferente
superficie de la corteza. Aunque existen algunas interconexiones horizontales 73
entre las neuronas, los experimentos de Sperry y sus colegas58-60
demostraron que si estas conexiones horizontales se interrumpen en la
corteza visual del gato, la función de esa corteza se conserva en gran
medida. Estos investigadores colocaron placas de mica en materia gris
perpendiculares a la superficie cortical, cortando así las fibras horizontales
en la corteza pero conservando las fibras verticales. Las pruebas visuales
mostraron preservación de la función. Experimentos de Morrell61,62
demostró el papel de estas fibras horizontales en la sincronización y
propagación de una descarga epiléptica. Encontró que en el mono,
podía inhibir el foco convulsivo pero preservar la función motora
cuando seccionaba a través de un foco convulsivo inducido por
penicilina en la corteza motora.51Estos hallazgos dieron lugar a una
colaboración a largo plazo en el tratamiento quirúrgico de focos
convulsivos en la corteza elocuente entre el neurólogo Morrell y el
neurocirujano Walter Whisler, que había trabajado en el Instituto
Neuropsicológico de Illinois con Gibbs. Para 1989, Morrell y sus
colegas habían usado MST para tratar a más de 120 pacientes.51Desde
el informe de su serie original, muchos otros centros de epilepsia han
duplicado ese éxito y han informado sobre sus hallazgos.12,56,63-65,67-82
Otros han tenido resultados menos favorables (eCuadro 73-1).83

eTABLA 73-1Resultado posquirúrgico después de transección subpial múltiple (MST) en centros de epilepsia

Mejora significativa Ninguna mejora que valga la pena Complicaciones neurológicas

Estudiar norte MST solo MST/Resección MST solo MST/Resección norte Escribe (norte)

Shimizu et al.68
Devinsky et al.66
Sawhney et al.56
Wyler et al.63
Hufnagel et al.67
Centro de Epilepsia Rush184
Schramm et al.83
Shimizu et al.12
Spencer y otros103
pacientes con simples
convulsiones parciales
12 12 — 0 0 0 —
3 0 0 0 0 2 Déficits leves del habla (2)
21 8 12 1 0 0 —
6 6 — 0 — 1 Déficits motores leves (4)
Déficits leves del habla (2)
22 4 15 2 1 7 Déficits manifiestos del habla
(2) Disnomia leve (7)
Disfasia moderada (1)
100 25 56 7 12 17 Sensoriomotor (13)
20 9 — 11 — 0 —
17 — 17 — — 0 —
211
85 14 47 5 19 10 Afasia, memoria, hemiparesia

pacientes con complejo 113 17 71 4 21 37 Afasia, memoria, hemiparesia

convulsiones parciales

Modificado de Morrell F, Kanner A, Whisler W. Transección subpial múltiple. En: Stefan H, Andermann F, eds.Plasticidad en Epilepsia. Nueva York: Lippincott-
Cuervo; 1998.
488 SECCION 3Epilepsia
A diseñado que se dobla en un gancho romo de 4 mm en la punta (Figura
B El área a ser transectada se inspecciona cuidadosamente. Se observan
Figura 73-2.A,El gancho de transección entra por el orificio.B,El gancho se
avanza paso a paso a través de la circunvolución, con la punta del gancho visible
debajo de la piamadre. A continuación, el transector se retira por el mismo
camino.
Figura 73-3.En una muestra de cadáver en el plano coronal, se ve el
transector avanzando hacia la profundidad de un surco. La punta se
invierte y se aleja del surco para disminuir la posibilidad de lesión del
vaso.
enFigura 73-3. Esta sección transversal se realiza en el mismo plano que la
sección transversal de la corona. Si el foco principal de la convulsión está
verdaderamente en el área del MST, estas maniobras suelen detener o
reducir significativamente las descargas epilépticas interictales. Si no lo
hacen, es posible que la evaluación preoperatoria y el ECoG no hayan
Figura 73-4.El transector tiene tres partes. El mango rectangular está conectado a un
alambre maleable con una punta de 4 mm. La punta tiene un ángulo de 105 grados
para evitar que los vasos se enganchen.
muestra el foco principal de la convulsión, que puede estar proyectando
actividad eléctrica anormal desde la distancia.
Transecciones
Las transecciones se realizan con un alambre fino maleable especialmente
73-4). El gancho del transector subpial (Whisler-Morrell Subpial Transector,
Redman Neurotechnologists, Lake Zurich, IL) mide 4 mm de longitud para
coincidir con la profundidad promedio de la materia gris en la neocorteza.
53Este gancho se dobla en un ángulo obtuso de 105 grados con respecto al
eje principal del cable. El alambre está conectado a un mango rectangular
con la punta del gancho alineada con los lados planos del mango. Esta
disposición es importante porque evita que el gancho entre en la corteza
en cualquier ángulo que no sea el perpendicular. Si el gancho se hace
avanzar a través de la corteza en un ángulo con respecto a la
perpendicular, se producirá una socavación extensa de la corteza, con los
correspondientes déficits. El vástago del gancho de transección se puede
doblar en cualquier forma necesaria para su uso en lugares técnicamente
difíciles. Esta flexibilidad es útil en las cortezas motora y visual
interhemisféricas y en el lóbulo temporal posterior cuando se abre la cisura
de Silvio para permitir el acceso a las profundidades de la cisura.
los patrones de giros y microgiros. Se rastrea el curso del suministro
vascular y los vasos de derivación. Después de la ECoG, las transecciones
generalmente se inician en el área más declive porque puede ocurrir una
hemorragia subaracnoidea. Si se acumula una gran cantidad de sangre
subaracnoidea, se puede hacer una pequeña abertura en la piamadre para
dejar escapar la sangre. Cada transección se inicia con la apertura de un
orificio en un área avascular de la piamadre, en el borde de un surco con
una aguja de calibre 20. A medida que el gancho transector entra en la
sustancia gris a través de esta abertura, el gancho debe mantenerse
orientado verticalmente para evitar socavar y hacer avanzar la punta
demasiado profundo y, por lo tanto, lesionar la sustancia blanca. El gancho
se avanza paso a paso en línea recta a través de la corona de la
circunvolución en una dirección perpendicular al eje longitudinal de la
circunvolución. Luego se retira el anzuelo por el mismo camino, con la
punta del anzuelo visible justo debajo de la piamadre.93-95A medida que se
retira el gancho del sitio de punción pial, a veces se escapa una pequeña
cantidad de sangre. Esto se controla fácilmente con un pequeño trozo de
esponja de gelatina absorbible (Gelfoam) y una presión suave. La siguiente
línea de corte se hace paralela ya 5 mm de la primera. Debido a que el
gancho tiene 4 mm de largo, se puede usar para estimar la distancia hasta
la siguiente línea de corte. Por lo tanto, las transecciones se realizan a lo
largo de la circunvolución en el área del foco de la convulsión. Se debe
tener mucho cuidado para observar el curso de los principales vasos
sanguíneos, particularmente alrededor de las cisuras de Silvio e
interhemisféricas. Cuando la sección debe realizarse en las profundidades
de un surco o fisura, el gancho se inserta al revés, con la punta apuntando
hacia afuera de la superficie pial. Esta maniobra reduce la probabilidad de
dañar un vaso en el surco o fisura. El ángulo obtuso del anzuelo también
ayuda a disminuir la probabilidad de lesionar los vasos. En casos de
epilepsia de inicio perisilviano, a menudo es útil abrir la cisura de Silvio
para registrar desde las profundidades de la fisura y seccionar bajo visión
directa. En algunos casos, la sección transversal a intervalos de 5 mm no es
posible debido a los patrones microgiratorios o a una gran confluencia de
vasos que pueden cubrir el área que se va a seccionar (Figura 73-5).
 CAPITULO 73Técnicas quirúrgicas para la epilepsia del lóbulo no temporal
En el escenario menos común, el foco de la convulsión no lesional
se localiza por completo en la corteza elocuente. En tales casos, la
MST o un procedimiento de estimulación, como VNS o
neuroestimulación sensible (RNS), es la única opción quirúrgica.90-92La
aplicación de RNS antes de MST permite el registro a largo plazo y la
localización mejorada de focos.91Por esta razón, algunos cirujanos
creen que se debe considerar la RNS antes de la MST cuando están
involucradas estructuras elocuentes. Sin embargo, otros cirujanos
experimentados han argumentado que la MST debe realizarse antes
que la RNS debido al daño causado a la corteza subyacente después
de retirar los electrodos adherentes utilizados en la RNS.
El procedimiento MST se realiza como se describió anteriormente, con
la única excepción de que no se realiza una resección cortical. Toda toma
de decisiones intraoperatoria se basa en el ECoG, el mapeo de cuadrículas
y la evaluación preoperatoria. La evidencia de un verdadero foco epiléptico
de inicio focal con diseminación a través de la corteza circundante debe
diferenciarse del mero “pico” cortical, que no es apropiado para el
tratamiento con MST. Esta distinción requiere un epileptólogo
experimentado que esté familiarizado con la interpretación de los
hallazgos del ECoG.
Wyler y colegas63propusieron un enfoque alternativo a la
transección en el que el dispositivo de transección se inserta con
el punto proyectado hacia abajo en la corteza. Otros
investigadores han descrito alteraciones de la técnica.73,83,96,97
Una publicación de Shimizu y colaboradores81informaron transección del
hipocampo en pacientes con epilepsia del lóbulo temporal. Estos investigadores
afirmaron que la indicación principal para este procedimiento eran los casos de
hipocampo normal en los que existe un alto riesgo de pérdida de memoria con
la resección del hipocampo. En su técnica, se accede al ventrículo desde arriba a
través de una corticotomía en la parte superior
488.e1
giro temporal. El ECoG del hipocampo es seguido por transecciones en el
hipocampo en un plano coronal a diferentes profundidades mediante un 73
dispositivo de transección especialmente diseñado. La amígdala se reseca si el
ECoG muestra descargas epilépticas. Estos investigadores informaron que las
descargas epilépticas activas generalmente desaparecen después de la sección.
Si se observan más descargas, podrían resecar la región temporal basal.
Informaron los resultados de este procedimiento en 21 pacientes con hallazgos
de resonancia magnética preoperatoria normales. En los 17 pacientes que tenían
al menos 1 año de seguimiento, 14 estaban libres de convulsiones. Se informó
que los resultados de las pruebas neuropsicológicas posoperatorias (Prueba de
aprendizaje verbal auditivo de Rey, Prueba de retención visual de Benton y
Escala revisada de inteligencia para adultos de Wechsler) no cambiaron con
respecto a los resultados preoperatorios en todos los pacientes 6 meses después
de la cirugía. Las variables de confusión de haber realizado una corticotomía del
giro temporal superior, la transgresión del tallo temporal, la resección de la
amígdala y, en algunos casos, la resección de la corteza basal dificultan
determinar que la eficacia del procedimiento se debió completamente a
transección del hipocampo. Independientemente, la estabilidad reportada de las
pruebas de memoria hace que este procedimiento sea intrigante. Patil y
Andrews97
reportaron una serie de 15 pacientes consecutivos que tuvieron transección
múltiple del hipocampo por epilepsia temporal unilateral. Con un seguimiento
mínimo de 2 años, el artículo informó que el 94,7 % estaba libre de convulsiones
(clase I en la escala de resultados de la cirugía de epilepsia de Engel) sin
complicaciones neurológicas permanentes. De los 9 pacientes que tenían
deterioro de la memoria verbal antes de la operación, 7 experimentaron una
mejoría y en los 2 restantes, la memoria verbal permaneció sin cambios. Aunque
se necesita más investigación, la sección múltiple del hipocampo puede ofrecer
un tratamiento viable tanto para el control de las convulsiones como para la
preservación de la memoria.

Patología, Imágenes y Complicaciones
Más información sobre estos temas, en lo que se refiere a MST, está
disponible en la versión electrónica ampliada de este capítulo enExperto-
consultar.com.
Resultado de la convulsión
Para evaluar los efectos de la MST en el resultado de las convulsiones, es
útil examinar los procedimientos de MST en las siguientes categorías:
• MST para la epilepsia de inicio focal en la que MST es el único
procedimiento realizado.
• MST para la epilepsia de inicio focal en la que también se realiza una
resección cortical de la corteza no elocuente. En tales casos, la
evaluación preoperatoria mostró actividad convulsiva en áreas
elocuentes y no elocuentes de la corteza, y la resección cortical no tuvo
un efecto significativo en los hallazgos del ECoG. Luego se realizó MST
en la corteza elocuente adyacente.
El resultado de las convulsiones después de la MST se analiza de esta
manera porque la resección cortical realizada en la mayoría de los casos
introduce una variable de confusión: no se puede estar seguro de si la MST
o la resección tuvieron efecto sobre el resultado de las convulsiones o
sobre la morbilidad. En estos casos, solo se puede estar seguro de que la
MST tuvo un efecto sobre el ECoG intraoperatorio. El grupo que se sometió
a MST como única intervención quirúrgica da la indicación más clara del
efecto de MST en el resultado de las convulsiones porque hay menos
variables de confusión y la patología es más uniforme en este grupo. En 16
pacientes que se sometieron a MST solo por convulsiones de inicio focal en
la corteza elocuente con al menos 2 años de seguimiento, 6
Figura 73-5.Una vez que se completan las transecciones, se pueden ver líneas finas
debajo de la piamadre a intervalos de 5 mm. El sangrado petequial se controla
fácilmente con una esponja de gelatina absorbible Gelfoam y una presión suave.
TABLA 73-1Resultados después de la Transección Subpial Múltiple (MST)
Procedimiento quirúrgico norte Clase I (%)
MST solamente, para convulsiones parciales dieciséis 6 (37,5)
MST solo, para el síndrome de Landau-Kleffner dieciséis 9 (57,7)
TMS/resección 68 33 (48,5)
TOTAL 100 48
* Las clases I a III indican una mejora significativa que vale la pena; la clase IV no indica mejoría significativa.
Modificado de Morrell F, Kanner A, Whisler W. Transección subpial múltiple. En: Stefan H, Andermann F, eds.Plasticidad en Epilepsia. Nueva York: Lippincott-
Cuervo; 1998.
CAPITULO 73 Técnicas quirúrgicas para la epilepsia del lóbulo no temporal 489
quedaron libres de incautaciones (Tabla 73-1). Otros seis pacientes tuvieron
convulsiones raras o tuvieron una reducción del 90% o más en las convulsiones. Cuatro 73
pacientes no tuvieron ningún beneficio que valiera la pena. En general, el 75% de los
pacientes en esta categoría tuvieron un resultado de convulsiones de clase I a III de
Engel que valió la pena. Debido a que todos estos pacientes habrían sido rechazados
para la resección estándar, sus resultados deben compararse con los de la mejor
terapia médica.
Otros grupos han reportado resultados similares (verCuadro 73-3
luego). En Wyler y colaboradores63serie de 6 pacientes con patología
uniforme en la corteza sensoriomotora, los 6 tuvieron una reducción
significativa de las convulsiones después de la MST.63Sólo 1 presentaba un
déficit motor leve permanente. Schramm y colegas83informó sobre una
serie de 20 pacientes que se sometieron a MST sin resección.83En el
seguimiento de 1 año, el 45% de los pacientes tuvieron un resultado que
valió la pena (clase I a III de Engel). Estos investigadores informaron que la
epilepsia lesional y las grandes áreas de secreción epiléptica predijeron un
peor resultado. Mulligan y compañeros de trabajo73informó una tasa del
42% de mejora significativa en la frecuencia de las convulsiones en una
serie de 12 pacientes. Spencer y asociados103realizó un metanálisis
internacional en 212 pacientes que se sometieron a MST en seis centros de
epilepsia. En los casos de MST sin resección, las tasas informadas de
excelente resultado con respecto al control de las convulsiones fueron del
71 % para la epilepsia generalizada, del 62 % para la epilepsia parcial
compleja y del 63 % para las convulsiones parciales simples.
La siguiente categoría de pacientes se sometió a una combinación de MST y
resección. Este fue el tipo de caso más común en la serie informada por Morrell y
colegas.51Es raro que el foco de una convulsión se encuentre completamente en
la corteza elocuente. Después de la MST, un total del 82% de los pacientes en
esta categoría no tuvieron convulsiones o tuvieron una reducción significativa de
las convulsiones (clase I a III de Engel; verTabla 73-1). Aunque la mayoría de los
pacientes exhibieron una mejoría que valió la pena, el informe inicial de Morrell y
colegas,51del 52% sin convulsiones, no se mantuvo más adelante en la serie. El
metanálisis informado por Spencer y asociados103mostró resultados similares
para los pacientes que se sometieron a resección más MST, con excelentes
resultados (>95 % de reducción de las convulsiones) informados en el 87 % de los
pacientes con convulsiones generalizadas, el 68 % de los pacientes con
convulsiones parciales complejas y el 68 % de los pacientes con epilepsia parcial
simple. Estos datos colectivos respaldan la eficacia de la MST, tanto como un
procedimiento independiente para casos altamente localizados en la corteza
elocuente como para casos en los que la zona epileptogénica se superpone a la
corteza elocuente. Sin embargo, es más probable que el resultado esperado de
la MST sea una mejora en lugar de una curación. Los resultados de otras series
se enumeran enTabla 73-1.
Se ha planteado la cuestión de la eficacia a largo plazo. Orbach y
colaboradores104informaron una tasa de recurrencia de convulsiones del 18,5 %
en una serie de pacientes que se sometieron a MST y tuvieron al menos 5 años
de seguimiento. En una serie de 20 pacientes que se sometieron a MST pura,
Schramm y colegas83informaron que los resultados cambiaron con el tiempo; 5
pacientes mejoraron sus convulsiones durante el período de seguimiento a largo
plazo, mientras que 7 experimentaron un empeoramiento. Este fenómeno
también se ha descrito en pacientes que han sido sometidos a cirugía de
resección de epilepsia.
Clasificación de Engel* Complicaciones neurológicas
Clase II (%) Clase III (%) Clase IV (%) Transitorio (%) Permanente (%)
4 (25) 2 (12,5) 4 (25) dieciséis) 3 (19)
2 (12,5) 2 (12,5) 3 (18) 2 (12,5) —
7 (10) 16 (23,5) 12 (18) 7 (10) 4 (6)
13 20 19 10 7
 CAPITULO 73Técnicas quirúrgicas para la epilepsia del lóbulo no temporal
Patología
Cuando el tejido que ha sido tratado con el método MST ha sido removido
y analizado, los cambios patológicos agudos son consistentes con una
lesión focal microscópica a lo largo de la línea de corte.eFig. 73-1). En la
línea de corte se observan hemorragia microscópica, edema y lesión
celular leve. Cuando las líneas de corte se trazan correctamente y son
perpendiculares a la superficie de la circunvolución, se conservan las
columnas de cuerpos celulares y sus fibras aferentes y eferentes verticales.
En un estudio de Pierre-Louis y colegas,98
la mayoría de las transecciones fueron completamente en materia gris y fueron
perpendiculares a la superficie de giro. Limitar las transecciones a la materia gris
superficial puede explicar cómo la MST suprime la actividad epiléptica en la
corteza transectada de los modelos animales de epilepsia inducidos por ácido
kaínico, pero no detiene la propagación subcortical de la epilepsia. Kaufmann y
asociados99describieron resultados más variables, con cortes transversales que
se desvían de la perpendicular y a profundidades variables.
Radiología e Imagen Funcional
Los cambios agudos resultantes de la MST observados en la tomografía computarizada
(CT) y la MRI incluyen pequeñas hemorragias subcorticales y edema, junto con pérdida
de definición de la unión gris-blanca. En la resonancia magnética, las transecciones
mismas a menudo se pueden ver de forma aguda. A los 6 meses, la resonancia
magnética muestra transecciones claras y finas en la sustancia gris. Si se produce una
hemorragia subcortical, pueden observarse cambios microquísticos y atrofia focal de la
circunvolución.
Hashizume y Tanaka100demostraron los efectos de la MST en un foco
epiléptico experimental. En un modelo de convulsiones con ácido kaínico
en ratas, encontraron que la MST suprimía la propagación de la actividad
convulsiva al hemisferio ipsilateral y reducía la frecuencia de las
convulsiones, pero no las eliminaba. Los investigadores probaron el
metabolismo de la glucosa en la corteza transectada y encontraron que no
estaba alterado, lo que sugiere que se conservó la función de la corteza.
Leonhardt y compañeros de trabajo101informaron hallazgos de PET después
de MST. En un paciente que se había sometido a MST en la corteza
sensoriomotora central, encontraron que la activación de PET durante una tarea
motora manual se mantuvo en la corteza transectada. También encontraron que
había una activación más generalizada en la corteza de asociación motora
bilateralmente, lo que sugiere un reclutamiento activo de la corteza después de
la MST.
A B
eFigura 73-1.La patología de la transección subpial múltiple se ilustra con la tinción de hematoxilina-eosina.
A,La sección que se muestra llega hasta la sustancia blanca pero permanece dentro de la sustancia gris.
B,El edema y los cambios inflamatorios leves se pueden ver en una micrografía de mayor aumento. Se conservan las columnas de
celdas verticales intermedias.
489.e1
Complicaciones
73
En una serie de más de 100 pacientes y en series publicadas por otros, no se han
informado muertes (vereCuadro 73-1). En el período postoperatorio temprano, la
mayoría de los pacientes que se han sometido a MST en la corteza elocuente
tienen déficits transitorios sutiles correspondientes al área transectada. Estos
déficits son más pronunciados en la primera semana después de la cirugía. A
medida que se resuelven el edema y la microhemorragia, la mayoría de los
pacientes vuelven a la función inicial en 2 a 4 semanas. En muchos pacientes que
se someten a un examen cuidadoso y detallado, se pueden detectar deficiencias
en el control motor fino o en el habla. Moo y compañeros de trabajo102informó
una evaluación prospectiva de la recuperación motora después de MST.
Realizaron resonancia magnética funcional (fMRI) antes y después de la sección y
luego 6 semanas después de la operación. Los hallazgos incluyeron una pérdida
inicial de destreza correspondiente a una pérdida inicial de activación focal de
fMRI. La activación focal de fMRI y la destreza habían regresado a las 6 semanas.
En la serie de 100 pacientes reportada por Morrell y colegas,95hubo una
incidencia del 5% de complicaciones incapacitantes permanentes
correspondientes al área transectada. En 2 pacientes, los déficits motores
surgieron después de la retracción y transección de la corteza motora
interhemisférica de la pierna. Dos casos de disfasia postoperatoria
permanente ocurrieron después de la sección de las áreas del habla. Un
caso de hemiparesia ocurrió después de una hemorragia de los ganglios
basales distante del sitio de la transección. Ocho pacientes tenían déficits
correspondientes al área transectada que duraron más de las 2 a 4
semanas esperadas, pero que finalmente se resolvieron en un período de
varios meses. El déficit estuvo relacionado con el habla en 1 paciente y con
la función sensorial o motora en los otros 7. Ocurrieron otras siete
complicaciones que estaban claramente relacionadas con la resección o la
craneotomía. La pérdida permanente del campo visual y la pérdida
sensorial permanente estaban claramente relacionadas con la resección
quirúrgica. Una parálisis transitoria del sexto par craneal se atribuyó a la
resección del lóbulo temporal. Un solo caso de meningitis, orquitis y flebitis
se asoció con el procedimiento de craneotomía, pero se resolvió con el
tratamiento adecuado. Morrell informó que la tasa final de complicaciones
permanentes fue del 7%. Una publicación posterior de Smith y Byrne84en
84 pacientes sometidos a MST con o sin resección adicional informaron
una tasa de complicaciones del 17%.
Tasas de complicaciones similares a las de Smith y Byrne84han sido
reportadas en otras series (verTabla 73-1). También se ha observado
comúnmente un período de disfunción transitoria. Se pueden esperar
mayores tasas de complicaciones si el intervalo de transección es
489.e2 SECCIÓN 3Epilepsia
estrechado a 4 mm o menos.64La sección perpendicular a través de la
corteza causa poco daño a las neuronas circundantes, pero como
indican los estudios patológicos, causa algún daño.98,99A medida que
se reduce el intervalo, cabría esperar que se dañara un mayor
porcentaje de neuronas en la corteza. Este resultado también sería de
esperar si las profundidades de los surcos en el área cortical fueran
transectado. En un metanálisis multicéntrico de MST en 211 pacientes,
Spencer y colaboradores103informó que la tasa de complicaciones para
MST sin resección fue del 19% y que para MST con resección fue del
23%. Estos resultados, similares a los informados por Smith y Byrne,84
reflejan la naturaleza de operar en la corteza elocuente en pacientes
con epilepsia grave médicamente intratable.
490 SECCION 3Epilepsia
Conclusión
La experiencia inicial con MST se informó en 1989.51En ese grupo de
pacientes con convulsiones intratables, 11 de 20 estaban libres de
convulsiones después de un seguimiento de al menos 5 años. Casos
posteriores en los que se realizó MST sin resección demostraron la eficacia
independiente del procedimiento. Desde entonces, la MST ha demostrado
ser útil en pacientes con epilepsia intratable y focos en la corteza
irresecable. Resultados similares en otros centros han confirmado su
eficacia y seguridad si se realiza correctamente en pacientes bien
seleccionados. El mecanismo exacto de acción de MST se está delineando
con pruebas funcionales. Otros centros que intentan MST han agregado
diferentes técnicas y nuevos protocolos.63,65A medida que aprendamos
más sobre la MST y sobre la naturaleza de la corteza epileptógena, la
técnica se perfeccionará aún más, lo que dará como resultado mejores
resultados en pacientes con focos convulsivos irresecables.
TOPECTOMIA
La prevalencia de la epilepsia es de aproximadamente el 1%. En la mayoría de los casos,
se puede tratar médicamente de manera efectiva con medicamentos antiepilépticos,
pero entre el 30 % y el 40 % de todos los casos nuevos de epilepsia finalmente se
volverán refractarios al tratamiento.105Algunos investigadores informan que los
ensayos de medicamentos en curso pueden ser un enfoque satisfactorio para el
manejo de la epilepsia refractaria.106Sin embargo, es importante considerar la cirugía
de los pacientes con este trastorno.107
En la serie del Instituto Neurológico de Montreal que cubre el
período de 1929 a 1980, la distribución anatómica de la resección
quirúrgica en 2177 pacientes fue la siguiente: temporal, 56%; frontal,
18%; centro, 7%; parietales, 6%; occipital, 1%; y multilobar, 11%.108
topectomíageneralmente indica resección de la corteza cerebral focal
del lóbulo frontal, parietal u occipital. Para la cirugía de epilepsia fuera del
lóbulo temporal, la localización del origen de las convulsiones es mucho
más difícil, el resultado de las convulsiones es menos favorable y la cirugía
en algunos sitios del cerebro se asocia con un mayor riesgo de morbilidad
importante que con la resección del lóbulo temporal.109Aunque la resección
del lóbulo temporal es mucho más común en la práctica moderna de la
epilepsia, la topectomía es la base de la cirugía moderna de la epilepsia. En
1886, Sir Victor Horsley realizó lo que ahora se consideraría lesionectomías
con excelentes resultados. Antes de la invención del EEG en 1928, la cirugía
de epilepsia era exploratoria y se basaba en la localización clínica iniciada
por Jackson y la identificación de tejido visiblemente anormal. EEG eliminó
este requisito y disminuyó considerablemente las exploraciones con
resultados negativos durante las décadas de 1950 y 1960.57,110La resonancia
magnética ahora proporciona un conocimiento a priori de la mayoría de las
anomalías corticales estructurales.Casilla 73-1muestra los tipos de
procedimientos quirúrgicos para la epilepsia.
Un concepto fundamental que subyace a la resección cortical focal es
que el foco epiléptico contiene neuronas eléctricamente anormales o
RECUADRO 73-1Categorías generales de cirugía de epilepsia
RESECCIÓN
Hemisferectomía: resección del hemisferio cerebral
Lobectomía: resección de un lóbulo cerebral
Topectomía: resección de un área focal de la corteza cerebral
DESCONEXIÓN
Callosotomía del cuerpo: desconexión de dos hemisferios
Transección subpial múltiple: desconexión de un área focal de
corteza cerebral
Hemisferectomía: desconexión de un hemisferio cerebral
ESTÍMULO
Estimulación del nervio vago
Estimulación talámica anterior
Neuroestimulación de respuesta
circuitos que son la fuente de las convulsiones. Por lo tanto, si este foco
epileptógeno puede identificarse y extirparse con precisión, las
convulsiones cesarán. Se supone que la epileptogenicidad se deriva de
eventos fisiológicos que ocurren dentro del cuerpo celular y las dendritas
de las neuronas en lugar de los axones.111Por lo tanto, la resección de solo
la sustancia gris epileptógena (corteza cerebral) en lugar de la sustancia
blanca, en teoría, debería ser suficiente para eliminar las convulsiones.
Trabajos posteriores sugieren que la epilepsia puede surgir como
resultado de anomalías de una red celular distribuida.112Por lo tanto, es
posible que no se requieran anormalidades celulares intrínsecas para crear
una condición epiléptica. Los cambios patológicos más característicos y
ubicuos son la presencia de gliosis, pérdida de neuronas y anomalías
dendríticas.113,114Esta sección revisa los principios y métodos de localización
quirúrgica y resección cortical en pacientes que pueden ser candidatos
para topectomía.
Selección de pacientes
En general, se debe considerar el tratamiento quirúrgico de la epilepsia
cuando (1) las convulsiones no han sido controladas mediante intentos
adecuados de tratamiento con dosis máximas tolerables de medicamentos
anticonvulsivos correctos; (2) las convulsiones interfieren con el desarrollo
psicológico e intelectual, el empleo o el desempeño social; (3) todas las
áreas potencialmente epileptogénicas han madurado, la tendencia de las
convulsiones (patrón y frecuencia) es estable y no hay tendencia hacia la
regresión espontánea; y (4) el paciente está fuertemente motivado para
hacer frente a un régimen de diagnóstico exhaustivo y un procedimiento
quirúrgico prolongado, posiblemente bajo anestesia local.115-117Es necesaria
una mayor comprensión de los posibles riesgos y beneficios de la cirugía
de la epilepsia. La psicosis crónica es una contraindicación para el
tratamiento quirúrgico, pero la psicosis aguda relacionada con la epilepsia
no lo es. El retraso mental no es una contraindicación.118,119
El período de tiempo que los pacientes tienen convulsiones antes de ser referidos
para cirugía se ha acortado ya que los médicos remitentes reconocen que se pueden
obtener mejores resultados quirúrgicos cuando se acorta el período de convulsiones no
controladas, particularmente en niños.120A pesar de este entendimiento, la adopción de
la cirugía de la epilepsia ha sido relativamente lenta. En la actualidad, la terapia con
medicamentos antiepilépticos adecuada pero infructuosa durante 1 a 5 años puede ser
un período de prueba lo suficientemente largo como para justificar la derivación para
considerar la cirugía de la epilepsia.119Sin embargo, ensayos posteriores de cirugía de la
epilepsia, como el ensayo de cirugía aleatoria temprana para la epilepsia (ERSET),
definen la epilepsia refractaria como convulsiones continuas a pesar de dos años
consecutivos de tratamiento con dos medicamentos antiepilépticos.121
En casos excepcionales, se puede considerar la resección cortical urgente
para el alivio del estado epiléptico.122
En el eBox 73-1 se muestra una lista representativa de diagnósticos
neurológicos que pueden considerarse para cirugía que implica resección
cortical focal.123La topectomía se puede considerar cuando la convulsión
surge de un área focal y funcionalmente silenciosa del cerebro, un hallazgo
que generalmente significa que el foco no está en la corteza del habla,
visual primaria, sensorial o motora. Además, se realizan pruebas
neuropsicológicas para identificar cualquier déficit funcional que pueda
estar relacionado con la región cortical epiléptica.124Los focos múltiples
extendidos o bilaterales suelen ser contraindicaciones para la resección. Se
necesita una serie de estudios de diagnóstico, incluido el EEG, para
confirmar el sitio de inicio de las convulsiones. En regiones cerebrales
elocuentes, se puede considerar MST o RNS, como se discutió previamente.
Evaluación prequirúrgica
La cirugía óptima para la epilepsia es la resección de suficiente tejido
neuronal para eliminar las convulsiones del paciente sin causar déficits
neurológicos inaceptables. La evaluación prequirúrgica le permite al
cirujano determinar el volumen de la corteza involucrada en el inicio y la
propagación de las convulsiones y si se puede resecar con seguridad.
Como dice Rasmussen,125Las lesiones epileptogénicas fuera del lóbulo
temporal son considerablemente más variadas en extensión y
 CAPITULO 73Técnicas quirúrgicas para la epilepsia del lóbulo no temporal 490.e1

Caja electrónica 73-1Condiciones representativas tratables por topectomía

73
Esclerosis tuberosa
Síndrome de Sturge-Weber
Neurofibromatosis tipo 1 Tumores
neuroepiteliales disembrioplásicos Trastornos
migratorios
Displasia cortical focal Esquizencefalia
de labios cerrados/abiertos
Polimicrogiria
lisencefalia
Hamartoma
Heterotopía subcortical/periventricular
 CAPITULO 73Técnicas quirúrgicas para la epilepsia del lóbulo no temporal
configuración geográfica que las lesiones epileptogénicas más comunes del
lóbulo temporal. Se utilizan una variedad de pruebas de diagnóstico para este
propósito, pero no hay consenso sobre cuánta información se necesita
realmente antes de que se pueda recomendar una intervención quirúrgica en
particular.126
El proceso de evaluación preoperatoria inicial incluye un examen
cuidadoso de las características clínicas de las convulsiones, EEG ictal e
interictal del cuero cabelludo, neuroimagen y pruebas neuropsicológicas.
Los resultados de esta prueba deberían proporcionar considerable
información de lateralización y localización. El monitoreo por video-EEG es
el “estándar de oro” de la evaluación. Cuando las pruebas no invasivas no
muestran claramente el origen de las convulsiones, se consideran las
pruebas invasivas. La localización del foco de la convulsión es difícil en
pacientes con epilepsia extratemporal y casi siempre se requiere un EEG
invasivo en la epilepsia no lesional.109
Consulte la versión electrónica de este capítulo enExperto-
consultar.compara discusiones ampliadas sobre la localización
sintomática de las convulsiones, neuroimágenes, pruebas
neuropsicológicas y evaluaciones invasivas, como la prueba de Wada
y la electroencefalografía invasiva.
Evaluación no invasiva
Electroencefalografía extracraneal.El EEG del cuero cabelludo a menudo
proporciona información importante sobre la ubicación y el tamaño del área
epileptógena. Una anormalidad epileptiforme interictal que consiste en picos,
complejos de picos y ondas lentas, ondas agudas y complejos de ondas agudas y
lentas repetidos en varias ocasiones puede ser particularmente informativo.131
Los procedimientos de activación, como la suspensión de la medicación, la
hiperventilación o el sueño inducido por fármacos, pueden aumentar las
anomalías o incluso provocar una convulsión.116
Además, la monitorización video-EEG a largo plazo generalmente se
realiza en una unidad de monitorización de epilepsia para correlacionar la
actividad convulsiva clínica con las anomalías eléctricas que la acompañan
con la intención de identificar el origen de la convulsión
electrográficamente.109La sintomatología ictal específica puede ser de gran
ayuda si la localización del foco es problemática. El patrón EEG de inicio de
las convulsiones es con mayor frecuencia descargas rítmicas, rápidas, en
forma de punta, que a menudo se acumulan en amplitud.112
Procedimiento de Topectomía Quirúrgica
Las discusiones breves de los principios generales, el cuidado preoperatorio y la
anestesia están disponibles enExpertConsult.com.
Electrocorticografía intraoperatoria
La exposición cerebral suficiente a través de la craneotomía es esencial
durante la ECoG, que se realiza para delinear aún más la extensión de la
zona epileptógena. La intención es localizar regiones con neuronas
epilépticas primarias identificando sitios del cerebro que tienen picos de
ECoG interictales. Este uso es muy controvertido y es posible que no haya
una relación clara entre el sitio de las descargas interictales, el sitio de
aparición de las ictales y el tejido que debe extirparse para controlar las
convulsiones.
ECoG puede proporcionar información de pronóstico al indicar áreas
con descargas residuales después de la resección cortical. Los pacientes
sin descargas interictales en los registros posteriores a la resección tienen
más probabilidades de estar libres de convulsiones que aquellos con
descargas persistentes.108,176Para la cirugía de lobectomía temporal
"estándar", el valor de ECoG no es tan claro.177-179
Estimulación Cortical (Mapeo Funcional)
El propósito de la estimulación cortical intraoperatoria es localizar la
corteza elocuente, como la corteza motora, la corteza sensorial o el área
del lenguaje en el hemisferio dominante. El mapeo funcional es necesario
cuando las resecciones corticales se llevan a cabo cerca de elocuentes
491
áreas del cerebro. La identificación de la corteza motora es útil para cualquier
resección en los lóbulos frontal posterior o parietal. La identificación de la 73
corteza del lenguaje es necesaria para cualquier resección del hemisferio
dominante en la corteza perisilviana.
La ubicación del surco central se determina mediante la estimulación
eléctrica de las circunvoluciones precentral y poscentral después de la
identificación preliminar mediante el control de la inversión de la fase SEP.167
El sitio sospechoso de la corteza motora y sensorial se estimula y mapea
con una respuesta motora detectada por el anestesista o un cambio
sensorial informado por el paciente.118,166,176En la práctica, una forma de
identificar la circunvolución poscentral es inducir respuestas sensoriales en
el área de la lengua, que se encuentra en la parte inferior de la
circunvolución poscentral.130,180
Las áreas del lenguaje frontal, parietal y temporal en el hemisferio
dominante se estimulan mientras el paciente lleva a cabo tareas
verbales simples, como nombrar objetos que se muestran en tarjetas
ilustradas. Se identifica un área crítica del lenguaje si el paciente no
puede hablar (detención del habla) cuando se estimula el sitio o si el
paciente puede hablar pero no puede nombrar objetos.117,118,166,176
Aunque la falla en producir la detención del habla, o anomia, no siempre
excluye la presencia de sitios críticos para el lenguaje en la corteza
estimulada, el mapeo en cuadrícula intraoperatorio o extraoperatorio es,
sin embargo, el método más confiable actualmente disponible para
identificar dichos sitios.
Es importante monitorear el EEG durante el mapeo para identificar una
posdescarga. La presencia de una postdescarga induce una activación regional y
no una activación focal limitada a la región cortical de 0,5 cm entre las sondas
del estimulador bipolar. Las descargas posteriores pueden conducir tanto a la
localización de falsos positivos como a convulsiones generalizadas
intraoperatorias. Si se identifican postdescargas, se debe usar una configuración
de estimulación más baja.181
Técnica Quirúrgica
A diferencia de la lobectomía temporal, no existen operaciones
anatómicamente estándar para la resección cortical extratemporal.
Se realiza una craneotomía para exponer el foco epiléptico que será
resecado. La extensión de la resección neocortical se basa en la patología
macroscópica y los resultados de los estudios de electrodos intracraneales,
ECoG cuando corresponda y mapeo funcional. Las áreas motoras y del
lenguaje esenciales deben conservarse (preferiblemente con un margen de
2 o 1 cm), independientemente de la participación en el foco epiléptico.118
También se presta especial atención al suministro vascular del área a
resecar.166La extensión de la resección se adapta individualmente a cada
paciente.
Para la resección cortical se utiliza una técnica de disección subpial (
Figura 73-6).112,117,118,120,166,182Este procedimiento fue utilizado por Horsley
en 1909 y sigue siendo la base técnica de la cirugía para la epilepsia hasta
el día de hoy. La superficie pial se coagula y se incide en un área
relativamente avascular. A continuación, se realiza una resección de la
circunvolución de forma subpial. Un aspirador ultrasónico con un ajuste de
succión/vibración bajo es extremadamente útil para las resecciones focales
en un plano subpial. La remoción meticulosa y lenta de la materia gris
epileptógena se lleva al fondo del surco sin dañar los vasos dentro de la
piamadre que podrían irrigar otros tejidos no resecados. La hemostasia se
logra principalmente con agentes tópicos como la esponja de gelatina
absorbible (Gelfoam) o la hemostasia absorbible (Surgicel) y el uso mínimo
de electrocauterio. Con el procedimiento de topectomía, se evita la
resección innecesaria de la sustancia blanca subyacente para preservar la
integridad de la proyección.
Se administran medicamentos antiepilépticos apropiados y
dexametasona después de la resección cortical.
Resultado Quirúrgico
La resección extratemporal no lesional se asocia con peores tasas de control de las
convulsiones y una mayor incidencia de complicaciones postoperatorias graves.
 CAPITULO 73Técnicas quirúrgicas para la epilepsia del lóbulo no temporal
Localización sintomática.Los síntomas y signos iniciales a menudo tienen valor
localizador. Una anamnesis detallada puede dilucidar las auras, las convulsiones
parciales, la presencia y el momento de la generalización secundaria, la
conservación o pérdida del conocimiento, la disfasia posictal y la parálisis de
Todd. La epilepsia extratemporal se generaliza con más frecuencia que la
epilepsia del lóbulo temporal.
En la epilepsia del lóbulo frontal, la localización clínica del origen de la convulsión
es difícil porque las manifestaciones conductuales ictales en pacientes con epilepsia del
lóbulo frontal se deben en gran medida a la propagación de las convulsiones a
regiones cerebrales vecinas o distantes, funcionalmente conectadas.127Rasmussen128
caracterizó seis patrones distintos de convulsiones, algunos de los cuales creía que
indicaban un foco en el lóbulo frontal129:
1. Pérdida del conocimiento y luego convulsión tónico-clónica
generalizada
2. Pérdida del conocimiento, cabeza y ojos girados en sentido opuesto
y convulsión generalizada: tercio anterior del lóbulo frontal
3. Cabeza y ojos girados en sentido opuesto, conciencia preservada,
ataques contralaterales, pérdida de conciencia y convulsiones
generalizadas—región frontal intermedia lateral
4. Movimientos posturales del cuerpo con elevación tónica del
brazo contralateral, extensión hacia abajo del brazo
ipsilateral y giro de la cabeza lejos del lado de la lesión cara
mesial de la región frontal intermedia
5. Sensación vaga en la cabeza o el cuerpo a menudo seguida de una breve
interrupción de la actividad, confusión en el pensamiento, mirada fija,
seguida de un ataque convulsivo generalizado
6. Automatismos similares a los observados con la epilepsia del lóbulo
temporal
La mayoría de los pacientes con convulsiones del lóbulo parietal tienen
ataques que consisten en fenómenos sensoriales o motores unilaterales
con características adicionales como mareos, sensación cefálica,
contraversión, ilusiones perceptivas, alucinaciones visuales informadas,
confusión mental, sensación epigástrica, disfasia y automatismos.129,130
En las epilepsias centrales, los ataques son somatomotores o somatosensoriales.
Los ataques a veces permanecen localizados, pero en la mayoría de los pacientes una
cierta parte de los ataques progresa a generalizado.
convulsiones convulsivas. La epilepsia parcial continua es particularmente
común.129,130
En la convulsión del lóbulo occipital, los síntomas visuales, como la
ceguera transitoria y las alucinaciones visuales, generalmente se
caracterizan por destellos de luces, bolas de colores y otros patrones
geométricos. Estos síntomas tienen una fuerte relación con la actividad
convulsiva.129
Sin embargo, algunos síntomas de convulsiones iniciales pueden no reflejar
la región de origen de las convulsiones porque muchas regiones corticales son
clínicamente silenciosas. Las convulsiones que se originan en estas regiones
producen signos y síntomas solo después de propagarse fuera de la región
epileptógena.130
Neuroimagen.La resonancia magnética es la modalidad de imagen de elección
en pacientes con epilepsia parcial intratable. La TC también es útil porque
demuestra las calcificaciones intracraneales con mayor claridad que la RM. La
resonancia magnética proporciona visualización de lesiones corticales
displásicas focales en muchos pacientes a los que previamente se les asignó un
diagnóstico de epilepsia neocortical criptogénica.109,132Una lesión identificada por
resonancia magnética puede resultar ser la causa del trastorno convulsivo. Estas
anomalías luego se correlacionan con los resultados de los estudios
electrofisiológicos para identificar con precisión el origen de las convulsiones del
paciente.133La resonancia magnética también es útil en el diagnóstico de
trastornos epileptogénicos estructurales y del desarrollo. Los hallazgos más
comunes en esta categoría son lesiones isquémicas o anomalías del desarrollo,
en concreto, trastornos de la migración neuronal y tumores.134Las lesiones
estructurales incluyen infartos isquémicos (prenatales, perinatales o posnatales),
síndrome de Sturge-Weber y
491.e1
Encefalitis de Rasmussen. La atrofia cortical unilateral progresiva se demuestra
en pacientes con encefalitis de Rasmussen. La megalencefalia unilateral es un 73
ejemplo característico de un trastorno del desarrollo asociado con convulsiones.
Los trastornos de migración neuronal más frecuentes son la lisencefalia y la
paquigiria difusa. La ausencia completa de circunvoluciones y surcos en la
lisencefalia y el desarrollo de unas pocas circunvoluciones anchas y gruesas
separadas por surcos poco profundos en la paquigiria difusa son claramente
identificables en la resonancia magnética.134
La SPECT de perfusión ictal puede demostrar un aumento del flujo
sanguíneo en el foco de la convulsión.118,135,136El isótopo trazador
(generalmente hexametil-propilenamina-oxima [HMPAO] marcada con
tecnecio Tc 99m) se administra inmediatamente después del inicio de la
convulsión, y la exploración debe realizarse dentro de varias horas. La
SPECT interictal ha tenido un valor limitado; ocasionalmente muestra un
flujo sanguíneo reducido local.135Las demandas de tiempo y otros
problemas técnicos asociados con la exploración SPECT presentan barreras
para su uso. Existe evidencia sustancial de que la correlación anatómica
funcional es más confiable con la tomografía de fotón único ictal de
sustracción corregistrada a la resonancia magnética (SISCOM).137-139
SISCOM compara las diferencias en la perfusión cerebral durante los
períodos ictal e interictal, con focos convulsivos que muestran
hiperperfusión relativa durante la fase ictal. Las imágenes se someten a un
procesamiento posterior con la sustracción de la SPECT basal de la SPECT
ictal y el corregistro a la RM. El corregistro con resonancia magnética de
alta resolución permite una localización precisa del foco de la convulsión. El
valor de la correlación anatómica precisa no puede subestimarse para la
epilepsia extratemporal en la que no hay lesiones estructurales visibles. La
resección de focos convulsivos identificados con SISCOM ha demostrado
tener una excelente concordancia con ECoG y mejorar los resultados
clínicos.140,141
La PET interictal con un marcador para el metabolismo de la glucosa
(fluorodesoxiglucosa F 18) ha demostrado regularmente hipometabolismo en el
foco epiléptico de la epilepsia del lóbulo temporal.118,142Sin embargo, la PET es
menos confiable para identificar focos extratemporales no lesionales.132
La magnetoencefalografía (MEG), comúnmente conocida como
imágenes de fuente magnética (MSI) cuando se combina con MRI, es otra
herramienta no invasiva que se usa comúnmente para localizar focos
epilépticos. La magnetoencefalografía proporciona información similar a la
proporcionada por EEG, excepto que MEG mide la actividad magnética en
lugar de la actividad eléctrica. MEG es más sensible para detectar corriente
tangencial al cuero cabelludo; El EEG es sensible a la actividad tangencial y
radial.143Una de las principales ventajas potenciales de MEG sobre EEG es
una mejor resolución espacial para la localización de fuentes.144Esta
característica es especialmente útil para distinguir la sincronía bilateral
secundaria de un foco epileptogénico que puede responder a la cirugía.145
El valor de la MEG para la localización de focos convulsivos se ha
demostrado en varias series de pacientes que no tuvieron convulsiones
posquirúrgicas después de someterse a una MEG preoperatoria.146-148La
localización precisa también permite el mapeo funcional, incluida la
lateralización del lenguaje y la identificación de la corteza motora y visual.
149-151
Pruebas Neuropsicológicas.Los exámenes neuropsicológicos contienen
un inventario de personalidad y pruebas de memoria, función del lenguaje
e inteligencia. También evalúan estados mentales como el retraso mental.
132,152Estas funciones tradicionales de la evaluación neuropsicológica ahora
se ven reforzadas por la capacidad de la disciplina para predecir los
resultados cognitivos y conductuales después de la cirugía.126Además, la
neuropsicología también puede tener beneficios terapéuticos,38y se puede
combinar con técnicas de imagen avanzadas para hacer predicciones muy
específicas sobre la función cognitiva después de la resección de la
epilepsia.153Publicaciones posteriores indican que la presencia de
trastornos del estado de ánimo preoperatorios como la ansiedad y la
depresión pueden predecir peores resultados de la cirugía.154
491.e2 SECCIÓN 3Epilepsia
Evaluación invasiva
La prueba de Wada.La prueba de Wada (prueba de amobarbital
intracarotídeo [Amytal]) se realiza para identificar el hemisferio
dominante para las funciones del lenguaje y para determinar el grado
en que cada hemisferio cumple las funciones de la memoria.155En la
serie del Instituto Neurológico de Montreal, el 96% de los sujetos
diestros tenían el habla lateralizada al hemisferio cerebral izquierdo y
el 4% al hemisferio derecho. En los zurdos o ambidiestros, el 70 %
tenía el habla lateralizada hacia la izquierda, el 15 % hacia la derecha y
el 15 % tenía alguna representación del habla en cada hemisferio. Por
lo tanto, la prueba de Wada puede ser más útil en todos los pacientes
zurdos y ambidiestros y en pacientes diestros con alguna evidencia
ambigua de lateralización a partir de pruebas psicológicas, estudios
de EEG o el patrón de convulsiones.116
La lateralización inusual del lenguaje se puede observar en pacientes que
sufren una lesión en el hemisferio izquierdo en la vida temprana o tienen
un inicio temprano de epilepsia intratable.118La prueba invasiva de Wada ha
sido reemplazada por fMRI.156,157Se ha demostrado repetidamente que la
resonancia magnética funcional está de acuerdo con la prueba de Wada
para la lateralización del lenguaje, y ahora la ha reemplazado
ampliamente.158,159Sin embargo, fMRI no permite la localización precisa del
idioma, un inconveniente que se refleja en la amplia gama de resultados
informados en la literatura. Una revisión de cinco estudios mostró una
sensibilidad del mapeo del lenguaje del 59 % al 100 % y una especificidad
del 0 al 97 % en comparación con la estimulación intraoperatoria.160,161
Aunque fMRI tiene algunas ventajas de costo y riesgo,162la precisión
diagnóstica de la técnica es insuficiente para suplantar por completo la
prueba de Wada en este momento.
Electroencefalografía invasiva.Cuando un foco epileptogénico no está
claramente lateralizado o está mal localizado, es necesaria una monitorización
EEG invasiva antes de la resección cortical. En la epilepsia extratemporal, los
electrodos de tira subdurales se utilizan principalmente para
A áreas temporales del habla generalmente se extienden
B
eFigura 73-2.A,La resonancia magnética posoperatoria fusionada y la
tomografía computarizada muestran tres electrodos de tira subdurales
sobre las superficies de los lóbulos frontal y temporal derechos.
B,El mismo conjunto de datos muestra los electrodos frontal y temporal
izquierdos. El procesamiento de datos se realizó con el sistema de realidad
virtual Dextroscope (Bracco Advanced Medical Technologies, Minneapolis, MN).
lateralizar un foco epileptógeno (eFig. 73-2), y se utilizan grandes cuadrículas
subdurales para definir los límites de un foco que ya ha sido lateralizado pero no
suficientemente localizado (eFig. 73-3). Es importante cubrir la mayor parte
posible del área sospechosa para una lateralización y localización precisas.132,163
Algunos centros identifican las ubicaciones de los electrodos en el espacio de la
imagen mediante el registro conjunto de imágenes de resonancia magnética y
tomografía computarizada postoperatorias. Si los electrodos están
correctamente indexados en la imagen, se puede obtener un registro
electrorradiográfico de las regiones epileptógenas y elocuentes y utilizarlo como
herramienta de navegación durante la resección.
Los electrodos de tira subdurales se colocan a través de un agujero de fresa
y se pasan a ciegas al espacio subdural. Se pueden insertar múltiples electrodos
a través de un agujero de fresa para cubrir amplias regiones del cerebro. En
pacientes con descargas bifrontales, se colocan tiras de electrodos sobre las
superficies medial y lateral del lóbulo frontal posterior desde los orificios de
fresado en la sutura coronal, justo fuera de la línea media (vereFig. 73-2).118Al
igual que con cualquier procedimiento que utiliza una fresa, la visualización es
extremadamente limitada y un ángulo pronunciado de inserción puede provocar
una violación de la aracnoides y una lesión cortical.
Los electrodos de rejilla subdurales se colocan con una
craneotomía (ver eFig. 73-3). Se utilizan no solo para determinar el
sitio de inicio de la convulsión en la convexidad de un hemisferio, sino
también para el mapeo funcional extraoperatorio (motor, sensorial,
del habla, etc.) mediante estimulación entre electrodos. La extensión
máxima de un foco epileptógeno y las áreas de función cortical se
determinan con estos métodos de evaluación.108Con los métodos de
EEG invasivos, los cables de los electrodos se sacan a través del cuero
cabelludo y se monitorea al paciente durante muchos días. Las
complicaciones más comunes son la infección y la fuga de líquido
cefalorraquídeo, especialmente con una rejilla subdural grande.157Los
hematomas extraaxiales que se producen suelen ser asintomáticos y
pueden requerir intervención.
Principios generales de consideraciones anatómicas
La extensión de la resección cortical se basa en los resultados de la
evaluación prequirúrgica y los hallazgos del registro y la estimulación
intraoperatorios. La resección de la corteza esencial, como el lenguaje y la
corteza motora precentral del brazo o la pierna, debe evitarse
absolutamente en adultos debido a la hemiparesia o afasia resultantes. Por
lo tanto, es particularmente importante identificar los sitios de la corteza
motora y del lenguaje antes de proceder con la cirugía de resección.
Anatómicamente, el área del habla de Broca del lóbulo frontal se identifica
en la circunvolución frontal inferior opercular (generalmente los 2,5 cm
posteriores de esta circunvolución). Es difícil identificar el área de Wernicke a
partir de criterios anatómicos. El área del habla parietal se identifica de 1 a 4 cm
por encima de la cisura de Silvio y de 2 a 4 cm detrás del surco poscentral. Las
eFigura 73-3.La resonancia magnética posoperatoria fusionada y la tomografía
computarizada muestran electrodos de profundidad del cíngulo en el paciente
cuyo espécimen patológico se muestra eneFigura 73-1. El paciente tenía
epilepsia del lóbulo frontal intratable. El objetivo era determinar de qué lado
surgían las convulsiones.
 CAPITULO 73Técnicas quirúrgicas para la epilepsia del lóbulo no temporal
posteriormente detrás del nivel del surco poscentral y de 2 a 3 cm de la
circunvolución adyacente arriba, detrás de las circunvoluciones de Heschl. La
falta de características anatómicas definitorias para el área de Wernicke hace
que el mapeo del lenguaje sea esencial para el hemisferio cortical dominante
resecciones116,117,164,165
Se pueden realizar grandes resecciones frontales en el hemisferio no
dominante por delante de la circunvolución precentral. La identificación de las
circunvoluciones precentral y poscentral se logra mejor mediante estimulación
con anestesia sin bloqueo neuromuscular.129,130También se puede hacer de
manera más tosca mediante la identificación de la inversión de fase del potencial
evocado somatosensorial (SEP) sobre el surco central.166
La resección de la corteza motora precentral del brazo o la pierna está
permitida solo si ya existe una paresia contralateral significativa.118,166
El área de la cara precentral inferior se puede resecar. La paresia facial
contralateral resultante mejora, pero es posible que no vuelva a la
normalidad.130
La resección del área sensorial poscentral del brazo o la pierna
causa un déficit propioceptivo profundo y rara vez está indicada,
aunque es posible una mejoría en un período de varios meses.130,166
Por el contrario, los 2,5 a 3 cm inferiores del área postcentral de la
cara se pueden resecar sin un déficit significativo siempre que la
resección no se extienda a la sustancia blanca subyacente.130En el
hemisferio no dominante, toda la corteza parietal posterior a la
circunvolución poscentral puede extirparse sin inducir un déficit
sensoriomotor.130,166,167La resección en el opérculo parietal, si se lleva
más allá de las profundidades de los surcos hacia la sustancia blanca,
puede producir hemianopsia cuadrantica inferior contralateral.166En el
hemisferio dominante, las resecciones del lóbulo parietal deben
limitarse al lóbulo parietal superior. Las funciones del lenguaje están
a cargo de la corteza del lóbulo parietal inferior y el síndrome de
Gerstmann incapacitante también puede resultar de una resección
extensa del lóbulo parietal.130
491.e3
La resección del occipucio puede producir nuevos déficits visuales o puede
empeorar los existentes. Por lo tanto, si la visión está intacta antes de la 73
operación, la corteza calcarina y las radiaciones ópticas se respetan tanto como
sea posible. La resección unilateral de los centros visuales de orden superior por
lo general no produce un deterioro notable.168
Debe estudiarse el territorio vascular de cada arteria o vena crucial
para evaluar las consecuencias de la oclusión del vaso durante la
cirugía. Este abordaje es fundamental para minimizar la morbilidad,
especialmente con cirugía en las áreas motora y del habla. Cualquier
vena ascendente al seno sagital superior que drene desde los surcos
central o poscentral debe dejarse intacta para evitar una morbilidad
significativa.108,130
Cuidados Preoperatorios y Anestesia
Para la resección de áreas corticales no elocuentes, se puede utilizar
anestesia general.130Sin embargo, cuando se requiere un ECoG
intraoperatorio, debe evitarse el uso de fármacos que deprimen la
actividad eléctrica cortical, como las benzodiazepinas y los barbitúricos.
Además, cuando se realiza un mapeo funcional del habla y las áreas
sensoriales, el paciente debe estar consciente y cooperar durante el
procedimiento. En esta situación se debe utilizar anestesia local y
totalmente intravenosa con fármacos analgésicos (fentanilo y droperidol o
propofol).117,169La anestesia local sola tiene las desventajas de requerir más
tiempo para crear un bloqueo completo y limitar el rango de posiciones de
la cabeza que se pueden usar. Además, no se puede utilizar con pacientes
que no cooperan ni con niños pequeños. La supervisión constante por
parte de un equipo de anestesia especialmente capacitado es esencial.
108,130Algunos centros utilizan la técnica de dormido-despierto-dormido,
con el paciente despierto sólo para el mapeo y la resección.170,171Otros
centros utilizan la técnica totalmente despierto, creyendo que la sedación
degrada la precisión del mapeo intraoperatorio.172
492 SECCION 3Epilepsia

compromiso vascular u otro daño accidental al tejido neural esencial; sin

embargo, la mayoría de estos déficits son transitorios y se resuelven en
unos meses. El sangrado postoperatorio y la infección son poco frecuentes.
surco Las convulsiones en el postoperatorio agudo pueden presagiar un mal
pronóstico y la mayoría de los pacientes continúan requiriendo
Ultrasónico tratamiento farmacológico.
aspirador

Cortical Conclusión
superficie
La epilepsia extratemporal abarca una amplia gama de
diagnósticos y se asocia con una mayor dificultad en la
Pial identificación de un foco epiléptico discreto. No existe una
Cortical
borde operación “estándar” para tratar estos trastornos; el
artería
Cortical procedimiento quirúrgico debe ser personalizado para cada
vena corticotomía paciente. Esta variabilidad y los resultados comparativamente
defecto
deficientes del control de las convulsiones después de la cirugía
respaldan la afirmación de que la epilepsia del lóbulo
extratemporal es un trastorno mucho más complejo y variable
que la epilepsia del lóbulo temporal. La cirugía de epilepsia no
lesional requiere una evaluación diagnóstica preoperatoria más
Figura 73-6.Dibujos animados simples que ilustran los principios extensa e invasiva, y la probabilidad de un resultado excelente es
microquirúrgicos básicos.1: Abra la pia con cauterio bipolar y microtijeras. 2: menor que con la epilepsia del lóbulo temporal. Sin embargo, la
Para la resección cortical, no es necesario eliminar tejido más profundo que el topectomía puede disminuir y en ocasiones eliminar la epilepsia
fondo del surco. 3: Las venas y arterias corticales se conservan durante la incapacitante a un costo neuropsicológico razonable.
travesía de un surco. 4: El colgajo aracnoideo se utiliza para retraer venas y
arterias. 5: Se utiliza un aspirador ultrasónico de baja potencia para resecar
LECTURAS SUGERIDAS
hasta la piamadre del surco paralelo. Abson Kraemer DL. Técnicas diagnósticas en el manejo quirúrgico de
epilepsia: electrodos de tira, rejillas y electrodos de profundidad. En:
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una tasa de mejora del 35%. El trabajo posterior se resume en Cuadro 73-3. 1996:4173-4183.
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