Ips Genera: (66666) SUCURSAL DE USUARIOS INTERNET Fórmula 66666-634313612 Página 1 de 1

Fecha de Expedición: dic 15 de 2021 Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL

Nombre: WBEIMAR ANDRES MARULANDA HENAO Identificación CC 1039688099 Teléfono: 5034795
IPS Afiliado: (2660) IPS SURA LOS MOLINOS Tipo Afiliado: COTIZANTE ACTIVO
Grupo de Ingresos: A Tipo Cobro: EXENTO POR MARCACION Valor: 0

Medicamento: (20185) AMLODIPINO - 10 MG TABLETA

Dosificación: 1 TABLETAS cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (2 de 6)
Cantidad: 30 (TREINTA) TABLETAS Fecha Inicio: oct 11 de 2021
Prescribe: YADIRA DEL CARMEN MAZA OLIVARES - CC 1042968502 - RM: 1042968502 Fin abr 19 de 2022
Recomendación: Próxima ene 14 de 2022

Medicamento: (280209) LOSARTAN POTASICO/HIDROCLOROTIAZIDA - 100/25 MG TABLETA

Dosificación: 1 TABLETAS cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (2 de 6)
Cantidad: 30 (TREINTA) TABLETAS Fecha Inicio: oct 11 de 2021
Prescribe: YADIRA DEL CARMEN MAZA OLIVARES - CC 1042968502 - RM: 1042968502 Fin abr 19 de 2022
Recomendación: Próxima ene 14 de 2022

Medicamento: (280758) CARVEDILOL - 25 MG TABLETA

Dosificación: 1 TABLETAS cada 12 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (2 de 6)
Cantidad: 60 (SESENTA) TABLETAS Fecha Inicio: oct 11 de 2021
Prescribe: YADIRA DEL CARMEN MAZA OLIVARES - CC 1042968502 - RM: 1042968502 Fin abr 19 de 2022
Recomendación: Próxima ene 14 de 2022

Observaciones
Válido correo electrónico

Código de
Tratamiento

Apreciado Afiliado, la renovación de las siguientes entregas las puede realizar ingresando a www.epssura.com.co, en la opción servicios a un clic - Renovar fórmulas, diligencia tus datos personales y 929443
código del tratamiento.

Transcribe: ELIZABETH VANEGAS HERNANDEZ CC 32257732 - RM: 05354/2010 Firma:

Imprime: INTERNET Fecha Impresión: dic 15 de 2021
Tipo Convenio: 1 P
Evento:
R
Punto de Entrega: CAJA COLOMBIANA DE SUBSIDIO FAMILIAR - CL 31 A # 81 - 79
O
Datos de 6043420600 - 3228658110 - FARMACIA.CCMOLINOS.ENCASA@COLSUBSIDIO.COM V
E
Firma Reclama: Cédula: Teléfono: E
Esta orden es válida hasta 2022/01/13. Señor usuario(a) en caso de vencerse la fórmula, debe contactar a su médico de familia en sus D
horarios de gestión. Siga las recomendaciones de su médico tratante para garantizar la adecuada administración de los medicamentos. O
Es fundamental para el éxito de su tratamiento. En caso de presentar algun efecto no deseado contacte a su médico de familia. Si los R
medicamentos tienen un costo menor al de su Cuota Moderadora, le
(91)0666660634313612000(92)001000001039688099(93)
 Ips Genera: (66666) SUCURSAL DE USUARIOS INTERNET Fórmula 66666-634313612 Página 1 de 1
Fecha de Expedición: dic 15 de 2021 Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL
Nombre: WBEIMAR ANDRES MARULANDA HENAO Identificación CC 1039688099 Teléfono: 5034795
IPS Afiliado: (2660) IPS SURA LOS MOLINOS Tipo Afiliado: COTIZANTE ACTIVO
Grupo de Ingresos: A Tipo Cobro: EXENTO POR MARCACION Valor: 0

Medicamento: (20185) AMLODIPINO - 10 MG TABLETA

Dosificación: 1 TABLETAS cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (2 de 6)
Cantidad: 30 (TREINTA) TABLETAS Fecha Inicio: oct 11 de 2021
Prescribe: YADIRA DEL CARMEN MAZA OLIVARES - CC 1042968502 - RM: 1042968502 Fin abr 19 de 2022
Recomendación: Próxima ene 14 de 2022

Medicamento: (280209) LOSARTAN POTASICO/HIDROCLOROTIAZIDA - 100/25 MG TABLETA

Dosificación: 1 TABLETAS cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (2 de 6)
Cantidad: 30 (TREINTA) TABLETAS Fecha Inicio: oct 11 de 2021
Prescribe: YADIRA DEL CARMEN MAZA OLIVARES - CC 1042968502 - RM: 1042968502 Fin abr 19 de 2022
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Medicamento: (280758) CARVEDILOL - 25 MG TABLETA

Dosificación: 1 TABLETAS cada 12 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (2 de 6)
Cantidad: 60 (SESENTA) TABLETAS Fecha Inicio: oct 11 de 2021
Prescribe: YADIRA DEL CARMEN MAZA OLIVARES - CC 1042968502 - RM: 1042968502 Fin abr 19 de 2022
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NO VÁLIDO
Imprime: INTERNET Fecha Impresión: dic 15 de 2021 PARA RECLAMAR
Tipo Convenio: 1 Evento: MEDICAMENTOS A
Punto de Entrega: CAJA COLOMBIANA DE SUBSIDIO FAMILIAR - CL 31 A # 81 - 79 F
Datos de 6043420600 - 3228658110 - FARMACIA.CCMOLINOS.ENCASA@COLSUBSIDIO.COM I
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A
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medicamentos tienen un costo menor al de su Cuota Moderadora, le
(91)0666660634313612000(92)001000001039688099(93)