Ips Genera: (66666) SUCURSAL DE USUARIOS INTERNET Fórmula 66666-761906112 Página 1 de 1

Fecha de Expedición: abr 21 de 2022 Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL

Nombre: LEDA ESTHER MORENO ORTEGA Identificación CC 26924008 Teléfono: 3977098
IPS Afiliado: (2696) VIVA 1A SAN JOSE Tipo Afiliado: COTIZANTE ACTIVO
Grupo de Ingresos: B Tipo Cobro: EXENTO POR MARCACION Valor: 0

Medicamento: (7039) ENALAPRIL - 20 MG TABLETA

Dosificación: 1 TABLETAS cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (3 de 6)
Cantidad: 30 (TREINTA) TABLETAS Fecha Inicio: feb 15 de 2022
Prescribe: VIVA 1A IPS SA - NI 900219120 Fin ago 24 de 2022
Recomendación: Próxima may 21 de 2022

Medicamento: (7050) METOPROLOL TARTRATO - 50 MG TABLETA

Dosificación: 1 TABLETAS cada 12 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (3 de 6)
Cantidad: 60 (SESENTA) TABLETAS Fecha Inicio: feb 15 de 2022
Prescribe: VIVA 1A IPS SA - NI 900219120 Fin ago 24 de 2022
Recomendación: Próxima may 21 de 2022

Medicamento: (7056) FUROSEMIDA - 40 MG TABLETA

Dosificación: 1 TABLETAS cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (3 de 6)
Cantidad: 30 (TREINTA) TABLETAS Fecha Inicio: feb 15 de 2022
Prescribe: VIVA 1A IPS SA - NI 900219120 Fin ago 24 de 2022
Recomendación: Próxima may 21 de 2022

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Transcribe: ELIZABETH VANEGAS HERNANDEZ CC 32257732 - RM: 05354/2010 Firma:

Imprime: INTEIPSA Fecha Impresión: abr 21 de 2022
Tipo Convenio: 1 P
Evento:
R
Punto de Entrega: DROGUERIAS Y FARMACIAS CRUZ VERDE S A S - CR 21 # 44 - 05 BARRIO SAN JOSE
O
Datos de 3208796762 V
E
Firma Reclama: Cédula: Teléfono: E
Esta orden es válida hasta 2022/05/20. Señor usuario(a) en caso de vencerse la fórmula, debe contactar a su médico de familia en sus D
horarios de gestión. Siga las recomendaciones de su médico tratante para garantizar la adecuada administración de los medicamentos. O
Es fundamental para el éxito de su tratamiento. En caso de presentar algun efecto no deseado contacte a su médico de familia. Si los R
medicamentos tienen un costo menor al de su Cuota Moderadora, le
(91)0666660761906112000(92)001000000026924008(93)
 Ips Genera: (66666) SUCURSAL DE USUARIOS INTERNET Fórmula 66666-761906112 Página 1 de 1
Fecha de Expedición: abr 21 de 2022 Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL
Nombre: LEDA ESTHER MORENO ORTEGA Identificación CC 26924008 Teléfono: 3977098
IPS Afiliado: (2696) VIVA 1A SAN JOSE Tipo Afiliado: COTIZANTE ACTIVO
Grupo de Ingresos: B Tipo Cobro: EXENTO POR MARCACION Valor: 0

Medicamento: (7039) ENALAPRIL - 20 MG TABLETA

Dosificación: 1 TABLETAS cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (3 de 6)
Cantidad: 30 (TREINTA) TABLETAS Fecha Inicio: feb 15 de 2022
Prescribe: VIVA 1A IPS SA - NI 900219120 Fin ago 24 de 2022
Recomendación: Próxima may 21 de 2022

Medicamento: (7050) METOPROLOL TARTRATO - 50 MG TABLETA

Dosificación: 1 TABLETAS cada 12 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (3 de 6)
Cantidad: 60 (SESENTA) TABLETAS Fecha Inicio: feb 15 de 2022
Prescribe: VIVA 1A IPS SA - NI 900219120 Fin ago 24 de 2022
Recomendación: Próxima may 21 de 2022

Medicamento: (7056) FUROSEMIDA - 40 MG TABLETA

Dosificación: 1 TABLETAS cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (3 de 6)
Cantidad: 30 (TREINTA) TABLETAS Fecha Inicio: feb 15 de 2022
Prescribe: VIVA 1A IPS SA - NI 900219120 Fin ago 24 de 2022
Recomendación: Próxima may 21 de 2022

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NO VÁLIDO
Imprime: INTEIPSA Fecha Impresión: abr 21 de 2022 PARA RECLAMAR
Tipo Convenio: 1 Evento: MEDICAMENTOS A
Punto de Entrega: DROGUERIAS Y FARMACIAS CRUZ VERDE S A S - CR 21 # 44 - 05 BARRIO SAN JOSE F
Datos de 3208796762 I
L
I
A
Esta orden es válida hasta 2022/05/20. Señor usuario(a) en caso de vencerse la fórmula, debe contactar a su médico de familia en sus D
horarios de gestión. Siga las recomendaciones de su médico tratante para garantizar la adecuada administración de los medicamentos. O
Es fundamental para el éxito de su tratamiento. En caso de presentar algun efecto no deseado contacte a su médico de familia. Si los
medicamentos tienen un costo menor al de su Cuota Moderadora, le
(91)0666660761906112000(92)001000000026924008(93)
 Ips Genera: (66666) SUCURSAL DE USUARIOS INTERNET Fórmula 66666-761906212 Página 1 de 2
Fecha de Expedición: abr 21 de 2022 Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL
Nombre: LEDA ESTHER MORENO ORTEGA Identificación CC 26924008 Teléfono: 3977098
IPS Afiliado: (2696) VIVA 1A SAN JOSE Tipo Afiliado: COTIZANTE ACTIVO
Grupo de Ingresos: B Tipo Cobro: EXENTO POR UNIFICACION Valor: 0

Medicamento: (8051) OMEPRAZOL - 20 MG CAPSULA DURA

Dosificación: 1 CAPSULAS cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (3 de 6)
Cantidad: 30 (TREINTA) CAPSULAS Fecha Inicio: feb 15 de 2022
Prescribe: VIVA 1A IPS SA - NI 900219120 Fin ago 24 de 2022
Recomendación: Próxima may 21 de 2022

Medicamento: (14103) BECLOMETASONA BUCAL - 50 MCG/DOSIS SOLUCION PARA INHALACION BUCAL X 200 DOSIS
Dosificación: 2 PUFF (DISPARO) cada 12 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: INHALACION RAF: (3 de 6)
Cantidad: 1 (UNO) INHALADOR Fecha Inicio: feb 15 de 2022
Prescribe: VIVA 1A IPS SA - NI 900219120 Fin ago 24 de 2022
Recomendación: Próxima may 21 de 2022

Medicamento: (114062) BROMURO DE IPRATROPIO - 20 MCG AEROSOLES X 200 DOSIS

Dosificación: 2 PUFF (DISPARO) cada 8 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: INHALACION RAF: (3 de 6)
Cantidad: 1 (UNO) INHALADOR Fecha Inicio: feb 15 de 2022
Prescribe: VIVA 1A IPS SA - NI 900219120 Fin ago 24 de 2022
Recomendación: Próxima may 21 de 2022

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Transcribe: ELIZABETH VANEGAS HERNANDEZ CC 32257732 - RM: 05354/2010 Firma:

Imprime: INTEIPSA Fecha Impresión: abr 21 de 2022
Tipo Convenio: 1 P
Evento:
R
Punto de Entrega: DROGUERIAS Y FARMACIAS CRUZ VERDE S A S - CR 21 # 44 - 05 BARRIO SAN JOSE
O
Datos de 3208796762 V
E
Firma Reclama: Cédula: Teléfono: E
Esta orden es válida hasta 2022/05/20. Señor usuario(a) en caso de vencerse la fórmula, debe contactar a su médico de familia en sus D
horarios de gestión. Siga las recomendaciones de su médico tratante para garantizar la adecuada administración de los medicamentos. O
Es fundamental para el éxito de su tratamiento. En caso de presentar algun efecto no deseado contacte a su médico de familia. Si los R
medicamentos tienen un costo menor al de su Cuota Moderadora, le
(91)0666660761906212000(92)001000000026924008(93)
 Ips Genera: (66666) SUCURSAL DE USUARIOS INTERNET Fórmula 66666-761906212 Página 2 de 2
Fecha de Expedición: abr 21 de 2022 Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL
Nombre: LEDA ESTHER MORENO ORTEGA Identificación CC 26924008 Teléfono: 3977098
IPS Afiliado: (2696) VIVA 1A SAN JOSE Tipo Afiliado: COTIZANTE ACTIVO
Grupo de Ingresos: B Tipo Cobro: EXENTO POR UNIFICACION Valor: 0

Medicamento: (280053) ATORVASTATINA - 20 MG TABLETA

Dosificación: 1 TABLETAS cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (3 de 6)
Cantidad: 30 (TREINTA) TABLETAS Fecha Inicio: feb 15 de 2022
Prescribe: VIVA 1A IPS SA - NI 900219120 Fin ago 24 de 2022
Recomendación: Próxima may 21 de 2022

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código del tratamiento.

Transcribe: ELIZABETH VANEGAS HERNANDEZ CC 32257732 - RM: 05354/2010 Firma:

Imprime: INTEIPSA Fecha Impresión: abr 21 de 2022
Tipo Convenio: 1 P
Evento:
R
Punto de Entrega: DROGUERIAS Y FARMACIAS CRUZ VERDE S A S - CR 21 # 44 - 05 BARRIO SAN JOSE
O
Datos de 3208796762 V
E
Firma Reclama: Cédula: Teléfono: E
Esta orden es válida hasta 2022/05/20. Señor usuario(a) en caso de vencerse la fórmula, debe contactar a su médico de familia en sus D
horarios de gestión. Siga las recomendaciones de su médico tratante para garantizar la adecuada administración de los medicamentos. O
Es fundamental para el éxito de su tratamiento. En caso de presentar algun efecto no deseado contacte a su médico de familia. Si los R
medicamentos tienen un costo menor al de su Cuota Moderadora, le
(91)0666660761906212000(92)001000000026924008(93)
 Ips Genera: (66666) SUCURSAL DE USUARIOS INTERNET Fórmula 66666-761906212 Página 1 de 2
Fecha de Expedición: abr 21 de 2022 Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL
Nombre: LEDA ESTHER MORENO ORTEGA Identificación CC 26924008 Teléfono: 3977098
IPS Afiliado: (2696) VIVA 1A SAN JOSE Tipo Afiliado: COTIZANTE ACTIVO
Grupo de Ingresos: B Tipo Cobro: EXENTO POR UNIFICACION Valor: 0

Medicamento: (8051) OMEPRAZOL - 20 MG CAPSULA DURA

Dosificación: 1 CAPSULAS cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (3 de 6)
Cantidad: 30 (TREINTA) CAPSULAS Fecha Inicio: feb 15 de 2022
Prescribe: VIVA 1A IPS SA - NI 900219120 Fin ago 24 de 2022
Recomendación: Próxima may 21 de 2022

Medicamento: (14103) BECLOMETASONA BUCAL - 50 MCG/DOSIS SOLUCION PARA INHALACION BUCAL X 200 DOSIS
Dosificación: 2 PUFF (DISPARO) cada 12 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: INHALACION RAF: (3 de 6)
Cantidad: 1 (UNO) INHALADOR Fecha Inicio: feb 15 de 2022
Prescribe: VIVA 1A IPS SA - NI 900219120 Fin ago 24 de 2022
Recomendación: Próxima may 21 de 2022

Medicamento: (114062) BROMURO DE IPRATROPIO - 20 MCG AEROSOLES X 200 DOSIS

Dosificación: 2 PUFF (DISPARO) cada 8 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: INHALACION RAF: (3 de 6)
Cantidad: 1 (UNO) INHALADOR Fecha Inicio: feb 15 de 2022
Prescribe: VIVA 1A IPS SA - NI 900219120 Fin ago 24 de 2022
Recomendación: Próxima may 21 de 2022

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Apreciado Afiliado, la renovación de las siguientes entregas las puede realizar ingresando a www.epssura.com.co, en la opción servicios a un clic - Renovar fórmulas, diligencia tus datos personales y 894524
código del tratamiento.

Transcribe: ELIZABETH VANEGAS HERNANDEZ CC 32257732 - RM: 05354/2010 Firma:

NO VÁLIDO
Imprime: INTEIPSA Fecha Impresión: abr 21 de 2022 PARA RECLAMAR
Tipo Convenio: 1 Evento: MEDICAMENTOS A
Punto de Entrega: DROGUERIAS Y FARMACIAS CRUZ VERDE S A S - CR 21 # 44 - 05 BARRIO SAN JOSE F
Datos de 3208796762 I
L
I
A
Esta orden es válida hasta 2022/05/20. Señor usuario(a) en caso de vencerse la fórmula, debe contactar a su médico de familia en sus D
horarios de gestión. Siga las recomendaciones de su médico tratante para garantizar la adecuada administración de los medicamentos. O
Es fundamental para el éxito de su tratamiento. En caso de presentar algun efecto no deseado contacte a su médico de familia. Si los
medicamentos tienen un costo menor al de su Cuota Moderadora, le
(91)0666660761906212000(92)001000000026924008(93)
 Ips Genera: (66666) SUCURSAL DE USUARIOS INTERNET Fórmula 66666-761906212 Página 2 de 2
Fecha de Expedición: abr 21 de 2022 Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL
Nombre: LEDA ESTHER MORENO ORTEGA Identificación CC 26924008 Teléfono: 3977098
IPS Afiliado: (2696) VIVA 1A SAN JOSE Tipo Afiliado: COTIZANTE ACTIVO
Grupo de Ingresos: B Tipo Cobro: EXENTO POR UNIFICACION Valor: 0

Medicamento: (280053) ATORVASTATINA - 20 MG TABLETA

Dosificación: 1 TABLETAS cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (3 de 6)
Cantidad: 30 (TREINTA) TABLETAS Fecha Inicio: feb 15 de 2022
Prescribe: VIVA 1A IPS SA - NI 900219120 Fin ago 24 de 2022
Recomendación: Próxima may 21 de 2022

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Apreciado Afiliado, la renovación de las siguientes entregas las puede realizar ingresando a www.epssura.com.co, en la opción servicios a un clic - Renovar fórmulas, diligencia tus datos personales y 894524
código del tratamiento.

Transcribe: ELIZABETH VANEGAS HERNANDEZ CC 32257732 - RM: 05354/2010 Firma:

NO VÁLIDO
Imprime: INTEIPSA Fecha Impresión: abr 21 de 2022 PARA RECLAMAR
Tipo Convenio: 1 Evento: MEDICAMENTOS A
Punto de Entrega: DROGUERIAS Y FARMACIAS CRUZ VERDE S A S - CR 21 # 44 - 05 BARRIO SAN JOSE F
Datos de 3208796762 I
L
I
A
Esta orden es válida hasta 2022/05/20. Señor usuario(a) en caso de vencerse la fórmula, debe contactar a su médico de familia en sus D
horarios de gestión. Siga las recomendaciones de su médico tratante para garantizar la adecuada administración de los medicamentos. O
Es fundamental para el éxito de su tratamiento. En caso de presentar algun efecto no deseado contacte a su médico de familia. Si los
medicamentos tienen un costo menor al de su Cuota Moderadora, le
(91)0666660761906212000(92)001000000026924008(93)
 Ips Genera: (66666) SUCURSAL DE USUARIOS INTERNET Fórmula 66666-761905812 Página 1 de 1
Fecha de Expedición: abr 21 de 2022 Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL
Nombre: LEDA ESTHER MORENO ORTEGA Identificación CC 26924008 Teléfono: 3977098
IPS Afiliado: (2696) VIVA 1A SAN JOSE Tipo Afiliado: COTIZANTE ACTIVO
Grupo de Ingresos: B Tipo Cobro: CUOTA MODERADORA Valor: 14700

Medicamento: (14102) BECLOMETASONA BUCAL - 250 MCG/DOSIS SUSPENSION PARA INHALACION BUCAL X 200 DOSIS
Dosificación: 1 PUFF (DISPARO) cada 12 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: INHALACION RAF: (2 de 6)
Cantidad: 1 (UNO) INHALADOR Fecha Inicio: mar 16 de 2022
Prescribe: LUZ BERIDA GONZALEZ PINEDA - CC 33354528 - RM: 33354528 Fin sep 22 de 2022
Recomendación: 1 INHALACION CADA 12 HORAS Próxima may 21 de 2022

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Apreciado Afiliado, la renovación de las siguientes entregas las puede realizar ingresando a www.epssura.com.co, en la opción servicios a un clic - Renovar fórmulas, diligencia tus datos personales y 894524
código del tratamiento.

Transcribe: ELIZABETH VANEGAS HERNANDEZ CC 32257732 - RM: 05354/2010 Firma:

Imprime: INTEIPSA Fecha Impresión: abr 21 de 2022
Tipo Convenio: 1 P
Evento:
R
Punto de Entrega: DROGUERIAS Y FARMACIAS CRUZ VERDE S A S - CR 21 # 44 - 05 BARRIO SAN JOSE
O
Datos de 3208796762 V
E
Firma Reclama: Cédula: Teléfono: E
Esta orden es válida hasta 2022/05/20. Señor usuario(a) en caso de vencerse la fórmula, debe contactar a su médico de familia en sus D
horarios de gestión. Siga las recomendaciones de su médico tratante para garantizar la adecuada administración de los medicamentos. O
Es fundamental para el éxito de su tratamiento. En caso de presentar algun efecto no deseado contacte a su médico de familia. Si los R
medicamentos tienen un costo menor al de su Cuota Moderadora, le
(91)0666660761905812000(92)001000000026924008(93)
 Ips Genera: (66666) SUCURSAL DE USUARIOS INTERNET Fórmula 66666-761905812 Página 1 de 1
Fecha de Expedición: abr 21 de 2022 Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL
Nombre: LEDA ESTHER MORENO ORTEGA Identificación CC 26924008 Teléfono: 3977098
IPS Afiliado: (2696) VIVA 1A SAN JOSE Tipo Afiliado: COTIZANTE ACTIVO
Grupo de Ingresos: B Tipo Cobro: CUOTA MODERADORA Valor: 14700

Medicamento: (14102) BECLOMETASONA BUCAL - 250 MCG/DOSIS SUSPENSION PARA INHALACION BUCAL X 200 DOSIS
Dosificación: 1 PUFF (DISPARO) cada 12 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: INHALACION RAF: (2 de 6)
Cantidad: 1 (UNO) INHALADOR Fecha Inicio: mar 16 de 2022
Prescribe: LUZ BERIDA GONZALEZ PINEDA - CC 33354528 - RM: 33354528 Fin sep 22 de 2022
Recomendación: 1 INHALACION CADA 12 HORAS Próxima may 21 de 2022

Observaciones
Válido correo electrónico

Código de
Tratamiento

Apreciado Afiliado, la renovación de las siguientes entregas las puede realizar ingresando a www.epssura.com.co, en la opción servicios a un clic - Renovar fórmulas, diligencia tus datos personales y 894524
código del tratamiento.

Transcribe: ELIZABETH VANEGAS HERNANDEZ CC 32257732 - RM: 05354/2010 Firma:

NO VÁLIDO
Imprime: INTEIPSA Fecha Impresión: abr 21 de 2022 PARA RECLAMAR
Tipo Convenio: 1 Evento: MEDICAMENTOS A
Punto de Entrega: DROGUERIAS Y FARMACIAS CRUZ VERDE S A S - CR 21 # 44 - 05 BARRIO SAN JOSE F
Datos de 3208796762 I
L
I
A
Esta orden es válida hasta 2022/05/20. Señor usuario(a) en caso de vencerse la fórmula, debe contactar a su médico de familia en sus D
horarios de gestión. Siga las recomendaciones de su médico tratante para garantizar la adecuada administración de los medicamentos. O
Es fundamental para el éxito de su tratamiento. En caso de presentar algun efecto no deseado contacte a su médico de familia. Si los
medicamentos tienen un costo menor al de su Cuota Moderadora, le
(91)0666660761905812000(92)001000000026924008(93)