ESTABLECIMIENTO SOLICITANTE NOMBRE APELLIDO SEXO (M-F) EDAD N° HISTORIA CLINICA

ANGEL RANULFO CALLE ZARUMA M 13085

1 CARACTERISTICAS DE LA SOLICITUD Y MOTIVO

ESTABLECIMIENTO DE SERVICIO SERVICIO QUE
SALA CAMA
DESTINO CONSULTADO SOLICITA

NORMAL X URGENTE
MEDICO INTER
CONSULTADO
DESCRIPCION DEL
MOTIVO

2 CUADRO CLINICO ACTUAL

PACIENTE MASCULINO DE 58 AÑOS DE EDAD, IDX F10.2 TRASTONOSR MENTAL Y DEL COMPORTAMIENTO POR CONSUMO DE ALCOHOL. ESTEATOSIS HEPATICA
GI INSTRUCCIÓN SUPERIOR (ANALISTA TÉCNICO UNIVERSITARIO), DIVORCIADO, VIVE CON SUS HIJOS (2 VARONES 1 MUJER 25- 21-17 RESPECTIVAMENTE),
RELIGIÓN CATÓLICA, LATERALIDAD DIESTRA, TIPO DE SANGRE ORH+. NIEGA ALERGICOS S: SE ENCUENTRA TRANQUILO COLABORADOR. SE ALIMENTA
ADECUADAMENTE. NO PROBLEMAS DE INSMONIO. ELIMINACIONES FISIOLOGICAS ESPONTANEAS, HOY CUMPLE AÑOS, SE ENCUENTAR MUY ANIMADO. O:
SIGNOS VITALES DENTRO DE PARAMETROS NORMALES OJOS PUPILAS ISOCORICAS NORMO REACTIVAS A LA LUZ, CUELLO: DOLOROSO A LA MOVILIZACION, SE
EVIDENCIA CONTRACTURA MUSCULAR. MUCOSAS ORALES: HUMEDAS, NORMOCOLOREADAS PULMONES: MURMULLO VESICULAR CONSERVADO, NO RUIDOS
SOBREAÑADIDO CORAZON: RUIDO CARDIACO RITMICO, NO SOPLOS AUDIBLE ABDOMEN: SUAVE, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO, RHA PRESENTES. EM: PACIENTE
AL MOMENTO DESPIERTO, ORIENTADO EN TIEMPO ESPACIO Y PERSONA, FUNCIONES MENTALES SUPERIORES: ATENCIÓN: EUPROSEXIA AFECTIVIDAD:
EUTIMIA, PENSAMIENTO: SIN ALTERACIONES LENGUAJE: NORMAL/TONO BAJO, NO PRESENTA ALTERACIONES EN LA SENSOPERCEPCION, NIEGA IDEAS DE
MUERTE, JUICIO DENTRO DE REALIDAD NIEGA SINTOMAS RESPIRATORIOS A:
PACIENTE CON CUADRO DE ALCOHOLISMO DE LARGA DATA, SE MANTIENE TRANQUILO, SE MANTIENE REFORZAMIENTO DE MOTIVADORES DE CAMBIO, POR
DISLIPIDEMIA, EN SEGUIMIENTO POR MEDICINA INTERNA Y TRATAMIENTO, NO MUESTRA COMPLICACIONES AGUDAS DE MOMENTO. P: ATENCION INTEGRAL
PACIENTE QUE TRAS ENCONTRARSE EN HOSPITALIZACION REALIZA ACTIVIDAD FISICA "JUGAR FUTBOL" COMENTA QUE PRESENTA DISTENION A NIVEL DE
MIEMBRO INFERIOR DERECHO TRAS LO QUE PRESENTA DOLOR INTENSO SE INDICA ANALGESIA SIN EMBARGO COMENTA QUE PRESENTA DOLOR AL
MOVIMIENTO POR LO QUE SE RECOMIENDA VALORACION POR FISIATRIA

3 RESULTADOS DE EXAMENES Y PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS

23022021 BH : LEUCOS: 5380 S: 2340 L. 2310 HB : 16 HTO: 46 % PLT: 112.000 PSA TOTAL. 0.96 GLUCOSA: 106 UREA : 29 CREATININA: 0.90 CT: 260 LDL: 168 HDL: 63
TG : 171 PRUEBAS HEPATICAS. TGO: 57 TGP: 29 FA : 198 TP: 14.3 INR : 1.23 TTP: 37.3 " TSH : 2.94 FT4: 0.87 PRUEBAS DE FUNCION HEPATICA:
AST: 26 ALT: 41 PROTEINAS TOTALES. 8.11 ALNBUMINA : 4.38 TP: 14.3 INR: 1.23 BT: 1.24 ECO DE ABDOMEN SUPERIOR: ESTEATOSIS HEPATICA LEVE
NO ALTERACIÒN EN LA MORFOLOGIA:

4 DIAGNOSTICO PRE= PRESUNTIVO

DEF= DEFINITIVO
CIE PRE DEF CIE PRE DEF

TRASTORNOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO DEBIDOS

1 AL USO DEL ALCOHOL: SINDROME DE
DEPENDENCIA
F102 X 4

2 5

3 6

5 PLANES TERAPEUTICOS Y EDUCACIONALES REALIZADOS

INDICACIONES MEDICAS
RP
A:
- HABITACION DOBLE - DIETA DE REDUCCION
S:
- CONTROL DE SIGNOS VITALES BID Y REGISTRAR
E:
- CUIDADOS DE ENFERMERIA - BAÑO DIARIO - VIGILANCIA ESTRICTA - DISTANCIAMIENTO SOCIAL POR LO MENOS 2 METROS Y USO DE MASCARILLA EN AREAS
RECREATIVAS SOCIALES. MEDIDAS DE BIOSEGURIDAD: LAVADO DE MANOS FRECUENTE Y USO DE ALCOHOL GEL NORTON, MORSE Y GINEBRA: CON RIESGO
BAJO PARA EL PACIENTE, ACTIVIDADES GRUPALES EN EXTERIOR
M:
- QUETIAPINA 25MG, TABLETAS DAR 1/2 TABLETA VO HS - SERTRALINA 100 MG 1 TABLETA VO AM - GABAPENTINA 300 MG 1 TABLETA BID VO - UREA 10% CREMA
COLOCAR BID Y PRN. - SOLUCION SALINA 0.9% 1000CC (PARA COLOCAR COMPRESA CALIENTE) 1. LORATADINA 10 MG 1 TAB VO BID (HASTA 11/03/2021) 2.
BETAMETOSANO 0.05% SEMISOLIDO CUTANEO APLICAR EN LESIONES TID -DICLOFENACO SODICO 75 MG 1 AMPOLLA INTRAMUSCULAR PRN
EN CASO DE DOLOR ARTICULAR *** INDICACIONES DE MEDICINA INTERNA*** - SIMVASTATINA 20 MG UNA TABLETA VO EN LA MERIENDA
O:
-SEGUIMIENTO POR NUTRICION -SEGUIMIENTO POR PSICOLOGIA -PSICORREHABILITACION, TERAPIA ESPIRITUAL GRUPAL, TERAPIA OCUPACIONAL. - GIMNASIA
TERAPEUTICA Y BANDA SIN FIN QD

CODIGO

NOMBRE DEL NUMERO DE

FECHA HORA FIRMA
PROFESIONAL
DRA CARRILLO HOJA

SNS-MSP / HCU-form.007 / 2008 INTERCONSULTA - SOLICITUD

IMPRESIÓN A4 FULL COLOR/TIRO
 INSTITUCION DEL
SISTEMA
UNIDAD OPERATIVA COD. UO COD. LOCALIZACION NUMERO DE HISTORIA
PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA CLÍNICA
ORDEN HOSPITALARIA DE SAN
JUAN DE DIOS

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE CÉDULA DE CIUDADANIA

GENER
FECHA DE HOR EDA ESTADO CIVIL INSTRUCCIÓN
O
EMPRESA DONDE TRABAJA SEGURO DE SALUD
REFERENCIA A D UTIMO AÑO
M F SOL CAS DIV VIU U-L
APROBADO

ESTABLECIMIENTO AL QUE
SE ENVIA LA REFERENCIA
SERVICIO QUE REFIERE 3
1 MOTIVO DE REFERENCIA

2 RESUMEN DEL CUADRO CLINICO

.

3 HALLAZGOS RELEVANTES DE EXAMENES Y PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS

PRE= PRESUNTIVO
4 DIAGNOSTIC DEF=
DEFINITIVO
CIE PRE DEF CIE DEF

6 6

5 PLAN DE TRATAMIENTO REALIZADO

CODIGO

SALA MEDICO FIRMA

SNS-MSP / HCU-form.053 / 2008 REFERENCIA

 Err:509 NOMBRE APELLIDO SEXO (M-F) EDAD N° HISTORIA CLÍNICA

HESJDD M

6 CUADRO CLÍNICO DE INTERCONSULTA

7 RESUMEN DEL CRITERIO CLÍNICO

8 DIAGNOSTICO PRE= PRESUNTIVO

DEF= DEFINITIVO
CIE PRE DEF CIE PRE DEF

1 4

2 5

3 6

9 PLAN DE DIAGNOSTICO PROPUESTO

10 PLAN DE TRATAMIENTO PROPUESTO TERAPÉUTICOS Y EDUCATIVO

CODIGO
NOMBRE DEL NUMERO DE
FECHA HORA FIRMA
PROFESIONAL HOJA

SNS-MSP / HCU-form.007 / 2008 INTERCONSULTA - INFORME

 INSTITUCIÓN DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA COD. UO COD. LOCALIZACIÓN NUMERO DE
ORDEN HOSPITALARIA DE PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA HISTORIA CLÍNICA
SAN JUAN DE DIOS
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE EDAD CÉDULA DE CIUDADANIA

PERSONA QUE RECIBE PROFESIONAL SOLICITANTE SERVICIO SALA CAMA PRIORIDAD FECHA DE ENTREGA

URGENTE RUTINA CONTROL

1 ESTUDIO DE IMAGENOLOGÍA REALIZADO

R-X
CONVENCIONAL
TOMOGRAFÍA RESONANCIA X ECOGRAFÍA PROCEDIMIENTO OTROS

DESCRIBIR

2 INFORME DE IMAGENOLOGÍA

3 DATOS DE ECOGRAFÍA OBSTÉTRICA 4 DIAGNÓSTICOS DE IMAGENOLOGÍA CIE

MEDIDA VALOR EDAD GEST. PLACENTA LIQUIDO AMNIOTICO 1

DIÁMETRO
BIPARIETAL
FUNDICA NORMAL 2

LONGITUD FEMUR MARGINAL AUMENTADO 3

PERÍMETRO
ABDOMINAL
PREVIA DISMINUIDO 4

SEXO G. MADUREZ
UNICO MULTIPLE*
(M - F) PLACENTA
PESO FETAL 5

* EN CASO DE EMBARAZO MULTIPLE, DESCRIBIR LOS DATOS EN EL BLOQUE 2

5 RECOMENDACIONES

CODIGO
NOMBRE DEL NUMERO DE
FECHA HORA FIRMA
PROFESIONAL HOJA

SNS-MSP / HCU-form.012B / 2008 IMAGENOLOGÍA - INFORME

IMPRESIÓN A4 FULL COLOR/TIRO
 INSTITUCIÓN DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA COD. UO COD. LOCALIZACIÓN NUMERO DE
HISTORIA CLÍNICA
ORDEN HOSPITALARIA DE PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA

SAN JUAN DE DIOS

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE EDAD CÉDULA DE CIUDADANIA

SERVICIO SALA CAMA PRIORIDAD FECHA DE TOMA

GERIATRIA URGENTE RUTINA CONTROL

X

1 ESTUDIO SOLICITADO
R-X
CONVENCIONAL
TOMOGRAFÍA RESONANCIA X ECOGRAFÍA PROCEDIMIENTO OTROS

DESCRIPCION

PUEDE MOVILIZARSE
X PUEDE RETIRARSE VENDAS, APÓSITOS O YESOS EL MEDICO ESTARÁ PRESENTE EN EL EXAMEN TOMA DE RADIOGRAFÍA EN LA CAMA

2 MOTIVO DE LA SOLICITUD REGISTRAR LAS RAZONES PARA SOLICITAR ACLARACIÓN DE DIAGNOSTICO

CONTROL

3 RESUMEN CLÍNICO 4 DIAGNÓSTICOS

CIE= CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES
CIE PRE DEF
PRE: PRESUNTIVO DEF: DEFINITIVO

CODIGO
NOMBRE DEL NUMERO DE
FECHA HORA FIRMA
PROFESIONAL HOJA
SNS-MSP / HCU-form.012A / 2008 IMAGENOLOGÍA - SOLICITUD
IMPRESIÓN A4 FULL COLOR/RETIRO
 INSTITUCION DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA COD. UO COD. LOCALIZACION
PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA
ORDEN HOSPITALARIA DE SAN JUAN
DE DIOS

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE EDAD

SERVICIO SALA CAMA PRIORIDAD

URGENTE RUTINA

1 HEMATOLOGIA 2 UROANALISIS 4 QUIMICA SANGUINEA

BIOMETRIA HEMÁTICA INDICES HEMÁTICOS ELEMENTAL Y MICROSCOPICO GLUCOSA EN AYUNAS

TIEMPO DE GLUCOSA POST PRANDIAL

PLAQUETAS GOTA FRESCA
PROTROMBINA (TP) 2 HORAS
T. TROMBOPLASTINA
GRUPO SANGUÍNEO PRUEBA DE EMBARAZO UREA
PARCIAL (TTP)

RETICULOCITOS DREPANOCITOS CREATININA

HEMATOZOARIO COOMBS DIRECTO BILIRRUBINA TOTAL

CÉLULA L.E. COOMBS INDIRECTO BILIRRUBINA DIRECTA

TIEMPO DE COAGULACION TIEMPO DE SANGRIA 3 COPROLOGICO ACIDO URICO

COPROPARASITARIO PROTEINA TOTAL

COPRO SERIADO ALBUMINA

SANGRE OCULTA GLOBULINA

INVESTIGACION DE
POLIMORFOS
INVESTIGACIÒN DE
ROTAVIRUS

5 SEROLOGIA 6 BACTERIOLOGIA
VDRL LATEX GRAM FRESCO

AGRUTINACIONES
ASTO ZIEHL CULTIVO - ANTIBIOGRAMA
FEBRILES
MUESTRA
HONGOS
DE:

CODIGO
NOMBRE DEL
FECHA HORA FIRMA
PROFESIONAL
SNS-MSP / HCU-form.010A / 2008 LABORATORIO CLINICO -
IMPRESIÓN A4 FULL COLOR/TIRO
CALIZACION NUMERO DE
PROVINCIA HISTORIA CLÍNICA

EDAD CÉDULA DE CIUDADANIA

PRIORIDAD FECHA DE TOMA

CONTROL

A SANGUINEA
TRANSAMINASA PIRÚVICA
(ALT)
TRANSAMINASA OXALACÉTICA
(AST)

FOSFATASA ALCALINA

FOSFATASA ACIDA

COLESTEROL TOTAL

COLESTEROL HDL

COLESTEROL LDL

TRIGLICERIDOS

HIERRO SERICO

AMILASA

7 OTROS

NUMERO DE
HOJA

RATORIO CLINICO - SOLICITUD

 INSTITUCIÓN DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA COD. UO COD. LOCALIZACIÓN
PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE EDAD

PERSONA QUE RECIBE PROFESIONAL SOLICITANTE SERVICIO SALA CAMA PRIORIDAD

URGENTE RUTINA

1 HEMATOLÓGICO 3 COPROLÓGICO
HCTO % HB g / dl VCM RETICULOCITOS COLOR HEMOGLOBINA ESPORAS

VELOCIDAD DE GLÓBULOS
SEDIMENTACIÓN
mmh HCM DREPANOCITOS CONSIST.
ROJOS
MICELIOS

GRUPO - FACTOR
PLAQUETAS mmc CHCM
Rh
pH POLIMORFOS MOCO

TROFO
LEUCOCITOS mmc HIPOCROMIA COOMBS DIRECTO PROTOZOARIOS QUISTE
ZOITO HELMINTOS

COOMBS
METAM % BASOF % ANISOCITOSIS
INDIRECTO
TIEMPO DE
CAYAD % MONOC % POIQUILOCIT.
SANGRÍA
TIEMPO
SEGME % LINFO % MICROCITOSIS
DEPROTROMBINA
seg

TIEMPO T.
EOSIN % ATIPI % POLICROMAT.
PARCIAL
seg

2 UROANÁLISIS 4 QUÍMICA
UNIDAD DE VALOR DE
ELEMENTAL MICROSCÓPICO DETERMINACIÓN RESULTADO
MEDIDA REFERENCIA
DETERMINACIÓN

LEUCOCITOS POR TRANSAMINASA

DENSIDAD GLUCOSA EN AYUNAS
CAMPO PIRUVICA (ALT)
PIOCITOS POR TRANSAMINASA
pH GLUCOSA 2 HORAS
CAMPO OXALACETICA (AST)
ERITROCITOS
PROTEÍNA UREA FOSFATASA ALCALINA
POR CAMPO

GLUCOSA CÉLULAS ALTAS CREATININA FOSFATASA ACIDA

CETONA BACTERIAS BILIRRUBINA TOTAL COLESTEROL TOTAL

HEMOGLOBINA HONGOS BILIRRUBINA DIRECTA COLESTEROL HDL

BILIRRUBINA MOCO ACIDO ÚRICO COLESTEROL LDL

UROBILINOGENO CRISTALES PROTEÍNA TOTAL TRIGLICÉRIDOS

NITRITO CILINDROS ALBÚMINA HIERRO SERICO

LEUCOCITOS GLOBULINA AMILASA

5 SEROLOGIA 6 BACTERIOLOGÍA 7 OTROS

VDRL LATEX

AGLUTINACIONES
ASTO
FEBRILES
 CODIGO
NOMBRE DEL
FECHA HORA FIRMA
PROFESIONAL
SNS-MSP / HCU-form.010B / 2008 LABORATORIO CLÍNIC
IMPRESIÓN A4 FULL COLOR/RETIRO
LOCALIZACIÓN NUMERO DE
PROVINCIA HISTORIA CLÍNICA

EDAD CÉDULA DE CIUDADANIA

PRIORIDAD FECHA DE ENTREGA

CONTROL

O
ESPORAS FIBRAS

MICELIOS ALMIDÓN

MOCO GRASA

HELMINTOS HUEVO LARVA

UNIDAD DE VALOR DE
RESULTADO
MEDIDA REFERENCIA

OTROS
 NUMERO DE
HOJA

BORATORIO CLÍNICO - INFORME

INSTITUCIÓN DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA COD. UO COD. LOCALIZACIÓN NUMERO DE
PARROQ
UIA
CANTÓN PROVINCIA HISTORIA CLÍNICA

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE CÉDULA DE CIUDADANÍA

GENERO ESTADO CIVIL INSTRUCCIÓN

EMPRESA DONDE
FECHA DE REFERENCIA HORA EDAD V SEGURO DE SALUD
ULTIMO AÑO TRABAJA
M F SOL CAS DIV I
APROBADO
U

SERVICIO
ESTABLECIMIENTO AL QUE SE ENVÍA QUE
LA CONTRARREFERENCIA CONTRAREFI
ERE

1 RESUMEN DEL CUADRO CLÍNICO

2 HALLAZGOS RELEVANTES DE EXÁMENES Y PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICO

3 TRATAMIENTO Y PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS REALIZADOS

P D
4 DIAGNÓSTICOS PRE= PRESUNTIVO
DEF= DEFINITIVO
CIE R
E
CIE PRE E
F
1 ###

2 ###

3 ###

5 PLAN DE TRATAMIENTO RECOMENDADO

CÓDIGO

SALA PROFESIONAL FIRMA

SNS-MSP / HCU-form.053 / 2008 CONTRAREFERENCIA

IMPRESIÓN A4 FULL COLOR/RETIRO
 INSTITUCIÓN DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA COD. UO LOCALIZACIÓN
PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA
ORDEN HOSPITALARIA DE SAN
JUAN DE DIOS

1 REGISTRO DE ADMISIÓN
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE

DIRECCIÓN DE RESIDENCIA HABITUAL (CALLE Y Nº - MANZANA Y CASA) BARRIO PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA

EDAD SEXO ESTADO CIVIL

FECHA NACIMIENTO LUGAR DE NACIMIENTO NACIONALIDAD (PAÍS) GRUPO CULTURAL EN AÑOS
CUMPLIDOS M F SOL CAS

FECHA DE ADMISIÓN OCUPACIÓN EMPRESA DONDE TRABAJA TIPO DE SEGURO DE SALUD

EN CASO NECESARIO AVISAR A: PARENTESCO - AFINIDAD DIRECCIÓN

FORMA DE LLEGADA FUENTE DE INFORMACIÓN INSTITUCIÓN O PERSONA QUE ENTREGA AL PACIENTE

OTRO
AMBULATORIO AMBULANCIA
TRANSPORTE

2 INICIO DE ATENCIÓN Y MOTIVO

HORA TRAUMA CAUSA CLÍNICA CAUSA G. OBSTÉTRICA CAUSA QUIRÚRGICA

NOTIFICACION A LA
OTRO MOTIVO
POLICIA

3 ACCIDENTE, VIOLENCIA, INTOXICACIÓN, ENVENENAMIENTO O QUEMADURA

FECHA Y HORA LUGAR DEL DIRECCIÓN DEL
DEL EVENTO EVENTO EVENTO

ACCIDENTE DE CUERPO
CAÍDA QUEMADURA MORDEDURA AHOGAMIENTO APLASTAMIENTO
TRANSITO EXTRAÑO
VIOLENCIA X ARMA VIOLENCIA X ARMA VIOLENCIA ABUSO
VIOLENCIA X RIÑA ABUSO FÍSICO ABUSO SEXUAL
DE FUEGO C. PUNZANTE FAMILIAR PSICOLÓGICO

INTOXICACIÓN INTOXICACIÓN INTOXICACIÓN INHALACIÓN DE OTRA

ENVENENAMIENTO PICADURA
ALCOHÓLICA ALIMENTARIA X DROGAS GASES INTOXICACIÓN

OBSERVACIONES

ALIENTO
ETÍLICO

4 ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES DESCRIBIR ABAJO, REGISTRAND

1. ALÉRGICO 2. CLÍNICO 3. GINECOLÓGICO 4. TRAUMATÓG. 5. QUIRÚRGICO 6. FARMACOLÓG. 7. PSIQUIATRICO

 5 ENFERMEDAD ACTUAL Y REVISIÓN DE SISTEMAS DESCRIBIR: CRONOLOGÍA - LOCALIZACIÓN - CARAC
FRECUENCI

VÍA AÉREA LIBRE VÍA AÉREA OBSTRUIDA CONDICIÓN ESTABLE CONDICIÓN INESTABLE

SNS-MSP / HCU-form.008 / 2008 EM

IMPRESIÓN A4 FULL COLOR/TIRO
OCALIZACIÓN NUMERO DE
PROVINCIA HISTORIA CLÍNICA

GUNDO NOMBRE Nº CÉDULA DE CIUDADANÍA

ZONA Nº TELÉFONO
(U/R)

ESTADO CIVIL INSTRUCCIÓN

ULTIMO AÑO
CAS DIV VIU U-L APROBADO

URO DE SALUD REFERIDO DE:

Nº TELÉFONO

REGA AL PACIENTE Nº TELÉFONO

GRUPO
SANGUÍNEO Y
FACTOR Rh

ADURA
CUSTODIA
POLICIAL

APLASTAMIENTO OTRO ACCIDENTE

ABUSO SEXUAL OTRA VIOLENCIA

PICADURA ANAFILAXIA

ALIENTO VALOR
ETÍLICO ALCOCHECK

DESCRIBIR ABAJO, REGISTRANDO EL NÚMERO RESPECTIVO

7. PSIQUIATRICO 8. OTRO
R: CRONOLOGÍA - LOCALIZACIÓN - CARACTERÍSTICAS - INTENSIDAD -
FRECUENCIA - FACTORES AGRAVANTES

EMERGENCIA (1)
6 SIGNOS VITALES, MEDICIONES Y VALORES
PRESIÓN F. CARDIACA F. RESPIRAT. TEMP. BUCAL TEMP. AXILAR PESO
ARTERIAL min min °C °C Kg

OCULAR VERBAL MOTORA TOTAL REACCIÓN PUPILA REACCIÓN PUPILA

GLASGOW (4) (5) (6) (15) DER IZQ

7 EXAMEN FISICO Y DIAGNOSTICO MARCAR "SP" SI SE ENCUENTRA SIN PATOLOGIA, MARCAR "CP" SI SE E
REGISTRAR ABAJO EL NÚMERO Y LOS
1. VIA AEREA 3. CABEZA 3. CUELLO 4. TORAX 5. ABDOMEN 6. COLUMNA 7. PELVIS
OBSTRUIDA

8 LOCALIZACION DE LESIONES ESCRIBIR EL NUMERO DE LA LESIÓN SOBRE LA REGIÓN

CORRESPONDIENTE 9 EMERGENCIA OBSTÉT
1 HERIDA PENETRANTE GESTAS PARTOS

FECHA ULTIMA
2 HERIDA CORTANTE MENSTRUACIÓN

FRECUENCIA
3 FRACTURA EXPUESTA C. FETAL

ALTURA
4 FRACTURA CERRADA UTERINA

5 CUERPO EXTRAÑO DILATACIÓN

SANGRADO
6 HEMORRAGIA PELVIS ÚTIL
VAGINAL

7 MORDEDURA

8 PICADURA

9 EXCORIACIÓN

10 DEFORMIDAD O MASA

11 HEMATOMA

12 ERITEMA / INFLAMACION

13 LUXACION / ESGUINCE

14 QUEMADURA

15

10 SOLICITUD DE EXÁMENES REGISTRAR ABAJO COMENTARIOS Y RESULTAD

3. QUÍMICA 13. ECOGRAFÍA

1. BIOMETRÍA 5. GASOMETRÍA 7. ENDOSCOPIA 9. R-X ABDOMEN 11. TOMOGRAFÍA
SANGUÍNEA PÉLVICA

6. ELECTRO 14. ECOGRAFÍA

2. UROANALISIS 4. ELECTROLITOS 8. R-X TÓRAX 10. R-X ÓSEA 12. RESONANCIA
CARDIOGRAMA ABDOMEN

PRE= PRESUNTIVO
11 DIAGNÓSTICO DE INGRESO DEF=
DEFINITIVO
CIE PRE DEF 12 DIAGNÓSTICO DE ALTA
1 1
 2 2

3 3

13 PLAN DE TRATAMIENTO
INDICACIONES MEDICAMENTO
PRINCIPIO ACTIVO, CONCENTRACIÓN Y PRESENTACIÓN

14 ALTA
CONSULTA EN CONDICIÓN EN CONDICIÓN
DOMICILIO OBSERVACIÓN INTERNACIÓN REFERENCIA EGRESA VIVO
EXTERNA ESTABLE INESTABLE

SERVICIO DE MUERTO EN
ESTABLECIMIENTO CAUSA
REFERENCIA EMERGENCIA

CODIGO
NOMBRE DEL
FECHA HORA FIRMA
PROFESIONAL

SNS-MSP / HCU-form.008 / 2008 EM

IMPRESIÓN A4 FULL COLOR/RETIRO
 PESO TALLA
Kg m

T. LLENADO SATURA.
CAPILAR OXIGENO

A SIN PATOLOGIA, MARCAR "CP" SI SE ENCUENTRA CON PATOLOGIA

REGISTRAR ABAJO EL NÚMERO Y LOS HALLAZGOS PATOLOGICOS

7. PELVIS 8.
EXTREMIDADES

EMERGENCIA OBSTÉTRICA
PARTOS ABORTOS CESÁREAS

SEMANAS MOVIMIENTO
GESTACIÓN FETAL

MEMBRANAS
TIEMPO
ROTAS

PRESENTA
CIÓN

BORRAMIEN
PLANO
TO

SANGRADO
CONTRACCIONES
VAGINAL

RAR ABAJO COMENTARIOS Y RESULTADOS, ANOTANDO EL NUMERO

13. ECOGRAFÍA
15. INTERCONSULTA
PÉLVICA

14. ECOGRAFÍA
16. OTROS
ABDOMEN

PRE= PRESUNTIVO
DEF= CIE PRE DEF
DEFINITIVO
MENTO POSOLOGÍA
RACIÓN Y PRESENTACIÓN

EN CONDICIÓN DÍAS DE
INESTABLE INCAPACIDAD

NUMERO DE
HOJA

EMERGENCIA (2)