FCU-13

LISTA DE CHEQUEO ASIGNACION DE

CITA TELE MEDICINA Consulta
Urológica

Nombre del paciente: MIGUEL RAUL SARMIENTO SANTANDER Fecha de envió: 24/07/2020

Identificación: 2080200 Edad: 78 AÑOS

CITA CONTRO ESPECIALIZADA UROLOGO Dr. Fabio Gonzalez

Servicio Solicitado: Medico Urólogo:

Correo Electrónico: Tel Movil:

raulsarmiento.s@gmail.com
3167417671

CRITERIO SI NO OBSERVACIONES
Cuenta con equipo de cómputo disponible X
DEL PACIENTE y
IDENTIFICACIÓN

Cumple con la política nacional de seguridad del paciente X

(Buenas prácticas de identificación)
OTROS

Cuenta con red social o estructuras de internet habilitadas por X

proveedor tecnológicos

X
Consentimiento Informado: Se envía documento de
Documentos de Admisión de Paciente

consentimiento informado para el paciente, con el fin de ser leído

y acepte el mismo de manera voluntaria, mediante su firma en
manuscrito o digital la atención del servicio bajo esta modalidad.

Envió de exámenes paraclínicos, laboratorios o los demás

exámenes o HC adicional que el medico haya solicitado con
anterioridad.
Autorización del servicio por parte de entidad de medicina X No. 121375309 EPS SANITAS
prepaga o E.P.S.
Reporte de cancelación del bono o cuota moderadora a las x
cuentas bancarias de la IPS
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
Envió de volante al paciente de la asignación de cita generada por x UROMEDICA
UROMEDICA LTDA y/ CLÍNICA CHICAMOCHA.

Aprobado por: Jefe de Enfermería Fecha: 05/05/2020 Versión 1 Hoja: 1/2

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CITA TELE MEDICINA Consulta
Urológica

HISTORIAL DE CAMBIOS

FECHA DE VERSION DESCRIPCIÓN DEL APROBACIÒN DEL

APROBACIÓN CAMBIO DOCUMENTO
1
05/05/2020 Creación del Documento Jefe de Enfermería

Aprobado por: Jefe de Enfermería Fecha: 05/05/2020 Versión 1 Hoja: 2/2