Tratamiento

de la
depresión

Dra. Sabrina Hrisuk

 Fases del
tratamiento

El tratamiento de la depresión
se basa en la combinación de
estrategias neurobiológicas
(fármacos, TEC) y psicológicas
(psicoterapias).
Casi siempre se hace
ambulatoriamente; de hecho, la
mayor parte de los pacientes
pueden tratarse en Atención
Primaria.
Suelen obligar al ingreso hospitalario
los siguientes aspectos:

Un riesgo importante de suicidio.

La presencia de síntomas psicóticos o de alteraciones

psicomotoras intensas (agitación o inhibición extremas).

La resistencia al tratamiento antidepresivo ambulatorio.

Fármacos antidepresivos

• Son un grupo heterogéneo de fármacos que tienen en común que

actúan sobre el SNC y que potencian la neurotransmisión
monoaminérgica (noradrenérgica y serotoninérgica,
principalmente) mediante mecanismos diferentes (con el bloqueo
de la recaptación presináptica, la disminución de la degradación de
los neurotransmisores o por acción sobre autorreceptores
presinápticos).
Clasificación
de los AD
según su
mecanismo de
acción
Así como los cambios en la neurotransmisión se producen en pocas horas, su
acción antidepresiva no aparece inmediatamente (latencia de respuesta), y se
necesitan de 4 a 6 semanas para alcanzar su máximo efecto.

La causa de esta tardanza en la aparición del efecto antidepresivo no se conoce,

pero cuando el paciente mejora clínicamente se detecta una reducción del
número y de la sensibilidad de los receptores beta-adrenérgicos postsinápticos.

Es necesario recordar que los fármacos antidepresivos no son euforizantes

(salvo que el paciente tenga un trastorno bipolar y le provoquen un cambio de
fase) y tampoco producen tolerancia/dependencia.

Se puede decir que todos los antidepresivos tienen una eficacia similar según
los ensayos clínicos disponibles, centrándose las principales diferencias en el
perfil de efectos secundarios.
 Las indicaciones de
este grupo de
fármacos son:

• La principal es la depresión, siendo más

eficaces en las formas mayores que en las
distimiconeuróticas; la presencia de
síntomas endógenos/melancólicos predice
una excelente respuesta a antidepresivos
en general, mientras que la presencia de
síntomas atípicos predice una respuesta
mejor a IMAO que al resto de AD.
 Las indicaciones de
este grupo de
fármacos son:
Los trastornos de ansiedad:
• Profilaxis del trastorno de pánico: ISRS, ADT, IMAO.
• TOC (antidepresivos serotoninérgicos): ISRS,
clomipramina.
• Fobia social generalizada o grave: ISRS, IMAO.
• Trastorno por estrés postraumático: ISRS.
• Trastorno de ansiedad generalizada: ISRS, ADT.
 • Trastornos somatomorfos. En algunos casos de
trastornos por somatización o por dolor se pueden
Las encontrar respuestas a los antidepresivos. En casos
de hipocondría o de dismorfofobia, se usa el mismo
indicaciones tratamiento que en el TOC (antidepresivos
serotoninérgicos).
de este • Trastornos del control de impulsos (bulimia
grupo de nerviosa, ludopatía) y conductas impulsivas en el
trastorno límite de la personalidad (ISRS).
fármacos • Trastornos por sustancias. Bupropión para el
tabaquismo, distintos AD para la dependencia de la
son: cocaína (dudosa eficacia), ISRS en la prevención de
recaídas en alcoholismo, ISRS para reducir la
neurotoxicidad por éxtasis y otras.
 • Insomnio. Los más sedantes, como
amitriptilina, trazodona o mirtazapina.
Las • Otras indicaciones psiquiátricas. La narcolepsia
indicaciones (mejoran la cataplejia y la parálisis del sueño), la
enuresis nocturna (imipramina) y el trastorno
de este por déficit de atención en la infancia (tricíclicos,
grupo de atomoxetina).
• Indicaciones médicas. Dolor crónico (tricíclicos,
fármacos duloxetina), cefalea tensional (amitriptilina),
son: incontinencia urinaria de esfuerzo (duloxetina),
fibromialgia reumática (amitriptilina) y
síndrome de fatiga crónica.
Inhibidores no selectivos de la
recaptación de aminas
• Son los denominados antidepresivos tricíclicos (ADT). En realidad, representan un
grupo de estructura química diversa, por lo que también se les denomina
"heterocíclicos”.
• Los más usados son la imipramina, amitriptilina y clomipramina.
• Actúan inhibiendo la recaptación de serotonina y de noradrenalina, aumentando
así sus niveles en la hendidura sináptica y con ello su actividad, pero además
bloquean los receptores de muchos otros neurotransmisores (anticolinérgicos,
muscarínicos, histaminérgicos, adrenérgicos), lo que explica muchos de sus
efectos adversos.
 EFECTOS
ADVERSOS
 ATD – SOBREDOSIS
En sobredosis pueden producir:
• Síntomas anticolinérgicos (midriasis, íleo paralítico, retención urinaria, hipertermia, confusión mental)
• Síntomas neurológicos (convulsiones, coma)
• Síntomas cardiovasculares (depresión miocárdica con hipotensión refractaria, bloqueos, arritmias por
prolongación del QT con riesgo de fibrilación ventricular) y muerte súbita.

Son los psicofármacos más letales en sobredosis

Los cambios en el electrocardiograma son los marcadores de la gravedad de una intoxicación por ADT y un
método sensible de vigilancia (más que los niveles séricos).

En su tratamiento se recomienda extremar el soporte ventilatorio y hemodinámico.

El lavado gástrico y el carbón activado pueden ser eficaces, incluso aunque hayan pasado varias horas por el
enlentecimiento del tránsito; el bicarbonato reduce el riesgo de arritmias; si aparecieran, se podría usar
lidocaína; si hay convulsiones, se recurre a las BZD; la fisostigmina (inhibidor de la acetilcolinesterasa) puede
revertir los síntomas anticolinérgicos graves.
Inhibidores de la
monoaminooxidasa (IMAO)
• Los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) clásicos inhiben la MAO,
enzima intraneuronal que degrada los neurotransmisores
monoaminérgicos que han sido recaptados, de forma irreversible y no
selectiva en la hendidura sináptica.
• Su carácter irreversible y la falta de selectividad ocasionan importantes
riesgos y efectos secundarios, que son la razón de su escaso uso actual, a
pesar de su eficacia.
 IMAO - Efectos secundarios

• Crisis hipertensivas. Aparecen al interaccionar con fármacos simpaticomiméticos o si se

ingieren alimentos ricos en tiramina u otras aminas vasopresoras, ya que no pueden
degradarse al estar bloqueada la MAO intestinal; es el problema más típico de estos
fármacos y se le ha llamado reacción tiramínica o “efecto queso”, al ser éste el primer
alimento en que se comprobó que (por su contenido en monoaminas) daba problemas.
Los pacientes deben seguir una dieta libre de alimentos ricos en tiramina, pudiendo
consumir la mayoría de los alimentos frescos. El tratamiento de estas crisis hipertensivas
se realiza con bloqueantes alfa-adrenérgicos (nitroprusiato sódico o nifedipina).
• Interacciones medicamentosas peligrosas. Riesgo de síndrome serotoninérgico con
ISRS.
• Hepatotoxicidad
Inhibidores selectivos de
recaptación de serotonina (ISRS)
• Los inhibidores selectivos de recaptación de serotonina (ISRS) han supuesto una
revolución en el tratamiento antidepresivo debido a que, teniendo una eficacia similar a
la de los tricíclicos e IMAO, poseen muchos menos efectos secundarios; además, no son
letales en sobredosis (al no ser cardiotóxicos) y no potencian los efectos del alcohol.
• Son los fármacos elegidos actualmente como primera opción, fundamentalmente en
pacientes con pluripatología médica.
• Su nombre describe su mecanismo de acción principal, que produce un aumento de la
neurotransmisión serotoninérgica.
 Inhibidores selectivos de
recaptación de serotonina
• Sertralina y citalopram (y su derivado, escitalopram) son los que menos
interacciones farmacológicas producen porque inhiben menos el
citocromo P-450 (es mejor emplearlos para tratar a ancianos y a pacientes
polimedicados).
• Paroxetina y fluvoxamina son algo más sedantes.
 • Gastrointestinales. Náuseas, vómitos, anorexia, diarrea; muy
frecuentes, pero en general transitorios.
• Disfunciones sexuales. Tanto en hombres como en mujeres,
que suelen persistir todo el tiempo del tratamiento.
• Inquietud, ansiedad, insomnio y síndrome de piernas
inquietas; en general, transitorios.
ISRS – • Preocupan los informes de cardiotoxicidad (prolongación del
EFECTOS QT) con citalopram y escitalopram; se han reducido las dosis
máximas recomendadas por este motivo.
SECUNDARIOS • Aunque se consideran en general seguros en caso de
embarazo y lactancia, la paroxetina se ha relacionado con
defectos en la circulación pulmonar del recién nacido, por lo
que no se recomienda.
• Síntomas extrapiramidales. Temblor y acatisia en pacientes
predispuestos dado que la serotonina produce inhibición de
la liberación de dopamina.
ISRS – EFECTOS
SECUNDARIOS
• Síndrome serotoninérgico. Es poco
frecuente, salvo que se combinen
con fármacos con efectos sobre la
serotonina; se presentan síntomas
digestivos, alteraciones vasomotoras
(hipertermia, sudoración) y
síntomas neurológicos (temblor,
hiperreflexia, agitación, confusión);
en casos extremos, puede provocar
coma y muerte. Su tratamiento es
sintomático.
Inhibidores duales de la recaptación
de serotonina y noradrenalina (IRSN)
• Venlafaxina: Por este efecto doble o dual se defiende que tiene tanto
una mayor eficacia que los ISRS, como una mayor rapidez de acción,
aunque es muy discutible. Se ha relacionado con un posible aumento
de la presión arterial, sobre todo en dosis altas.
• Desvenlafaxina: Es un derivado de la venlafaxina (un metabolito);
tiene un perfil algo más favorable de efectos adversos, por lo que
precisa menos aumento de dosis.
• Duloxetina: Se trata del segundo IRSN disponible; autorizado
también para el trastorno por ansiedad generalizada y para el dolor
neuropático en diabetes; es útil también en la incontinencia urinaria
de esfuerzo en mujeres.
Inhibidores selectivos de la
recaptación de noradrenalina (ISRN)
• Reboxetina: puede ser útil en pacientes que no toleran los ISRS, pero
suele usarse en combinación con éstos para potenciar su efecto en
casos de respuesta parcial.
• Atomoxetina: El segundo ISRN en aparecer; autorizado para el
trastorno por déficit de atención e hiperactividad de la infancia y del
adulto.
• Bupropión: Es un antidepresivo noradrenérgico con cierto efecto
dopaminérgico y escasos problemas anticolinérgicos, cardiacos o
sexuales. No provoca incremento de peso. Parece tener cierto efecto
activador. Está autorizado para el tratamiento de la dependencia de la
nicotina.
Antagonistas selectivos de receptores
noradrenérgicos y serotoninérgicos
(NaSSA)
• La mirtazapina es un derivado de la mianserina que actúa sobre
receptores presinápticos de noradrenalina (autorreceptores en
neuronas noradrenérgicas y heterorreceptores en neuronas
serotoninérgicas) y sobre receptores postsinápticos de serotonina,
aumentando la liberación de noradrenalina de forma directa
(autorreceptores) y de serotonina de manera indirecta
(heterorreceptores); por el bloqueo serotoninérgico postsináptico
provoca pocos efectos digestivos o sexuales, pero es muy sedante y
produce aumento de peso (por su acción antihistamínica).
Características
principales