INFORME DE ACCIDENTE DE TRABAJO DEL EMPLEADOR O CONTRATANTE

EPS a la que está afiliado Código EPS ARL a la que está afiliado Código ARL
SURA EPS 010 ARL SURA 40

AFP a la que está afiliado COLFONDOS Código AFP 010

Identificación general de la empresa

Tipo de vinculador laboral Empleador Contratante Cooperativa de trabajo asociado

Nombre de la actividad económica

EMPRESAS DEDICADAS A LA PRODUCCION ESPECIALIZADA DE FLOR DE CORTE BAJO CUBIERTA Y AL AIRE LIBRE, INCLUYE SOLAMENTE LOS INVERNADEROS, CULTIVO FLORICULTURA.

Nombre o razón social

JARDINES DE SAN NICOLAS S.A.S

Tipo de identificación NI CC CE NU PA Número 900529903

Dirección Teléfono Fax

KM 3 VÍA LA CEJA PONTEZUELA VDA SN NICOLAS 5535153

Correo electrónico Departamento Municipio Zona

ALEXANDER.FLOREZ@JARDINESDESANNICOLAS.COM ANTIOQUIA LA CEJA U R

Centro de trabajo donde labora el trabajador

Son los datos del centro de trabajo son los mismos de la sede principal? Si No

Nombre de la actividad económica del centro de trabajo Código de la actividad económica del centro de trabajo 3011201
EMPRESAS DEDICADAS A LA PRODUCCION ESPECIALIZADA DE FLOR DE CORTE BAJO CUBIERTA Y AL AIRE LIBRE, INCLUYE SOLAMENTE LOS INVERNADEROS, CULTIVO FLORICULTURA.

Dirección Teléfono Fax

KM 3 VÍA LA CEJA PONTEZUELA VDA SN NICOLAS 5536262 5535153

Departamento Municipio Zona

ANTIOQUIA LA CEJA U R

Identificación de la persona que se accidentó

Tipo de vinculación Planta Misión Cooperado Estudiante o aprendíz Independiente Código

Primer apellido Segundo apellido Nombres

RODRIGUEZ CORCHO JADER LUIS

Tipo de identificación Número Fecha de nacimiento Sexo

NI CC CE NU PA 8057591 08111984 M F

Dirección Teléfono Fax

CR 24 # 17 02 5536262 5535153

Departamento Municipio Zona Cargo

ANTIOQUIA LA CEJA U R OPERARIO AGRICOLA

Ocupación habitual Tiempo de ocupación habitual al momento del accidente

TRABAJADORES DE HUERTAS, INVERNADEROS, VIVEROS Y JARDINES 5:6

Fecha de ingreso a la empresa Salario u honorarios (mensual) Jornada de trabajo habitual

15012018 781242 Diurna Nocturna Mixto Turnos

Información sobre el accidente

Fecha del accidente Estaba dentro de la empresa? Día de la semana en el que ocurrio el accidente
21062018 09:50:00 S Jueves

Jornada en que sucede ¿Estaba realizando su labor habitual? ¿Cuál?

Normal Extra Si No

¿Causó la muerte al trabajador? Departamento del accidente Municipio del accidente Zona donde ocurrio el accidente
Si No ANTIOQUIA LA CEJA U R

Total tiempo laborado previo al accidente Tipo de accidente

3:40 Violencia Tránsito Deportivo Recreativo o cultural Propios del trabajo

ARL SURA S.A. Reporte de presunto accidente Página 1 de 2

Lugar donde ocurrió el accidente Dentro de la empresa Fuera de la empresa

Indique cuál sitio Parte del cuerpo aparentemente afectado

Almacenes o depósitos Cabeza

Áreas de producción Ojo

Áreas recreativas o deportivas Cuello

Corredores o pasillos Tronco (incluye espalda, columna vertebral, médula espinal, pélvis)

Escaleras Tórax
Parqueaderos o áreas de circulación vehícular Abdomen

Oficinas Miembros superiores

Otras áreas comunes Manos

Otro Miembros inferiores

Pies

Ubicaciones múltiples

Lesiones generales u otras

Tipo de Lesión
Fractura Quemadura

Luxación Envenenamiento o intoxicación aguda o alergia

Efecto del tiempo, del clima u otro relacionado con el ambiente

Torcedura o esguince, desgarro muscular, hernia o laceración de tendón sin herida
Asfixia

Conmoción o trauma interno Efecto de la electricidad

Amputación o ennucleación Efecto nocivo de la radiación

Herida Lesiones múltiples

Trauma superficial Otro

Golpe contusión o aplastamiento

Agente del accidente (con que se lesionó el trabajador) Mecanismos o forma del accidente

Máquinas y/o equipos Caída de personas

Medios de transporte Caída de objetos

Aparatos Pisadas, choques o golpes

Herramientas, implementos o utensilios Atrapamientos

Materiales o sustancias Sobreesfuerzo, esfuerzo excesivo o falso movimiento

Radiaciones Exposición o contacto con temperatura extrema

Ambiente de trabajo (incluye superficies de tránsito y de trabajo, muebles, tejados, en Exposición o contacto con la electricidad
el exterior, interior o subterráneos) Exposición o contacto con sustancias nocivas o radiaciones o salpicaduras

Otros agentes no clasificados Otro

Animales (vivos o productos animales) CONTACTO CON HERRAMIENTOS U OBJETOS CORTO PUNZANTES...

Agentes no clasificados por falta de datos

Descripción del accidente

EL SEÑOR JADER LUIS RODRIGUEZ CORCHO IDENTIFICADO CON CEDULA DE CIUDADANIA 8057591 OPERARIOA AGRICOLA EL DIA 21 DE JUNIO DE 2018 SIENDO APROXIMADAMENTE
LAS 9:55 AM SE ENCONTRABA EN EL AREA DE CORTE DE FLOR DE LA EMPRESA JARDINES DE SAN NICOLAS S.A.S CON DIRECCION VEREDA SAN NICOLAS KM 3 VIA PONTEZUELA DEL
MUNICIPIO DE LA CEJA ANTIOQUIA . EL SEÑOR RODRIGUEZ SE ENCONTRABA EN EL BLOQUE 7 ESPECIFICAMENTE EN LA CAMA # 100 CORTANDO LA VARIEDAD FACTOR , CUANDO SE
DISPONIA A REALIZAR EL CORTE DE LOS TALLOS SINTIO QUE EL CUCHILLO SE LE DOBLO IMPACTANDOLE EN EL DEDO INDICE DE LA MANO IZQUIERDA .GENRANDOLE UNA HERIDAD .

Personas que presenciaron el accidente Hubo personas que presenciaron el accidente? Si No

Apellidos y nombres Documento de identidad No.

Cargo CC TI CE NU PA

Apellidos y nombres Documento de identidad No.

Cargo CC TI CE NU PA

Persona responsable del informe (Representante o delegado) Documento de identidad No.

Apellidos y nombres FLOREZ CASTRO ALEXANDER CC TI CE NU PA 15386937

Cargo ANALISTA DE SEGURIDAD Y SALUD

Fecha de diligenciamiento del informe del accidente 21-06-2018 12:34:36

Fecha de recibido en ARL SURA 21-06-2018 12:34:36 Fecha Impresión 21-06-2018 12:34:47

ARL SURA S.A. Reporte de presunto accidente Página 2 de 2