CASO CLINICO 2

Paciente varn de 75 aos con fibrilacin auricular por lo cual recibe tratamiento crnico con
Warfarina, se le realiza una endoscopia en la cual se encontr ulcera esofgica con examen
positivo para Cndida, le inician Fluconazol 200 mg cada 12 h por una semana y luego continua
con 100 mg cada 12 h tres semanas.
Warfarina 5 mg da 1 INR 2,2
2 das despus INR 4,5
5 semanas despus ingresa a urgencias con debilidad muscular y dolor de tres das de evolucin
irradiado a pies. INR de 40.
Se coloc vitamina K 10 mg SC y transfundieron plasma.
Por hallazgos neurolgicos solicitan TAC de columna y evidencian sangrado.
CUESTIONARIO
1. Resuelva con la metodologa de resolucin de casos clnicos.(MINESOTA SOAP)
2. Realice la bsqueda bibliogrfica como fundamento para la evaluacin de los casos clnicos.
Datos generales
Paciente varn de
75 aos

Antecedentes
Mrbidos
fibrilacin auricular

Signos y Sntomas
Debilidad muscular y
dolor
de
tres
das
irradiado a pies.

Exmenes
de
Laboratorio
- Ulcera
esofagica,
examen positivo para
Candida.
- INR 4,5 40
- TAC
columna
y
evidencias sangrado

Elaboracin de la Anamnesis Farmacolgica

Medicamentos antes
Warfarina
(tratamiento
crnico)

Medicamentos actual
Warfarina
Fluconazol
Vitamina k
Transfusin de plasma

Elaboracin de la Clasificacin de PRM segn Minnesota

Indicacin

Medicamento

fibrilacin auricular
Ulcera esofgica con
examen positivo para
Candida

Warfarina
Fluconazol

Dosificacin
Dosis/frec/va/duraci
n
5 mg x da
200 mg cada 12 h VO x
1 semana

Resultados

Desarrollo de un plan de seguimiento Farmacoteraputico

Tipo de PRM
SEGURIDAD
Dosis muy Alta
__Interaccin
medicamentosa
PRM POTENCIAL

Descripcin de PRM
Paciente varn de 75 aos
con fibrilacin auricular por lo
cual
recibe
tratamiento
crnico con Warfarina, el cual
tiene IM con Fluconazol

Prioridad
ALTA Amenaza la vida del
paciente
(riesgo
de
hemorragia)

Elaboracin del Formato de Evolucin SOAP:

(1) Organizacin de la Informacin:
PRM:
S -

5 semanas despus ingresa a urgencias con debilidad muscular y dolor de tres das de
evolucin irradiado a pies.

INR de 40.
Por hallazgos neurolgicos solicitan TAC de columna y evidencian sangrado.

Paciente varn de 75 aos con fibrilacin auricular por lo cual recibe tratamiento crnico con
Warfarina y Fluconazol 200 mg cada 12 h por una semana y luego continua con 100 mg cada 12
h tres semanas.
1. Fibrilacin auricular
Fuente: GPC (Gua de Prctica Clnica), Catlogo maestro de guas de prctica clnica: SS014-08; I48 Fibrilacin auricular, aleteo auricular GPC. Diagnstico y Tratamiento de la
Fibrilacin Auricular. ISBN: 978-607-7790-24-2
La fibrilacin Auricular es una taquiarrtmias supraventricular caracterizada por una
activacin auricular rpida, entre 400 y 700 ciclos por minuto, de forma desorganizada, con
el consecuente deterioro de la funcin mecnica auricular. En el electrocardiograma (ECG)
se caracteriza por la ausencia de onda P y la presencia de oscilaciones rpidas u ondas
fibrilatorias (ondas f) que varan en forma, tamao e intervalo. Estas, se asocian
frecuentemente a una respuesta ventricular rpida e irregular, esto, siempre y cuando la
funcin del nodo aurculo-ventricular (NAV) sea normal. La respuesta ventricular en todo
caso depender de las propiedades de conduccin del NAV, la actividad simptica o
parasimptica y la influencia de algunos frmacos. En ocasiones la respuesta ventricular
puede parecer regular, como en los casos de respuestas ventriculares muy rpidas o muy
lentas y ser completamente regular en caso de bloqueo AV asociado con ritmos de escape
nodal o idioventricular o bien con estimulacin por marcapaso. Cuando se observe una
respuesta ventricular muy rpida, irregular y con QRS ensanchado se debe considerar una
FA ya sea en presencia de una va accesoria o aberrancia de conduccin con bloqueo de
rama. Gouaux, 1947.
Factores de riesgo
- Factor de riesgo
- Insuficiencia cardiaca congestiva/disfuncin ventricular izquierda
- Hipertensin
- Edad 75 aos
- Diabetes Mellitus
- ACV/AIT/tromboembolia.
- Enfermedad vascular
- Edad 65-74 aos
- Gnero femenino
- Puntuacin mxima
Diagnstico
Signos y sntomas (ordenados segn la frecuencia con que se reportan):
Todos los pacientes deben someterse a examen fsico y hacer una historia clnica
cardiolgica y de las arritmias Para la evaluacin de los sntomas relacionados con FA
debe de ser incluida la clasificacin EHRA (tabla 1). El ECG es la base del diagnstico
objetivo de la FA. Se observa un registro auricular generalmente desorganizado y de muy

alta frecuencia (ms de 400 Lpm) que caractersticamente da origen a las denominadas
ondas "f". Por lo irregular del ritmo se origin el trmino "arritmia completa". La nica
excepcin a esta regla es cuando existe bloqueo AV completo, en cuyo caso el ritmo
ventricular ser regular y lento (la frecuencia depender del marcapaso de rescate: el nodo
AV o el miocardio ventricular). Los complejos ventriculares generalmente son de duracin
normal. Las excepciones son: cuando existe aberrancia de conduccin, bloqueo de rama o
sndrome de preexcitacin.
Tratamiento
En la actualidad, el enfoque que se ha dado al manejo de los pacientes con FA est
centrado en 2 aspectos bsicos fundamentales, el primero engloba la prevencin del
tromboembolismo istmico y el segundo el manejo de la arritmia. Esta recomendado el
tratamiento antitrombotico en todos los pacientes con FA, excepto los que tengan bajo
riesgo o tengan alguna contraindicacin. En lo que al manejo de la arritmia se refiere, una
vez que se ha establecido el diagnstico de FA , existen 2 estrategias generales:
1.- Control de la frecuencia. y
2.-Control del ritmo.
Diagnstico y Tratamiento de la Fibrilacin Auricular
En cuanto a estas 2 estrategias desde 2001, ao en que se publicaron la guas para el
manejo de los pacientes con FA de la ACC/AHA/ESC, su actualizacin 2006 y hasta la
fecha se siguen realizando estudios multicntricos, sin lograr establecer un nivel de
evidencia lo suficientemente confiable para realizar recomendaciones a favor de alguno de
las estrategias.
La cardioversin puede llevarse a cabo mediante frmacos antiarritmicos o por medio de
un choque elctrico. De forma estndar, los frmacos se usan comnmente antes de la
cardioversin elctrica. El desarrollo de nuevos antiarritmicos ha incrementado la
popularidad de la cardioversin farmacolgica, aunque tambin persisten algunas
desventajas como la taquicardia ventricular helicoidal torsade de pointes inducida por el
frmaco y otras arritmias graves. La cardioversin farmacolgica tambin es menos
efectiva que la cardioversin elctrica pero la ltima requiere sedacin o anestesia,
mientras que la farmacolgica no lo necesita. Las recomendaciones para anticoagulacin
al momento de la cardioversin son las mismas para ambos mtodos. La eleccin de los
medicamentos antiarritmicos depender de la presentacin clnica, su clasificacin y las
puntuaciones de riesgo tromboembolico y posibilidades de sangrado, de acuerdo las tablas
y cuadro de medicamentos.
ESOFAGITIS INFECCIOSAS
Fuente: Bustamante M.,Pertejo V. Esofagitis infecciosas .pagina 49-58.Disponible en:
http://www.elsevierinstituciones.com/ficheros/booktemplate/9788475927220/files/Capitulo5.
pdf
Las esofagitis infecciosas son una causa infrecuente de patologa esofgica que se
relaciona en general con estados de inmunosupresin y con la presencia de otros factores
predisponentes. Los agentes etiolgicos ms frecuentes de las esofagitis infecciosas son
Candida albicans, el virus del herpes simple tipo I (VHS) y el citomegalovirus (CMV). Otros
agentes infecciosos son las micobacterias (Mycobacterium tuberculosis y Mycobacterium
avium complex), las bacterias y los protozoos .En pacientes infectados por el virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH) es frecuente la presencia de ulceraciones esofgicas en
las que no se detecta ningn agente infeccioso.
Criterios diagnsticos
Los sntomas de esofagitis infecciosa son similares para todos los agentes infecciosos, y
adems es posible que en un mismo paciente coexistan varias infecciones. Para el
diagnstico es esencial realizar una correcta anamnesis que defina la clnica de
presentacin y la existencia de enfermedades o factores predisponentes. La prctica de

una adecuada exploracin fsica puede permitir descubrir signos que orienten al
diagnstico etiolgico. El diagnstico final lo dar la endoscopia con toma de muestras.
Presentacin clnica
En general la odinofagia es el sntoma comn de todos los tipos de esofagitis infecciosa
pero la presencia de otros sntomas puede ayudar a orientar al diagnstico. Por ejemplo, la
disfagia suele ser el principal sntoma de presentacin de la esofagitis por Candida pero
tambin puede ocurrir en las infecciones por micobacterias, debido a la formacin de
estenosis o divertculos esofgicos. La odinofagia, el dolor torcico y la hemorragia
digestiva alta son ms frecuentes en las infecciones esofgicas asociadas con lceras,
como por ejemplo las virales. Finalmente la fiebre es ms frecuente en las infecciones
bacterianas y por micobacterias.
Tratamiento
Se debe tratar siempre con antifngicos sistmicos con un esquema teraputico que es
similar independientemente del estado inmunitario del paciente. Las posibilidades
teraputicas son los azoles (fluconazol, itraconazol, voriconazol y posaconazol), las
equinocandinas (caspofungina, micafungina y anidulafungina) y amfotericina B. Por su
eficacia y bajo coste, fluconazol es el frmaco de eleccin que deber administrarse
durante 14 a 21 das desde la mejora clnica. En los pacientes con intolerancia oral puede
iniciarse el tratamiento por va intravenosa .
2. Revisin bibliogrfica:
Interacciones medicamentosas drugs.com
WARFARINA + FLUCONAZOL MAYOR
MONITORIZAR ESTRECHAMENTE: El uso de warfarina puede aumentar el efecto
hipoembolico por ser anticoagulante por ello el medico puede necesitar cambiar su plan de
tratamiento si se utiliza el Fluconazol ya que puede causar interaccin medicamentosa al
paciente e incluso si se usa con otros medicamentos como las vitaminas, y productos
herbarios. No todas las interacciones posibles se enumeran en esta gua del medicamento.
Dgale a su mdico acerca de todos sus medicamentos, incluyendo cualquiera que
comience o deje de usar durante su tratamiento con fluconazol. Dele una lista de todas sus
medicinas a cualquier profesional de la salud que lo atienda.
MANEJO: Se debe tener precaucin cuando los fibratos se prescriben a los pacientes que
reciben tratamiento anticoagulante oral. Determinaciones de protrombina frecuentes son
recomendables hasta que el nivel de protrombina se ha estabilizado. Algunos expertos
recomiendan que la dosis de anticoagulante se reduce en aproximadamente un tercio a la
mitad en un principio, luego se ajusta gradualmente a medida que resulte necesario de
acuerdo a la vigilancia INR (International Normalized Ratio).
Los pacientes deben comunicar a su mdico o farmacutico si experimentan signos
potenciales de anticoagulacin excesiva como sangrado inusual , tambin puede presentar
alergias ronchas dificultad para respirar hinchazn de labios cara, lengua o garganta
moretones ,, vmitos, cambios en las heces o la orina de color, dolor de cabeza, mareos o
debilidad, dolor de cabeza con dolor de pecho y mareo severo, desmayo, palpitaciones
cardacas rpidas o fuertes; fiebre, escalofros, dolor del cuerpo, sntomas de la influenza;
convulsiones; problemas del hgado--nusea, dolor en la parte superior del estmago,
picazn, sensacin de cansancio, prdida del apetito, orina oscura, heces fecales de color
arcilla, ictericia (color amarillo de la piel u ojos); o sarpullido o lesiones de la piel; reaccin
severa de la piel--fiebre, dolor de garganta, hinchazn en su cara o lengua, quemazn en
sus ojos, dolor de la piel, seguido por un sarpullido rojo o prpura que se extiende
(especialmente en la cara o la parte superior del cuerpo) y causa ampollas y descamacin.
3. FARMACOLOGIA DE LA WARFARINA
Dosificacin
En general: inicial, 2-5 mg/da; mantenimiento, 2-10 mg/da. Individualizar dosis segn el
INR. El INR a alcanzar est entre 2,0-3,5 segn patologa.
Mecanismo de accin

Impide la formacin en hgado de factores activos de la coagulacin II, VII, IX y X por

inhibicin de la gamma carboxilacin de las protenas precursoras mediada por vit. K.
Farmacocintica:
A: Bd
D: UPP Vd
M: Hep CYP450
E: Renal
Seguimiento farmacoteraputico:
INR
Antdoto Fitomenadiona
FARMACOLOGIA DEL FLUCONAZOL
Dosis
Dosis de carga: de 200 mg a 400 mg el 1er da
Dosis posteriores:100 mg a 200 mg al da
14 a 30 das (hasta que la candidiasis esofgica est en remisin). En
pacientes con la funcin inmune gravemente comprometida puede utilizarse
durante perodos de tiempo ms largos.
Mecanismo de accin
Consiste en la inhibicin del citocromo P-450 fngico mediado por la desmetilacin del
14-alfa-lanosterol, etapa fundamental en la biosntesis del ergosterol fngico. La
acumulacin de 14-alfa-metil esteroles se relaciona con la consiguiente prdida de
ergosterol en la membrana de la clula fngica y puede ser responsable de la actividad
antifngica de fluconazol. Fluconazol ha demostrado ser ms selectivo para las enzimas
del citocromo P-450 fngico que por los sistemas enzimticos P-450 de varios
mamferos.
Interaccin medicamentosa
El uso concomitante de fluconazol con los Anticoagulantes no est recomendado:En la
experiencia postcomercializacin, al igual que para otros antifngicos azlicos, se han
notificado acontecimientos hemorrgicos (cardenales, epistaxis, hemorragia
gastrointestinal, hematuria y melena), asociados con incrementos en el tiempo de
protrombina en pacientes que reciben fluconazol de forma concomitante con warfarina.
Durante el tratamiento concomitante de fluconazol y warfarina, el tiempo de protombina
se prolong hasta 2 veces, probablemente debido a la inhibicin del metabolismo de
warfarina a travs del CYP2C9. Puede ser necesario ajustar la dosis de warfarina.
Farmacocintica:

A: Bd sistemica

D: UPP Vd baja(11-12%).

M: muy poco

E: Renal
P

Tratamiento Intoxicaciones: 1 mg/kg/da cada 8 hs, mximo: 10 mg. Deficiencia de

protrombina: lactantes: 2 mg, nios mayores: 5-10 mg. Deficiencia vitamina K debida a drogas:
V.O 2,5 a 5 mg/da.
Alternativa teraputica
Monitorizar INR
Educar al paciente Medidas fsicas
Estas quedan prcticamente reservadas para el tratamiento profilctico. Se debe educar al
personal asistencial para saber orientar al paciente adecuadamente e incluso informar si el
medico tiene conocimiento de los otros medicamentos que la toma.
Estas medidas estn plenamente justificadas por el conocimiento de que los mbolos (90 %)
provienen de ambos miembros inferiores y la pelvis. El objetivo de estas medidas fsicas es

mantener un retorno venoso normal o tal vez aumentado:

Deambulacin precoz.
Posicin de reposo con un ngulo inferior a 45 con relacin al piso de la habitacin.
Masaje corporal fundamentalmente de los 4 miembros, siempre que la condicin individual del
enfermo lo permita.
Estimulacin vibratoria y/o elctrica.
Comprensin neumtica intermitente.

Elaboracin del Seguimiento

Objetivos
teraputicos

Acciones
propuestas

Resultados

Revisin del plan

BIBLIOGRAFIAS
DRUGS .COM DISPONIBLE. https://www.drugs.com/mtm_esp/fluconazole.html
VADEMECUN
DISPONIBLE:http://www.vademecum.es/principios-activos-warfarinab01aa03
ART.ACTUALIZACION TREJOCARLOSANTICOAGULATES MECANISMOS DE ACCION
Y USOS CLINICOS DISPONIBLE. http://mingaonline.uach.cl/pdf/cuadcir/v18n1/art14.pdf
WARFARINA .COM DISPONIBLE: http://www.warfarina.com/farmacologa_de_la_warfarina
Bustamante M.,Pertejo V. Esofagitis infecciosas .pagina 49-58.Disponible en:
http://www.elsevierinstituciones.com/ficheros/booktemplate/9788475927220/files/Capitulo5.
pdf
Fitomenadiona. Disponible en: http://www.garrahan.gov.ar/vademecum/vademec.php?
campo=nom_generico&ntexto=Vitamina+K+(Fitomenadiona)

PROBLEMAS RELACIONADOS CON MEDICAMENTOS

Anexo 01 Clasificacin de PRM segn Minnesota

PROBLEMAS MDICOS
RELACIONADA

PROBLEMA
MDICO
RELACIONADA

PROBLEMA MDICO
RELACIONADA

FARMACOTERAPIA

INDICACIN

FARMACOTERAPIA

Medicamento innecesario
__Sin indicacin apropiada
__Terapia duplicada
__Indicacin
de
terapia
no
farmacolgica
__Tratamiento de una RAM evitable
__Uso adictivo/recreacional
Necesita Medicamento Adicional
__Problema no tratado
__Preventivo/profilctico
__Sinrgico/potenciar
EFECTIVIDAD

FARMACOTERAPIA

Necesita un Medicamento Diferente

__Medicamento
ms
efectivo
disponible
__Problema
refractario
al
medicamento
__Forma farmacutica inapropiada
__No es efectiva para el problema
mdico
Dosis muy Baja
__Dosis incorrecta
__Frecuencia inapropiada
__Interaccin medicamentosa
__Duracin inapropiada
SEGURIDAD
Reaccin
Adversa
al
Medicamento
__Efecto indeseable
__Medicamento no se00000para el
paciente
__Interaccin medicamentosa
__Dosis administrada o cambio
muy rpido
__Reaccin alrgica
__Contraindicaciones
Dosis muy Alta
__Dosis incorrecta
__Frecuencia inapropiada
__Duracin inapropiada

PROBLEMA MDICO
RELACIONADA

FARMACOTERAPIA

__Interaccin medicamentosa
__Administracin incorrecta
CUMPLIMIENTO/ ADHERENCIA
Incumplimiento
__No entendi las instrucciones
__Paciente prefiere no tomar
__Paciente olvida tomar
__El paciente no puede costear el
medicamento
__No la puede tragar/administrar
__Medicamento no disponible