APUNTES PSICOFARMACOTERAPIA

INTRODUCCIÓN:

Los fármacos junto a la psicoterapia son poderosos recursos terapéuticos, pero también pueden
ser iatrogénicos. Recién en la década del 50 se dispone de fármacos eficaces para el tratamiento
de los desurdes mentales. En el desarrollo de la psicofarmacología y en mutua potenciación con
neurociencias, se dispone de numerosos fármacos más eficaces y seguros y se progresa en el
conocimiento de la neurobiología de los trastornos mentales, lo que ha significado dramáticos
cambios en la evolución, el pronóstico y la asistencia psiquiátrica.
El tratamiento farmacológico en psiquiatría se caracteriza por ser sintomático, inespecífico, de
duración prolongada y baja compliancia. Por otro lado, la población de pacientes es heterogénea,
así cada tratamiento si bien debe estar basado en evidencia, (resultados de los ensayos clínicos),
debe considerarse un ensayo y evaluarse como tal.
Las enfermedades mentales, son entidades dinámicas en su fisiopatología y expresión clínica, de
difícil diagnóstico, con multiplicidad de variables influenciando evolución y respuesta al
tratamiento, el efecto clínico es lento y puede ocurrir remisión espontánea. Los problemas de
tolerancia y cumplimiento son frecuentes.
Los psicofármacos tienen diversidad de acciones por efectos en múltiples receptores, Variación
interindividual en su farmacocinética y potencial toxicidad que puede confundirse con
empeoramiento de la enfermedad o desarrollarse silenciosamente. Sus efectos clínicos tardan
días o semanas, algunos pacientes responden sólo a fármacos de un grupo y no a similares, otro
no responde a ninguno de los disponibles.
En la actualidad, el gran número de fármacos, nomenclaturas confusas y la competencia de
mercado, obliga a los profesionales de salud a constante actualización.

PRINCIPIOS DE FARMACOTERAPIA

• Planificación del tratamiento: La decisión de usar fármacos, depende de cuadro clínico,

estado general, contexto (ambulatorio, internación) y costo/beneficio.
• Elección de agente específico: Considerar efecto clínico buscado, factores
farmacocinéticas y farmacodinámiccos, efectos secundarios y tóxicos, acceso.
• Dosificación: Dosis mínima útil, ajustando según tolerancia y respuesta, niveles
plásmáticos cuando es posible y útil, intervalo acorde a vida media y estilo de vida.
• Expectativas racionales: Objetivos de eficacia y límites de toxicidad aceptables.
• Consentimiento informado de paciente y/o familiares: diagnóstico, pronóstico, evidencias
clínicas, efectos buscados, riesgos, alternativas, medidas de apoyo, estimación de costo,
tiempo de tratamiento y frecuencia de controles.
• Evaluación del tratamiento: efectividad clínica, eventuales efectos adversos,
cumplimiento y calidad de vida. Objetivar con escalas de evaluación.
EFECTIVIDAD CLÍNICA:
Depende de farmacocinética, farmacodinamia y aspectos simbólicos (expectativas, experiencia
previa, cumplimiento, efecto placebo, relación médico paciente, “prestigio” del fármaco,
contexto social).

En ausencia de eficacia es necesario revisar diagnóstico, indicación farmacológica, estado del

preparado farmacéutico, dosificación, cumplimiento, patología concomitante, interacciones,
conflictos asociados, dinámica familiar, factores genéticos.

ASPECTOS FARMACOCINÉTICOS:
En general los psicofármacos se absorben bien por vía oral, con importante metabolismo de
primer paso antes de su distribución. Tienen alta unión a proteínas (> 80%), la fracción libre es la
activa. Son altamente lipofílicos por lo que se acumulan en tejido adiposo. La mayoría de los
fármacos (salvo Litio) son metabolizados a nivel hepático, pueden afectar el sistema citocromo,
algunos tienen metabolitos activos. La mayoría tiene vida media sobre 12 horas y los que tienen
metabolitos activos prolongan su acción mucho mas allá de la del fármaco madre.

ASPECTOS FARMACODINÁMICOS:
Tanto los efectos bioquímicos y fisiológicos como el mecanismo de acción de los psicofármacos,
ocurren principalmente en el SNC, específicamente a nivel de la la neurotransmisión química.,
que a su vez está involucrada en la fisiopatología de los desórdenes mentales. Hay efectos
clínicos inmediatos por la acción directa en el sitio de acción (enzimas y receptores de
neurotransmisores) y otros más tardíos asociados al desencadenamiento de una cascada
molecular luego que el fármaco se contacta con su receptor que llevan a cambios en la expresión
génica modificando la estructura o el funcionamiento de las vías involucradas.

CLASIFICACION Según acción clínica principal

Ansiolíticos: benzodiazepinas, no benzodiazepinicos.
Antidepresivos: tricíclicos, Inhibidores MAO, ISRS, otros.
Antipsicóticos: convencionales, atípicos.
Estabilizadores del ánimo: litio, anticonvulsivantes.
Psicoestimulantes: anfetaminas, metilfenidato, modafinilo.

ANSIOLÍTICOS: BENZODIACEPINAS (BZ)

Tiempo acción Nombre genérico Equivalencia

Prolongado > 24 horas Clorodiazepóxido 10

metabolitos activos Diazepamº 5
Clonazepam 1

Intermedio 12 – 24 horas Alprazolam 0,5

Flunitrazepamº: 0,5
Bromazepam 3
 Corto 6 – 12 horas Lorazepamº 0,5
Oxazepam 15

Ultracorto < 6 horas Midazolamº 7,5

Triazolam 0,5

° Se dispone de preparados inyectables

Mecanismo de acción: potencian neurotransmisión gabaérgica.
Antagonista Flumazenil LanexateR, desplaza la BZD transitoriamente del receptor.
Riesgos y reacciones adversas:
• Somnolencia y alteraciones cognitivas (memoria, concentración)
• Desinhibición paradojal (niños, ancianos, DOC),
• Potencia otros depresores del SNC. Depresión respiratoria (bolo IV).
• Dependencia.
• Intoxicación por sobredosis (asociada a otros depresores del SNC puede ser letal)
• Malformaciones congénitas (fisura palatina) y síndrome de privación en RN.
Precauciones: dosis mínima útil por tiempo limitado. Uso cauteloso en niños, ancianos y
embarazo. Prevenir respecto a ejecución de labores complejas y conducción de vehículos. Uso
limitado en pacientes con Trastorno de la Personalidad o con historia de Dependencias.

EFECTOS CLÍNICOS: Son comunes al grupo, la elección depende del efecto buscado, el
estado del paciente y tiempo de acción.
• Ansiolítico
• Hipnoinducción
• Anticonvulsivante
• Relajante muscular

BUSPIRONA: ansiolítico no BZ (serotonérgico), efecto más específico, inicio de acción lento

(15ds) y menor potencial adictivo. v/2 7 h. Dosis/día 15- 30 mg

HIPNÓTICOS NO BENZODIACEPÍNICOS
ZOLPIDEM Actúa sobre 1 de los 3 RBZ v/2: 2 h Dosis 10 mg.
ZOPICLONA Actúa sobre 2 de los 3 RBZ v/2: 3-6 h Dosis 7,5- 15 mg.
ZALEPLON Modula receptor GABA BZ v/2: 1 h Dosis 10 mg.

ANTIDEPRESIVOS
Antidepresivo Características grupo Dosis /d

Tricíclicos (TC) Imipramina Receptor: 5HT,NA,H,M

Amitriptilina Alta eficacia, > RAM, 75 -300
Clomipramina Toxicidad sobredosis

IMAOA: Moclobemida: Bloqueo reversible MAOA. 150-450

 Selectivos en R (dosis dependiente)
5HT (ISRS) Fluoxetina, Paroxetina - Mejor perfil RAM 20-40
Sertralina - Menor toxicidad 50-100
Citalopran - Mejor compliance 20-40
NA 5HT Venlafaxina . Menor eficacia que TC en 75-150
Mirtazapina depresión grave 15-45
Duloxetina - Mayor costo 40 - 60
NA Reboxetina 4-6
DA NA Bupropion 150

5HT2, H1 Trazodona Mejor tolerancia 200-600

Mianserina Efectividad limitada 30-60

Mecanismo acción: efecto neurotrófico, hiposensibilización de receptores presinápticos NA y

5HT, por disponibilidad de NT (ya sea por bloqueo de la recaptación, antagonismo o inhibición
del metabolismo).

Reacciones adversas comunes al grupo:

• Disminución de umbral convulsivo
• Alteraciones de peso
• Intolerancia gástrica,
• Disfunciones sexuales.
Reacciones adversas según bloqueo de receptores.
• Noradrenérgico: temblor, taquicardia, alteración de memoria, disfunción sexual.
• Serotonérgico: diarrea, anorexia, disfunción sexual, inquietud, s. extrapiramidal.
• Dopaminérgicas: activación psicomotora, disfunción endocrina, s. extrapiramidal.
• Histamínicos: Sedación, aumento de peso, hipotensión.
• Colinérgicos: Sequedad bucal, visión borrosa, retención urinaria, constipación,
taquicardia, psicosis.
Precauciones:
• Reacciones adversas pueden confundirse con empeoramiento del cuadro.
• No usar TC en ancianos, prostáticos, glaucoma, constipación crónica, cardiópatas.
• En lactancia si es preciso, preferir TC o ISRS (sertralina, paroxetina, citalopram) .
ESTABILIZADORES DEL ÁNIMO
Características de los 3 principales
LITIO CARBAMAZEPIN VALPROATO
A

Riesgos Nefropatía Inhibición medular Hepatopatía

Alt tiroidea Stevens Jones Inhibición medular

RAM peso Dermatitis peso

temblor ¯ conducción AV alteración: GI,
poliuria sedación enzimas, hepática
Psicológicos: afecta citocromo Alt coagulación
Alteración hemática Alopecia

Teratogénia Cardiovascular Dismorfia facial Espina Bífida

Retraso psicomotor Alt cardíacas

NP O,5 1,2 Meq/l 4-12 pg/ml 50-100 pg/ml

Intoxicación Confusión Cardiovascular Menor toxicidad en
Toxicidad Temblor SNC: somnolencia SNC
Vómitos diarrea confusión, mareos, Amplio rango
Creatinina: si es > debilidad ataxia Terapéutico
Diálisis Visión borrosa

Vida media 24 h 10- 20 h 10-15 h

Lactancia riesgo Bajo riesgo riesgo

Otros anticonvulsivantes:
• Lamotrigina: 100 – 500 mg, iniciar con 25 mg titulación lenta.
• Gabapentina: 900 – 1800 mg.
• Topiramato: 50 – 500 mg.
ANTIPSICÓTICOS
Antipicóticos Generico Equivalencia Características

CONVENCIONALES
Fenotiacinas Clorpromazinaº 100 - Menor eficacia en
Tioridazina 100 síntomas negativos y
Pipotiazina º 2 cognitivos
Flufenazina º 10 - Sindromes
Butirofenonas Haloperidol* º 2-5 Extrapiramidales frecuentes
Pimozida 2 - Baja toxicidad en
Benzamidas Sulpiride 200 sobredosis
Tioxantenos Flupentixol*º 2 -5 - Menor costo
Zuclopentixol*º 5 - 10

ATÍPICOS Clozapina 100 - Efectivos tanto en

Olanzapina* 2-5 síntomas +, - y cognitivos.
Risperidona * 1–2 - Menos extrapiramidales
Ziprazidona 25 – 30 - Alteraciones metabólicas
Quetiapina 100 - ↓ GB(clozapina)
Aripripazole 5

* Se dispone de Preparados inyectables. º Preparados de depósito

Efectos clínicos:
• Tranquilizante mayor
• Antipsicótico: antidelirante, antiautístico
• Antiemético
Mecanismo de acción: bloqueo de receptores D2, los atípicos actuan sobre RD2 y 5HT.

Reacciones adversas generales: Alteraciones metabólicas ( peso), hematológicas, hepáticas y en

conducción cardíaca. Disfunciones sexuales, fotosensibilidad, dermatitis.
Por acciones dopaminérgicas:
Tubero infundíbulo: hiperprolactinemia.
Nigroestriado: efectos laterales neurológicos:
Síndromes extrapiramidales (SEP) Mas frecuentes con antipsicóticos clásicos de alta potencia,
tienden a repetirse, desarrollan tolerancia, curva dosis/SEP en U.
Distonía aguda: contracción muscular dolorosa, autolimitada, mayor frecuencia en jovenes y al
inicio o al incrementar dosis. Se la confunde con estereotipias y cuadros conversivos.
Acatisia: inquietud psicomotora, puede confundirse con empeoramiento del cuadro.
Parkinsonismo: temblor, rigidez y salivación, frecuencia de 30%, predominio al inicio del
tratamiento, pacientes mayores y en pacientes con daño organico cerebral.
S neuroléptico maligno: cuadro grave, infrecuente, caracterizado por CEG, hipertermia,
confusión, rigidez, CPK.
Efectos neurológicos crónicos:
Disquinesia tardía (DT) 10-30%, Riesgo aumenta con tiempo y monto de exposición, pacientes
mayores, no EQZ o DOC.
Psicosis supersensitiva: aparición de síntomas positivos al suspender o disminuir fármaco,
revierte rápidamente con reinstalación de antipsicóticos.

REACCIONES ADVERSAS
En USA las reacciones adversas a fármacos dan cuenta de la 4ª principal causa de muerte por
encima de enfermedad pulmonar, Diabetes, SIDA, neumonia, accidentes y automovilísticas, se
desconoce su frecuencia en pacientes ambulatorios.
Causan 1 de 5 lesiones o muerte x año en pacientes hospitalizados, pacientes con RAM duplican
promedio de estadía, costo y mortalidad en relación a controles.
RAM aumentan exponencialmente con 4 o mas fármacos, la interacción de fármacos representa
el 3 -5 % de los RAM evitables en pacientes hospitalizados
Interacciones pueden ocurrir antes, durante y después de administración
Precauciones:
• Tomar una historia médica y farmacológica completa (evita errores)
• Recordar pacientes de alto riesgo
– Ancianos
– Cualesquiera pacientes tomando más de 2 fármacos
– Uso de Anticonvulsivantes, antibióticos, digoxina, warfarina, ISRS, etc
• Consultar información farmacéutica del producto especializada
• Chequear actualizaciones por internet

NIÑOS Y ADOLESCENTES:
El neurodesarrollo recibe influencia trófica de NT y es sensible a influencias externas
(fármacos), existe riesgo de efectos adversos prolongados e imprevistos en desarrollo cerebral y
corporal. Por razones éticas la investigación en niños es limitada, retrasar empleo de fármacos
recién comercializados.
En trastornos psiquiátricos mayores, el beneficio del tratamiento supera los riesgos, el
tratamiento precoz contribuye a prevenir complicaciones del desarrollo secundarias.

INTERACCIONES:
La asociación de fármacos por comorbilidad y resistencia, requiere mas cautela en ancianos
(menor capacidad metabólica) y en enfermedad intercurrente.
• En farmacocinética: cambios en niveles plasmaticos y distribución: antiácidos y triciclicos
absorción. Cimetidina la ¯. Fármacos de alta unión a proteínas compiten, se desplazan y
toxicidad de ambos. Inductores enzimáticos (OH, Tabaco, CBMZ, FNT y FB ) ¯ NP por
metabolismo. Inhibidores enzimáticos NP (Cimetidina, Fenotiacinas, Fluoxetina y
valproato). Diuréticos interfieren con eliminación de Litio.
• En farmacodinamia: cambios en efecto farmacológico, por agonismo o antagonismo en
receptor, o por sinergismo entre depresores del SNC.
• Idiosincrática: son impredecibles, por vulnerabilidad individual, genética.