Ips Genera: (66666) SUCURSAL DE USUARIOS INTERNET Fórmula 66666-609003112 Página 1 de 2

Fecha de Expedición: nov 18 de 2021 Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL

Nombre: GLORIA MABEL MARIA ABADIA DE POLANIA Identificación CC 35318159 Teléfono: 5618726
IPS Afiliado: (2727) CIS COMFAMA CITY PLAZA Tipo Afiliado: BENEFICIARIO
Grupo de Ingresos: C Tipo Cobro: CUOTA MODERADORA Valor: 36800

Medicamento: (2003) COLCHICINA - 0.5 MG TABLETA

Dosificación: 1 TABLETAS cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (1 de 6)
Cantidad: 30 (TREINTA) TABLETAS Fecha Inicio: nov 05 de 2021
Prescribe: JUAN FELIPE MUÑOZ ZORA - CC 1037641717 - RM: 1037641717 Fin may 14 de 2022
Recomendación: Próxima dic 18 de 2021

Medicamento: (8051) OMEPRAZOL - 20 MG CAPSULA DURA

Dosificación: 1 CAPSULAS cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (1 de 6)
Cantidad: 30 (TREINTA) CAPSULAS Fecha Inicio: nov 05 de 2021
Prescribe: JUAN FELIPE MUÑOZ ZORA - CC 1037641717 - RM: 1037641717 Fin may 14 de 2022
Recomendación: Próxima dic 18 de 2021

Medicamento: (9049) LEVOTIROXINA SODICA - 100 MCG TABLETA

Dosificación: 1 TABLETAS cada 1 DIAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (1 de 6)
Cantidad: 30 (TREINTA) TABLETAS Fecha Inicio: nov 05 de 2021
Prescribe: JUAN FELIPE MUÑOZ ZORA - CC 1037641717 - RM: 1037641717 Fin may 14 de 2022
Recomendación: Próxima dic 18 de 2021

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Transcribe: ELIZABETH VANEGAS HERNANDEZ CC 32257732 - RM: 05354/2010 Firma:

Imprime: INTEIPSA Fecha Impresión: nov 18 de 2021
Tipo Convenio: 1 P
Evento:
R
Punto de Entrega: CAJA COLOMBIANA DE SUBSIDIO FAMILIAR - CL 36 D SUR # 27 A - 105 LCAL 286
O
Datos de 00 V
E
Firma Reclama: Cédula: Teléfono: E
Esta orden es válida hasta 2021/12/17. Señor usuario(a) en caso de vencerse la fórmula, debe contactar a su médico de familia en D
sus horarios de gestión. Siga las recomendaciones de su médico tratante para garantizar la adecuada administración de los O
medicamentos. Es fundamental para el éxito de su tratamiento. En caso de presentar algun efecto no deseado contacte a su médico R
de familia. Si los medicamentos tienen un costo menor al de su Cuota Moderadora, le
(91)0666660609003112000(92)001000000035318159(93)
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Fecha de Expedición: nov 18 de 2021 Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL
Nombre: GLORIA MABEL MARIA ABADIA DE POLANIA Identificación CC 35318159 Teléfono: 5618726
IPS Afiliado: (2727) CIS COMFAMA CITY PLAZA Tipo Afiliado: BENEFICIARIO
Grupo de Ingresos: C Tipo Cobro: CUOTA MODERADORA Valor: 36800

Medicamento: (20835) CARBONATO DE CALCIO(EQUIVALENTE A CALCIO)/VITAMINA D3 (TEMPORALMENTE AGOTADO) - 600/200 MG/UI TABLETA
Dosificación: 1 TABLETAS cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (1 de 6)
Cantidad: 30 (TREINTA) TABLETAS EN FRASCO Fecha Inicio: nov 05 de 2021
Prescribe: JUAN FELIPE MUÑOZ ZORA - CC 1037641717 - RM: 1037641717 Fin may 14 de 2022
Recomendación: Próxima dic 18 de 2021

Medicamento: (280054) ATORVASTATINA - 40 MG TABLETA

Dosificación: 1 TABLETAS cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (1 de 6)
Cantidad: 30 (TREINTA) TABLETAS Fecha Inicio: nov 05 de 2021
Prescribe: JUAN FELIPE MUÑOZ ZORA - CC 1037641717 - RM: 1037641717 Fin may 14 de 2022
Recomendación: Próxima dic 18 de 2021

Medicamento: (280199) SERTRALINA CLORHIDRATO - 50 MG TABLETA RECUBIERTA

Dosificación: 1 TABLETAS cada 12 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (1 de 6)
Cantidad: 60 (SESENTA) TABLETAS Fecha Inicio: nov 05 de 2021
Prescribe: JUAN FELIPE MUÑOZ ZORA - CC 1037641717 - RM: 1037641717 Fin may 14 de 2022
Recomendación: Próxima dic 18 de 2021

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Imprime: INTEIPSA Fecha Impresión: nov 18 de 2021
Tipo Convenio: 1 P
Evento:
R
Punto de Entrega: CAJA COLOMBIANA DE SUBSIDIO FAMILIAR - CL 36 D SUR # 27 A - 105 LCAL 286
O
Datos de 00 V
E
Firma Reclama: Cédula: Teléfono: E
Esta orden es válida hasta 2021/12/17. Señor usuario(a) en caso de vencerse la fórmula, debe contactar a su médico de familia en D
sus horarios de gestión. Siga las recomendaciones de su médico tratante para garantizar la adecuada administración de los O
medicamentos. Es fundamental para el éxito de su tratamiento. En caso de presentar algun efecto no deseado contacte a su médico R
de familia. Si los medicamentos tienen un costo menor al de su Cuota Moderadora, le
(91)0666660609003112000(92)001000000035318159(93)
 Ips Genera: (66666) SUCURSAL DE USUARIOS INTERNET Fórmula 66666-609003112 Página 1 de 2
Fecha de Expedición: nov 18 de 2021 Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL
Nombre: GLORIA MABEL MARIA ABADIA DE POLANIA Identificación CC 35318159 Teléfono: 5618726
IPS Afiliado: (2727) CIS COMFAMA CITY PLAZA Tipo Afiliado: BENEFICIARIO
Grupo de Ingresos: C Tipo Cobro: CUOTA MODERADORA Valor: 36800

Medicamento: (2003) COLCHICINA - 0.5 MG TABLETA

Dosificación: 1 TABLETAS cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (1 de 6)
Cantidad: 30 (TREINTA) TABLETAS Fecha Inicio: nov 05 de 2021
Prescribe: JUAN FELIPE MUÑOZ ZORA - CC 1037641717 - RM: 1037641717 Fin may 14 de 2022
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Medicamento: (8051) OMEPRAZOL - 20 MG CAPSULA DURA

Dosificación: 1 CAPSULAS cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (1 de 6)
Cantidad: 30 (TREINTA) CAPSULAS Fecha Inicio: nov 05 de 2021
Prescribe: JUAN FELIPE MUÑOZ ZORA - CC 1037641717 - RM: 1037641717 Fin may 14 de 2022
Recomendación: Próxima dic 18 de 2021

Medicamento: (9049) LEVOTIROXINA SODICA - 100 MCG TABLETA

Dosificación: 1 TABLETAS cada 1 DIAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (1 de 6)
Cantidad: 30 (TREINTA) TABLETAS Fecha Inicio: nov 05 de 2021
Prescribe: JUAN FELIPE MUÑOZ ZORA - CC 1037641717 - RM: 1037641717 Fin may 14 de 2022
Recomendación: Próxima dic 18 de 2021

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NO VÁLIDO
Imprime: INTEIPSA Fecha Impresión: nov 18 de 2021 PARA RECLAMAR
Tipo Convenio: 1 Evento: MEDICAMENTOS A
Punto de Entrega: CAJA COLOMBIANA DE SUBSIDIO FAMILIAR - CL 36 D SUR # 27 A - 105 LCAL 286 F
Datos de 00 I
L
I
A
Esta orden es válida hasta 2021/12/17. Señor usuario(a) en caso de vencerse la fórmula, debe contactar a su médico de familia en D
sus horarios de gestión. Siga las recomendaciones de su médico tratante para garantizar la adecuada administración de los O
medicamentos. Es fundamental para el éxito de su tratamiento. En caso de presentar algun efecto no deseado contacte a su médico
de familia. Si los medicamentos tienen un costo menor al de su Cuota Moderadora, le
(91)0666660609003112000(92)001000000035318159(93)
 Ips Genera: (66666) SUCURSAL DE USUARIOS INTERNET Fórmula 66666-609003112 Página 2 de 2
Fecha de Expedición: nov 18 de 2021 Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL
Nombre: GLORIA MABEL MARIA ABADIA DE POLANIA Identificación CC 35318159 Teléfono: 5618726
IPS Afiliado: (2727) CIS COMFAMA CITY PLAZA Tipo Afiliado: BENEFICIARIO
Grupo de Ingresos: C Tipo Cobro: CUOTA MODERADORA Valor: 36800

Medicamento: (20835) CARBONATO DE CALCIO(EQUIVALENTE A CALCIO)/VITAMINA D3 (TEMPORALMENTE AGOTADO) - 600/200 MG/UI TABLETA
Dosificación: 1 TABLETAS cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (1 de 6)
Cantidad: 30 (TREINTA) TABLETAS EN FRASCO Fecha Inicio: nov 05 de 2021
Prescribe: JUAN FELIPE MUÑOZ ZORA - CC 1037641717 - RM: 1037641717 Fin may 14 de 2022
Recomendación: Próxima dic 18 de 2021

Medicamento: (280054) ATORVASTATINA - 40 MG TABLETA

Dosificación: 1 TABLETAS cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (1 de 6)
Cantidad: 30 (TREINTA) TABLETAS Fecha Inicio: nov 05 de 2021
Prescribe: JUAN FELIPE MUÑOZ ZORA - CC 1037641717 - RM: 1037641717 Fin may 14 de 2022
Recomendación: Próxima dic 18 de 2021

Medicamento: (280199) SERTRALINA CLORHIDRATO - 50 MG TABLETA RECUBIERTA

Dosificación: 1 TABLETAS cada 12 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (1 de 6)
Cantidad: 60 (SESENTA) TABLETAS Fecha Inicio: nov 05 de 2021
Prescribe: JUAN FELIPE MUÑOZ ZORA - CC 1037641717 - RM: 1037641717 Fin may 14 de 2022
Recomendación: Próxima dic 18 de 2021

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Código de
Tratamiento

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Transcribe: ELIZABETH VANEGAS HERNANDEZ CC 32257732 - RM: 05354/2010 Firma:

NO VÁLIDO
Imprime: INTEIPSA Fecha Impresión: nov 18 de 2021 PARA RECLAMAR
Tipo Convenio: 1 Evento: MEDICAMENTOS A
Punto de Entrega: CAJA COLOMBIANA DE SUBSIDIO FAMILIAR - CL 36 D SUR # 27 A - 105 LCAL 286 F
Datos de 00 I
L
I
A
Esta orden es válida hasta 2021/12/17. Señor usuario(a) en caso de vencerse la fórmula, debe contactar a su médico de familia en D
sus horarios de gestión. Siga las recomendaciones de su médico tratante para garantizar la adecuada administración de los O
medicamentos. Es fundamental para el éxito de su tratamiento. En caso de presentar algun efecto no deseado contacte a su médico
de familia. Si los medicamentos tienen un costo menor al de su Cuota Moderadora, le
(91)0666660609003112000(92)001000000035318159(93)
 Ips Genera: (66666) SUCURSAL DE USUARIOS INTERNET Fórmula 66666-609003212 Página 1 de 1
Fecha de Expedición: nov 18 de 2021 Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL
Nombre: GLORIA MABEL MARIA ABADIA DE POLANIA Identificación CC 35318159 Teléfono: 5618726
IPS Afiliado: (2727) CIS COMFAMA CITY PLAZA Tipo Afiliado: BENEFICIARIO
Grupo de Ingresos: C Tipo Cobro: EXENTO POR MARCACION Valor: 0

Medicamento: (7058) HIDROCLOROTIAZIDA - 25 MG TABLETA

Dosificación: 1 TABLETAS cada 1 DIAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (1 de 6)
Cantidad: 30 (TREINTA) TABLETAS Fecha Inicio: nov 05 de 2021
Prescribe: JUAN FELIPE MUÑOZ ZORA - CC 1037641717 - RM: 1037641717 Fin may 14 de 2022
Recomendación: Próxima dic 18 de 2021

Medicamento: (20184) AMLODIPINO - 5 MG TABLETA

Dosificación: 1 TABLETAS cada 1 DIAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (1 de 6)
Cantidad: 30 (TREINTA) TABLETAS Fecha Inicio: nov 05 de 2021
Prescribe: JUAN FELIPE MUÑOZ ZORA - CC 1037641717 - RM: 1037641717 Fin may 14 de 2022
Recomendación: Próxima dic 18 de 2021

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Código de
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código del tratamiento.

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Imprime: INTEIPSA Fecha Impresión: nov 18 de 2021
Tipo Convenio: 1 P
Evento:
R
Punto de Entrega: CAJA COLOMBIANA DE SUBSIDIO FAMILIAR - CL 36 D SUR # 27 A - 105 LCAL 286
O
Datos de 00 V
E
Firma Reclama: Cédula: Teléfono: E
Esta orden es válida hasta 2021/12/17. Señor usuario(a) en caso de vencerse la fórmula, debe contactar a su médico de familia en D
sus horarios de gestión. Siga las recomendaciones de su médico tratante para garantizar la adecuada administración de los O
medicamentos. Es fundamental para el éxito de su tratamiento. En caso de presentar algun efecto no deseado contacte a su médico R
de familia. Si los medicamentos tienen un costo menor al de su Cuota Moderadora, le
(91)0666660609003212000(92)001000000035318159(93)
 Ips Genera: (66666) SUCURSAL DE USUARIOS INTERNET Fórmula 66666-609003212 Página 1 de 1
Fecha de Expedición: nov 18 de 2021 Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL
Nombre: GLORIA MABEL MARIA ABADIA DE POLANIA Identificación CC 35318159 Teléfono: 5618726
IPS Afiliado: (2727) CIS COMFAMA CITY PLAZA Tipo Afiliado: BENEFICIARIO
Grupo de Ingresos: C Tipo Cobro: EXENTO POR MARCACION Valor: 0

Medicamento: (7058) HIDROCLOROTIAZIDA - 25 MG TABLETA

Dosificación: 1 TABLETAS cada 1 DIAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (1 de 6)
Cantidad: 30 (TREINTA) TABLETAS Fecha Inicio: nov 05 de 2021
Prescribe: JUAN FELIPE MUÑOZ ZORA - CC 1037641717 - RM: 1037641717 Fin may 14 de 2022
Recomendación: Próxima dic 18 de 2021

Medicamento: (20184) AMLODIPINO - 5 MG TABLETA

Dosificación: 1 TABLETAS cada 1 DIAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (1 de 6)
Cantidad: 30 (TREINTA) TABLETAS Fecha Inicio: nov 05 de 2021
Prescribe: JUAN FELIPE MUÑOZ ZORA - CC 1037641717 - RM: 1037641717 Fin may 14 de 2022
Recomendación: Próxima dic 18 de 2021

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Transcribe: ELIZABETH VANEGAS HERNANDEZ CC 32257732 - RM: 05354/2010 Firma:

NO VÁLIDO
Imprime: INTEIPSA Fecha Impresión: nov 18 de 2021 PARA RECLAMAR
Tipo Convenio: 1 Evento: MEDICAMENTOS A
Punto de Entrega: CAJA COLOMBIANA DE SUBSIDIO FAMILIAR - CL 36 D SUR # 27 A - 105 LCAL 286 F
Datos de 00 I
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I
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Esta orden es válida hasta 2021/12/17. Señor usuario(a) en caso de vencerse la fórmula, debe contactar a su médico de familia en D
sus horarios de gestión. Siga las recomendaciones de su médico tratante para garantizar la adecuada administración de los O
medicamentos. Es fundamental para el éxito de su tratamiento. En caso de presentar algun efecto no deseado contacte a su médico
de familia. Si los medicamentos tienen un costo menor al de su Cuota Moderadora, le
(91)0666660609003212000(92)001000000035318159(93)