Historia clinica

Dra. Daniela Elizabeth Urias

Egresada de la Universidad Cuauhtémoc
C.F C.E
Av.río blanco #918 Tel. 3324101017
Lunes a viernes 10:00 a 7:00 sábados 10:00 a 2:00

*ESTE DOCUMENTO DEBE SER LLENADO CON TINTA, SIN ABREVIATURAS Y

SIN TACHONES
FOLIO: 00001
FECHA: ______/ ___________/ _________

NOMBRE DEL PACIENTE:______________________________________________________________

SEXO: M F FECHA DE NACIMIENTO :_____________________________________________________
ESTADO CIVIL:__________________ DOMICILIO ACTUAL__________________________________
TEL CASA:__________________ TEL TRABAJO:__________________ TEL CELULAR:_____________
ESCOLARIDAD:_________________________ OCUPACION ACTUAL:_________________________
EN CASO DE EMERGENCIA AVISAR A:___________________________
TELEFONO:_______________

PADECIMIENTO ACTUAL:______________________________________________________________

ANTECENDENTES HEREDO-FAMILIARES
*ENFERMEDADES CRONICO DEGENERATIVAS?________________________________________
*DIABETES SI NO *NEUROSIS SI NO *ARTOPATÍAS SI NO
*CARDIOPATÌAS SI NO *HIPERTENSION SI NO *HEPATOPATÌAS SI NO
*CANCER SI NO *SINDROMES: ___________
*OBESIDAD SI NO GENÈTICOS SI NO

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATÓLOGICOS

TABAQUISMO SI NO CANTIDAD/DIA/AÑOS:______________________________
ALCOHOLISMO SI NO BEBIDA:_____________FRECUENCIA:___________________
TOXICOMANIAS SI NO DROGA_____________FRECUENCIA:___________________
DEPORTE SI NO ¿CUAL?______________FRECUENCIA:___________________
HIGIENE SI NO CON QUE LA REALIZA:_______________________________
EXCELENTE BUENA´ REGULAR
ALIMENTACION SI NO CANTIDAD:___________________CALIDAD:______________
INMUNIZACIONES SI NO
¿SE AUTOMEDICA? MEDICAMENTO:_______________CAUSA:_______________

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 ANTECEDENTES PERSONALES PATÒLOGICOS

¿PADECE ALGUNAS DE LAS ENFERMEDADES CRONICO SI NO ¿CUÁL?_______________

DEGENERATIVAS?
¿PRESENTA ALGUNA INFECCION ACTUALMENTE? SI NO ¿CUÁL?_______________
MEDICAMENTOS QUE HA TOMADO DURANTE EL ULTIMO AÑO _______________________________
¿PADECE ALGUN TIPO DE ALERGIA? SI NO ¿CUÁL?_______________
¿SE LE HA APLICADO ANESTECIA LOCAL ANTERIORMENTE? SI NO ¿CUÁL?_______________
¿HA SIDO HOSPITALIZADO ALGUNA VEZ? SI NO MOTIVO______________
¿SE HA DESMAYADO ALGUNA VEZ? SI NO MOTIVO______________
¿PADECE TRANSTORNOS DE LA COAGULACION? SI NO
¿PADECE TRANSTORNOS PSICOLOGICOS? SI NO ¿CUÁL?________________
¿PADECE O PADECIO TRANSTORNOS DE ALIMENTACION? (BULIMIA O ANOREXIA) SI NO
¿HEPATITIS? SI NO ¿CUÁL?_______________ ¿QUE TIPO? ____________________
¿ENFERMEDADES DE TRANSMICIÓN SEXUAL? SI NO ¿CUÁL?_________¿QUE TIPO?_____________

SÓLO PACIENTES DE SEXO FEMENINO

¿SE ENCUENTRA EMBARAZASA O SOSPECHA DE ESTARLO? SI NO

¿TRIMESTRE EN EL QUE SE ENCUENTRA? 1º 2º 3º
ANTECEDENTES DE EMBARAZO GESTA _____________ PARTO___________
ABORTO ____________ CESAREA_________
CUANTOS___________
OBSERVACIONES:______________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

SIGNOS VITALES

*PESO_______________ Kg. *TENSION ARTERIAL________________mm/Hg.

*TALLA______________ Cm. *FRECUENCIA CARDIACA____________/minuto
*TEMPERATURA_______ºC *FRECUENCIA RESPIRATORIA________/minuto
OBSERVACIONES:________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________

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 INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

*NERVIOSO ________________________________________________________
*VISUAL ________________________________________________________
*AUDITIVO ________________________________________________________
*CARDIOVASCULAR _______________________________________________________
*RESPIRATORIO ________________________________________________________
*GASTROINTESTINAL ________________________________________________________
*GENITO-URINARIO ________________________________________________________
*DERMATOLÒGICO ________________________________________________________
*MUSCULO-ESQUELÈTICO ________________________________________________________
*ENDOCRINO ________________________________________________________
*HEMATOLÓGICO ________________________________________________________
OBSERVACIONES:______________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________

HISTORIA ESTOMATOLÓGICA

¿TRAUMATISMOS QUE AFECTAN SU BOCA, INCLUYENDO DIENTES? SI NO

¿LE SANGRAN MUCHO LAS ENCIAS? SI NO
¿HA PADECIDO HERPES LABIAL? SI NO
¿SE CEPILLA LOS DIENTES? SI NO ¿CUANTAS VECES AL DIA? _________________
¿QUE UTILIZA PARA LA HIGIENE ORAL? _____________________________________________________
OBSERVACIONES:______________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
______________________________________

PADECIMIENTO ACTUAL

¿MOTIVO DE LA CONSULTA DENTAL? _______________________________________________

¿ENFERMEDAD ACTUAL? ______________________________________________
¿CUANDO INICIO? _______________________________________________
¿SINTOMATOLOGIA? _______________________________________________
¿EVOLUCION? _______________________________________________
¿A QUE LO ATRIBUYES? _______________________________________________
OBSERVACIONES:_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

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 EXPLORACION FÍSICA
(CRÀNEO, CABEZA Y CUELLO)

*BIOTIPO: ATLÈTICO BREVILÌNEO LONGILÌNEO

*CRÀNEO: SIMETRÌA ASIMETRÌA
*FORMA: MESOCÈFALO DOLICOCÈFALO BRAQUICÈFALO
*EXOSTOSIS: SI NO *HUNDIMIENTOS: SI NO
*OJOS:
*PÀRPADOS _____________ CONJUNTIVA ___________ ESCLERÒTICA_______________
*PUPILAS ________________
*FACIES: NORMAL INEXPRESIVA DOLOROSA FEBRIL ANÈMICA CAQUÈTIVA
PERIL: RECTO CONVEXO CÒNCAVO
*MENTON: NORMAL HIPOTÒNICO HIPERTÒNICO
*NARIZ: PEQUEÑA MEDIANA GRANDE
*FORMA: RECTA DORSO CONVEXO DORSO CÒNCAVO
*PERMEABILIDAD: BILATERAL UNILATERAL
*RESPIRACION NASAL ORAL
*GANGLIOS_______________________________________________________________________________________
*GLANDULAS_____________________________________________________________________________________
*EXAMEN DE OCLUSION _________________________________________________________________________

HISTORIA DEL DOLOR

LOCALIZACION: _____________________________________________________________________

*INICIO_____________________________________________________________________________
*TIPO DE DOLOR: PUNZANTE LACERANTE URGENTE
*CALIDAD DEL DOLOR: ESCALA DEL 1 AL 10 _________________________
*DURACION Y FRECUENCIA: ESPONTÀNEO CONSTANTE INTERMITENTE
A CUALQUIER ESTIMULO
*IRRADIACION? SI NO ¿LUGAR DONDE SE IRRADIA EL DOLOR?________________________
¿EL DOLOR SE AGRAVA CON? FRIO CALOR DULCE MASTICACION ESFUERZO FISICO
¿EL DOLOR SE ATENUA CON? FRIO CALOR REPOSO ANALGESICOS___________________
¿EL DOLOR SE ACOMPAÑA DE? FIEBRE INFLAMACION MALESTAR GENERAL
¿CUANDO FUE SU ULTIMA VISITA AL DENTISTA? FECHA_________________________
¿QUE LE HICIERON?_________________________________________________

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 EXPLORACION ESTOMATOLOGICA

*LABIOS______________________________________________________________________________
_
*FRENILLO LABIAL
SUPERIOR________________________________________________________________________
*PALADAR DURO_______________________________*PALADAR
BLANCO__________________________________
ISTMO DE LA
FAUCE____________________________*AMIGDALAS_________________________________________
*FARINGE______________________________________
*LENGUA_____________________________________________
*MUCOSA YUGAL_______________________________*PISO DE
BOCA_______________________________________
*FRENILLO LABIAL INFERIOR____________________*FRENILLO
LINGUAL__________________________________
*PRECESOS ALVEOLARES________________________*ENCIA
MARGINAL___________________________________
*ENCIA INCERTADA_____________________________*MUCOSA
ALVEOLAR__________________________________
*PROCESOS ALVEOLARES_________________________________________________________
OBSERVACIONES:______________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
____________________________________________________
ESTUDIOS DE LABORATORIO

¿BIOMETRIA HEMATICA? SI NO
¿QUIMICA SANGUINEA? SI NO
¿BIOPSIAS? SI NO
EXAMEN GENERAL DE ORINA SI NO
FECHAS Y RESULTADOS IMPORTANTES:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
________
NOTA: ANEXAR RESULTADOS O COPIAS DE LOS EXAMENES

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 ODONTOGRAMA
PACIENTE: FOLIO:

CLAVE TRANSTORNO/ESTADO
!Sano
"Cariado
$ Obturado, con caries
%Obturado, sin caries
& Resto Radicula
/ Restauración en mal estado
(Abrasion
)7 atricion
=Fusion
?Erosion
¿ Fisura Obturada
ª Pilar de Protesis
ºParcialmente erupción
13 Traumatismo (fractura)
14 Germinacion
15 Supernumerario
16 Corona
17 Implante
18 Ausente
19 Otros: _____________

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ll contacto abierto
Furcación
Area Parlapical
Mal posicion
Movilidad 1,2,3
Margen Irregular
Azul:Normal
Rojo:Alternaciones
Frenillo
Marca color
*Azul-Obturacion/Protesis
*Negro-Ausencia dentaria
*Rojo-Caries/Alternaciones

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 HOJA DE EVOLUCION

FIRMA
NO. FIRMA DOCTORA
FECHA TRATAMIENTO
RECIBO PACIENTE DANIELA
URIAS

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 HOJA DE DIAGNOSTICO,PLAN DE
TRATAMIENTO Y PRONOSTICO
0.0 DIAGNOSTICO TRATAMIENTO PRONOSTICO

01

02

03

04

05

06

07

08

09

10

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 HOJA DE DIAGNOSTICO,PLAN DE
TRATAMIENTO Y PRONOSTICO
0.0 DIAGNOSTICO TRATAMIENTO PRONOSTICO

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