FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
CARRERA DE ENFERMERIA
I.-
VALORACION DE FACTORES CONDICIONANTES BASICOS (FCB)
Identificacin General
Nombre: Catalina Paz Cristobalina Troncoso Seplveda.
Fecha de nacimiento: 20 de Junio de 1996
Sexo: Femenino
Edad: 19 aos
RUN: 19045415-0
Escolaridad: Superior Incompleta
Direccin: 32 oriente Psje 11 norte #3518 Parque Residencial Las
Rastras.
Previsin: Isapre (Vida Tres)
Diagnstico actualizado: Actualmente no presenta una enfermedad.
Ambiente
La seorita Catalina reside en la casa de su madre, la cual comparte con ella
y dos hermanos de 13 (mujer) y 3 aos (hombre). Este inmueble cuenta con
3 dormitorios, 3 baos, living, comedor, cocina, sala de estar, antejardn y
patio trasero. Cuenta con todos los servicios bsicos. Para calefaccionar la
casa utilizan una estufa elctrica grande que utiliza parafina como
combustible, dos calefactores comunes. La seorita Catalina indica haber
tenido hace 2 aos un perro de raza pequea, un gato y un erizo de tierra.
Actualmente solo posee un gato . Comenta vivir en un buen vecindario, con
poca locomocin, refiere caminar aproximadamente 6 cuadras solo para
tomar colectivo, y de tomar micro la distancia aumenta a 10 cuadras. Indica
tener poco contacto con vecinos en general, a excepcin de los que se
encuentran inmediatamente a su lado.
Sistema familiar
La seorita Catalina refiere vivir con sus dos hermanos de 13 (mujer) y 3
aos (hombre) y su madre. Refiere que su padre biolgico no habita en la
casa ya que nunca se cas con su madre, adems de que su padrastro,
quien habit desde los 6 aos en la misma casa, dej de vivir en el
inmueble hace 2 aos producto de una separacin matrimonial no oficial.
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Indica no tener mucha comunicacin con los integrantes de la familia, y una
relacin muy variable con ellos.
Factores socioculturales y personales
Idioma espaol, indica haber terminado la enseanza media y ser
estudiante de segundo ao de enfermera en la Universidad Autnoma De
Chile Sede Talca. Refiere haber sido bautizada y confirmada por la religin
catlica-cristiana, pero dice haber asistido por ltima vez a misa hace 7
aos, ya que considera muy corruptas y estandarizadas a las religiones en
general, dice tener su propia forma de creer y que lo nico con lo que se
identifica de la religin por la cual fue bautizada y confirmada son los
valores bsicos como la bondad. Refiere no relacionar su estado de salud
con sus creencias, pero que estima que su nimo juega un papel
importante en ella.
Patrones de vida
Su cuidado personal es ptimo, es una persona autovalente. Le gusta hacer
ejercicio, bailar, tomar fotografas, leer novelas de estructura psicoanalista y
existencialista, aunque dice tener muy poco o nada de tiempo para hacerlo
ltimamente. Refiere nunca leer el peridico ni ver las noticias ya que se
deprime con mucha facilidad e incluso a veces llora de impotencia las pocas
veces que lo hace. Adems, indica que le gusta hacer deportes que
contemplen la naturaleza, como el trekking. Refiere ducharse todos los das,
pero lavarse el pelo solo da por medio, ya que este se le reseca fcilmente.
Indica vestirse casi siempre de color negro, blanco o gris, pocas veces de
colores vividos ya que no le agradan demasiado en su vestimenta, pero si
en el resto de las cosas. Su apetito es bastante variable, dice estar ms
hambrienta cuando se encuentra ansiosa por algo y que cuando se
encuentra triste su apetito puede ser muy grande o nulo. Consume 3
comidas oficiales al da, desayuno, almuerzo y once, aunque dice comer
bastante entre cada comida. Refiere una baja ingesta de sal, pero una alta
de azcar, e indica que su ingesta de lquidos es variable ya que en
ocasiones bebe mucha agua al da y en otros su consumo es muy bajo. No
tiene complicaciones para ir al bao. Refiere fumar solo en estado de estrs
y angustia excesivo, o en fiestas. Indica que actualmente bebe alcohol de
manera moderada debido a un hecho traumtico acontecido el ao pasado.
Presenta problemas para conciliar el sueo, adems refiere que incluso
cuando duerme 8 o ms horas su sueo no es reponedor, que se despierta
inconscientemente casi siempre una hora antes de lo debido. Refiere sufrir
dolores de cabeza y mareos efmeros muy frecuentemente, y que por lo
mismo siempre lleva paracetamol o ibuprofeno en la cartera o mochila,
dependiendo de la situacin.
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Recursos disponibles
Los recursos disponibles los dispone su madre para alimentacin, traslado,
gastos personales y recreacin. Refiere adems ser ayudada mediante
pensin alimenticia por su padre biolgico.
Sistema de atencin de salud
La previsin de la seorita Catalina es Isapre. Comenta que ha asistido en
repetidas oportunidades a consultas con traumatlogo por una
hipermovilidad e inestabilidad patelo-femoral y por luxacin de ambas
patelas debido a su condicin de hiperlaxitud, consulta con dermatlogo por
aparicin de tumor de tipo benigno en el seno izquierdo a los 14 aos,
consultas frecuentes a mdicos generales por dolores de cabeza
invalidantes, y cardilogo por arritmia de la frecuencia cardiaca.
Estado de salud (anamnesis remota)
Presenta familiares con enfermedades crnicas, ya que uno de sus 9 tos
padeca de esquizofrenia. Refiere que su padre (al igual que su abuelo y sus dos
hermanos hombres) fue diagnosticado con alteracin respecto de la coagulacin
de la sangre, la que por desconocimiento desencadeno en una trombosis venosa
profunda (cogulos de sangre , trombos) en las venas de las piernas que
posteriormente se transform en una embolia pulmonar. Refiere no tener habito
tabquico formado, y que su ingesta de alcohol es limitada a solo fiestas o
momentos de celebracin, adems indica no consumir drogas. Indica haber sido
operada por primera vez en julio de ao 2014 de la rodilla derecha, dicha
operacin corresponda a una reconstruccin del ligamento lateral interno,
donde estuvo hospitalizada 2 noches y 3 das en la Clnica Dvila en Santiago La
nica operacin que ha tenido fue una cesrea en su ltimo parto. La seorita
Catalina no presenta enfermedades infectocontagiosas. Su estado nutricional es
ptimo, ya que se encuentra en un peso que para su estatura es completamente
normal. Refiere no ser alrgica a nada, y de serlo, lo desconoce. Indica
automedicarse en casos de dolor de cabeza muy agudos. Adems refiere haber
recibido tratamiento psicolgico, psiquitrico en primero medio, el cual no
termin, luego en tercero, tampoco terminado, ambos para una depresin
originada en la infancia por la separacin de sus padres y que se ha mantenido
en el tiempo por lo cual se le indico licencia mdica de 1 semana en el primero y
tres en el segundo. Dicho tratamiento consista en psicoterapia individual y
tratamiento farmacolgico constituido por un comprimido de 0,5 mg de
Clonazepam indicado una hora antes de ir a dormir y otro frmaco cuyo nombre
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no recuerda, pero refiere que lo tomaba en las primeras horas del da. Adems,
indica haber asistido a al menos 4 consultas mdicas una neurloga
principalmente por un cuadro de estrs progresivo y crisis de pnico frecuentes
en el colegio, ante esto se le indic licencia mdica de dos semanas y
tratamiento farmacolgico con Clonazepam. Refiere no haber finalizado ningn
tratamiento ya que no senta pena, lo cual era bueno, pero que al encontrarse
dopada la totalidad del da, tampoco era capaz de sentir otras emociones.
Fisiopatologa:
Estado de salud actual (anamnesis prxima)
Fisiopatologa:
Hiperamonemia = Trastorno metablico que resulta de un alto nivel de
amonaco en el torrente sanguneo.
Medicamentos:
Losartn = Antihipertensivo. Tratamiento de la insuficiencia cardaca. En
personas de edad avanzada (>75 aos) o con deterioro de la funcin
heptica se aconseja iniciar el tratamiento con 25 mg/da.
Aspirina =
El cido acetilsaliclico pertenece al grupo de drogas
antiinflamatorias no esteroidales cidas con propiedades antiinflamatorias,
antipirticas y analgsicas.
Rgimen:
Liviano sin [Link] de los sntomas, cuidados implementados en el hogar,
motivo de consulta, estado general, fecha de ingreso, diagnstico de
ingreso, indicaciones, nmero de das hospitalizado, breve resumen de la
evolucin desde el ingreso (centrarse en novedades y cambios) hasta el da
en que se designa paciente, exmenes y/o tratamientos realizados (anlisis
de resultados).
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Fisiopatologa (resea pertinente al cuadro actual, en mximo 1 hoja por
cuadro clnico)
Tratamiento mdico, rgimen , reposo, medicamentos, otros
VALORACION FISICA GENERAL
-Condiciones generales: Buena-Regular- Mala
-Estado Anmico
-Actitud
-Estado de conciencia
-Referencias del paciente
-Posicin
-Constitucin
-Antropometra: IMC, Estado nutricional.
-Higiene y arreglo
-Caractersticas de la piel
-Reposo, movilizacin, movimientos corporales, deambulacin, presencia de
contenciones, si las tiene.
-Rgimen y tolerancia (asistida/independiente)
-Signos Vitales: Interpretacin
SIGNOS VITALES:
REGISTRO
NOMBRE
Fech
a
Hora
VALORACIN
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