SGC-FOR-040

FICHA TÉCNICA DE AUDITORÍA ECAT

Versión: 1

DATOS GENERALES DEL PRODUCTO

TIPO AUDITORÍA: CUENTAS MÉDICAS FECHA EMISIÓN: 15-oct FICHA No: 08

LÍNEA: ECAT SUBLÍNEA: RADICACIÓN NUEVA PAQUETE: 11

TIPO DE CUENTAS: RECLAMACIONES FECHA COMPROMISO ADRES PRECIERRE: 02/11/2020 FECHA COMPROMISO ADRES CIERRE:

ANÁLISIS PREAUDITORÍA

# RECLAMACIONES DEL PAQUETE: 41.919 RECLAMACIONES PERSONAS JURÍDICAS: 41.919 ENTIDADES RECLAMANTES: 13

RECOMENDACIONES GENERALES
1.Sobre el cálculo de extemporaneidad de acuerdo a la revisión y frente a la normatividad que aplica
2. Sobre la revisión y comparación de datos consignados en el FURIPS 1 y 2 y el FURIPS físico cuando aplique
3. Sobre la validación del contenido y requisitos legales de la factura
PRIMERA PRESENTACIÓN: Se calcula desde la fecha de egreso o prestación según corresponda a la fecha de radicación (Decreto
1281/02 - Decreto 019/12 - Ley 1753 de 2015). PRESENTACIÓN DE RESPUESTA A GLOSA: Se calcula desde la fecha de la comunicación
de la glosa hasta la fecha de radicación. (Resolución 1915/08 - Resolución 1645/2016)
Para las reclamaciones radicadas desde el 1 de septiembre de 2019 NO es obligatorio anexar FURIPS físico (si lo contiene es objeto de
auditoría). Nota Externa: 201733200110423 de 2017
Art. 617 Estatuto Tributario. Para las ESE y Fundaciones, no aplica Resolución de facturación de la DIAN de acuerdo a Resolución
55/2016.

4. Sobre la verificación de la epicrisis o el resumen clínico de atención Requisitos de los Arts. 31 y 32 del Decreto 056 compilado en el Decreto 780/2016

5. Sobre la verificación de la facturación de material de osteosíntesis Que se aporte la factura del proveedor del material de osteosíntesis de la IPS
6. Si se facturan procedimientos quirúrgicos Se aporte la descripción quirúrgica

Es válido que aporten: Hoja de traslado, hoja de evolución, hoja de referencia y contrarreferencia, hoja de administración de
medicamentos, hoja de atención de urgencias, la historia clínica, registro de anestesia, la fórmula médica y el soporte de lectura o
7. Si no se aporta el resumen clínico de atención
interpretación de paraclínicos, siempre y cuando de ellos se establezca la prestación del servicio o la entrega de la tecnología en salud
reclamados, según corresponda, y el nexo causal con el evento que genera la atención

Se registre la acreditación de la condición de víctima que corresponde a la certificación del Comité del Riesgo del municipio donde se
8. Sobre la verificación de un evento catastrófico de origen natural o terrorista
generó el evento

CRITERIOS DE AUDITORÍA
CRITERIOS GENERALES
6. Revisar de los topes máximos para servicios médico quirúrgicos (800 SMLDV) y gastos de transporte para movilización de la víctima
1. No exigir más documentos de los plasmados en la normativa que le aplique (10 SMLDV)

7. Al responder la glosa con pagos parciales, no procede exigir nueva factura por los valores reclamados. Se exige que el medio
2. Verificar de forma estricta las validaciones de las bases de datos (BDUA - RNEC - pólizas expedidas -siniestros pagados - REPS - SII ECAT) magnético solo se reclamen los ítems y valores pendientes. Validar que los ítems glosados inicialmente no sean diferentes y que su valor
reclamado inicialmente o saldo pendiente no cambie

3. Aplicar estrictamente el Manual Único de Glosas del Manual Operativo y de Auditoría de Reclamaciones vigente 8. Revisar minuciosa de los datos y soportes de los servicios facturados en la epicrisis o historia clínica presentada

4. Verificar las cartas de agotamiento cobertura, en los casos de reclamaciones por excedentes de cobertura 9. Verificar que los servicios de salud de la IPS reclamantes estuvieran habilitados en la fecha de la prestación
10. Verificar el histórico de reclamaciones por víctima, haciendo seguimiento por número de identificación de la víctima e identificar
5. Verificar la aplicación correcta del Manual Tarifario para la fecha de la prestación del servicio (Decreto 2423/1996)
reprocesos radicados como nuevos o radicados no válidos
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FICHA TÉCNICA DE AUDITORÍA ECAT
Versión: 1

CRITERIOS ESPECÍFICOS DATOS GENERALES DEL PRODUCTO

1. Que los formularios FURIPS y FURTRANS estén completos y correctamente diligenciados, de acuerdo al instructivo correspondiente:
Formulario diligenciado conforme la Nota Externa 201733200110423 de 2017
9. Que el valor de los ítems facturados y reclamados se encuentre liquidado conforme a las tarifas, precios y valores señalados en la
normativa vigente: *Procedimientos y servicios médico quirúrgicos: Manual Tarifario SOAT cuando aplique
*Medicamentos con regulación de precio: El valor regulado
*Traslado primario: 10 SMLDV
*Traslados secundarios: De acuerdo a documento aportado de las tarifas institucionales de la entidad reclamante
*Tope servicios médico quirúrgicos: 800 SMLDV

2. Que la información contenida en los medios magnéticos de los formularios mencionados, sea consistente con los soportes físicos de la
reclamación: Verificar consistencia entre la información registrada en los FUR magnéticos (FURIPS 1 y 2) y los soportes físicos de la
10. Verificar que la información sea consistente en los archivos magnéticos y soportes físicos de la reclamación
reclamación (FURIPS físico, factura de la IPS, factura del proveedor de MAOS cuando aplique, epicrisis o resumen clínico de atención,
soportes clínicos, entre otros documentos que se aporten)
3. Que la ADRES sea competente para reconocer y pagar la reclamación presentada: 1) Accidentes de tránsito con estado de
aseguramiento: (no asegurados, póliza falsa, vehículo en fuga y vehículo fantasma), 2) Eventos catastróficos de origen natural y 3) Eventos 11. Que los servicios de salud cobrados se encontraban habilitados por el reclamante para la fecha de prestación de los mismos - REPS
terroristas

4. Que la reclamación se presente dentro del término establecido en el Art. 73 de la Ley 1753/2015 o la norma que le resulte aplicable:
Términos para presentación por primera vez y respuesta a la glosa 12. Que la entidad reclamante sea la misma que prestó el servicio de salud: En caso de estar tercerizado: Factura cancelada, certificación
* Primera vez: Se cuenta desde la fecha de egreso (hospitalario) o fecha de prestación (ambulatorio) hasta la fecha de radicación del reclamante o del tercero refiriendo que el servicio está cancelado
* Respuesta a glosa: Se cuenta desde la fecha de recibido de la comunicación del estado de auditoría hasta la fecha de radicación

5. Que los ítems reclamados no hayan sido reconocidos o pagados por la ADRES o por otra entidad, en los términos del Decreto 056/2015 o
13. Que la víctima existía al momento de la prestación del servicio de salud - RNEC
la norma que lo modifique o sustituya: Verificar en el histórico de la reclamación y de la víctima
14. Que la condición de víctima se encuentre acreditada según lo establecido en el Decreto 056/2015 o la norma que lo modifique o
6. Que exista relación de los servicios y tecnologías en salud reclamados con el evento que origina la reclamación: Debe haber relación con sustituya.
el evento (eventos catastróficos de origen natural, eventos terroristas y accidentes de tránsito) y los servicios deben ser pertinentes y estar Accidente de tránsito: Médico certifica en la epicrisis o resumen clínico de atención
justificados Evento catastrófico: Certificación del comité de gestión del riesgo
Evento terrorista: Certificación del comité de gestión del riesgo
7. Que los servicios y tecnologías en salud reclamados se encuentren soportados en los documentos de epicrisis o resumen de atención,
según corresponda:
*Descripción quirúrgica: Cuando se realice un procedimiento quirúrgico.
*Resumen de atención: Cuando no sea obligatorio el diligenciamiento de la epicrisis.
15. Que los servicios de salud reclamados se prestaron a la víctima por la cual se reclama
*Además es válido: Hoja de traslado, hoja de evolución, hoja de referencia y contrarreferencia, hoja de administración de medicamentos,
hoja de atención de urgencias, historia clínica, registro de anestesia, fórmula médica y el soporte de lectura o interpretación de paraclínicos,
siempre y cuando de ellos se establezca la prestación del servicio o la entrega de la tecnología en salud reclamados, según corresponda, y el
nexo causal con el evento que genera la atención.
8. Que en la factura de venta o documento equivalente generado por el reclamante, se identifique la víctima y los procedimientos o
tecnologías en salud reclamadas: Verificar que en la factura se identifique la víctima
*Los procedimientos o tecnologías en salud con su respectivo código SOAT cuando aplique.
*Los medicamentos con códigos CUM.
*Los insumos, traslado primario y secundario no es obligatorio códigos.

ELABORADO POR:

Alexander Franco Largo

DIRECTOR DE REVISIÓN Y VERIFICACIÓN DE RECLAMACIONES
AGS COLOMBIA SAS