HISTORIAL CLINICA PEDIATRIACA

1. FICHA DE INDENTIFICACION
fecha de expedicion ________ / ________/ _______ NO.DE CONTROL _______________

Nombre _______________________________________________________________________ Fecha de nacimiento_________________________________________

Edad______________________ Sexo _________________________ informante ___________________________ edad ___________________
tipo de interrogatorio _____________________________ religion _______________________ lugar de origen __________________________________
lugar de residencia _____________________________________

2. ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

Nombre de la madre __________________________________________ edad _____________ escolaridad _____________________ ocupación______________________________

lugar de trabajo __________________________ horas de trabajo __________________________ ingreso mensual ___________________ estado civil _____________________

Nombre del padre __________________________________________ edad _____________ escolaridad _____________________ ocupación______________________________

lugar de trabajo __________________________ horas de trabajo __________________________ ingreso mensual ___________________ estado civil _____________________
toxiconomias ______________ alcohol _________________ fuma __________________

DIAGNOSTICO DE FAMILIA:
tipo de familia: NUCLEAR extensa reconstituida

Funcionalidad: FUNCIONAL DISFUNCIONAL

3. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS (APNP)

a) Prenatales
Madre (G,P,A,C) Gestas ______________ Partos __________________ Abortos _________________ Cesareas ____________________
control pren complicacion durante el embarazo_____________

d) Perinatales
duracion del parto__________ donde fue atendida_____________ complicacion durante la extraccion__________________________
Producto de embarazo no ________, de curso ___________________, de ______________ semanas de gestación, sitio del nacimiento _____________
Nacimiento por (parto o cesárea) ________________ anestesia __________________especifique ___________________________________________
Datos al nacimiento: Peso ____________ gr, Talla _______ cm, Apgar __________, Silvermann_________________
respiro, lloro, al nacer____________________

c) Postnatales
Amerito estar en incubadora _________ cuanto tiempo? _______________ por que?_________________

DESARROLLO PSICOMOTOR:
Cabeza erguida: Primer diente primeras palabras Gateo pronunciacion R, S

Control de esfínter (vejiga o intestino): Diurno: Nocturno:

Bipedestación: Primeros pasos: Corre con facilidad: subir brincar escaleras

Se para en un solo pie: Se tropieza con frecuencia: Lo primero que escribio

V. Situación Alimentaría. (Que alimentos de los siguientes le gusta más)

Frutas Verduras Carnes Leguminosas Otros
PLATANO BROCOLI POLLO FRIJOLES ARROZ
MANZANA ZANAHORIA PESCADO LENTEJAS TORTILLA
NARANJA CHAYOTE CAMARONES PAN
PERA PAPA HUEVO YOGUR
MANGO CALABAZA QUESO GALLETAS

Alimento Frecuencia Alimento Frecuencia

Leche Tortilla
Yogurt Refrescos
Huevo Café o té
Carnes rojas Dulces
Carnes blancas FRITOS
Queso Galletas
Frutas Embutidos
Verduras Enlatados
Sopas Agua
Papas Leguminosas
Pan
 ALIMENTACION
Seno materno ____________ ablactacion _____________ como se inicio ? _______________ al cuanto tiempo se inicio ? ___________________

habitos alimentarios tiene _______________________ que alimentos si le gustan ___________________________ que no le gustan ________________________

RECORDATORIO DE 24 HRS
Desayuno Almuerzo comida cena
Ejemplo:
Desayuno:
Almuerzo:
Comida:
Merienda:
Cena:

HABITAT
Condiciones de la habitaciones _________________ tipo de construccion ___________________ cuantos cuartos ________________
cuantos servicios cuenta ? ___________________________________ cuantas personas viven ahi ? _____________________________
conviven con algun animal __________________ que tipo de animal _______________________

HIGIENE
cada cuando se bana? _________________ cada cuanto se cambia de ropa ___________________ lavado de dientes ______________
DENTINCION
inicio ____________ cuando inicio la anodoncia _____________ parcial ___________ cuantas pzas dentales tiene? ___________________

ha tenido caries previamente _________________________ ha usado algun aparato de ortodoncia ____________________________

IV. Antecedentes Personales Patológica.

a) Enfermedades transmisibles:
Sarampión: Varicela:
Parotiditis: Tos ferina:
Hepatitis: Otras:
Crisis convulsivas:
Enfermedades cardiacas:
b) Enfermedades alérgicas: Alergia alimentaria:
Alergia a medicamentos:
Otras:
c) Accidentes:
d) Hospitalización:

VI. Exploración Física.

Sexo ___________ estado nutricional aparente __________________________
Edad ____________ expresion facial ____________________________________
Peso ____________ pulso ________________________
Talla ____________
Inspección general:
2..- Signos vitales: Frec. Cardiaca: _______________________ Frecuencia Respiratoria: ___________________________
Temperatura:
3- Piel y anexos:
4.- Cabeza:
5- Cuello:
6.- Tórax:
7.- Abdomen:
8.- Genitales:
9.' Extremidades: ______________________________________________________________________________________________________________________________
10. Erupciones, escamaciones ___________________________________________________________________________________________________________________
11. cicatrices _____________________________________________________________________________________________________________________________
12. coloracion de unas, forma de fragilidad _______________________________________________________________________________________________________
13. nariz __________________________________________________________________________________________________________________________________
14. oidos ___________________________________________________________________________________________________________________________________
15. ojos ____________________________________________________________________________________________________________________________________
16. boca, mucosa, lengua, amigdalas, _____________________________________________________________________________________________________________

NEUROLOGICO
Estado mental ___________________________ nivel de conciencia _____________________________ cooperacion _______________________
orientacion ___________________ tiempo ______________ lugar ___________________ y persona __________________________________
actitudes o movimientos ______________________________ memoria ________________________ irritabilidad _________________________________________

Estudios de laboratorio ______________________________

diagnostico __________________________________
plan _______________________________________________
pronostico ___________________________________
nombre y firma ______________________________