Ips Genera: (66666) SUCURSAL DE USUARIOS INTERNET Fórmula 66666-704771012 Página 1 de 1

Fecha de Expedición: feb 25 de 2022 Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL

Nombre: OLGA LUCIA CHIRIVI MEDINA Identificación CC 43686856 Teléfono: 3128417
IPS Afiliado: (34) CIS COMFAMA CALDAS Tipo Afiliado: COTIZANTE ACTIVO
Grupo de Ingresos: A Tipo Cobro: CUOTA MODERADORA Valor: 3700

Medicamento: (280075) ESOMEPRAZOL - 20 MG TABLETA

Dosificación: 1 TABLETAS cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (2 de 6)
Cantidad: 30 (TREINTA) TABLETAS Fecha Inicio: ene 18 de 2022
Prescribe: MAIRA ESTER SALABARRIA ROSALES - CC 1063277175 - RM: 0908 Fin jul 27 de 2022
Recomendación: Próxima mar 27 de 2022

Medicamento: (281018) ESCITALOPRAM - 20 MG TABLETA RECUBIERTA

Dosificación: 2 TABLETAS cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (2 de 6)
Cantidad: 60 (SESENTA) TABLETAS Fecha Inicio: ene 18 de 2022
Prescribe: MAIRA ESTER SALABARRIA ROSALES - CC 1063277175 - RM: 0908 Fin jul 27 de 2022
Recomendación: Próxima mar 27 de 2022

Medicamento: (281153) QUETIAPINA FUMARATO - 25 MG TABLETA RECUBIERTA

Dosificación: 2 TABLETAS cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (2 de 6)
Cantidad: 60 (SESENTA) TABLETAS Fecha Inicio: ene 18 de 2022
Prescribe: MAIRA ESTER SALABARRIA ROSALES - CC 1063277175 - RM: 0908 Fin jul 27 de 2022
Recomendación: Próxima mar 27 de 2022

Observaciones
Válido correo electrónico

Código de
Tratamiento

Apreciado Afiliado, la renovación de las siguientes entregas las puede realizar ingresando a www.epssura.com.co, en la opción servicios a un clic - Renovar fórmulas, diligencia tus datos personales y 334182
código del tratamiento.

Transcribe: ELIZABETH VANEGAS HERNANDEZ CC 32257732 - RM: 05354/2010 Firma:

Imprime: INTEIPSA Fecha Impresión: feb 25 de 2022
Tipo Convenio: 1 P
Evento:
R
Punto de Entrega: CAJA COLOMBIANA DE SUBSIDIO FAMILIAR - CL 129 SUR # 50 - 44 INTE 9906 ANTARES
O
Datos de 6044799358 V
E
Firma Reclama: Cédula: Teléfono: E
Esta orden es válida hasta 2022/03/26. Señor usuario(a) en caso de vencerse la fórmula, debe contactar a su médico de familia en sus D
horarios de gestión. Siga las recomendaciones de su médico tratante para garantizar la adecuada administración de los medicamentos. O
Es fundamental para el éxito de su tratamiento. En caso de presentar algun efecto no deseado contacte a su médico de familia. Si los R
medicamentos tienen un costo menor al de su Cuota Moderadora, le
(91)0666660704771012000(92)001000000043686856(93)
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Fecha de Expedición: feb 25 de 2022 Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL
Nombre: OLGA LUCIA CHIRIVI MEDINA Identificación CC 43686856 Teléfono: 3128417
IPS Afiliado: (34) CIS COMFAMA CALDAS Tipo Afiliado: COTIZANTE ACTIVO
Grupo de Ingresos: A Tipo Cobro: CUOTA MODERADORA Valor: 3700

Medicamento: (280075) ESOMEPRAZOL - 20 MG TABLETA

Dosificación: 1 TABLETAS cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (2 de 6)
Cantidad: 30 (TREINTA) TABLETAS Fecha Inicio: ene 18 de 2022
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Medicamento: (281018) ESCITALOPRAM - 20 MG TABLETA RECUBIERTA

Dosificación: 2 TABLETAS cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (2 de 6)
Cantidad: 60 (SESENTA) TABLETAS Fecha Inicio: ene 18 de 2022
Prescribe: MAIRA ESTER SALABARRIA ROSALES - CC 1063277175 - RM: 0908 Fin jul 27 de 2022
Recomendación: Próxima mar 27 de 2022

Medicamento: (281153) QUETIAPINA FUMARATO - 25 MG TABLETA RECUBIERTA

Dosificación: 2 TABLETAS cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (2 de 6)
Cantidad: 60 (SESENTA) TABLETAS Fecha Inicio: ene 18 de 2022
Prescribe: MAIRA ESTER SALABARRIA ROSALES - CC 1063277175 - RM: 0908 Fin jul 27 de 2022
Recomendación: Próxima mar 27 de 2022

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Transcribe: ELIZABETH VANEGAS HERNANDEZ CC 32257732 - RM: 05354/2010 Firma:

NO VÁLIDO
Imprime: INTEIPSA Fecha Impresión: feb 25 de 2022 PARA RECLAMAR
Tipo Convenio: 1 Evento: MEDICAMENTOS A
Punto de Entrega: CAJA COLOMBIANA DE SUBSIDIO FAMILIAR - CL 129 SUR # 50 - 44 INTE 9906 ANTARES F
Datos de 6044799358 I
L
I
A
Esta orden es válida hasta 2022/03/26. Señor usuario(a) en caso de vencerse la fórmula, debe contactar a su médico de familia en sus D
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Es fundamental para el éxito de su tratamiento. En caso de presentar algun efecto no deseado contacte a su médico de familia. Si los
medicamentos tienen un costo menor al de su Cuota Moderadora, le
(91)0666660704771012000(92)001000000043686856(93)