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Diabetes y embarazo
Lucía A. Gortázara, Laura Mañéa, Juan J. Chillaróna,b,c,* y Juana A. Flores Le-Rouxa,b,c
aServiciode Endocrinología y Nutrición. Hospital del Mar. Barcelona. España.
bDepartament de Medicina. Universitat Autònoma de Barcelona. Cerdanyola del Vallès. Barcelona. España.
cIMIM (Institut Hospital del Mar d’Investigacions Mèdiques). Barcelona. España.

*Correo electrónico: JChillaron@parcdesalutmar.cat

Puntos clave

● La diabetes se presenta de forma relativamente frecuente ● El tratamiento dietético, el ejercicio físico moderado y el
durante la gestación y asocia un aumento de mantenimiento del peso son los pasos terapéuticos iniciales
complicaciones materno-fetales, por lo que es en toda mujer diagnosticada de DMG.
imprescindible su correcto diagnóstico y tratamiento.
● El tratamiento farmacológico de primera elección para
● En el primer trimestre se aconseja realizar cribado de mujeres que no alcancen el objetivo terapéutico
diabetes preexistente, y entre las semanas 24 a 28, cribado únicamente con dieta es la insulina.
en dos pasos de diabetes mellitus gestacional (DMG) con
test de tolerancia oral a la glucosa (TTOG) con 100 g de ● Las mujeres con diabetes mellitus tipo 2 (DM2) en
glucosa, empleando los criterios de la National Diabetes tratamiento con antidiabéticos orales y deseo gestacional
Data Group. deberán suspenderlos e instaurar tratamiento con insulina,
preferiblemente de manera preconcepcional, para
● En la diabetes mellitus pregestacional es recomendable garantizar un control metabólico óptimo durante la etapa de
mantener la anticoncepción hasta la optimización del organogénesis.
control glucémico y el manejo de las comorbilidades.
● Debido a la caída de la insulinorresistencia posparto, las
● La evaluación preconcepcional de mujeres diabéticas debe mujeres con DMG podrán suspender el tratamiento
incluir siempre una historia clínica y exploración física hipoglucemiante, mientras que las mujeres con DM1 y
completas, la determinación analítica de HbA1c, función DM2 insulinizadas deberán reducir al menos un 40-50% la
renal, alanina-aminotransferasa, aspartato dosis total de insulina o incluso suspenderla.
aminotransferasa, función tiroidea y microalbuminuria, y la
realización de un fondo de ojo. ● Dado el riesgo de desarrollar DM2, las mujeres con
antecedente de DMG deberían recibir pautas sobre el estilo
● En mujeres con retinopatía proliferativa y deseo gestacional, de vida y realizar un TTOG de 75 g a las 6-12 semanas
debe realizarse tratamiento de forma preconcepcional. posparto que, si es normal, se repetirá cada 1-3 años.

Palabras clave: %JBCFUFTt(FTUBDJØOt$PNQMJDBDJPOFTPCTUÏUSJDBTt$POUSPMNFUBCØMJDP

Introducción En los casos en los que la función pancreática materna es


insuficiente para compensar la resistencia insulínica se pro-
La diabetes mellitus es la enfermedad médica que con ma- duce la diabetes mellitus gestacional (DMG).
yor frecuencia coincide con la gestación1. El embarazo se La diabetes gestacional se ha definido clásicamente como
acompaña de un aumento de la resistencia a la insulina me- “cualquier grado de intolerancia a la glucosa diagnosticada
diado principalmente por la secreción placentaria de hormo- por primera vez durante la gestación”2, independientemente
na del crecimiento, hormona liberadora de corticotropina, de que estuviera presente previamente. Sin embargo, parale-
lactógeno placentario y progesterona que ayudan a asegurar lamente al aumento de la prevalencia de diabetes mellitus ti-
la cantidad de nutrientes necesaria para el feto. po 2 (DM2), ha surgido la necesidad de identificar a las pa-

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cientes con diabetes mellitus preexistente (ya que presentan ción del riesgo materno de desarrollar DM2 posteriormente
un riesgo gestacional mayor y precisan un manejo diferente) a la gestación. Sin embargo, con la realización del estudio
mediante la realización de cribado a las mujeres con factores Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes (HAPO)
de riesgo para DM23 o, incluso, a todas las mujeres4 en el se demostró que existía una relación lineal entre las cifras de
primer trimestre de gestación. glucemia y el aumento de riesgo de macrosomía e hiperinsu-
La DMG se definiría por tanto como “la diabetes diagnos- linismo fetal12. A partir de los resultados de este estudio, la
ticada a partir del segundo o tercer trimestre de gestación, International Association of Diabetes and Pregnancy Study
que no es ni diabetes mellitus tipo 1 (DM1) ni DM2”3. Groups (IADPSG) estableció unos nuevos criterios diagnós-
La prevalencia de embarazos complicados por diabetes se ticos para el diagnóstico de DMG mediante la realización de
estima a nivel mundial entre un 3% y un 25%5. En la mayo- un cribado en un paso con un TTOG de 75 g de glucosa. No
ría de los casos se trata de mujeres con DMG, con una pre- obstante, la utilización de estos criterios diagnósticos conlle-
valencia estimada en nuestro medio entre un 3,3% y un va un aumento en la prevalencia de DMG15 y los estudios
11,6%6, y una menor parte de los casos corresponden a ges- que hasta la fecha han evaluado el beneficio clínico y el cos-
tantes con DM1 o DM2. te-efectividad de este tipo de abordaje muestran evidencia
Asimismo, la DMG se asocia con el aumento de numero- dispar. En nuestro medio, se ha considerado que no existe
sas complicaciones materno-fetales. Constituye un factor de evidencia suficiente para la adopción de estos criterios y se
riesgo materno para el desarrollo de preeclampsia, hiperten- realiza un diagnóstico en dos pasos con los criterios de la
sión arterial, partos por cesárea y polihidramnios. El recién National Diabetes Data Group (NDDG)16. De esta manera
nacido presenta un riesgo aumentado de macrosomía, hipo- se realiza:
glucemia, hiperinsulinemia, hipocalcemia, hipomagnesemia,
policitemia, distrés respiratorio al nacimiento, así como de 1. Test de O’Sullivan. Se administran 50 g de glucosa y se
distocia de hombros7,8. Además, se asocia con un aumento determina la glucemia una hora después. A aquellas mujeres
de riesgo de DMG en siguientes embarazos y de desarrollo de con glucemia ≥ 140 mg/dl a la hora se les realiza un TTOG
DM2 posterior9,10. en un segundo tiempo.
Por otra parte, en el caso de que exista hiperglucemia du- 2. TTOG. Se requiere un periodo de 10-12 horas de ayuno
rante el primer trimestre de gestación (en los casos de diabe- y realizar una dieta rica en hidratos de carbono los 3 días
tes mellitus previa), se produce además un aumento del ries- previos. Se administran 100 g de glucosa y se determina la
go de aborto y malformaciones congénitas11. glucemia basal tras 1, 2 y 3 horas. En la tabla 1 se recogen
El riesgo de resultados obstétricos adversos aumenta de los criterios diagnósticos de DMG según la NDDG. Se nece-
forma lineal en relación con los niveles de glucemia mater- sitan al menos dos valores patológicos para establecer el
na12. Estudios previos muestran que el tratamiento de la dia- diagnóstico de DMG; en caso de un solo valor alterado se
betes durante la gestación puede reducir el número de com- recomienda repetir la prueba en un plazo de 3 semanas
plicaciones materno-fetales13,14. aproximadamente.

Diagnóstico

Primer trimestre TABLA 1. Criterios diagnósticos de diabetes gestacional


Se aconseja realizar cribado de DM2 en paciente con facto-
res de riesgo en el primer trimestre mediante la determina- NDDG IADPSG
 
mg/dl (mmol/l) mg/dl (mmol/l)
ción de la glucemia basal y la HbA1c3, empleando los pun-
tos de corte para el diagnóstico de DM2 fuera de gestación. Cribado En dos pasos En un solo paso
Algunas guías sugieren la posibilidad de realización de cri- TTOG  100 g 75 g
bado en el primer trimestre de forma universal4. Basal 105 (5,8) 92 (5,1)
1h 190 (10,6) 180 (10)
Semanas 24-28 2h 165 (9,2) 153 (8,3)
El diagnóstico de DMG en el segundo trimestre de la gesta-
3h 145 (8,1) –
ción es un tema muy controvertido. No existe un consenso
Glucemia ≥ dos Glucemia ≥ un
respecto al abordaje (cribado en un paso o dos pasos), la   puntos de la punto de la
prueba diagnóstica a realizar (test de tolerancia oral a la glu- curva curva
cosa o TTOG con 75 g o 100 g de glucosa), ni tampoco res- IADPSG: The International Association of the Diabetes and Pregnancy Study
Groups; NDDG: National Diabetes Data Group; TTOG: Test de tolerancia oral
pecto a los criterios diagnósticos empleados para interpretar a la glucosa.
el TTOG. Estos se habían establecido clásicamente en fun-

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Manejo preconcepcional El uso de estatinas y fibratos está contraindicado durante


el embarazo por aumento del riesgo de malformaciones du-
de la diabetes mellitus rante el primer trimestre, por lo que se sugiere suspenderlas
pregestacional en pacientes con deseo gestacional y reiniciarlas tras la lac-
tancia22.
El periodo preconcepcional es fundamental para el adecuado
desarrollo del embarazo de las pacientes con diabetes mellitus. Retinopatía diabética
Numerosos estudios muestran que las mujeres que reciben un El embarazo es, en sí mismo, un factor de riesgo para la
correcto asesoramiento previo a la gestación (a ser posible rea- progresión de la retinopatía diabética17. Otros factores de
lizado por un equipo multidisciplinar), fundamentalmente cen- riesgo son: la duración de la diabetes, la gravedad de la reti-
trado en la importancia del control glucémico, presentan un nopatía previa a la gestación, la HTA, la preeclampsia, el
menor riesgo de abortos y malformaciones fetales. Es necesa- mal control glucémico y la rápida optimización de la gluce-
rio informar a las pacientes sobre los potenciales efectos de la mia durante el embarazo. Las mujeres diabéticas con deseo
diabetes y del uso de las diferentes medicaciones sobre los re- gestacional requieren de la realización de un examen oftal-
sultados materno-fetales, así como el posible impacto de la mológico previo a la gestación. En el caso de que se diag-
gestación sobre el control de su enfermedad y sobre las com- nostique retinopatía diabética en el periodo preconcepcional,
plicaciones crónicas. Una parte importante de la organogéne- se debe informar a la paciente del riesgo de empeoramiento
sis tiene lugar antes de la semana 10 (periodo en el que mu- durante el embarazo. Si la retinopatía requiriese tratamiento,
chas mujeres desconocen que están embarazadas), por lo que se debe aconsejar posponer la gestación hasta el correcto tra-
es preciso conseguir el objetivo de control glucémico previa- tamiento y estabilización de la patología23. Se aconseja la
mente a la gestación. Las pacientes con diabetes deberían reci- evaluación oftalmológica trimestral en todas las gestantes
bir, desde la pubertad, información acerca del riesgo de mal- con diabetes preexistente, y posteriormente 3 meses después
formaciones, sobre todo en caso de embarazos no planeados, y del parto (el riesgo de progresión está aumentado al menos
consejo sobre la anticoncepción eficaz hasta la consecución de hasta un año tras el parto). En el caso de la DMG (habiéndo-
los objetivos posteriormente expuestos17. se excluido el diagnóstico de DM2) no es necesaria la eva-
El objetivo establecido previo a la gestación es una luación oftalmológica. El fondo de ojo debe realizarse em-
HbA1c < 6,5% o incluso <6,0% (en ausencia de hipogluce- pleando tropicamida (evitar flouresceingrafía). La terapia
mias)11. Es necesario reforzar el correcto manejo de la hipo- antiangiogénica debe evitarse durante el embarazo. La foto-
glucemia e informar del aumento de riesgo de cetoacidosis coagulación con láser ha demostrado ser segura, y está indi-
diabética durante el periodo gestacional14,18. cada en caso de riesgo de pérdida de visión (edema macular,
Se aconseja la realización en el periodo preconcepcional retinopatía proliferativa de alto riesgo, retinopatía no prolife-
de un examen físico completo y la determinación analítica de rativa grave)24.
HbA1c, creatinina sérica, filtrado glomerular estimado, AST,
ALT, TSH, anticuerpos antiperoxidasa (en pacientes con Nefropatía diabética
DM1 si no se habían determinado previamente) albúmina/ Durante la gestación, se produce de forma fisiológica un au-
creatinina en orina o proteinuria y creatinina en orina de mento del filtrado glomerular, una disminución de la creati-
24 horas12. nina y un aumento de la albuminuria. En mujeres sin nefro-
El objetivo de control de la presión arterial es inferior a patía diabética previa, el riesgo de desarrollo de nefropatía
130/80 mmHg. Se deben retirar los inhibidores de la enzima es bajo. En mujeres con microalbuminuria, se produce un
convertidora de la angiotensina/antagonista de los receptores aumento de la albuminuria, en principio sin aumento de ries-
de la angiotensina II antes de suspender la anticoncepción go de deterioro de la función renal25-27. Sin embargo, las pa-
por riesgo de teratogénesis. En caso de insuficiencia renal cientes con mal control de las cifras de presión arterial, crea-
grave y dudas de si la gestación se va a producir en un perio- tinina > 1,5 mg/dl y proteinuria en 24 h > 3 g al inicio de la
do corto de tiempo, puede plantearse mantenerlos, y retirar- gestación, presentan un mayor riesgo de daño renal cróni-
los en cuanto esta se confirme. Las alternativas para el con- co28-30. La nefropatía diabética se asocia con diversas com-
trol de las cifras de hipertensión arterial (HTA) son plicaciones materno-fetales.
α-metildopa, labetalol, diltiazem, clonidina y prazosina19. En todas las mujeres diabéticas con deseo gestacional se
Se debe iniciar la suplementación con ácido fólico 3 me- deberá determinar el cociente microalbuminuria/creatinina,
ses antes de suspender la anticoncepción, con el objetivo creatinina sérica y el filtrado glomerular estimado.
de reducir los defectos del tubo neural. Existe controversia En caso de presentar una disminución del filtrado glomeru-
en relación con la dosis. Se aconseja la toma de al menos lar pregestación, se aconseja valoración y seguimiento por par-
400  μg en una dosis diaria11, y existen varias guías que te de nefrología. Es preciso determinar regularmente la fun-
aconsejan dosis de hasta 4-5 mg al día12,20,21. ción renal en pacientes con insuficiencia renal pregestación.

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Neuropatía diabética TABLA 2. Recomendaciones de control glucémico según


No existe evidencia de que la gestación aumente la inciden- el ACOG y la ADA para diabetes mellitus gestacional
cia o acelere la evolución de la neuropatía diabética; sin em- y pregestacional2,31
bargo, puede producirse un empeoramiento transitorio de la Glucemia posprandial
gastroparesia. La presencia de esta complicación puede au- Glucemia basal
1h 2h
mentar la morbilidad materno-fetal, por lo que si es preciso
se iniciará medicación antiemética y en casos extremos, va- Diabetes mellitus gestacional
lorar la necesidad de nutrición parenteral total17. ADA <95 mg/dl <140 mg/dl <120 mg/dl
(5,3 mmol/l) (7,8 mmol/l) (6,7 mmol/l)

Enfermedad cardiovascular ACOG <95 mg/dl <140 mg/dl <120 mg/dl


(5,3 mmol/l) (7,8 mmol/l) (6,7 mmol/l)
El riesgo de complicaciones cardiovasculares es elevado, so-
Diabetes mellitus pregestacional (tipo 1 y tipo 2)
bre todo en mujeres con DM1 y DM2 de larga evolución. Es
importante realizar una anamnesis y exploración física com- 60-99 mg/dl 100-129 mg/dl
ADA
(3,3-5,5 mmol/l) (5,5-7,1 mmol/l)
pletas. En caso de detectarse síntomas (angina, disnea) o sig-
60-99 mg/dl <140 mg/dl <120 mg/dl
nos de patología cardiovascular (soplos cardiacos o carotí- "$0(
(3,3-5,5 mmol/l) (7,8 mmol/l) (6,7 mmol/l)
deo, pulsos periféricos disminuidos), se debe derivar a la ADA: American Diabetes Association; ACOG: American College of
paciente al especialista correspondiente para completar el Obstetricians and Gynaecologists; DMG: diabetes mellitus gestacional.
estudio. Por otra parte, se aconseja realizar un ECG de for-
ma sistemática en las pacientes con diabetes de 35 años o
más de evolución17.
Tratamiento
Objetivos de control Cambios en el estilo de vida
El tratamiento dietético, junto con el ejercicio físico modera-
En las gestantes con DMG se recomienda la monitorización do y el mantenimiento del peso, son los pasos terapéuticos
tanto de la glucemia basal como de glucemias posprandia- iniciales en toda mujer diagnosticada de DMG. El 70-85%
les2. En las mujeres con diabetes pregestacional en trata- de estas mujeres conseguirán un control glucémico correcto
miento con múltiples dosis o sistemas de infusión continua únicamente con estas medidas. Asimismo, el tratamiento
subcutánea de insulina (ICSI) también se recomienda reali- dietético ha demostrado mejorar los niveles de glucemia en
zar determinaciones preprandiales2 para un mejor ajuste del mujeres con diabetes pregestacional37,38.
bolo prandial de insulina. El objetivo de la dieta es asegurar una cantidad controlada
Existen pocos estudios aleatorizados con potencia estadís- en hidratos de carbono que permita:
tica suficiente para comparar los diferentes objetivos de glu-
cemia durante el embarazo. La tabla 2 recoge las recomen- 1. Mantener la normoglucemia previniendo la aparición
daciones de control glucémico según el American College of de cetosis.
Obstetricians and Gynecologists (ACOG) y la American 2. Controlar el aumento ponderal acorde con las recomen-
Diabetes Association (ADA) para DMG y diabetes mellitus daciones del Institute of Medicine (IOM)2,39 (tabla 3).
pregestacional2,31 (tabla 2).
En las mujeres en las que no sea posible alcanzar estos
objetivos sin un aumento significativo del riesgo de hipoglu-
cemia se adoptarán unos objetivos menos estrictos e indivi- TABLA 3. Recomendaciones de aumento ponderal durante
dualizados2. el embarazo ajustadas por IMC pregestacional
del Institute of Medicine (IOM), 200940
En cuanto al papel de la HbA1c durante el embarazo, es-
tudios observacionales han demostrado que las menores ta- IMC pregestación Aumento ponderal
kg/semana
en segundo
sas de eventos adversos se dan en aquellas mujeres que man- (kg/m2) total (kg)
y tercer trimestresa
tienen niveles de HbA1c en torno 6-6,5%32-34. Pero, dado
<18,5 12,5-18 0,51
que no existen ensayos clínicos aleatorizados que evalúen
los riesgos y beneficios de alcanzar estos objetivos, debería 18,5-24,9 11,5-16 0,42

priorizarse minimizar el riesgo de hipoglucemia. Además, 25-29,9 7-11,5 0,28


durante el primer trimestre, los niveles de HbA1c descien- ≥30 5-9 0,22
den de forma fisiológica35,36, por lo que la HbA1c debería aPara los cálculos se asume un aumento ponderal de 0,5-2 kg durante
el primer trimestre.
considerarse como una medida adicional del grado control IMC: índice de masa corporal.
metabólico después de las mediciones capilares de glucosa.

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En mujeres con sobrepeso u obesidad se deberá aplicar Las calorías restantes se distribuirán en forma de proteí-
una restricción energética moderada (22-25 kcal/kg al día), nas (en torno al 20%) y grasas (en torno al 30-40%), limi-
asegurando un mínimo de 1600-1800 kcal/día. A diferencia tando el aporte de grasas saturadas a menos del 7% del total
de restricciones mayores, la restricción moderada no se ha de calorías31.
relacionado con la aparición de cetosis41,42. En general no se Las pacientes clasificadas como intolerantes a la glucosa
aconseja incidir en la pérdida de peso durante la gestación, también se beneficiarán del tratamiento dietético, ya que un
aunque existe controversia en la actitud a seguir en mujeres reciente estudio evidenció que la relación entre los niveles
con obesidad mórbida. de glucemia materna y los resultados obstétricos adversos es
En mujeres con IMC normal o bajo peso no es necesaria lineal12.
la restricción calórica siempre que el crecimiento fetal y el Tanto el ejercicio aeróbico48 como los ejercicios sin car-
aumento ponderal durante la gestación sean adecuados. En 49
ga pueden reducir los niveles de glucemia en mujeres con
este caso, el requerimiento calórico se situará en torno las DMG. Por ello, la ADA recomienda integrar, siempre que no
30-35 kcal/kg al día para mujeres con normopeso y 35- existan contraindicaciones obstétricas, un programa de ejer-
40 kcal/kg al día para mujeres con bajo peso. cicio moderado de aproximadamente 30 minutos diarios co-
No hay evidencia clara acerca de la proporción óptima de mo parte del esquema de tratamiento2.
carbohidratos, pero la recomendación general es limitarla a
un 35-45% de las kilocalorías totales diarias43. Es importan- Tratamiento farmacológico
te repartir esta cantidad en 5-6 comidas diarias (un 10-20% En las mujeres con DMG, si transcurridas 1-2 semanas tras
en el desayuno, 10% a media mañana, 35% en la comida, iniciar los cambios en el estilo de vida no se consiguen glu-
10% en la merienda, 25% en la cena y un 5% antes de acos- cemias dentro de los objetivos, se deberá instaurar trata-
tarse) así como priorizar alimentos con bajo índice glucémi- miento farmacológico50 (fig. 1).
co (<55)44,45. Muchas mujeres precisarán que se ajuste de
forma individualizada su esquema dietético en función Tratamiento con insulina
de los niveles de glucemia posprandial y del control del peso
y del apetito44. Tipos de insulina
El uso de probióticos o las dietas con elevado contenido En la actualidad, la seguridad y la eficacia durante el emba-
de fibra dietética aparentemente no mejoran el control glucé- razo de los análogos de insulina de acción rápida lispro y as-
mico, aunque la evidencia sigue siendo muy variada46,47. part han sido demostradas en numerosos estudios, por lo que

Tras 1-2 semanas, si:


t(MVDFNJBQMBTNÈUJDBCBTBMNHEM
t(MVDFNJBQMBTNÈUJDBIQPTQSBOEJBMNHEM
t(MVDFNJBQMBTNÈUJDBIQPTQSBOEJBMNHEM

Primer escalón terapéutico


Tratamiento dietético + actividad física moderada Segundo escalón terapéutico
Iniciar tratamiento
Determinaciones de glucemia capilar basal farmacológico (insulina)
y 1 h posprandial

Tras el parto:
Reevaluación del metabolismo Suspender tratamiento farmacológico
hidrocarbonado a las
6-12 semanas posparto Determinación de glucemia capilar
a las 24-72 h del parto

Figura 1. Algoritmo de tratamiento de la diabetes mellitus gestacional.

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ambas insulinas han sido aprobadas para su uso en gestación La dosis de insulina requerida para el control de la gluce-
(categoría B) por la Food and Drug Administration (FDA) y mia puede depender de muchos factores, como el grado de
por la European Medicines Agency (EMEA). No hay datos obesidad e hiperglucemia, el incremento ponderal o la etnia.
para el análogo de acción rápida glulisina, por lo que no está En las gestaciones gemelares, los requerimientos de insulina
indicado su uso durante la gestación2,3. La insulina NPH y la pueden incluso doblarse.
insulina regular humana también se pueden emplear de for-
ma segura. La insulina detemir es el único análogo de insuli- Variación en los requerimientos de insulina durante
na de acción prolongada considerado como categoría B por la gestación
la FDA y por la EMEA. La insulina glargina no cuenta con La propia fisiología del embarazo conlleva frecuentes cam-
estudios aleatorizados durante el embarazo, motivo por el bios en los requerimientos de insulina que pueden influir en
cual no ha sido aprobada de forma oficial por la FDA y sigue el control glucémico de las mujeres con diabetes mellitus
considerándose como categoría C (puede ser utilizada si el pregestacional insulinizadas (tabla 4).
beneficio potencial de la madre supera el riesgo potencial En fases muy iniciales de la gestación (semana 3-7) es ha-
sobre el feto). Sin embargo, esta insulina se considera de for- bitual un aumento transitorio de los requerimientos de insu-
ma general segura durante el embarazo, por lo que la reco- lina58. Posteriormente, en las etapas finales del primer tri-
mendación actual para las mujeres que ya se encuentren pre- mestre e iniciales del segundo trimestre (semana 7-15) se
concepcionalmente en tratamiento con glargina y tengan un observa descenso de aproximadamente un 10-20%, por lo
correcto control glicémico es la de mantener dicho régimen que las mujeres con DM1 pueden experimentar un aumento
terapéutico2-3,51-54. No obstante, se deberá informar a estas del riesgo de hipoglucemia. Además, durante la gestación, la
mujeres sobre el posible riesgo de malformaciones y consen- respuesta contrarreguladora puede verse afectada, por lo que
suar en todo momento la actitud que debe seguirse. puede haber una reducción en la percepción de hipogluce-
Contrariamente, en aquellas mujeres no insulinizadas que mia. Es esencial educar a los pacientes y familiares sobre la
precisen iniciar una insulina basal, se aconseja escoger entre prevención, reconocimiento y manejo de esta entidad. La
determir o insulina NPH. anorexia, las náuseas y los vómitos del primer trimestre tam-
En referencia a las insulinas prandiales, aunque compara- bién pueden propiciar el desarrollo de hipoglucemias59-61.
bles en cuanto a resultados neonatales50, se aconseja priori- A partir del segundo trimestre (semanas 28-32) aparece el
zar los análogos de acción ultrarrápida dado que contribuyen rápido aumento de la resistencia a la insulina, por lo que se-
a un mejor control posprandial, con mayor flexibilidad hora- rán necesarios constantes reajustes en la pauta de insulina.
ria y un menor riesgo de hipoglucemia retardada3,55-57. En este contexto, los requerimientos de insulina pueden lle-
No se recomienda iniciar terapia con ICSI durante la ges- gar a incrementarse en un 50%58,62,63. En mujeres con DM1,
tación debido al posible riesgo de empeoramiento inicial del este aumento de los requerimientos de insulina suele ser más
control glucémico y de aumento del riesgo de cetoacidosis y discreto.
de hipoglucemia. Sí se recomienda mantenerla en aquellas En el tercer trimestre suele producirse, a partir de la se-
mujeres adecuadamente controladas antes de gestación2,3. mana 36, una estabilización, o incluso discreto descenso, de
los requerimientos. Descensos superiores al 5-10% deberían
Dosis y pauta de insulinización hacernos sospechar una insuficiencia placentaria58,62,63.
Se recomienda que en las mujeres con dibetes mellitus pre- La gestación representa un estado cetogénico por lo que,
gestacional (tipo 1 o tipo 2) insulinizadas buscando gesta- las mujeres con DM1 (y DM2 en menor grado) presentarán
ción se instaure una pauta de múltiples dosis o terapia con mayor riesgo de cetoacidosis diabética, incluso con niveles
ICSI con suficiente antelación al abandono de métodos anti- inferiores de glucemia. En las mujeres con DM1 será esen-
conceptivos3. cial el control domiciliario de los niveles de cetonuria2.
En las mujeres con DMG, en caso de presentar únicamen-
te hiperglucemia en ayunas, iniciaremos una insulina basal
(generalmente NPH) después de la cena. Algunas guías re-
comiendan distribuir la insulina basal en dos dosis, dos ter- TABLA 4. Variación de los requerimientos de insulina durante la
gestación en mujeres con diabetes mellitus pregestacional
cios de la dosis total en el desayuno y un tercio en la cena.
En caso de presentar glucemias posprandiales fuera de obje- Primer trimestre
Segundo Tercer trimestre
trimestre
tivos se puede añadir insulina regular o análogos de acción
rápida en las diferentes comidas, habitualmente en dosis de Semana Semana Semana Semana > semana
3-7 7-15 15-28 28-32 36
0,15 unidades/kg peso.
Se realizarán ajustes periódicos de la dosis de insulina ↑↑↑
↓↓
↑ ↑= (de hasta =o↓
con aumentos y reducciones en torno al 10-20%, o incluso (10-20%)
50%)
superiores en pacientes con obesidad.

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Tratamiento con hipoglucemiantes orales efectos adversos para el feto, no existen estudios de seguri-
Si bien inicialmente se desaconsejó el uso de antidiabéticos dad a largo plazo para ningún tipo de hipoglucemiante
orales por sus posibles efectos teratógenos, actualmente oral71. Por ello, sociedades como la ADA o la ACOG seña-
existen estudios individuales de distribución aleatoria que lan la insulina como el fármaco de elección durante la gesta-
avalan la eficacia y seguridad a corto plazo de metformi- ción. En España, el uso de metformina y glibenclamida du-
na64,65 y glibenclamida66,67 en el tratamiento de la DMG rante el embarazo no ha sido aprobado.
cuando los cambios en el estilo de vida fracasan. En mujeres con DM2, no existen estudios aleatorizados
En concreto, el estudio MiG (metformin versus insulin for que evalúen el uso de hipoglucemiantes orales durante la
the treatment of gestational diabetes) evidenció la seguridad gestación. Por ello se deberán suspender los antidiabéticos
de la metformina, con resultados neonatales comparables a orales e instaurar tratamiento con insulina, preferiblemente
la insulina64. Además, la metformina se asoció a un menor de manera preconcepcional, para garantizar un control meta-
riesgo de hipoglucemia neonatal y menor aumento ponderal bólico óptimo durante la etapa de organogénesis.
durante la gestación65,68. Se describió, no obstante, un posi- El uso de otros tipos de medicación hipoglucemiante no
ble aumento del riesgo de parto prematuro y prácticamente está recomendado dado que no existen por el momento datos
la mitad de las mujeres tratadas con metformina en monote- sobre su seguridad y efectividad en gestación3.
rapia precisaron insulininización64.
Algunas guías sugieren el uso de glibenclamida como al-
ternativa segura y efectiva a la insulinización en mujeres con Período posparto y lactancia
DMG, excepto si son diagnosticadas antes de la semana 25
de gestación o si presentan glucemias basales > 110  mg/dl Posparto inmediato (fig. 2)
(6,1 mmol/l), en cuyo caso la probabilidad de mantener unos
niveles de glucosa en objetivos únicamente con glibenclami- Diabetes mellitus gestacional
da es baja3. No obstante, este fármaco se ha relacionado con Tras el parto, la mayoría de mujeres con DMG vuelven prác-
un posible aumento del riesgo de hipoglucemia neonatal y ticamente de forma inmediata a su estado glucémico basal,
macrosomía64,69 y su uso en embarazo no ha sido aprobado por lo que deberán interrumpir todo el tratamiento hipoglu-
por la FDA3. cemiante y reanudar una dieta normal. La mayoría de guías
Por otro lado, existe evidencia de que, tanto la metformi- recomiendan realizar una determinación de glucemia capilar
na como la glibenclamida atraviesan la barrera placentaria a las 24 y 72 horas posparto para descartar DM2 no cono-
(especialmente la metformina70 y, si bien no se han descrito cida2.

Diabetes mellitus Diabetes mellitus Diabetes mellitus


gestacional tipo 2 tipo 1

Reducir la dosis total


Interrumpir todo de insulina o retirarla
el tratamiento Reducción de la
(especialmente
hipoglucemiante dosis de insulina
en pacientes
y reanudar una dieta en un 40-50%
previamente no
normal insulinizadas)

Determinación de
glucemia capilar a las Revalorar la necesidad Control estrecho
24 y 72 h para de tratamiento de los niveles
descartar DM2 no en 1-2 semanas de glucemia
conocida

Figura 2. Algoritmo de actuación en el posparto inmediato.

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Gortázar LA et al. Diabetes y embarazo

Diabetes mellitus tipo 2 de este cribado dependerá de la presencia de factores de ries-


A las 24-48 horas posparto, los niveles de glucemia en muje- go para el desarrollo de DM2 como son, la circunferencia
res con DM2 suelen situarse en rango de normalidad o estar abdominal, el IMC, el incremento ponderal, la recurrencia
discretamente elevados. Será necesario reducir la dosis total de la DMG, el diagnóstico antes de la semana 24 de gesta-
de insulina o incluso retirarla, en especial en pacientes pre- ción, los elevados requerimientos de insulina, la edad mater-
viamente no insulinizadas. Posteriormente se revalorará la na, los antecedentes familiares y la presencia de autoanti-
necesidad de tratamiento en 1-2 semanas2. cuerpos antiislotes pancreáticos83.
Es aconsejable que todas las mujeres reciban asesora-
Diabetes mellitus tipo 1 miento sobre cambios en el estilo de vida, ya que la adhe-
Las necesidades de insulina descienden de forma drástica rencia a las pautas de alimentación, el aumento de la activi-
durante las primeras 24-48 horas posparto como reflejo de la dad física, el mantenimiento ponderal y el empleo de
reducción de la resistencia a la insulina y del gasto energéti- metformina se han relacionado con reducciones del riesgo
co asociado al parto. Las mujeres con DM1 pueden llegar a de desarrollar DM2 de hasta el 35-40%84. Para aquellas mu-
presentar requerimientos hasta un 40-50% inferiores72. La jeres con alguna alteración de la tolerancia glucídica pospar-
normalización de los niveles de glucemia se produce aproxi- to, se deberán intensificar estas medidas, valorar la introduc-
madamente a las 1-2 semanas posparto. La lactancia se ha ción de metformina y repetir el cribado de DM2 de forma
asociado también a menores requerimientos de insulina72. anual. Además, se deberá incidir en el control de otros facto-
res de riesgo cardiovascular como son la presión arterial, el
Reclasificación posparto de la diabetes mellitus perfil lipoproteico, el IMC o la circunferencia abdominal.
gestacional
Si bien la mayor parte de DMG revierten a normoglucemia Lactancia
tras la expulsión de la placenta: La lactancia debería aconsejarse a todas las mujeres dados
sus evidentes beneficios a nivel nutricional e inmunológico2.
r"QSPYJNBEBNFOUFVOQSFTFOUBDSJUFSJPTEFQSFEJB- Asimismo, en mujeres con DMG puede reducir el riesgo de
betes a corto plazo73,74. obesidad infantil y de alteraciones del metabolismo hidro-
r &O UPSOP B VO   QSFTFOUBO DSJUFSJPT EF %. B MPT carbonado tanto en el niño como en la madre, además de
9 meses; un 4,9% a los 15 meses; un 13,1% a los 5 años y acelerar la pérdida ponderal posparto85-88.
un 18,9% a los 9 años75. Existe poca información acerca de los niveles de fárma-
r %F VO UFSDJP B EPT UFSDJPT EF MBT NVKFSFT EFTBSSPMMBO cos hipoglucemiantes en leche materna y la potencial reper-
DMG en futuras gestaciones, especialmente aquellas con cusión en el niño. En principio, la insulina, la metformina y
mayor edad, paridad, índice de masa corporal (IMC) e incre- la glibenclamida pasan a la leche materna en concentracio-
mento ponderal entre gestaciones76-78. nes bajas o prácticamente indetectables89, por lo que es im-
probable que puedan causar hipoglucemias al recién nacido.
Además, las mujeres con DMG, presentan un mayor ries- Algunas guías aconsejan que las mujeres con DM2 en trata-
go de presentar DM1, síndrome metabólico y enfermedad miento con metformina o glibenclamida, con un control me-
cardiovascular a largo plazo2. tabólico satisfactorio y que realicen lactancia materna, man-
Por todo ello, se recomienda revalorar el metabolismo tengan dicho tratamiento, ya que el beneficio de lactar se
hidrocarbonado mediante un TTOG de 75 g a las 6-12 se- considera superior al riesgo3.
manas empleando los criterios de la ADA aplicados fuera
de gestación2,3. La reevaluación únicamente mediante la Bibliografía
HbA1c podría dar un resultado falsamente bajo debido al 1. Grupo Español de Diabetes y Embarazo (G.E.D.E). Diabetes Mellitus y
aumento del recambio de glóbulos rojos asociado al emba- Embarazo. "Guía Asistencial". 3.ª ed. Madrid; 2005. Disponible en:
http://www.sego.es/Content/pdf/guia_diabetes.pdf
razo y a la pérdida de sangre en el parto. Algunos estudios
2. Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of
apoyan el uso combinado de la HbA1c y el TTOG79 o de Diabetes Mellitus. Diabetes Care. 1997;20:1183-97.
la HbA1c y la glucemia basal80,81. El impacto de la lactan- 3. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes.
cia en los resultados de la TTOG es modesto, por lo que Diabetes Care. 2017;40(Suppl. 1):S4-5.
4. Blumer I, Hadar E, Hadden DR, Jovanovič L, Mestman JH, Murad
solo suele interferir en la interpretación de valores border- MH, et al. Diabetes and pregnancy: an endocrine society clinical practi-
line82. ce guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2013;98:4227-49.
Si el resultado del TTOG es normal, debería revalorarse 5. Guariguata L, Linnenkamp U, Beagley J, Whiting DR, Cho NH. Global
estimates of the prevalence of hyperglycaemia in pregnancy. Diabetes
periódicamente, cada 1-3 años, en especial si existe deseo Res Clin Pract. 2014;103:176-85.
gestacional para una mejor planificación de futuros embara- 6. Buckley BS, Harreiter J, Damm P, Corcoy R, Chico A, Simmons D, et
zos. Para ello se empleará el TTOG u otros tests diagnósti- al. DALI Core Investigator Group. Gestational diabetes mellitus in Eu-
rope: prevalence, current screening practice and barriers to screening. A
cos como la glucemia basal y/o la HbA1c2,3. La frecuencia review. Diabet Med. 2012;29:844-54.

FMC. 2017;24(8):438-47 445


Gortázar LA et al. Diabetes y embarazo

7. Bellamy L, Casas JP, Hingorani AD, Williams D. Type 2 diabetes me- 28. Biesenbach G, Grafinger P, Stöger H, Zazgornik J. How pregnancy in-
llitus after gestational diabetes: a systematic review and meta-analysis. fluences renal function in nephropathic type 1 diabetic women depends
Lancet. 2009;373:1773-9. on their pre-conceptional creatinine clearance. J Nephrol. 1999;12:41.
8. Gilmartin AB, Ural SH, Repke JT. Gestational diabetes mellitus. Rev 29. Biesenbach G, Stöger H, Zazgornik J. Influence of pregnancy on pro-
Obstet Gynecol. 2008 Summer;1:129-34. gression of diabetic nephropathy and subsequent requirement of renal
9. Kim C, Newton KM, Knopp RH. Gestational diabetes and the inciden- replacement therapy in female type I diabetic patients with impaired re-
ce of type 2 diabetes: a systematic review. Diabetes Care. 2002;25: nal function. Nephrol Dial Transplant. 1992;7:105.
1862-8. 30. Kimmerle R, Zass RP, Cupisti S, Somville T, Bender R, Pawlowski B,
10. Noctor E, Dunne FP. Type 2 diabetes after gestational diabetes: The in- et al. Pregnancies in women with diabetic nephropathy: long-term
fluence of changing diagnostic criteria. World J Diabetes. 2015;6:234- outcome for mother and child. Diabetologia. 1995;38:227.
44. 31. Committee on Practice Bulletins-Obstetrics. The American College of
11. Persson M, Norman M, Hanson U. Obstetric and perinatal outcomes in Obstetrics and Gynecologists. Practice bulletin no. 137: gestational dia-
type 1 diabetic pregnancies: A large, population-based study. Diabetes betes mellitus. Obstet Gynecol. 2013;122:406e16.
Care. 2009;32:2005-9. 32. Nielsen GL, Møller M, Sørensen HT. HbA1c in early diabetic pregnan-
12. HAPO Study Cooperative Research Group, Metzger BE, Lowe LP, cy and pregnancy outcomes: a Danish population-based cohort study of
Dyer AR, Trimble ER, Chaovarindr U, Coustan DR, et al. Hyperglyce- 573 pregnancies in women with type 1 diabetes. Diabetes Care.
mia and adverse pregnancy outcomes. N Engl J Med. 2008;358:1991- 2006;29:2612-6.
2002. 33. Suhonen L, Hiilesmaa V, Teramo K. Glycaemic control during early
13. Crowther CA, Hiller JE, Moss JR, McPhee AJ, Jeffries WS, Robinson pregnancy and fetal malformations in women with type 1 diabetes me-
JS; Australian Carbohydrate Intolerance Study in Pregnant Women llitus. Diabetologia. 2000;43:79-82.
(ACHOIS) Trial Group. Effect of treatment of gestational diabetes me- 34. Maresh MJA, Holmes VA, Patterson CC, Young IS,  Pearson
llitus on pregnancy outcomes. N Engl J Med. 2005;352:2477-86. DW,  Walker JD, et al; Diabetes and Pre-eclampsia Intervention Trial
14. Jensen DM, Korsholm L, Ovesen P, Beck-Nielsen H, Moelsted-Peder- Study Group. Glycemic targets in the second and third trimester of
sen L, Westergaard JG, et al. Peri-conceptional A1C and risk of serious pregnancy for women with type 1 diabetes. Diabetes Care. 2015;38:
adverse pregnancy outcome in 933 women with type 1 diabetes. Diabe- 34-42.
tes Care. 2009;32:1046-8. 35. Nielsen LR, Ekbom P, Damm P, Glümer C, Frandsen MM, Jensen DM,
15. Duran A, Sáenz S, Torrejón MJ, Bordiú E, Del Valle L, Galindo M, et et al. HbA1c levels are significantly lower in early and late pregnancy.
al. Introduction of IADPSG criteria for the screening and diagnosis of Diabetes Care. 2004;27:1200-1.
gestational diabetes mellitus results in improved pregnancy outcomes at 36. Mosca A, Paleari R, Dalfrà MG, Di Cianni G, Cuccuru I, Pellegrini G,
a lower cost in a large cohort of pregnant women: the St. Carlos Gesta- et al. Reference intervals for hemoglobin A1c in pregnant women: data
tional Diabetes Study. Diabetes Care. 2014;37:2442-50. from an Italian multicenter study. Clin Chem. 2006;52:1138-43.
16. Corcoy R, Lumbreras B, Bartha JL, Ricart W y el Grupo Español de 37. Franz MJ, Monk A, Barry B, McClain K,  Weaver T,  Cooper N, et al.
Diabetes y Embarazo. Nuevos criterios diagnósticos de diabetes melli- Effectiveness of medical nutrition therapy provided by dietitians in the
tus gestacional a partir del estudio HAPO. ¿Son válidos en nuestro me- management of noninsulin-dependent diabetes mellitus: a randomized,
dio? Endocrinol Nutr. 2010;57:277-80 controlled clinical trial. J Am Diet Assoc. 1995;95:1009-17.
17. Kitzmiller JL, Block JM, Brown FM, Catalano PM, Conway DL, Cous- 38. Kulkarni K, Castle G, Gregory R, Holmes A, Leontos C, Powers M, et
tan DR, et al. Managing preexisting diabetes for pregnancy: summary al. Nutrition Practice Guidelines for Type 1 Diabetes Mellitus positi-
of evidence and consensus recommendations for care. Diabetes Care. vely affect dietitian practices and patient outcomes. The Diabetes Care
2008;31:1060-79. and Education Dietetic Practice Group. J Am Diet Assoc. 1998;98:
18. Guerin A, Nisenbaum R, Ray JG. Use of maternal GHb concentration 62-70.
to estimate the risk of congenital anomalies in the offspring of women 39. American Dietetic Association. Nutrition Practice Guidelines for Ges-
with prepregnancy diabetes. Diabetes Care. 2007;30:1920-5. Epub tational Diabetes. Chicago, IL: American Dietetic Association; 2002.
2007 Apr 19.
40. Institute of Medicine, Food and Nutrition Board, Committee on Nutri-
19. American College of Obstetricians and Gynecologists, Task Force on tional Status During Pregnancy, part I: Nutritional Status and Weight
Hypertension in Pregnancy. Hypertension in pregnancy. Report of the Gain. Washington, DC: National Academy Press; 2000.
American College of Obstetricians and Gynecologists’ Task Force on
Hypertension in Pregnancy. Obstet Gynecol 2013;122:1122. 41. Magee MS, Knopp RH, Benedetti TJ. Metabolic effects of 1200-kcal
diet in obese pregnant women with gestational diabetes. Diabe-
20. Wilson RD, Johnson JA, Wyatt P, Allen V, Gagnon A, Langlois S, et al. tes.1990;39:234-40
Genetics Committee of the Society of Obstetricians and Gynaecologists
of Canada and The Motherrisk Program. Pre-conceptional vitamin/folic 42. American Diabetes Association. Gestational diabetes. Diabetes Care.
acid supplementation 2007: the use of folic acid in combination with a 2004;27(Suppl 1):S88-90.
multivitamin supplement for the prevention of neural tube defects and 43. Major CA, Henry MJ, De Veciana M, Morgan MA. The effects of car-
other congenital anomalies. J Obstet Gynaecol Can. 2007;29:1003-26 bohydrate restriction in patients with diet-controlled gestational diabe-
21. National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health tes. Obstet Gynecol. 1998;91:600.
(UK). Diabetes in Pregnancy: Management of Diabetes and Its Compli- 44. Peterson CM, Jovanovic-Peterson L. Percentage of carbohydrate and
cations from Preconception to the Postnatal Period. London: National glycemic response to breakfast, lunch, and dinner in women with gesta-
Institute for Health and Care Excellence (UK); 2015. tional diabetes. Diabetes. 1991;40 Suppl 2:172.
22. Kazmin A, Garcia-Bournissen F, Koren G. Risks of statin use during 45. Louie JC, Markovic TP, Perera N, Foote D, Petocz P, Ross GP, et al. A
pregnancy: a systematic review. J Obstet Gynaecol Can. 2007;29:906-8. randomized controlled trial investigating the effects of a low-glycemic
23. Morrison JL, Hodgson LA, Lim LL, Al-Qureshi S. Diabetic retinopathy index diet on pregnancy outcomes in gestational diabetes mellitus. Dia-
in pregnancy: a review. Clin Exp Ophthalmol. 2016;44:321-34. betes Care. 2011;34:2341-6.
24. Chan WC, Lim LT, Quinn MJ, Knox FA, McCance D, Best RM. Mana- 46. Lindsay KL, Brennan L, Kennelly MA, Maguire OC, Smith T, Curran
gement and outcome of sight-threatening diabetic retinopathy in preg- S, et al. Impact of probiotics in women with gestational diabetes melli-
nancy. Eye (Lond). 2004;18:826-32. tus on metabolic health: a randomized controlled trial. Am J Obstet Gy-
25. Biesenbach G, Zazgornik J, Stöger H, Grafinger P, Hubmann R, Kaiser necol. 2015;212:496.e1.
W, et al. Abnormal increases in urinary albumin excretion during preg- 47. Reece EA, Hagay Z, Caseria D, Gay LJ, DeGennaro N, et al. Do fiber-
nancy in IDDM women with pre-existing microalbuminuria. Diabetolo- enriched diabetic diets have glucose-lowering effects in pregnancy? Am
gia. 1994;37:905. J Perinatol. 1993;10:272.
26. Irfan S, Arain TM, Shaukat A, Shahid A. Effect of pregnancy on diabe- 48. Avery MD, Walker AJ. Acute effect of exercise on blood glucose and
tic nephropathy and retinopathy. J Coll Physicians Surg Pak. insulin levels in women with gestational diabetes. J Matern Fetal Med.
2004;14:75. 2001;10:52-8.
27. Kitzmiller JL, Brown ER, Phillippe M, Stark AR, Acker D, Kaldany A, 49. Jovanovic-Peterson L, Durak EP, Peterson CM. Randomized trial of
et al. Diabetic nephropathy and perinatal outcome. Am J Obstet Gyne- diet versus diet plus cardiovascular conditioning on glucose levels in
col. 1981;141:741. gestational diabetes. Am J Obstet Gynecol. 1989;161:415-9.

446 FMC. 2017;24(8):438-47


Gortázar LA et al. Diabetes y embarazo

50. Nicholson WK, Wilson LM, Witkop CT, Baptiste-Roberts K,  Bennett 69. Balsells M, García-Patterson A, Solà I, Roque M, Gich I, Corcoy R.
WL, Bolen S, et al. Therapeutic management, delivery, and postpartum Glibenclamide, metformin, and insulin for the treatment of gestational
risk assessment and screening in gestational diabetes. Evid Rep Tech- diabetes: a systematic review and meta-analysis. BMJ. 2015;350:h102.
nol Assess (Full Rep). 2008;162:1-96.
70. Vanky E, Zahlsen K, Spigset O, Carlsen SM. Placental passage of met-
51. Price N, Bartlett C, Gillmer M. Use of insulin glargine during pregnan- formin in women with polycystic ovary syndrome. Fertil Steril. 2005;
cy: a case-control pilot study. BJOG. 2007;114:453e7. 83:1575.
52. Pollex EK, Feig DS, Lubetsky A, Yip PM, Koren G. Insulin glargine 71. Coustan DR. Pharmacological management of gestational diabetes: an
safety in pregnancy: a transplacental transfer study. Diabetes Care. overview. Diabetes Care. 2007;30 (Suppl. 2):S206-8.
2010;33:29-33.
72. Pridjian G. Pregestational  diabetes. Obstet Gynecol Clin North
53. Mathiesen ER, Hod M, Ivanisevic M, Baptiste-Roberts K,  Bennett Am. 2010;37:143-58.
WL, Bolen S, et al; Detemir in Pregnancy Study Group. Maternal effi-
cacy and safety outcomes in a randomized, controlled trial comparing 73. Catalano PM, Vargo KM, Bernstein IM, Amini SB. Incidence and risk
insulin detemir withNPH insulin in 310 pregnant women with type 1 factors associated with abnormal postpartum glucose tolerance in wo-
diabetes. Diabetes Care. 2012;35:2012-7. men with gestational diabetes. Am J Obstet Gynecol. 1991;165:914.
54. Blum A. Insulin Use in Pregnancy: An Update. Diabetes Spectr. 2016; 74. Kjos SL, Buchanan TA, Greenspoon JS, Montoro M,  Bernstein
29:92-7. GS, Mestman JH. Gestational diabetes mellitus: the prevalence of glu-
cose intolerance and diabetes mellitus in the first two months post par-
55. Lapolla A, Dalfrà MG, Spezia R, Anichini R, Bonomo M, Bruttomesso tum. Am J Obstet Gynecol. 1990;163:93.
D, et al. Outcome of pregnancy in type 1 diabetic patients treated with
insulin lispro or regular insulin: an Italian experience. Acta Diabetol. 75. Feig DS, Zinman B, Wang X, Hux JE. Risk of development of diabetes
2008;45:61-6. mellitus after diagnosis of gestational diabetes. CMAJ. 2008;179:229.
56. Cypryk K, Sobczak M, Pertyska-Marczewska M, Zawodniak-Szałapska 76. Moses RG. The recurrence rate of gestational diabetes in subsequent
M, Szymczak W, Wilczyński J, et al. Pregnancy complications and pe- pregnancies. Diabetes Care. 1996;19:1348.
rinatal outcome in diabetic women treated with Humalog (insulin lis- 77. MacNeill S, Dodds L, Hamilton DC, Armson BA, VandenHof M. Rates
pro) or regular human insulin during pregnancy. Med Sci Monit. and risk factors for recurrence of gestational diabetes. Diabetes Care.
2004;10:PI29-32. 2001;24:659.
57. Durnwald CP, Landon MB. A comparison of lispro and regular insulin 78. Getahun D, Fassett MJ, Jacobsen SJ. Gestational diabetes: risk of recu-
for the management of type 1 and type 2 diabetes in pregnancy. J Ma- rrence in subsequent pregnancies. Am J Obstet Gynecol. 2010;203:467.
tern Fetal Neonatal Med. 2008;21:309e13. e1-6.
58. Jovanovic L, Knopp RH, Brown Z, Conley MR, Park E, Mills JL, et al. 79. Benaiges D, Chillaron JJ, Pedro-Botet J, Mas A, Puig de Dou J, Sagarra
Declining insulin requirement in the late first trimester of diabetic preg- E, et al. Role of A1c in the postpartum screening of women with gesta-
nancy. Diabetes Care. 2001;24:1130. tional diabetes. Gynecol Endocrinol. 2013;29: 687-690.
59. Nielsen LR,  Pedersen-Bjergaard U,  Thorsteinsson B,  Johansen 80. Noctor E, Crowe C, Carmody LA, Avalos GM, Kirwan B, Infanti JJ, et
M, Damm P, Mathiesen ER. Hypoglycemia in pregnant women with ty- al. ATLANTIC DIP: simplifying the follow-up of women with previous
pe 1 diabetes: Predictors and role of metabolic control. Diabetes Care. gestational diabetes. Eur J Endocrinol. 2013;169:681-7.
2008;31:9-14.
81. Picón MJ, Murri M, Muñoz A, Fernández-García JC, Gomez-Huelgas
60. Benhalima K, Devlieger R, Van Assche A. Screening and management R, Tinahones FJ, et al. Hemoglobin A1c versus oral glucose tolerance
of gestational diabetes. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2015;29: test in postpartum diabetes screening. Diabetes Care. 2012;35:1648-53.
339e-49.
82. Gunderson EP, Crites Y, Chiang V, Walton D, Azevedo RA, Fox G, et
61. Poomalar GK. Changing trends in management of gestational diabetes al. Influence of breastfeeding during the postpartum oral glucose tole-
mellitus. World J Diabetes. 2015;6:284-95. rance test on plasma glucose and insulin. Obstet Gynecol. 2012;
62. Steel JM, Johnstone FD, Hume R, Mao JH. Insulin requirements during 120:136.
pregnancy in women with type I diabetes. Obstet Gynecol. 1994;83: 83. Cheung NW, Byth K. Population health significance of gestational dia-
253. betes. Diabetes Care. 2003;26:2005.
63. García-Patterson A, Gich I, Amini SB, Catalano PM, de Leiva A, Cor- 84. Diabetes Prevention Program Research Group. Reduction in the inci-
coy R. Insulin requirements throughout pregnancy in women with type dence of type, 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin.
1 diabetes mellitus: three changes of direction. Diabetologia. 2010;53: N Engl J Med. 2002;346:393e403.
446.
85. Stuebe AM, Rich-Edwards JW, Willett WC, Manson JE, Michels KB.
64. Rowan JA, Hague WM, Gao W, Battin MR, Moore MP; MiG Trial In- Duration of lactation and incidence of type 2 diabetes. JAMA.
vestigators. Metformin versus insulin for the treatment of gestational 2005;294:2601-10.
diabetes. N Engl J Med. 2008;358:2003-15.
86. Pereira PF, Alfenas R de C, Araujo RM. Does breastfeeding influence
65. Gui J, Liu Q, Feng L. Metformin vs insulin in the management of ges- the risk of developing diabetes mellitus in children? A review of current
tational diabetes: a meta-analysis. Plos One. 2013;8: e64585. evidence. J Pediatr. (Rio J) 2014;90:7-15.
66. Langer O, Conway DL, Berkus MD, Xenakis EM, Gonzales O. A com- 87. O’Reilly M, Avalos G, Dennedy MC, O’Sullivan EP, Dunne FP. Breast-
parison of glyburide and insulin in women with gestational diabetes feeding is associated with reduced postpartum maternal glucose intole-
mellitus. N Engl J Med. 2000;343:1134-38. rance after gestational diabetes. Ir Med J. 2012;105(5 Suppl):31-6.
67. Dhulkotia JS, Ola B, Fraser R, Farrell T. Oral hypoglycemia agents vs 88. Owen CG, Martin RM, Whincup PH, Smith GD, Cook DG. Does
insulin in management of gestational diabetes: a systemic review and breastfeeding influence risk of type 2 diabetes in later life? A quantita-
metaanalysis. Am J Obstet Gynecol. 2009;203:457.e1-9. tive analysis of published evidence. Am J Clin Nutr. 2006;84:1043-54.
68. Su DF, Wang XY. Metformin vs insulin in the management of gestatio- 89. Glatstein MM, Djokanovic N, Garcia-Bournissen F, Finkelstein Y, Ko-
nal diabetes: a systematic review and meta-analysis. Diabetes Res Clin ren G. Use of hypoglycemic drugs during lactation. Can Fam Physi-
Pract. 2014;104:353-7. cian. 2009;55:371-3.

FMC. 2017;24(8):438-47 447