Ips Genera: (1030) IPS VIVIR Fórmula 1030-80886612 Página 1 de 1

Fecha de Expedición: ago 02 de 2022 Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL

Nombre: GLORIA AMPARO LOPEZ MONTOYA Identificación CC 31983212 Teléfono: 3276389
IPS Afiliado: (2744) IPS VIVIR NORTE Tipo Afiliado: BENEFICIARIO
Grupo de Ingresos: A Tipo Cobro: CUOTA MODERADORA Valor: 3700

Medicamento: (280076) ESOMEPRAZOL - 40 MG TABLETA

Dosificación: 1 TABLETAS cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (3 de 3)
Cantidad: 30 (TREINTA) TABLETAS Fecha Inicio: may 23 de 2022
Prescribe: FUNDACION VALLE DEL LILI - NI 890324177 Fin ago 31 de 2022
Recomendación: Próxima sep 01 de 2022 Termina tratamiento

Medicamento: (281088) ROSUVASTATINA - 40 MG TABLETA (CAPSULA O TABLETA)

Dosificación: 1 TABLETAS cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (3 de 3)
Cantidad: 30 (TREINTA) TABLETAS Fecha Inicio: may 23 de 2022
Prescribe: FUNDACION VALLE DEL LILI - NI 890324177 Fin ago 31 de 2022
Recomendación: Próxima sep 01 de 2022 Termina tratamiento

Observaciones
Válido correo electrónico

Código de
Tratamiento

Apreciado Afiliado, la renovación de las siguientes entregas las puede realizar ingresando a www.epssura.com.co, en la opción servicios a un clic - Renovar fórmulas, diligencia tus datos personales y 959697
código del tratamiento.

Transcribe: YILMDIOR - CC 1114735253 Firma:

Imprime: YILMDIOR Fecha Impresión: ago 02 de 2022
Tipo Convenio: 1 P
Evento:
R
Punto de Entrega: DROGUERIAS Y FARMACIAS CRUZ VERDE S A S - CL 62 # 1 N - 80 LCAL 210 IDEO
O
Datos de 601 4430201 V
E
Firma Reclama: Cédula: Teléfono: E
Esta orden es válida hasta 2022/08/31. Señor usuario(a) en caso de vencerse la fórmula, debe contactar a su médico de familia en sus D
horarios de gestión. Siga las recomendaciones de su médico tratante para garantizar la adecuada administración de los medicamentos. O
Es fundamental para el éxito de su tratamiento. En caso de presentar algun efecto no deseado contacte a su médico de familia. Si los R
medicamentos tienen un costo menor al de su Cuota Moderadora, le
(91)0010300080886612000(92)001000000031983212(93)
 Ips Genera: (1030) IPS VIVIR Fórmula 1030-80886612 Página 1 de 1
Fecha de Expedición: ago 02 de 2022 Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL
Nombre: GLORIA AMPARO LOPEZ MONTOYA Identificación CC 31983212 Teléfono: 3276389
IPS Afiliado: (2744) IPS VIVIR NORTE Tipo Afiliado: BENEFICIARIO
Grupo de Ingresos: A Tipo Cobro: CUOTA MODERADORA Valor: 3700

Medicamento: (280076) ESOMEPRAZOL - 40 MG TABLETA

Dosificación: 1 TABLETAS cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (3 de 3)
Cantidad: 30 (TREINTA) TABLETAS Fecha Inicio: may 23 de 2022
Prescribe: FUNDACION VALLE DEL LILI - NI 890324177 Fin ago 31 de 2022
Recomendación: Próxima sep 01 de 2022 Termina tratamiento

Medicamento: (281088) ROSUVASTATINA - 40 MG TABLETA (CAPSULA O TABLETA)

Dosificación: 1 TABLETAS cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (3 de 3)
Cantidad: 30 (TREINTA) TABLETAS Fecha Inicio: may 23 de 2022
Prescribe: FUNDACION VALLE DEL LILI - NI 890324177 Fin ago 31 de 2022
Recomendación: Próxima sep 01 de 2022 Termina tratamiento

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Apreciado Afiliado, la renovación de las siguientes entregas las puede realizar ingresando a www.epssura.com.co, en la opción servicios a un clic - Renovar fórmulas, diligencia tus datos personales y 959697
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Transcribe: YILMDIOR - CC 1114735253 Firma:

NO VÁLIDO
Imprime: YILMDIOR Fecha Impresión: ago 02 de 2022 PARA RECLAMAR
Tipo Convenio: 1 Evento: MEDICAMENTOS A
Punto de Entrega: DROGUERIAS Y FARMACIAS CRUZ VERDE S A S - CL 62 # 1 N - 80 LCAL 210 IDEO F
Datos de 601 4430201 I
L
I
A
Esta orden es válida hasta 2022/08/31. Señor usuario(a) en caso de vencerse la fórmula, debe contactar a su médico de familia en sus D
horarios de gestión. Siga las recomendaciones de su médico tratante para garantizar la adecuada administración de los medicamentos. O
Es fundamental para el éxito de su tratamiento. En caso de presentar algun efecto no deseado contacte a su médico de familia. Si los
medicamentos tienen un costo menor al de su Cuota Moderadora, le
(91)0010300080886612000(92)001000000031983212(93)