HISTORIA CLÍNICA

DATOS GENERALES DEL PACIENTE

Nombre del paciente: DIANA TAPIA FLORES
Dirección: --------------
Sexo: F Edad: 15 años Teléfono: ------------------------ Estado civil:SOLTERA Fecha de
nacimiento: _4-07-2007 Lugar de origen: CIUDAD DE MÉXICO Residencia actual: CIUDAD DE
MÉXICO Escolaridad: SECUNDARIA Ocupación anterior: ESTUDIANTE
Ocupación actual: ESTUDIANTE
Motivo de hospitalización: CÁNCER Manifestaciones clínicas: METÁSTASIS
Farmacoterapias: METAMODIC

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

Línea HTA DM II CA (especificar) Sobrepeso/ Dislipidemias Otros especificar

familiar Obesidad _____________
Abuelos
maternos
Abuelos
paternos
Padres
Hermanos
Conyugue

Condiciones alimentarias:

Carnes Lácteos Frutas Verduras Leguminosas Cereales Pescados y

mariscos
 Condiciones de higiene:

¿Cuántas veces se baña a la semana? 1 ¿Cuántas veces se lava las manos al día?--------------
¿Cuántas veces se lava los dientes al día?--------

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Diarrea Vómito Náuseas Pirosis Colitis Gastritis Úlcera Distención Estreñimiento

abdominal

Sarampión Rubeola Varicela Viruela Prótesis Hepatitis Anorexia Bulimia Vigorexia
dental tipo____

Otros: ____________________________________________________________________

ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS

Cirugía reciente
(tiempo):_________________________no__________________________________

Transfusiones Asma Tuberculosis ETS (VIH, VPH, etc.) Alergias (especificar)

Tabaquismo Alcoholismo Toxicomanías

ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS Y OBSTÉTRICOS:

Embarazo actual: ____no_______ SDG: referido por paciente: ________ Por FUM: _____

SI/ NO ¿Cual (es)? Dosis

Anticonceptivos orales No
Terapia de remplazo NO
hormonal
Otros

Climaterio: ______No_____ Fecha de inicio: ___________________________________________

Terapia de apoyo: __No______ Especificar: ____________________________________________
ANTECEDENTES DE TRATAMIENTO MÉDICO:
¿Padece alguna enfermedad diagnosticada ?__si____ ¿Cuál? ________Gastritis ______________
¿Toma algún medicamento? ____si__ ¿Cuál? ___________Omeprazol y
Raniditina_______________________________
Dosis____1 vez cada 2 meses______ Desde cuándo ___________2 años_____________
PADECIMIENTO ACTUAL

EXPLORACIÓN FÍSICA
Nivel de consciencia, orientación, expresión verbal, movilidad: _______Paciente orientado,
consiente, con expresiones verbales continuas y fluidas, movilidad en todo el
cuerpo._______________________

PARTE CORPORAL DESCRIPCIÓN

Cabeza Cabeza sin cicatrices visibles, ni lesiones, simétrica.

Cabello Hidratado, sin presencia de parásitos visible, con un bril lo natural,

abundante.

Cara Sin presencia de imperfección, sin manchas ni lesiones,

completamente simétrica.

Ojos Pupilas normales, sin edemas, simétricos tamaño normal.

Nariz Sin secresiones, buena permeabilidad, simétrica, ubicación buena,

Tabique nasal simétrico.

Boca Labios rosados simétricos, dentadura completa sin manchas ni

caries visibles, lengua color rosado, Boca hidratada.

Cuello Buenos movimiento, cuello normal, sin lesiones

Piel Sin lesiones, sin manchas, hidrtada, sin imperfecciones, con buena
pigmetacion

Uñas De buen color, sin presencia de infecciones, Limpias

Tórax Simetrico, normal

 Abdomen Buena pigmentación, buena hidrtacion, sin lesiones ni cicatrizes,
buena hidrtacion

Músculo- esquelético Columna normal, huesos uniformes, simetría en musculos y

esqueleto

Dimensiones físicas (estructura física del cuerpo humano): ________________________________

SIGNOS VITALES:
Tensión arterial Pulso F. Respiratoria Temperatura
120/80 mmHg 83lpm 17rpm 37ºC

EVALUACIÓN ANTROPOMÉTRICA Y COMPOSICIÓN CORPORAL

MEDICIÓN DATO E INTERPRETACIÓN

PESO ACTUAL 63.5 Kg
PESO IDEAL 55.33 Kg
PESO MAXIMO 66.05 Kg
TALLA 160 cm
IMC 24.80 kg/ m 2 Normal
CIRCUNFERENCIA DE CADERA 95 cm
CIRCUNFERENCIA DE CINTURA 78 cm
ICC 1.21
CIRCUNFERENCIA DE BRAZO 26 cm
CIRCUNFERENCIA PIERNA 48 cm
PLIEGUE SUBESCAPULAR 15mm
PLIEGUE SUPRAILEACO 9mm
PLIEGUE BICIPITAL 2mm
PLIEGUE TRICIPITAL 5mm
% DE GRASA
% MASA MUSCULAR
% DE REFERENCIA CON RESPECTO AL IDEAL

MEDICIÓN Intervencion 1 Intervencion 2

PESO ACTUAL 1.5 Kg 1.5 Kg
PESO IDEAL 2.5 kg 2.5 Kg
PESO MAXIMO 1.55 Kg 1.55 Kg
TALLA
IMC 65 g 65 g
CIRCUNFERENCIA DE CADERA
 CIRCUNFERENCIA DE CINTURA
ICC 1.22 1.21
CIRCUNFERENCIA DE BRAZO 4 cm 4 cm
CIRCUNFERENCIA PIERNA 48 cm 48 cm
PLIEGUE SUBESCAPULAR 16 mm 15mm
PLIEGUE SUPRAILEACO 9 mm 9mm
PLIEGUE BICIPITAL 3mm 2mm
PLIEGUE TRICIPITAL 5mm 5mm
% DE GRASA
% MASA MUSCULAR
% DE REFERENCIA CON
RESPECTO AL IDEAL

INTERPRETACIÓN O DIAGNÓSTICO: ___________________________________________________

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
EVALUACIÓN BIOQUÍMICA

BIOMETRÍA HEMÁTICA

Componentes Valor de referencia/ Valor actual Interpretación

Eritrocitos

Hemoglobina

Hematocrito

Vol. corpuscular medio

Hb corpuscular media
Concentración de Hb C.M.
Ancho de distribución de
eritrocitos
Cuenta de leucocitos
Diferencial (100 células)
Plaquetas
QUÍMICA SANGUÍNEA

Componentes Valor de referencia/ Valor actual Interpretación

Electrólitos
Sodio
Potasio
Bicarbonato
Cloro
Glucosa
 Creatinina
Nitrógeno ureico en
sangre
Albúmina
Transaminasas
ALT
AST
GGTP
Fosfatasa alcalina
Calcio total
Bilirrubina total
Fósforo
Colesterol total
Triglicéridos
Amoniaco
Examen General de Orina (EGO)

Componentes Valor de referencia/ Valor actual Interpretación

Apariencia
Olor
Concentración
PH
Glucosa
Cuerpos cetónicos
Sangre y/o eritrocitos
Creatinina
Electrólitos (sodio,
potasio, fósforo, calcio)
Leucocitos

EVALUACIÓN NUTRICIONAL

¿DÓNDE LA REALIZA? HORA (A PROX)

DESAYUNO Casa 7:00 am
COMIDA Trabajo 3:00 pm
CENA Casa 8:00 pm

RECORDATORIO DE 24 HORAS
HORA ALIMENTOS Y CANTIDADES

7:00 am Avena con fresas y leche light

Pan tostado integral con una cucharada de mermelada de durazno
245 ml de Jugo de zanahoria
 10:00 Barra de cereal integral
245 ml de jugo de naranja

3:00 pm 60 gr de arroz rojo

60 gr de frijoles negros
 2 pechugas de salsa de miel y mostaza
¾ de taza de mantquilla
¾ de taza de mostaza
1 taza de miel
1 cucharadita de curry
1 cucharadita de sal
2 pechugas de pollo

8:00pm  Sándwich
2 rebanada de pan integral
1 rebanada de jamon de pavo
1 cucharada de mayonesa
100 gr de queso panela

245 ml de leche light con chocolate

Intolerancia o alergia de algún alimento: ___________________ningún alimento ___________

________________________________________________________________________________
Consumo de suplementos: _____no______ ¿cuál? _______________________________________
Dosis: _________________________ ¿por qué? ________________________________________

ACTIVIDAD FÍSICA:
¿Realiza algún tipo de actividad física? ____si____
¿Cuál? ___________________atletismo________________
¿Por cuánto tiempo?____4 horas__________ ¿Cuántas veces a la semana? ________5 veces por
semana________________

Diagnóstico final:
_______Paciente femenino con habitos alimenticios regulares acomplado a sus horarios no tiene
un horario estable, asi que sus tiempos de comida trata de hacerlos a una determinada hora, a
partir de hace un año en enero del 2012 tiene un entrenamiento de 4 horas de atletismo, asi que
trata de hacer 5 comidas maximo en su dia tratando de ser adecuada y balanceada aportándole la
energia necesaria para sus entrenamientos y actividad fisica, no usa ningun suplemento y cuida su
gastritis ya que hace 2 años fue diagnosticas Gastritis.