ANAMNESIS FONOAUDIOLÓGICA CREADA POR SOMOSFONOS CHILE

I. IDENTIFICACIÓN
Nombre:

Rut: Teléfono:

Fecha nacimiento: Nacionalidad:

Jardín educacional: Curso:

Motivo de consulta:

Diagnóstico previo/ base:

II. Rutina del niño/a

Jornada de la mañana:

Jornada medio día:

Jornada tarde:

Interacción con el adulto/ comportamiento:

 III. ANTECEDENTES FAMILIARES
Nombre madre:
- Edad:
- Escolaridad:
- Ocupación:

Nombre padre:
- Edad:
- Escolaridad:
- Ocupación:

¿Con quién más vive en el hogar?

¿Algún familiar con antecedentes de problemas del lenguaje/comunicativas?

¿Quién? ¿Qué diagnóstico?

IV. ANTECEDENTES DEL DESARROLLO

• ANTECEDENTES PRENATALES:
Embarazo controlado:

Consumo de medicamentos/ drogas/ alcohol:

Complicaciones durante el embarazo (vómitos, diabetes gestacional, etc):

• ANTECEDENTES PERINATALES:
Apgar:

Tipo de parto (normal/ cesárea):

Tiempo de gestación:
o Prematuro extremo (<1.500 grs/ 32 semanas):
o Prematuro (36 -41 semanas):
o Maduro (<42 semanas):
 • ANTECEDENTES POSTNATALES:
Hospitalización:

Tipo de lactancia (materna/ relleno):

V. ANTECEDENTES MÓRBIDOS
Patologías o enfermedades importantes:

Consumo de medicamentos:

Cirugías:

VI. ANTECEDENTES DE ACTITUD PARENTAL

1. Se da cuenta cuando el niño Nunca A veces Muy seguido
esta molesto
2. Interactúa de forma Nunca A veces Muy seguido
adecuada con el niño
3. Logra controlar las Nunca A veces Muy seguido
emociones del niño
4. Logra controlar las Nunca A veces Muy seguido
conductas disruptivas del
niño
VII. Antecedentes Desarrollo Psicomotor
Control cabeza: Gateo:

Caminar con apoyo: Marcha estable:

Sonrisa social: Control esfínter diurno:

Control esfínter nocturno:

vii. Área del lenguaje

Balbuceo: Jerga:

Primera palabra con sentido:

Primera Frase:
Área expresiva (Cantidad de palabras):

Área Comprensiva:
o Comprende lo que se le pide:
o Entrega lo que se le pide:
Lenguaje Inteligible/ ininteligible (Se le SI NO
entiende lo que habla)

VIII. ÁREA SOCIOEMOCIONAL

¿Edad a la que comenzó a darse con otras personas?:

¿Edad a la que comenzó a jugar con adultos/ niños?:

IX. Área Cognitiva

¿Edad a la que empezó a explorar su entorno? (Usar objetos, alimentos, juguetes):

¿A qué edad realizo uso funcional de los juguetes?:

X. Área de las funciones ejecutivas

Edad en la que retuvo información (Vocales, números, colores, etc):

XI. CONDUCTA SOCIAL

¿Se interesa por comunicarse con otros niños?: SI NO

¿Hace contacto visual cuando se le habla?: SI NO

¿Expresa felicidad o alguna expresión facial cuando SI NO

comparte con otros?:
¿Comparte objetos/ muestra objetos de su interés? SI NO

¿Realiza juego simbólico? SI NO

¿Presenta conductas disruptivas? SI NO

XII. JUEGO
¿Juega solo o acompañado?:
¿Busca al adulto para jugar? SI NO

¿Responde, acepta y participa cuando se involucran SI NO

en su juego?
¿Presenta contacto visual, sonrisas, gestos, risas SI NO
durante el juego con un adulto/niño?

¿Utiliza los juguetes de acuerdo con su función? SI NO

(frutas/verduras con la cocina, autos con la autopista,
animales con la granja/selva)
Logra guardar los juguetes al finalizar SI NO

¿Sigue instrucciones durante el juego? SI NO

Respeta turnos durante el juego SI NO

Resuelve dificultades durante el juego (Saca, mueve, SI NO

reorganiza, etc).
Lanza, tira, agita los juguetes constantemente SI NO
durante el juego.

XIII. ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA

Se lava las manos solo SI NO

Se cepilla los dientes solo SI NO

Identifica las prendas de vestir SI NO

Logra vestirse/desvestirse solo SI NO

Se alimenta de manera independiente SI NO

Utiliza los cubiertos: SI NO

Logra ir al baño solo SI NO

Colabora en las tareas del hogar SI NO

XIV. COMPONENTE SENSORIAL

SISTEMA AUDITIVO
¿Reacciona a estímulos de alta intensidad?

Nunca Ocasionalmente Frecuentemente

 ¿Reacciona de manera negativa a sonidos fuertes e inesperados?

Nunca Ocasionalmente Frecuentemente

¿Se distrae con los sonidos de fondo?

Nunca Ocasionalmente Frecuentemente

¿Parece no oír cuando le hablan?

Nunca Ocasionalmente Frecuentemente

SISTEMA TÁCTIL
¿Busca el contacto físico? SI NO

¿Explora diferentes SI NO
texturas?

Evita los juegos con SI NO

manipulación de elementos
como masas, pinturas
dedos, etc

SISTEMA VISUAL
Muestra tolerancia a diferentes estímulos visuales (tamaños, formas, colores):

SI NO
Le molesta la luz intensa SI NO

¿Presenta dificultades para SI NO

seguir objetos en
movimientos?

Acerca demasiado los SI NO

objetos a los ojos
SISTEMA GUSTATIVO
¿Presenta dificultades con la textura/ colores de los alimentos?, ¿Cuáles?:

¿Explora oralmente los SI NO

objetos?
(se los lleva a la boca):
SISTEMA OLFATORIO
Rechaza los olores fuertes SI NO

XV. MALOS HÁBITOS ORALES

Succión digital Mamadera Onicofagia Chupete Respirador oral

XVI. OBSERVACIONES

FONOAUDIÓLOGA
Victoria Castillo Páez, 2021.