HISTORIA CLINICA

DATOS PERSONALES
NOMBRE: _____________________________________________________ EDAD___________________
DIRECCIÓN:____________________________________________________ESTADO CIVIL: ____________
TELÉFONO: _____________________________ E-MAIL_________________________________________
FECHA DE NACIMIENTO:________________ OCUPACIÓN: ______________________________________

 ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES

¿ALGUN FAMILIAR ( PAPÁ, MAMÁ, ABUELOS, HERMANOS ) PADECEN ALGUNA DE ESTAS ENFERMEDADES?
ONCOLOGICAS _________ DIABETES MELLITUS__________ HIPERTENSIÓN ARTERIAL_________
ENFERMEDADES DE CORAZÓN ______________ ENFERMEDAD TIROIDEA _______________
ENFERMEDADES DE HIGADO ________________ INSUFICIENCIA VEN OSA _____________
ENFERMEDADES DE LA COAGULACIÓN_____________

 ANCEDENTES PERSONALAES NO PATOLÓGICOS

FUMA : SI NO ¿CUANTOS CIGARRILLOS AL DÍA? __________________________
CONSUMO DE BEBIDAS ALCOHOLICAS? SI NO ¿QUÉ FRECUENCIA? __________ ¿ QUÉ CANTIDAD? __________
CIRUGIAS PREVIAS__________________________________ TRANSFUSIONES

 ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS:
FUM: _____________EMBARAZOS:__________ MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS:________________

 ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

¿PADECE ALGUNDA DE ESTAS ENFERMEDADES?
DIABETES MELLITUS___________ HIPERTENSIÓN ARTERIAL _____________ INSUFICIENCIA VENOSA __________
ENFERMEDAD HEPATICA ___________ ENFERMEDAD TIROIDEA___________ ONCOLOGICOS_____________
ENFERMEDAD DE LA COAGULACIÓN ___________ ALTERACIONES HORMONALES__________________
ALTERACIONES CUTANEAS (ACNE, PSORIASIS, VITILIGO, FOLICULITIS, MELASMA)________________
OTRO:
¿ALERGIA ALGÚN MEDICAMENTO O ALIMENTO?

¿TOMA ALGÚN MEDICAMENTO DE RUTINA?

¿TOMO ALGÚN MEDICAMENTO ANTERIORMENTE?

TOMA ALGUNO DE ESTOS MEDICAMENTOS:

ASPIRINA ( ACIDO ACETILSALICILICO )
COUMADIN ( WARFARINA )
PLAVIX ( CLOPIDOGREL )
TRANEXAM ( ÁCIDO TRANEXÁMICO )

MOTIVO DE CONSULTA________________________________________________________________________________

TIEMPO DE EVOLUCION________________________________________________________________________________

TIPO DE PIEL_________________________________________________________________________________________

TRATAMIENTOS ANTERIORES____________________________________________________________________________

DRA MARIA FERNANDA TORRE CARRERA ced 8431523 |

MEDICINA GENERAL / MEDICINA ESTETICA Y ANTIENVEJECIMIENTO
MEDICO

DIAGNOSTICO_____________________________________________________________________________________

TRATAMIENTO SUGERIDO___________________________________________________________________________

CLASIFICACION DE GLOGAU MODIFICADA

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TIPO I TIPO II TIPO III TIPO IV

20-30 AÑOS 30-40 AÑOS 40-60 AÑOS MAS DE 60 AÑOS
SIN ARRUGAS ARRUGAS DINAMICAS ARRUGAS ESTATICAS SIEMPRE ARRUGAS
SIN PIGMENTACION O LEVE LENTIGOS, QUERATOSIS Y DISCROMIAS, QUERATOSIS, COLOR AMARILLENTO O
PIGMENTACION TELANGIECTASIAS CENIZO CANCERES DE PIL
MODERADA
NECESITA POCO MAQUILLAJE Y CREMAS MAQUILLAJE HABITUAL Y MAQUILLAJE AGRIETADO
MAQUILLAJE SON SUFICIENTES NO ES SUFICIENTE

CLASIFICACION DE FITZPATRICK

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TIPO CARACTERISTICAS RAYOS UV BRONCEADO

TIPO I OJOS CLAROS, PIEL SE QUEMAN CON NO SE BRONCEAN
BLANCA, PELIROJOS FACILIDAD
TIPO II OJOS CLAROS, PIEL SE QUEMAN CON MINIMAMENTE
BLANCA, GUEROS FACILIDAD
TIPO III PIEL LIGERAMENTE MODERADAMENTE GRADUALMENTE
MORENA
TIPO IV MORENA MINIMAMENTE BIEN
TIPO V MUY MORENA RARA VEZ SE QUEMA INTENSAMENTE
TIPO VI NEGRA NO SE QUEMA PROFUNDA
PIGMENTACION

OBSERVACIONES:

DRA MARIA FERNANDA TORRE CARRERA ced 8431523 |

MEDICINA GENERAL / MEDICINA ESTETICA Y ANTIENVEJECIMIENTO