HERRAMIENTA PARA IMPLEMENTAR EL PROCESO DE ENFERMERÍA

BASADO EN EL MODELO DE ADAPTACIÓN DE CALLISTA ROY

Elaborado por: Fuentes A. Suarez C. Ruiz C. Capera B. Fonseca L. Florez N.

FECHA VALORACIÓN: REALIZADA POR:

DATOS DE IDENTIFICACIÓN
INICIALES DE NOMBRE Y APELLIDO: SISTEMA DE SALUD: FECHA INGRESO:
FECHA NACIMIENTO: EDAD:
CUIDADOR PRINCIPAL
DIAGNÓSTICO MÉDICO:

ANTECEDENTES PERSONALES ANTECEDENTES FAMILIARES

HOSPITALIZACIONES PREVIAS
PATÓLOGICOS
QUIRURGICOS
TRAUMA
GINECOBSTETRICOS
PISICOLOGICOS
TOXICOS
ALERGIAS

MODO FUNCIÓN DEL ROL MODO DE AUTOCONCEPTO

¿CÓMO SIENTE Y CÓMO VE SU

ROL PRIMARIO EDAD:___SEXO: F___ M____ CUERPO?
 ROL SECUNDARIO ¿CÓMO LO VEN LOS OTROS?

ROL TERCIARIO

¿CUÁLES SON LAS PERSONAS

IMPORTANTES EN SU VIDA?
MODO INTERDEPENDENCIA
¿CÓMO AYUDO A LAS
PERSONAS QUE ESTAN A MI
ALREDEDOR?
FAMILIOGRAMA Y ECOMA

MODO FISIOLÓGICO

OXIGENACIÓN Y CIRCULACIÓN

SIGNOS VITALES: FR: FC: S02: PA: PAM: OTROS:

PRESENCIA DE: SI NO OBSERVACIONES
ALETEO NASAL
CIANOSIS
INGURGITACION YUGULAR
TIPO DE TORAX:
TIRAJE SUBCOSTAL:
TAQUIPNEA:
DISNEA:
APNEA:
TOS:
SANGRADO ACTIVO
COLOR DE LA PIEL:
OTROS
PRESENCIA DE: SI NO OBSERVACIONES
ESTERTORES
RONCUS
SIBILANCIAS
RUIDOS CARDIACOS
SOPLOS
OTROS
PRESENCIA DE: SI NO OBSERVACIONES
LLENADO CAPILAR
PULSOS
ENFISEMA

MEDICAMENTO _____________ __________DOSIS_______________

SOPORTE INOTROPICO SI_______ NO______MEDICAMENTO _____________ __________DOSIS_______________
MEDICAMENTO _____________ __________DOSIS_______________

SOPORTE VENTILATORIO SI_______ NO______MODALIDAD_____________ PARAMETROS_______________

P02_____ PC02____HC03____LAC_____ BE______ ARTERIALES___VENOSOS___
HB:______ HTO_____PLAQ____PH _____ SO2_____
MEDIOS DIAGNOSTICOS
RX TÓRAX:
ECO CARDIOGRAMA

NUTRICIÓN

PESO PESO USUAL:________ PESO ACTUAL:_______ PESO IDEAL:______

CAMBIOS EN LA INGESTA: CANTIDAD:________ TIPO DE INGESTA:___________ ENTERAL:_______ PARENTERAL:_______ AYUNO:______
PRESENCIA DE: SI NO OBSERVACIONES

SÍNTOMAS GASTROINTESTINALES
PIEZAS DENTALES
LESIONES DE LA MUCOSA ORAL
REFLUJO
NAÚSEAS
VÓMITO
DISFAGIA
SUCCIÓN/DEGLUCIÓN
DISTENSIÓN ABDOMINAL
DEPOSICIÓN/ TIPO
PRESENCIA DE: SI NO OBSERVACIONES
MOTILIDAD INTESTINAL

INDICADORES NUTRICIONALES PESO/ EDAD:______ LONGITUD/ EDAD:______ PESO/TALLA:______ IMC/EDAD:_____ PC/EDAD:_____

PRESENCIA DE: SI NO OBSERVACIONES

PLIEGUE SUBCUTÁNEO
TURGENCIAS

ABDOMEN: BLANDO- DOLOROSO

ELIMINACION
CARACTERISTICAS DEL PATRON
DE ELIMINACION: ANURIA:______ POLIURIA:________ OLIGOANURIA:_______ DISURIA:_________ INCONTINENCIA:______
BALANCE DE LIQUIDOS:____________ GASTO URINARIO___________ APORTE HIDRICO:___________
PERDIDAS SENSIBLES:________ PERDIDAS INSENSIBLES_________
TASA DE FILTRACION GLOMERULAR__________ TERAPIA DE REEMPLAZO RENAL: SI____ NO____ TIPO_________
LABORATORIOS: BUN:______ CREATININA__________ ELIMINACIÓN ESPONTANE SI_____ NO____

LIQUIDOS Y ELECTROLITOS

LIQUIDOS ENDOVENOSOS SI:______ NO:____ CUALES:______________________________________________________________

LEV ADMINISTRADOS EN 24 H:
EDEMA SI:_____ NO:____ GRADO: __LUGAR:_____________
LABORATORIOS: NA:_____ K:_____ CL:______ MG:______ P:_______ CA:_______

NEUROLÓGICO Y SENTIDOS
ESCALA DE GLASGOW: ESCALA DE SEDACIÓN
OBSERVACIONES
ALERTA SI_____ NO___-
A:

SONMOLIETO SI_____ NO___-

CI
EN
I

ESTUPOR SI_____ NO___-

NC
CO

COMA SI_____ NO___-

REACCION SI_____ NO___-

TAMAÑO SI_____ NO___-
LAR

FORMA SI_____ NO___-

PI
PU

MIDRIASIS SI_____ NO___-

ADD

MIOSIS SI_____ NO___-

VI
TI

OTRA SI_____ NO___-

AC

PARES CRANEALES

REFLEJOS: (INNATOS-
RA

SUPERFICIALES-
TO
O

PROFUNDOS)
M
N
IÓ

MOVIMIENTOS
NC
FU

INVOLUNTARIOS
COORDINACIÓN
MARCHA

PROTECCIÓN

SI NO LOCALIZACIÓN CARACTERISTICAS
RIESGOS DE LESIÓN EN PIEL
HERIDA
EQUIMOSIS
EDEMA
CUALES CARACTERISTICAS/UBICACIÓN /SIGNOS DE INFECCIÓN
1
DISPOSITIVOS INVASIVOS 2
3
4
LABORATORIOS:
PCR:______ LEUCOCITOS:______ NEUTROFILOS:__________ PLAQUETAS:________ LINFOCITOS_______BASOFILOS______ VSG:_____ PROCALCITONINA___
MEDICAMENTO _____________ __________DOSIS_______________
ANTIBIOTERAPIA SI_______ NO______MEDICAMENTO _____________ __________DOSIS_______________
MEDICAMENTO _____________ __________DOSIS_______________

ACTIVIDAD Y DESCANSO
ESTADO DE ANIMO:
IRRITABLE____ DEPRESIVO:_____ AGRESIVO:_______EUFORICO:________MUTISMO:________
DESCANSO
TIEMPO DE SUEÑO (HORAS)_______ MOVILIDAD:_______ SUJECIÓN TERAPEUTICA:_________ OCIO:________

ENDOCRINO
FUR
EDAD MENARQUIA
Medicamentos SI_______ NO______¿Cuál?_____________ __________DOSIS_______________
MEDICAMENTO _____________ __________DOSIS_______________

VALORACIÓN DE COMPORTAMIENTOS
INEFECTIVOS ADAPTATIVOS
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
7. 7.
8. 8.
9. 9.
10. 10.

FOCAL

VALORACIÓN DE
CONTEXTUAL
ESTÍMULOS
RESIDUAL

DIAGNÓSTICO
1.       Diagnóstico:_________________________________________________________________
Relacionado con: Estimulo focal__________________________________________________
Evidenciado por: respuestas efectivas e inefectivas. _______________________________________

Meta
Etiqueta de la meta (NOC) _________________________________________________________________________________________________
Indicador(es) ____________________________________________________________________________________________________________
NOC inicial_______ NOC esperado_________ Tiempo: ______________________________________
ROY Comprometido Compensado Integrado
Escala NOC 1 2 3 4 5

Estado del paciente/

indicador.

(este cuadro sirve como referencia para determinar la meta y para realizar la evaluación)
3.       Intervención
Etiqueta de la intervención Intervención
(NIC): (NIC):
Actividades:

Actividades:

  Evaluación:

NOC final_______
Comentarios a la evaluación: __________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________
NO___-
___________
___________
___________
___________