Rediseño de los formularios básicos 1

Sistema Nacional de Salud

INSTITUCION DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA CODIGO LOCALIZACION

PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA
HISTORIA CLÍNICA

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE CÉDULA DE CIUDADANIA

FECHA DE EDAD GENERO ESTADO CIVIL INSTRUCCIÓN EMPRESA DONDE SEGURO DE SALUD
HORA
REFERENCIA M F S C D V UL SIN BAS BACH SUP ESP TRABAJA

ESTABLECIMIENTO AL QUE SE
SERVICIO QUE REFIERE
HACE LA REFERENCIA

1 MOTIVO DE REFERENCIA

2 RESUMEN DEL CUADRO CLINICO

3 HALLAZGOS RELEVANTES DE EXAMENES Y PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS

4 TRATAMIENTO REALIZADO

5 DIAGNOSTICOS PRESUNTIVOS Y DEFINITIVOS

SNS-MSP / HCU-form.011 / REFERENCI

2 Expediente único para la Historia

INSTITUCION DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA CODIGO LOCALIZACION

PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE CÉDULA DE CIUDADANIA

FECHA DE GENERO ESTADO CIVIL INSTRUCCIÓN EMPRESA DONDE

HORA EDAD SEGURO DE SALUD
CONTRARREFERENCIA M F S C D V UL SIN BAS BACH SUP ESP TRABAJA

ESTABLECIMIENTO AL QUE SE
SERVICIO QUE CONTRARREFIERE
CONTRARREFIERE

1 CUADRO CLINICO

2 HALLAZGOS RELEVANTES DE EXAMENES Y PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS

3 TRATAMIENTO Y PROCEDIMIENTOS TERAPEUTICOS REALIZADOS

4 TRATAMIENTO RECOMENDADO

5 DIAGNOSTICOS DEFINITIVOS

SNS-MSP / HCU-form.011 / CONTRARREFERENCI

 Rediseño de los formularios 5
básicos

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HISTORIA CLÍNICA
PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE CÉDULA DE CIUDADANIA

FECHA SOLICITUD HORA SERVICIO SALA CAMA PROFESIONAL SOLICITANTE PRIORIDAD FECHA TOMA
URGENTE NORMAL CONTROL

1 ESTUDIO SOLICITADO
R-X
TOMOGRAFIA RESONANCIA ECOGRAFIA PROCEDIMIENTOS OTROS
CONVENCIONAL

DESCRIBIR

PUEDE MOVILIZARSE PUEDE RETIRARSE VENDAS, APOSITOS O YESOS EL MEDICO ESTARÁ PRESENTE EN EL EXAMEN TOMA DE RADIOGRAFÍA EN LA CAMA

2 MOTIVO DE LA SOLICITUD

MEDICO FIRMA
3 DIAGNOSTICOS 4 RESUMEN CLINICO
SNS-MSP
CIE= /CLASIFICACION
HCU-form.012 / 2007DE ENFERMEDADES PRE:
INTERNACIONAL
PRESUNTIVO DEF: DEFINITIVO
CIE PRE DEF IMAGENOLOGIA - SOLICITUD
1

5
5 Expediente único para la Historia

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HISTORIA CLÍNICA

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE CÉDULA DE CIUDADANIA

FECHA INFORME HORA SERVICIO SALA CAMA PROFESIONAL SOLICITANTE PRIORIDAD FECHA ENTREGA

URGENTE NORMAL CONTROL

1 ESTUDIO DE IMAGENOLOGIA REALIZADO

R-X
TOMOGRAFIA RESONANCIA ECOGRAFIA PROCEDIMIENTOS OTROS
CONVENCIONAL

DESCRIBIR

2 INFORME DE IMAGENOLOGIA

365 RECOMENDACIONES
DATOS BASICOSDE
DIAGNOSTICOS DEIMAGENOLOGIA
ECOGRAFIA OBSTETRICA 4 DATOS
CIE BASICOS DE ECOGRAFIA GINECOLOGICA
1 MEDIDA VALOR EDAD GEST. PESO PLACENTA UTERO ANEXOS

DIAMETRO
2 BIPARIETA FUNDICA ANTEVERSION FIBROMA HIDROSALPIX QUISTE
L
3 MARGINA RETROVERSION MIOMA CAVIDAD UTERINA
LONGITUD FEMUR
4PERIMETRO L DIU AUSENTE VACIA OCUPADA

ABDOMIN AL FONDO DE SACO

5 PREVIA DOUGLAS

PLACAS PALACAS CON MEDIO DE

ENVIADAS 10 30 X 40 4 8 X 10 1 14 X 14 14 X 17 18 X 24 ODONT
DAÑADAS CONTRASTE

TECNICO R-X MD RADIOLOGO

FIRMA FIRMA

SNS-MSP / HCU-form.012 / IMAGENOLOGIA -

 Rediseño de los formularios 5
básicos

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PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA
HISTORIA CLÍNICA

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE CÉDULA DE IDENTIDAD

FECHA SOLICITUD HORA SERVICIO SALA CAMA PROFESIONAL SOLICITANTE PRIORIDAD FECHA TOMA

URGENTE NORMAL CONTROL

1 ESTUDIO SOLICITADO
HISTOPATOLOGIA CITOLOGIA OTRO

2 RESUMEN
3 DIAGNÓSTICOS
CLINICO CIE

64DATOS BASICOSQUE
TRATAMIENTO PARA LA CITOLOGIA VAGINAL
RECIBE DESCRIBIR EL PROCEDIMIENTO, ORIGEN, NUMERO Y
5 MUESTRA O PIEZA ZONA
MATERIAL ANTICONCEPCION EDADES DE PARIDAD FECHAS
TERAPIA HORMONAL
ORAL O INYECTABLE
MUÑON CERVICAL
PARED VAGINAL

UNIÓN ESCAMO

GESTACIONES
MENOPAUSIA
ENDOCERVIX

MENARQUIA
COLUMNAR

RELACIONES
EXOCERVIX

LIGADURA

SEXUALES

CESAREAS
ABORTOS
INICIO DE

PARTOS
OTRO

OTRO
DIU

ULTIMA MENSTRUACIÓN ULTIMO PARTO ULTIMA

CITOLOGIA

CODIGO CODIGO
FECHA
RECIBIDO
SOLICITANTE
POR

HORA
FIRMA

SNS-MSP / HCU-form.013 / 2007 HISTOPATOLOGIA - SOLICITUD

4 Expediente único para la Historia

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PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA
HISTORIA CLÍNICA

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE CÉDULA DE CIUDADANIA

NUMERO DEL
FECHA SOLICITUD HORA SERVICIO SALA CAMA SOLICITANTE FECHA RECEPCION FECHA ENTREGA NUMERO DE LA PIEZA INFORME

1 DESCRIPCION MACROSCOPICA

2 DESCRIPCION MICROSCOPICA

43 RECOMENDACIONES
DIAGNOSTICO HISTOPATOLOGICO CIE

5 INFORME DE CITOLOGIA
PAPANICOLAOU I II III-A III-B III-C IV V-A V-B
DISPLASIA DISPLASIA CA. ESCAMO
OMS - DPH NORMAL INFLAMATORIO DISPLASIA LEVE CA. IN SITU CA. INVASOR
MODERADA SEVERA CELULAR

NIC I II III III

BETHESDA LIE. BAJO LIE. ALTO LIE. ALTO LIE. ALTO CA CA

DIAGNOSTICO
MUESTRA GRADO DE
CONTROL BIOPSIA CAUTERIZACION COLPOSCOPIA FECHA PROCESO
INADECUADA MADURACION
FLORA NUMERO DE
HISTIOCITOS ERITROCITOS PATOGENOS HONGOS FECHA ENTREGA
BACTERIANA MUESTRA

COMENTARIOS ADICIONALES
 Rediseño de los formularios 5
básicos

CODIGO
MEDICO
TECNOLOGO FIRMA
PATOLOGO

SNS-MSP / HCU-form.013 / 2007 HISTOPATOLOGIA - INFORME

 Rediseño de los formularios 5
básicos

SEXO NUMERO DE
ESTABLECIMIENTO NOMBRE APELLIDO M F HOJA HISTORIA CLINICA

5 - 9 AÑOS 5-14 AÑOS NO 10-14 AÑOS MAYOR DE

MENOR DE 1AÑO 1 - 4 AÑOS PROGRAMADO PROGRAMADO PROGRAMADO 15 -19 AÑOS EMBARAZADA
20 AÑOS

1 MOTIVO DE CONSULTA ANOTAR LA CAUSA DEL PROBLEMA EN LA VERSION DEL INFORMANTE

2 ENFERMEDAD O PROBLEMA ACTUAL SINTOMAS: CRONOLOGIA, LOCALIZACIÓN, CARACTERÍSTICAS, INTENSIDAD, CAUSA APARENTE, SÍNTOMAS ASOCIADOS,
EVOLUCIÓN, ESTADO ACTUAL.

3 ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES

1. ALERGIA 2. ALERGIA 3. HEMO 4. 5. TUBER 7. 8. HIPER 9. ENF.
6. ASMA 10. OTRO
ANTIBIOTICO ANESTESIA RRAGIAS VIH/SIDA CULOSIS DIABETES TENSION CARDIACA

4 SIGNOS VITALES Y MEDICIONES NO APLICA

PRESIÓN FRECUENCIA FRECUENCIA TEMPERATUR TEMPERATUR PESO TALL

ARTERIAL CARDIACA min RESPIRAT. min BUCAL °C AXILAR Kg A
°C m

5 EXAMEN DEL SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO DESCRIBIR LA PATOLOGIA DE LA REGION AFECTADA ANOTANDO EL NUMERO
3. 4.
1. LABIOS 2. MEJILLAS 5. LENGUA 6. PALADAR 7. PISO 8. CARRILLOS
MAXILAR MAXILAR
9. GLANDULAS SUPERIOR INFERIOR
10. ORO FARINGE
SALIVALES
11. A T M 12. GANGLIOS

6 ODONTOGRAMA

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65

85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

SIMBOLOGIA DEL ODONTOGRAMA

Caries O Restaurac. / Retos radic. F Corona C Prótesis remov. Prótesis total

Sellante * Estracción X Ausente A Trat. endodon. I Prótesis fiia. 0-0

Usar color ROJO para Patología actual AZUL para tratamientos odontológicos realizados

7 INDICADORES DE SALUD BUCAL CARIES

HIGIENE ORAL SIMPLIFICADA

PLAC CALCULO GINGIVITIS
ENF. PERIODONTAL MALOCLUSION FLUOROSIS C P O TOTAL
A D
PIEZAS 0-1-2-3-9 0-1-2-3 0-1 LEVE ANGLE I LEVE

16 17 55 MODERADA ANGLE II MODERADA c e o TOTAL

d
11 21 51 SEVERA ANGLE III SEVERA

26 27 65
36 37 75
31 41 71
46 47 85
TOTALES

SNS-MSP / HCU-form.014 /
ODONTOLOGIA
5 Expediente único para la Historia

9 PLAN DIAGNOSTICO DESCRIBIR ABAJO ANOTANDO EL NUMERO, SI APLICA

2. QUIMICA
1. BIOMETRIA 3. RAYOS-X 4. OTRO
SANGUINEA

10 DIAGNOSTICOS DESCRIBIR ABAJO

CIE= CLASIFICACION INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES
PRE= PRESUNTIVO DEF= DEFINITIVO FOM= FOMENTO
CIE PRE DEF FOM

11 PLAN DE TRATAMIENTO DESCRIBIR ABAJO LA CAUSA Y DETALLES DE LA ACTIVIDAD SENALADA

CONCEN PRESEN FRECU INTER PROCEDI I CONSULTA DIAS DE
Nº MEDICAMENTO GENÉRICO TRACION TACION VIA DOSIS ENCA DíAS CONSULTA MIENTO NTERNACION EXTERNA INCAPACIDAD
TOPICACION
1 FLUOR SELLANTES REFERENCIA SERVICIO

4
CODIGO
FECHA PROX. ODON
SESION TOLOGO FIRMA

ANOTAR: NUMERO DE SESION, FECHA, ANAMNESIS, EXAMEN DENTAL, RESULTADO DE EXAMENES,

12 NOTAS DE EVOLUCION ANALISIS, DIAGNOSTICO, PLAN DE TRATAMIENTO, FIRMAS

SNS-MSP / HCU-form.014 / ODONTOLOGIA

 Rediseño de los formularios 5
básicos

SEXO
ESTABLECIMIENTO NOMBRE APELLIDO M F
NUMERO DE
HOJA HISTORIA CLINICA

1 MEDICAMENTOS INI= INICIALES DEL RESPONSABLE FUN= SUMILLA

DIA Y MES
PRESENTACION, VIA, DOSIS UNITARIA,
FRECUENCIA

HORA INI FUN HORA INI FUN HORA INI FUN HORA INI FUN HORA INI FUN

SNS-MSP / HCU-form.015 / ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS

6 Expediente único para la Historia

SEXO
ESTABLECIMIENTO NOMBRE APELLIDO M F
NUMERO DE
HOJA HISTORIA CLINICA

1 MEDICAMENTOS INI= INICIALES DEL RESPONSABLE FUN= SUMILLA

DIA Y MES
PRESENTACION, VIA, DOSIS UNITARIA,
FRECUENCIA

HORA INI FUN HORA INI FUN HORA INI FUN HORA INI FUN HORA INI FUN

SNS-MSP / HCU-form.015 / ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS

 INSTITUCION DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA CODIGO LOCALIZACION HISTORIA CLÍNICA CATEGORIAS DIAGNOSTICO DEL RIESGO SOCIAL
PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA FAMILIAR

10

15

20

25
PUNT
A B C D SELBEN FECHA HORA LUGAR
DIRECCIÓN DE RESIDENCIA HABITUAL (CALLE Y NUMERO - MANZANA Y CASA) BARRIO ZONA PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA TELÉFONO
0

NOMBRE DE LA PERSONA PARA NOTIFICACION PARENTESCO O AFINIDAD DIRECCION TELEFONO TRABAJADORA SOCIAL CODIGO FIRMA

MARCAR "X" EN LA CELDA CORRESPONDIENTE, MULTIPLICAR POR EL NUMERO DE COLUMNA Y SUMAR MARCAR "X" EN LA CELDA CORRESPONDIENTE, MULTIPLICAR POR EL NÚMERO DE COLUMNA Y SUMAR
2 CONDICIONES SOCIO ECONOMICAS 1 2 3
3
1 RIESGO FAMILIAR
VIVIENDA Y SERVICIOS 1 2 3
1
HIJOS QUE SE EDUCAN NO PUEDEN IR
1DESORGANIZACION
CALIDAD DEFAMILIAR
LA VIVIENDA MALA REGULAR BUENA
VAN A ESCUELA PÚBLICA 2 VECESVAN
X DIA
A ESCUELA PRIVADA SUFICIENTE
ALIMENTACION 1 VEZ X DIA TRES O CUATRO UNO UNO O DOS NINGUNO
2 PERSONAS X DORMITORIO
VIOLENCIA CUATRO o MÁS TRES UNA O DOS 2
ENTRE 200 Y 300 MAS DE 300
DEPENDEN DEL JEFE FAMILIAR CINCO O MÁS
3 AGUA PARA CONSUMO
MIGRACION CONTAMINADA FILTRADA SEGURA
3 MIEMBROS CON ENFERMEDADES
CRONICAS DOS O MÁS
4 LUZ ELECTRICA
DISCAPACITADOS NO TIENE CONSUMO BAJO CONSUMO NORMAL

INGRESO FAMILIAR MENSUAL MENOS DE 200

5 SERVICIO
ENFERMOS HIGIÉNICO
CRONICOS NO TIENE LETRINA TAZA SANITARIA 4
TOTAL PUNTOS (B) 0 SUBTOTAL (1) 0 SUBTOTAL (2) 0 SUBTOTAL (3) 0
PUNTOS (A)
TOTALMAYORES
ADULTOS 0 SUBTOTAL (1) 0 SUBTOTAL (2) 0 SUBTOTAL (3) 0
5

MARCAR " X" EN LA CELDA CORRESPONDIENTE Y SUMAR

SEGURO
4 ESTRUCTURA DEL GRUPO FAMILIAR GENERO ESTADO CIVIL INSTRUCCIÓN PARENTESCO ACTIVIDAD ECONÒMICA INGRESO MENSUAL
SOCIAL

SEGURO PRIVADO
NO TRABAJA, NO

SEGURO PÙBLICO
PADRE O MADRE

INDEPENDIENTE
ORDEN = PADRE - MADRE - HIJOS DE MAYOR A MENOR - ABUELOS - OTROS PARIENTES - NO PARIENTES

OTRO PARIENTE

AMA DE CASA
SECUNDARIA

MENOS DE 100
DIVORCIADO

UNION LIBRE

NO PARIENTE

ESTUDIANTE
MASCULINO
NUMERO DE

JORNALERO

SIN SEGURO
MIEMBROS

FEMENINO

MAS DE 200
EMPLEADO

EMPLEADO
PRIMARIA
NINGUNO

OBRERO O
SUPERIOR

PRIVADO

TRABAJO
SOLTERO

PÚBLICO

ESTUDIA
ABUELO
CASADO
x 

100 - 150

151 - 200
VIUDO
MARQUE UNA SOLA PARA CADA GRUPO DE RESPUESTAS

HIJO
APELLIDOS NOMBRES NUMERO DE AÑOS

básicos
Rediseño de los formularios
PATERNO Y MATERNO PRIMERO Y SEGUNDO CÈDULA CUMPLIDOS

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 18 19 20 21 13 14 15 16 17 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 3 3
4 5
JEFE

SNS-MSP / HCU-form.016 / TRABAJO SOCIAL -

5
6 Expediente único para la Historia

SI EL NIÑO ES MENOR DE 1 AÑO, REGISTRE - 0- ?

0 TOTALES 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
LA SUMA DE CADA GRUPO DE RESPUESTAS SERÁ IGUAL AL NÙMERO DE MIEMBROS

SNS-MSP / HCU-form.016 / TRABAJO SOCIAL -

 6
5 EVOLUCION DEL CASO 1. ENTREVISTA 2. VISITA DOMICILIARIA 3. TRAMITES INTERNOS Y EXTERNOS 4. PRESTACION DE SERVICIOS 5. REFERENCIAS

Expediente único para la Historia

FECHA TRATAMIENTO Y EVOLUCION SOCIAL T. SOCIAL

SNS-MSP / HCU-form.016 / TRABAJO SOCIAL -