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INSTITUTO INTERNACIONAL DE FORMACIÓN PARA EL TRABAJO Y EL

DESARROLLO HUMANO

FICHA TÉCNICA CORPORAL E HISTORIA CLÍNICA

ANAMNESIS

DATOS GENERALES

FECHA:
NOMBRE: C.C.
FECHA DE NACIMIENTO: EDAD:
ESTADO CIVIL: OCUPACIÓN:
TIENE HIJOS: SI___ NO___
SEXO: M____ F____ PESO: ___ ESTATURA: ____
SITUACIÓN SOCIOECONOMICA: ___________________________________
PROFESION, OCUPACION Y OFICIO: __________________________________
ETNIA: ______________________
DIRECCIÓN: TEL:
CEL: CORREO ELECTRONICO:

BRAVE EXPLICACIÓN DE LA CONSULTA:

DIAGNÓSTICO DE ANATOMICO Y FISICO

I.M.C____ C.C.D. ______ F.G_____ C.G. ____ TEMPERATURA CORPORAL_____

C.D.____
TIPO DE RESPIRACIÓN____ ESTILO DE VIDA________ TRASTORNO DE SUEÑO: SI__ NO__
BEBE: SI___ NO___ FUMA: SI___ NO___ CONSUMO ALGÚN FÁRMACO: SI__ NO___
HACE DEPORTE: SI___ NO___ TRABAJA EN EL: DÍA ___ NOCHE ___ FINES DE S. ___
SE HIDRATA: SI___ NO___ LLEVA UNA ALIMENTACIÓN BALANCEADA: SI___ NO___
SUFRE DE ANSIEDAD: SI___ NO___
GROSOR DE PIEL: DELGADA ____ GRUESA ____ NORMAL ____ FIBROMATOSA ____
CIRUGÍAS: SÍ____ NO____ ¿CUÁLES? _____________________________________
PATOLOGÍA DE CELULITIS: ____________ GRADO: ________________ TIPO 1:
LOCALIZACIÓN: ______________ TIPO 2:
TIPO 3:
PATOLOGÍA DE FLACIDEZ: ______________ GRADO: ________________
LOCALIZACIÓN: _______________ M. PIERNAS:
M. BRAZOS:
M. ABDOMEN:

PATOLOGIA DE ADIPOSIDAD: ___________________ GRADO: _________________ M. ABD. ALT:

M. ABD. MED:
M. ABD. BAJO:
LOCALIZACIÓN________________
PATOLOGIA DE BUSTO O GLÚTEO: ________________ GRADO: __________________ M.ALT:
LOCALIZACIÓN: ____________________________ M. TALL:

CARACTERIZACIONES GENERALES DEL PACIENTE

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ESTILO DE VIDA
TRANQUILA____ AGITADA____ ESTRESANTE____ NORMAL____

RUTINA DIARIA
TRABAJO DE HOGAR____ TRABAJO DE OFICINA____ LABOR INDEPENDIENTE____
ESTUDIO____ DESACANSO TOTAL____ OTRAS LABORES____

TIPO DE ALIMENTACIÓN
BALANCEADA____ RICA EN GRASAS____ NORMAL: ____ ENERGETICA____
VEGETARIANA____ RECA EN CALORIAS____

TIPO DE HIDRATACIÓN
TOMA AGUA____ SUERO____ HIDROESTIMULADORES____
OTRO TIPO DE COMPUESTOS HIDRATANTES____

TIEMPO LIBRE
LEE____ HACE DEPORTE____ VIAJA____ TAREAS DEL HOGAR____
SALIR CON SUS AMIGOS____ BAILAR____ VER TELEVISIÓN____

VICIOS
FUMA____ TOMA____ CONSUME ALUCINOGENOS____
CONSUME ALGUN ANTIDEPRESIVO____ CONSUME ALGUN TIPO ENERGIZANTE____

CUADROS O PERFILES PATOLOGICOS:

ANTECEDENTES CLÍNICOS O PERSONALES DE SALUD

HIPERTENSIÓN___ HIPOTENSIÓN___ HIPOGLICEMIA___ HIPOTIROIDISMO___ HIPERTIROIDISMO___

MIALGIAS___ FIBROMIALGIAS____ LORDOSIS____ OSTEOPOROSIS___
OSTEOARTRITIS___ARTROSIS___ ARTRITIS___ ALERGIAS___ GASTRITIS____ ULCERAS____
ASMA___ DIABETES___ DERMATITIS ___HEMOFILIA___ CEFALEAS___ MIGRAÑAS_____ ENTRE
OTRAS______
MENCIÓNELAS SI SU RESPUESTA FUE POSITIVA AL ELEGIR ENTRE OTRAS:

PROBLEMAS ASOCIADOS A LOS SITEMAS DEL CUERPO, PARES CRANEALES U ORGANOS DE LOS
SENTIDOS:

NERVIOSO_____ CIRCULATORIO_____ DIGESTIVO _____ RESPIRATORIO _____

ENDOCRINOLÓGICOS_____
TEGUMENTARIO______ MUSCULAR _____ ÓSEO _____ INMUNOLÓGICO ______ REPRODUCTIVO
______
EXCRETOR ______
CIRUGÍAS: SÍ____ NO____ ¿CUÁLES? _____________________________________
MENCIONE LAS PATOLOGÍAS Y SI RECIBE TRATAMIENTO, CON QUÉ FRECUENCIA Y COMO ES SU
CONTROL PERIÓDICO:

SUFRE DE ALGUNA ENFERMEDAD GRAVE

Si: ____
No: ____

¿Cuáles?

ANTECEDENTES FAMILIARES

PADECE ALGUNA ENFERMEDAD HERIDATARIA____ ¿CUÁL?

TOMA MEDICAMENTOS PARA CONTROLARLA____ ¿CUÁL?
ASISTE A CONTROLES PERIODICOS____ ¿CADA CUÁNTO?
SINTOMATOLOGIAS NO EVIDENCIADAS
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SUFRE DE ESTRÉS____ CEFALEAS____ AFECCIONES RESPIRATORIAS____ DOLORES

MUSCULARES O LUMBARES____ DOLORES EN ARTICULACIONES O HUESOS____
VERTIGO____ INSOMNIO____ PERDIDAD DEL APETITO____ ENTRE OTRAS ____ ¿CUÁL?

DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO

TRATAMIENTO A REALIZAR:
________________________________________________________________________________

DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO:

________________________________________________________________________________

MATERIALES A UTILIZAR:
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________

PROTOCOLO DE DESARROLLO DEL PROCEDIMIENTO:

_______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________
________________________________________________________________________________

OBSERVACIONES:
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________

FIRMAN;

NOMBRE DEL PROFESIONAL NOMBRE DEL PACIENTE

C.C. C.C.
ESTETICISTA Y COSMETOLO(A) INEGRAL

RECOMENDACIONES GENERALES DEL DESPUÉS DEL PROCEDIMIENTO:

TRATAMIENTO A REALIZAR:
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_____________________________________________________________

RECOMENDACIONES

TIPO DE COMIDA LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES

DESAYUNO UNA PROCIÓN DE UNA PORCION DE UN SONSOME DE UNA ENSALADA DE UNOS HUEVOS
PECHUGA Y SALVADO, LECHE DE PESCADO Y UNA FRUTAS SIN CREMA Y REVUELTOS CON
VEGEYALES, UNA ALMENDRAS Y UNA AREPA SIN QUESO; TOMATE Y CEBOLLA
AROMATICA Y UNA FRUTA DIGESTIBLE ACOMPAÑADO DE BAJOS EN SAL Y UNA
AREPA BLNCA UN YOGURT PORCIÓN DE MAÍZ
DESCREMADO
MEDIAS NUEVES UN MANÍ SALADO O MANI. ALMENDRAS 2 FRUTAS UNA FRUTA O UNA UNA PORCIÓN DE
UN BATIDO O HABAS DIGESTIBLES PORCIÓN DE AVENA GRANOLA CON
DIURÉTICO EN HOJUELAS TROZOS
MODERADOS DE
FRUTA
ALMUERZO UNA PORCIÓN OURE DE PAPA SIN ESPAGUETIS UNA PORCIÓN DE UNA PORCIÓN DE
PEPINOS GUISADOS MANTEQUILLA NI INTEGRALES A LA BISTEC ASADO EN ROBALO
SIN LECHE, QUINUA Y MAYONESA, 2 BOLOÑESA; UNA Y ACEITE DE OLIVA; GRATINADO;
PORCION DE RODAJAS DE UNA ENSALADA UNA ENSALADA CHOPSUEY Y UNOS
SALMON AL LIMON TOMATE, 2 HOJAS DE VERDE; DULCE Y DIPS DE PLÁTANO;
LECHUGA Y UNA ACOMPAÑADO DE ACOMPAÑADO DE ACOMPAÑADO DE
PORCCIÓN DE UN TÉ DE PIÑA UN TÉ VERDE UNA AROMÁTICA DE
PECHUGA AL GRILL FRUTAS
MEDIAS TARDES UNA PORCIÓN DE MANI O FRUTOS UNA PORCIÓN DE MANI O FRUTOS UNA PORCIÓN DE
FRUTA DIGERIBLE SECOS FRUTA DIGERIBLE SECOS FRUTA DIGERIBLE
CENA UN SONCOME DE CLARAS DE HUEVOS UNA PORCIÓN DE UN VASO DE JUGO Y UN YOGURTH LIGHT
POLLO CON VEGETALES Y HUEVO Y VEGETALES UNA PORCIÓN DE CON AVENA EN
UNA AROMATICA VEGETALES HOJUELAS
AHUMADOS

SUGERENCIAS:

HIDRATACIÓN: 8 VASOS DIARIOS

CONSUMO DE AZUCARES REUDCIDOS A UN: 20%
CONSUMO DE GRASAS SATURADAS REDUCIDOS A UN: 20%
CONSUMO DE CALORIAS REDUCIDAS A UN: 30%
CONSUMO DE PROTEINAS REDUCIDAS A UN: 30%

EL CONSUMO DE SACAROSAS DEBE SER EN FRUTAS INTRISICAMENTE DIGERIBLES COMO:

- PITAYA
- KIWI
- MELÓN
- PAPAYA
- PIÑA

RUTINA DIARIA DE EJERCICIOS: DE 1 A 2 HORAS; COMPRENDIDAS EN CARDIO, ESTIMULACIÓN MUSCULAR, MANEJO

AEROBICO Y ANAEROBICO, TONIFICACIÓN Y TRABAJO DE MUSCULOS Y MANEJO DE TIEMPOS EN LEVANTAMIENTO DE
PESO

NOTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO Y FINANCIERO:

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DE ACUERDO A ESTE DIAGNÓSTICO, CON COMPROMISO PERSONAL, HABIENDO DADO RESPUESTA

SINCERA Y HABIENDO ENTENDIDO TODAS LAS PREGUNTAS REALIZADAS POR EL O LA
PROFESIONAL _________________________ CON C.C.___________________; YO
________________________C.C. _________________ DE______________, LO O LA AUTORIZO PARA
QUE REALICE DICHO TRATAMIENTO CORPORAL, COMPROMETIÉNDOME A SEGUIR LAS
SUGERENCIAS DADAS PARA UN ÓPTIMO RESULTADO, LIBERÁNDOLO(A) DE TODA
RESPONSABILIDAD Y ASÍ MISMO TESTIFICO QUE LA INFORMACIÓN QUE AQUÍ PROPORCIONE ES
VERDADERA Y REAL, ADEMÁS ME COMPROMETO A REALIZAR Y ACEPTAR TODAS LAS
INDICACIONES DADAS POR EL PROFESIONAL PARA UN ÓPTIMO RESULTADO DEL TRATAMIENTO
QUE SE ME HA REALIZADO.

LLEGADO EL CASO DE UN TRATAMIENTO A MEDIANO PLAZO ACEPTO EL COSTO DEL MISMO, Y ME

COMPROMETO A CANCELAR ASÍ:

PAGO INICIAL: $__________________

ABONOS: 1°$___________ 2°___________ 3°___________ 4°___________

FINANCIACIÓN POR CUOTAS SEMANALES DE: $_______________

NUMERO DE SESIONES:

INICIO DE LAS SESIONES:

TERMINACIÓN DE LAS SESIONES:

______________________________ _____________________________
FIRMA DEL USUARIO FIRMA DEL PROFESIONAL
C.C: __________________________ C.C__________________________

CONTROL DE ASISTENCIAS A SESIONES

FECHA HORA DE HORA DE TRATAMIENTO REALIZADO FIRMA DEL FIRMA DEL

LLEGADA SALIDA PROFESIONAL USUARIO
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______________________________ _____________________________
FIRMA DEL USUARIO FIRMA DEL PROFESIONAL
C.C: __________________________ C.C__________________________

HUELLA

ANEXOS FOTOGRÁFICOS DEL ANTES Y DESPUÉS DE REALIZADO EL TRATAMIENTO

CORPORAL