Hemorragias obstétricas

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Índice
Hemorragias de la primera mitad del embarazo .......................................... 4
Aborto ....................................................................................................................................... 4
Embarazo ectópico .................................................................................................................... 7
Enfermedad trofoblástica ......................................................................................................... 9
Hemorragias de la segunda mitad del embarazo. ....................................... 14
Placenta previa ........................................................................................................................ 14
Abruptio placentae.................................................................................................................. 15
Rotura de vasa previa.............................................................................................................. 16
Rotura uterina ......................................................................................................................... 17
Hemorragias del posparto. .......................................................................... 19
Acretismo placentario ............................................................................................................. 19
Atonía uterina ......................................................................................................................... 20
Desagarro del canal vaginal .................................................................................................... 21
Retención Placentaria ............................................................................................................. 21
Inversión uterina ..................................................................................................................... 21
Restos Placentarios ................................................................................................................. 21
Manejo de la hemorragia obstétrica....................................................................................... 21
Hemorragias de la primera mitad
del embarazo
Aborto
Terminación del embarazo antes de la 20SDG.
• Aborto precoz: antes de la 12 SDG, 80% de los casos.
• Aborto tardío: de la 12 – 20SDG.

Etiología
• Factores ovulares: causa + frecuente, anomalías ovulares, siendo las
alteraciones cromosómicas 50 – 60%:
o Trisomía autosómica: anomalía más frecuente. 16,22,21, 13 y 18. La
más rara es la trisomía 1.
o Monosomía 45X0 o Turner.
o Triploidias y tetraploidias.
• Paternos: translocación
• Factores maternos
o Infecciones: TORCH, vulvovaginitis, colonización de estreptococo
agalactiae, infección de vías urinarias.
o Enfermedades crónicas graves o endocrinopatía.
o Desnutrición grave.
o Tabaco, alcohol, cafeína (más de 4 tazas al día) y toxinas ambientales.
o Factores inmunológicos: Ac antifosfolípidos, ac lúpico y ac
anticardiolipina.
o Factor uterino: miomas, sx Asherman, malformaciones uterinas.
o Incompetencia cervical: Insuficiencia cérvico – ístmico es la etiología
más frecuente del aborto tardío de repetición.
• Aborto previo aumenta incidencia 5%.

De acuerdo con las modificaciones cervicales podemos definir:

Tipo Características OCI
Amenaza Frecuencia del 20 – 25% de las gestantes. No existe daño Cerrado.
de aborto en los bebes al nacer y menos de la mitad llega a abortar.
El cuadro clínico de amenaza de aborto es hemorragia
generalmente ligera o discreta, dolor lumbopelvico de
leve intensidad, con persistencia de síntomas del
embarazo y cérvix cerrado y formado.

Aborto Tipo de aborto en el que existe una hemorragia genital Cerrado

inevitable intensa, ruptura de membranas, sin modificaciones
cervicales o actividad uterina reconocible,
 complicaciones que hacen imposible continuar la
gestación.
Aborto en Presencia de hemorragia genital persistente, actividad Abierto
evolución uterina reconocible clínicamente y modificaciones
cervicales (borramiento y dilatación).
Aborto Es la expulsión total del producto de la concepción y que Abierto
consumado no requiere evacuación complementaria.
completo
Aborto Cuando ha ocurrido expulsión de una parte del huevo y Abierto
consumado el resto se encuentra aún en la cavidad uterina.
incompleto
Aborto Retención de gestación no evolutiva durante varias Cerrado
diferido semanas. Riesgo de coagulopatía como CID por lo que se
deben buscar PDF o Dimero D. El feto puede presentar el
signo del halo.
Aborto Es la perdida espontanea en 2 o más ocasiones en forma -
recurrente consecutiva o alterna. Tiene una prevalencia del 1%.
o habitual
Embarazo Saco menor de 20mm sin vesícula vitelina o sin embrión Cerrado
de o bien un embrión menor de 6mm sin latido cardiaco.
viabilidad Para confirmar viabilidad se pide un USG a la siguiente
incierta semana.

Se sospecha en caso de pacientes que después de 48 horas no duplican valores de

beta HCG. En caso de elevación mayor de 1800 con útero vacío es sospecha de
embarazo ectópico.
Se calcula que cerca del 50 – 70% de los óvulos fertilizados se pierden de forma
espontánea.
El feto viable de 6 semanas es visualizado por ultrasonido. A las 6 semanas el riesgo
de aborto es del 15 – 30%, a la semana 7 – 9 es de 5 a 10% y después de la 9 semana
se reduce a 5%.

Tratamiento
Amenaza de aborto: lo único eficaz es el reposo. Debemos considerar:
o Ig humana anti – D (si paciente RH (-)).
o Ácido fólico.
o Medir B-HCG hasta la semana 12 para valorar evolución.
o Medir la 17 alfa progesterona después de la semana 12.
o Cerclaje si incompetencia cervical.

Tratamiento farmacológico del aborto espontaneo:

• Menos de 10 SDG con aborto incompleto o aborto diferido: Mefepristona
600mg y 48 hrs posterior Misoprostol. No es necesario hospitalización.
• Mas de 10 SDG hospitalización hasta que el feto y placenta hayan sido
expulsados.
Tratamiento quirúrgico del aborto espontáneo:

- LUI de urgencia si: si sangrado

excesivo y persistente, inestabilidad
hemodinámica, evidencia de tejido
retenido infectado.
- Complicaciones: perforación
uterina, lesión cervical, trauma
intraabdominal, Síndrome de
Asherman y hemorragia.
- Preparación cervical si: aborto
qx + mayor de 9 SDG o menos de 18
años o todas las mujeres con más de 12 SDG.

- Indicaciones de AMEU:
o Si altura uterina menor de 11 cm y dilatación menor o a 1cm.
o Aborto séptico hasta 6-8 horas después de iniciar antibiótico.

- Indicaciones de LUI:
o Si altura uterina mayor o igual a 12 cm y dilatación cervical mayor o
igual a 1 cm.
o Aborto séptico hasta 6 -8 horas después de antibiótico (iniciado).

- Manejo expectante: se debe considerar si la mujer tiene un aborto

espontaneo incompleto.

- Aborto recurrente: realizar cariotipo de ambos padres. Si SAF: ASA dosis

bajas + heparina dosis bajas.

- Aborto séptico: ampicilina + Gentamicina + Clindamicina + Metronidazol

+ LUI o AMEU después de 6-8 horas de iniciado el antibiótico. Si se detecta
clostridium perfingens se debe realizar histerectomía. Tienen riesgo de
presentar el síndrome de Mondor (cuadro toxico - hemolítico).

Complicaciones de aborto
• CID con fracaso renal.
• Aborto séptico: Legrado inmediato y tratamiento antibiótico inmediato. Si
Clostridium demostrado es indicado la histerectomía.
• Síndrome de Asherman: sinequias uterinas.
• Perforación uterina durante el legrado: Si estabilidad hemodinámica
tratamiento conservador, pero si inestabilidad hemodinámica se procederá
a realizar cirugía.
Incompetencia cervical
Ocurre una dilatación indolora del cuello uterino durante el segundo trimestre
(SIN CONTRACCIONES) con prolapso de membranas, amniorexis y expulsión del
producto.
La etiología se relaciona con conización o desarrollo cervical anómalo.
El diagnostico se realiza mediante la clínica y los antecedentes + dilatación de
Orificio Cervical Interno de 2-3 cm en la exploración.
El cerclaje se recomienda a la semana 14 – 16 y se retira a las 38SDG o antes si
infección o desencadena trabajo de parto.

Síndrome antifosfolípido
Es una de las causas de aborto recurrente, las opciones terapéuticas son:
• Ac antifosfolípido sin antecedente de trombosis o aborto: Nada o ASA en
dosis bajas.
• Ac antifosfolípido y aborto precoces: Heparina + ASA a dosis bajas.
• Ac antifosfolípido con trombosis o muerte fetal: ASA + Heparina.

Prevención, diagnóstico, tratamiento y referencia de la amenaza de aborto en el

primer y segundo nivel de atención. Resumen de evidencias y recomendaciones: Guía
de práctica clínica de México, Secretaria de Salud. CENETEC, 2015.

Diagnóstico y tratamiento del Aborto espontáneo y manejo inicial de aborto

recurrente.

Embarazo ectópico
El embarazo ectópico (EE) es la implantación del blastocito fuere del revestimiento
endometrial de cavidad uterina. Es responsable del 9 – 13% de las muertes maternas
durante el primer trimestre del embarazo. La incidencia es del 0-8 a 2.0% en todos
los embarazos. El embarazo herotopico es la coexistencia de un embarazo ectópico
y eutopico es excepcional.
La implantación ocurre el día 6-7 posfecundación. Factores de riesgo:
- Antecedentes de gestación ectópica.
- Cirugía tubárica previa.
- Enfermedad pélvica inflamatoria.
- Dispositivo intrauterino.
- Exposición de dietiletilbestrol.
- Tabaquismo.
- Técnicas de reproducción asistida.

Localización: más frecuente trompa de Falopio (95%) y de esta la porción ampular

el sitio con más frecuencia (70%). Le siguen: istmo, fimbrias, intersticio. La
implantación ectópica fuera de la trompa es rara 3.2% en el ovario y 1.3%% en la
cavidad abdominal.
Fisiopatogenia: Se relaciona a un cambio en la función tubárica que retarda el
transporte del ovulo, lo que resulta en una implantación ectópica. Se asocia a
factores que destruyan la salpinge, desequilibrios hormonales o alteraciones de la
motilidad.

Clínica:
Embarazo ectópico roto: triada:
1. Sangrado transvaginal abundante.
2. Dolor abdominal +/- hemoperitoneo.
3. Amenorrea.

Embarazo ectópico NO roto: triada:

1. Amenorrea.
2. Dolor abdominal bajo leve.
3. Sangrado transvaginal escaso.

Diagnostico:
La ecografía es el primer paso de la exploración. Los hallazgos ultrasonográficos
son:
- Intrauterinos: patrón trilaminar y ausencia de gestación inutero.
- Masa anexial con saco vitelino o embrión viable.
- Anillo tubárico: anillo hiperecogénico alrededor del saco gestacional.
- Embarazo intersticial: saco gestacional con un fino anillo de miometrio.
- Embarazo cervical: útero en reloj de área, saco en orificio cervical.
- Emabrazo ovárico: trompa ipsilateral ilesa, separa del ovario.

La HCG aumenta solo el 50% a las 48 horas (más de 1,500 UI/ml). El diagnostico
de confirmación es la laparoscopia y anatomía patológica que se realizara en caso
de duda diagnostica.
El signo de Arias – Stella que es la demostración de decidua y de ausencia de
vellosidades coriales. NO PATOGNOMONICO.

Evolución
-10% de los casos cursan con aborto tubárico espontaneo. Es propio de lo
ampulares.
-90% restante aparece rotura tubárica.

Tratamiento:
Expectante si:
- Hemodinamicamente estable.
- B hCG inicial si menor de 1000 y evolutivamente descendente.
- Escasa o nula cantidad de líquido libre en fondo de saco menor de 100cc.
- Masa anexial pequeña menor de 2 cm.
- Ausencia de embriocardia.
Tratamiento médico con metrotexato:
- Hemodinámicamente estable.
- Ausencia de hemoperitoneo (EE no roto).
- Sangrado transvaginal leve.
- Sin dolor o con dolor leve.
- Beta- HCG cuantitativa (6,000 a 15,000).
- USG: masa ectópica con DM de 40mm.
- Pruebas hematológicas, hepáticas y renales sin alteraciones.
- CI si saco gestacional mayor de 3-5 cm o actividad cardiaca embrionaria.
o El esquema recomendado es: 1mg/kg/día 1,3,5 y 7: disminución de
BHCG menor del 15% basal. O DU: 50mg/m2.
o Complicaciones del metrotexato: neumonitis (48 hrs
posteriores), alopecia, dermatitis, aplasia medular, trofoblasto
persistente: rotura tubárica.

Tratamiento quirúrgico:
Se indica si existe contraindicación de tratamiento médico o presencia de EE
roto. De acuerdo con el sitio se realizará:
- Enfermedad tubárica: Deseo fertilidad (salpingostomia), sin deseo de
fertilidad (salpinguectomia). Laparoscopia es de elección.
- Cornual: salpinguectomia + resección cornual / histerectomía.
- Cicatriz cesárea: conservador.
- Ovárico: resección en cuña, enucleación, ovectomia y oforectomia.
- Embarazo abdominal: laparotomía.
- Esplénico: forma más rara y el tratamiento es esplenectomía.
- Cervicouterino: Legrado uterino cervical por aspiración y puntos de
Sturmdorf.
- Embarazo heterotópico: inyector cloruro de potasio en el saco del
embarazo tubárico.
En caso de datos de inestabilidad hemodinamia se optará por hacer una
LAPAROTOMIA.

Diagnóstico y tratamiento del embarazo ectópico en mujeres de edad reproductiva

en segundo y tercer nivel de atención. México: secretaria de salud: 3 de octubre del
2013.

Enfermedad trofoblástica
La enfermedad trofoblástica comprende la mola hidatiforme (mola completa o
parcial, enfermedad benigna) y la neoplasia trofoblástica gestacional (mola
invasora, coriocarcinoma y tumor del sitio placentario, enfermedades malignas).
La incidencia es de 24 por cada 1000 embarazos. Las metástasis pulmonares son
por la invasión temprana vascular del coriocarcinoma. 80% tienen regresión
espontanea. 15% evoluciona a enfermedad trofoblástica persistente no metastásica
y el 5% a ETP metastásica.
El 25% de los abortos y el 20% de un embarazo normal puede dar origen a un
coriocarcinoma, la mayoría de los casos son secundarios a una mola.

Factores de riesgo:
- Antecedente de mola previa.
- Aborto previo.
- Embarazo previo de termino.
- Edad más de 40 años.

Características Mola completa Mola parcial

Frecuencia + frecuente - frecuente
Tejido embrionario y Negativo Positivo
amnios
Genética Carga solo paterna, Carga materna y paterna
cariotipo 46XX, en casos por lo que el cariotipo es
raros puede ser 2 triploide 69XXY a
espermatozoides y dar consecuencia de un
un cariotipo 46XY ovulo y dos
espermatozoides.
Riesgo de ETP 15 a 20% 4 – 8%.

Enfermedad trofoblástica persistente (neoplasia trofoblástica

gestacional)
Mola invasora o Es una lesión localmente invasora que rara vez da
corioadenoma mets a distancia, caracterizada por invasión local al
destruens miometrio sin involucrar el estroma endometrial.
Tumor del sitio Es un tumor extremadamente raro. Se origina en el
placentario sitio de implantación de la placenta y deriva de
células del trofoblasto intermedio de la placenta, las
cuales se identifican por la secreción de lactógeno
placentario. No contiene vellosidades coriales.
Coriocarcinoma Tumor maligno del epitelio trofoblástico. Está
compuesto por sincitio y citotrofoblasto anaplásico
y células gigantes multinucleadas que invade y
puede dar mets a sitios distantes.
Diagnostico
Clínica: Las pacientes presentan metrorragia, dolor hipogástrico, Hiperémesis
gravídica, preeclampsia o hipertensión gestacional (25% de los pacientes con mola)
ocurre antes de la semana 20, hipertiroidismo. Datos clínicos respiratorios y
neurológicos (si existe mets).
Exploración física: útero de mayor tamaño que amenorrea, tumoraciones
ováricas (tecoluteínicas, ocurren en el 30% de los casos, son consecuencia de la
subunidad alfa que se asemeja a la LH y FSH, son productores de progesterona).

Se debe sospechar cuando sangrado uterino anormal persistente por más de

6 semanas posteriores a cualquier embarazo descartar ETG.

Ecografía: Elección, imagen típica de copos de nieve. Los siguientes datos son
sugestivos:
• Patrón difuso ecogénico mixto.
• Quistes teluteinicos (ovarios más de 3cm de dm).
• Mola parcial o incompleta: presencia de feto.
• USG Doppler si sospecha invasión miometrial.
• Ausencia de frecuencia cardiaca fetal.
-
Radiografía de tórax para descartar mets de coriocarcinoma.
El diagnostico de certeza se realiza con LUI + anatomía patológica.

Tratamiento:

- Vigilancia post – evacuación.

o B-HCG semanal hasta negativización y posterior mensual hasta los 6
meses postevacuacion.
o Exploración ginecológica y tele de tórax.
- Mola completa:
o AMEO es de elección.
o Histerectomía e bloque si paciente con paridad satisfecha.
- Mola incompleta:
o Histerectomía si paciente con paridad satisfecha.
o AMEU.
o LUI paridad insatisfecha.
La histerectomía se utiliza cuando el tamaño fetal no permite el AMEO.

Profilaxis para enfermedad persistente: criterios de Berkowtz: 4 o más

puntos dar profilaxis. Actinomicina D 1.25mg/m2 DU.
Dar quimioterapia (actinomicina o MTX + ácido folinico.) si cumple criterios de
malignidad:
A. B-HCG en días 1,7,14 y 21 postvacuo con meseta +/- 10%.
B. B-HCG persistente después de 6 meses.
C. Diagnostico histológico de coriocarcinoma.
D. Mets hígado, cerebro, tórax, GI o pulmón más de 2 cm en tele de tórax.

Indicaciones de histerectomía:
- Situación de emergencia hemorragia o sepsis.
- Eliminar enfermedad residual resistente a QT.
- Paridad satisfecha + NTG confinada al útero.
- Antes o después de la QT en pacientes de alto riesgo.
- Tumor trofoblástico del sitio placentario siempre histerectomía.

Seguimiento:
- Semanales hasta remisión complete (Cese de hemorragia, anexos y
niveles normales por 3 semanas de HCG.)
- Después de la remisión completa determinación mensual los primeros
6 meses y bimensual los segundos 6 meses.
- Radiografía de tórax al evacuar la mola.
- Evitar embarazo durante un año.
- La ausencia clínica y analítica se define hasta después de 5 años.

Enfermedad trofoblástica persistente

Cuando después de 8 semanas existen aún signos clínicos y/o analíticos de
persistencia molar. Se debe realizar estudios para determinar si la enfermedad está
limitada a útero (Rx tórax, PFH, TAC craneal) en ese caso el tratamiento será:
- MTX o actinomicina: + ácido folinico. Se debe esperar hasta 1 año tras
finalizar el tratamiento para embarazarse.
- Legrado: se realizará el tercer día de la QT.
- Histerectomía: útil en multíparas o en mujeres con paridad satisfecha.

Enfermedad trofoblástica metastásica

Los sitios más frecuentes son:
- Pulmón en el 75%.
 - Vagina 50%.
- Cerebro.
- Hígado.
Mal pronostico Buen pronostico
- HCG más de 100k. Sin factores de riesgo.
- Duración mayor de 4 meses.
- Mets cerebrales o hepáticas.
- Fracaso de QT previa.
- Edad materna mayor de 40
años.
Tratamiento: EMA – CO (Etopósido, Tratamiento: Monoterapia con
MTX, actinomicina, ciclofosfamida y Metrotexato o actinomicina.
vincristina) tasa de supervivencia del
80 – 100%.

GPC para el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad trofoblástica gestacional,

México; Secretaria de Salud 2009.
Hemorragias de la segunda mitad
del embarazo.
Placenta previa
Se define actualmente como placenta previa a la presencia del borde placentario
sobre el orificio cervical interno, así como la placenta de inserción baja cuando el
borde inferior de la placenta se encuentre a menos de 20 mm del orificio cervical
interno, sin llegar a obstruirlo.
La inserción placentaria normal es por encima de 20 mm del orificio cervical
interno.
Es la primera causa de hemorragia en el tercer trimestre. Anteriormente se
clasificaba como:
• Central total: Cubre todo el OCI.
• Central parcial: Cubre todo el OCI si está cerrado, pero cuando se dilata
igual o mayor a 3cm solo lo cubre parcialmente.
• Marginal: Llega al borde del OCI, pero no lo sobrepasa.
• Inserción baja: Se encuentra a menos de 2 cm del OCI.

Fisiopatogenia:
Existe un daño endometrial y alteraciones durante la cicatrización uterina, que
puede ocurrir durante la instrumentación (legrado, miomectomía, cesárea). Esto
ocasiona que la placenta ‘busque’ zonas con mejor flujo sanguíneo.
Los factores de riesgo son:
• Cicatrices uterinas.
• Multiparidad.
• Edad materna avanzada.
• Tabaquismo.
• Cocaína.
• Embarazo múltiple.
• Antecedente de técnicas de reproducción asistida.

Clínica:
Hemorragia roja, abundante, discontinua, recidivante e indolora es el síntoma
típico. La recidiva se presenta con mayor intensidad.
Sangre color rojo brillante, tendencia a formar coágulos. No existe daño fetal
directo (indirecto si hipovolemia materna). La mayor amenaza es la prematuridad.

Diagnostico:
Elección la ecografía transvaginal. NUNCA tacto vaginal.
Se recomienda realizar ultrasonido abdominal de tamizaje para la detección de placenta
previa en pacientes con antecedente de cesárea previa, antecedente de placenta previa en
gestaciones previas o con factores de riesgo para anomalías de la inserción placentaria.
En pacientes asintomáticas en las que el ultrasonido del segundo trimestre del embarazo
reporte una distancia del borde placentario al orificio cervical interno igual o mayor de 20
mm, se sugiere considerar como un hallazgo normal, mientras que cuando la distancia sea
menor a 20 mm se debe realizar seguimiento ultrasonográfico y confirmar el diagnóstico
a las 32 semanas de gestación. La confirmación diagnóstica se hace con ultrasonido
transvaginal después de las 32 semanas de gestación.

Tratamiento

• Si el borde de la placenta se encuentra a más de 20mm del OCI se puede

ofrecer un parto vaginal.
• El tratamiento de elección si placenta a menos de 20 mm es la cesárea
(siempre realizar un USG previo para identificar la localización de la
placenta).
Se recomienda considerar la administración de tocolíticos por 48 horas (tiempo para
administrar esquema de madurez pulmonar) en pacientes con amenaza de parto
pretérmino y diagnóstico de placenta previa o inserción baja de placenta. En pacientes
mayores con embarazo superior a las 34 SDG no se recomienda usar tocoliticos.
El nacimiento debe programarse:
• Semana 36 a 37 de gestación en pacientes con diagnóstico de placenta previa o
inserción baja de placenta y sin factores de riesgo o comorbilidades asociadas.
• Semana 34 a 36 de gestación en pacientes con diagnóstico de placenta previa o
inserción baja de placenta y antecedente de haber presentado uno o más episodios
de sangrado transvaginal, o presencia de factores de riesgo para nacimiento
pretérmino.

Nacimiento vaginal: Si paciente con inserción baja de placenta con una distancia mayor
de 10 mm del borde placentario y el OCI y que tenga condiciones obstétricas favorables.

Nacimiento cesárea: Recomendada en pacientes con inserción baja de placenta con una
distancia menor de 10 mm del borde placentario o en pacientes con placenta previa.

En caso de presencia de hemorragia obstétrica a pesar del uso de uterotónicos, se

recomienda el uso de balones intrauterinos o técnicas quirúrgicas conservadoras para el
control de la hemorragia, como ligadura de arterias uterinas, ligadura de arterias
hipogástricas o suturas compresivas. En caso de fracaso se realizará histerectomía
obstétrica.
La placenta previa se puede asociar a acretismo placentario 60%. Puede llegar a ser
causa de histerectomía por hemorragia grave.

Diagnóstico y manejo de las anomalías en la inserción placentaria y vasa previa. Guía

de practica clínica: evidencias y recomendaciones. México, CENETEC 2019.

Abruptio placentae
2 causa de hemorragia. Se llama también DPPNI. Puede ser total, parcial o solo
afectar el borde placentario. Es la causa más frecuente de sangrado intraparto.

Factores de riesgo:
• Multiparidad.
• Mayores de 35 años.
• Enfermedad vascular.
 • Traumatismos
• Déficit de ácido fólico.
• Consumo de tabaco, alcohol y cocaína.
• Hipofibrinogenemia congénita.

Clínica

• Abruptio incipiente: Menos de 25% del desprendimiento. Ligero sangrado

por el tono del miometrio.
• Abruptio avanzado: Desprendimiento entre ¼ a 2/3 de la inserción
placentaria. Dolor continuo brusco que va seguido de sangrado vaginal
oscuro. Puede o no haber signos de choque. El útero tiene hipertonía y es
claramente doloroso a la palpación. Debido a la contracción existe
disminución en la auscultación de los ruidos cardiacos fetales.
• Abruptio masivo: La separación es superior a 2/3 de la incersion
placentaria. Comienzo brusco y dolor intenso y continuo. Se ascia a útero
de Couvelair (infiltración hemorrágica del miometrio). El feto casi siempre
está muerto. Aparece oliguria y coagulopatía.

Diagnóstico: Ecografía donde se visualiza el hematoma retroplacentario.

Tratamiento: Cesárea urgente. Si el feto está muerto se prefiere la vía vaginal

Complicaciones:
• CID 10%: el DPPNI constituye la causa más frecuente de trastornos de
coagulación en el embarazo.
• Fracaso renal agudo 1-3 %.
• Útero de Couvelaire.
• Embolia de líquido amniótico.

Rotura de vasa previa

La menos frecuente de todas las hemorragias de la 2 mitad del embarazo. Se trata
de la inserción velamentosa del cordón en la bolsa amniótica. La sangre es de
origen fetal por lo que tiene una alta mortalidad 75%.

La principal manifestación clínica es el sangrado transvaginal obscuro, sin

presencia de dolor, seguido de alteraciones súbitas en el registro cardiotocográfico
(debido a la exanguinación fetal), que se asocia a una mortalidad perinatal del 60
al 100%. El caso típico es de un sangrado transvaginal al realizar la amniorexis
coincidiendo con la expulsión del líquido amniótico.

Diagnóstico: Se recomienda el uso del ultrasonido abdominal y endovaginal, con

imagen Doppler, para mejorar la efectividad diagnóstica de la baza previa.

Manejo:
Las pacientes con diagnóstico de vasa previa y ausencia de signos clínicos de
emergencia o sugestivos de interrupción de la gestación, deberán hospitalizarse
entre las 30 y 34 semanas de gestación, con la finalidad de establecer
monitorización fetal intermitente (dos a tres veces por día) y evaluación
ultrasonográfica periódica.
Se recomienda la administración de un esquema de corticoesteroides para la
madurez pulmonar fetal en mujeres con diagnóstico de vasa previa, entre la
semana 28 a 32 de gestación.
La vía de nacimiento recomendada es por vía cesárea entre las 34 y 36 semanas de
gestación.
Si existe rotura de vasa previa, ruptura de membranas o inicio de trabajo de parto
se debe hacer cesárea de urgencia.

Diagnóstico y manejo de las anomalías en la inserción placentaria y vasa previo.

Guía de práctica clínica: evidencias y recomendaciones. México, CENETEC 2019.

Rotura uterina
Es la separación completa del miometrio con o sin extrusión de partes fetales en la
cavidad peritoneal materna y requiere una cesárea de emergencia o laparotomía
postparto.
Los factores de riesgo son:
• Prueba de trabajo de parto o cesárea: se considera la complicación más
grave de ambas patologías. La dehiscencia de una cicatriz de histerotomía
es la causa más frecuente.
• Miomectomía.
• Plastia uterina.
• Periodo intergenésico de 18 a 24 meses de una cesárea anterior.
• Ruptura uterina previa.
• Mas de 2 cesáreas previas: aumenta el riesgo de 1.36% de ruptura uterina
si tiene un parto vaginal.
• Cesárea corporal o de segmento corporal.
• Uso de prostaglandina E2 (dinoprostona) en cesárea previa.
Se puede estimar el riesgo de acuerdo con el tipo de incisión de la cesárea previa:
• Incisión transversa en el segmento inferior uterino (riesgo de 0.2 – 1.5%).
• Incisión vertical en el segmento inferior uterino (1 – 1.6%).
• Incisión clásica o en T (riesgo de 4 – 9%).

Diagnóstico clínico
El signo más frecuente es una alteración en el trazado de la frecuencia fetal. Otros
datos son dolor abdominal grave, dolor torácico, sangrado transvaginal anormal o
hematuria. Cambio de contorno abdominal o incapacidad para detectar la
frecuencia cardiaca fetal.

La triada clásica es (solo se presenta en el 10% de los casos):

1. Dolor abdominal severo.
 2. Sangrado transvaginal.
3. Anormalidades en la FCF.

Tratamiento: esta complicación es una urgencia obstétrica y requiere realizar

cesárea de manera urgente. Puede ser posible la reparación quirúrgica, aunque en
el 33% de los casos se realizara histerectomía.

Pronostico fetal: perdida de bienestar fetal con riesgo de mortalidad y

encefalopatía hipóxico-isquémica.

Prevención, diagnóstico y manejo oportuno de la ruptura uterina en los tres niveles

de atención. Guía de Evidencias y recomendaciones: Guía de práctica clínica. México:
CENETEC: 2017.
Hemorragias del posparto.
Acretismo placentario
El acretismo placentario se refiriere a una placenta adherente parcial o totalmente
a la pared uterina. De acuerdo con el grado de invasión puede dividirse en:
• Placenta acreta: adherencia sin que las vellosidades coriales penetren en
el miometrio.
• Placenta increta: invasión de las vellosidades coriales al miometrio.
• Placenta percreta: invasión de las vellosidades coriales de la serosa y
órganos vecinos.
La mayoría de los casos de placenta acreta se presentan en pacientes con placenta
previa, sin embargo, la ausencia de placenta previa no excluye la presencia de
acretismo. Otros factores de riesgo son antecedentes de cesárea, legrado o cirugías
uterinas.

Clínicamente se presenta como una hemorragia obstétrica después de la

expulsión de la placenta que no cede a tratamiento con uterotónicos.

Diagnostico:
USG: Es la primera opción para el diagnóstico de acretismo, incretismo o
percretismo placentario. En pacientes con diagnóstico de placenta previa,
inserción baja de placenta o antecedente de cesárea previa, se recomienda la
búsqueda intencionada de signos ultrasonográficos de acretismo placentario Los
signos de acretismo placentario son:
• Lagunas placentarias.
• Perdida de la zona de interfase.
• Vascularidad subplacentaria.
• Adelgazamiento miometrial.

RM: Útil en pacientes con diagnóstico ultrasonográfico dudoso o no concluyente

de acretismo placentario o pacientes con percretismo para delimitar el grado de
invasión. Los signos asociados son edema uterino, intensidad de señal
heterogénea, imagen vesical en tienda de campaña.

Tratamiento:
En pacientes con diagnóstico de acretismo placentario, se recomienda programar
el nacimiento entre la semana 34 a 36 de gestación. Se deberá considerar anticipar
el nacimiento en casos de sangrado transvaginal persistente, preeclampsia, trabajo
de parto, ruptura de membranas, compromiso del bienestar fetal o desarrollo de
comorbilidades maternas
En pacientes con acretismo placentario se recomienda realizar cesárea
histerectomía, dejar la placenta in situ y evitar intentar separar la placenta de las
paredes uterinas.
La incisión media infraumbilical es la más recomendada, ya que permite una mejor
exploración de la cavidad abdominal y una mejor exposición de los tejidos.
No se recomienda el uso de uterotónicos para la profilaxis de la hemorragia
obstétrica ya que puede causar separación parcial de la placenta, lo que puede
generar un sangrado masivo.
En casos de percretismo a vejiga, se recomienda considerar la cistotomía
intencional y realizar la escisión del tejido afectado.
En caso de hallazgo transoperatorio incidental de acretismo placentario, se
recomienda realizar histerectomía obstétrica dejando la placenta in situ.

Atonía uterina
Es la causa más frecuente de hemorragia posparto y consiste en la incapacidad del
útero de contraerse.
Los factores de riesgo asociados son:
• la sobre distensión uterina
• El agotamiento uterino por un exceso de oxitocina
• La corioamnionitis
• Y las hemorragias de la segunda mitad del embarazo
Al examen físico se evidencia sangrado transvaginal abundante, rojo rutilante
continuo, no doloroso. Se palpa un útero aumentado de tamaño flácido con poca
o nula respuesta a la estimulación manual.
Al examinar el canal del parto, no se evidencia laceraciones, el cuello uterino está
dilatado y los signos vitales se alteran dependiendo de la cuantía de la pérdida
hemática.

El tratamiento se basa en vaciar la vejiga y administrar uteroconstrictores, masaje

uterino y ocasionalmente medidas quirúrgicas.

Desagarro del canal vaginal

Asociado a un parto instrumentado, a la presencia de un feto macrosómico, a un
parto que ocurre antes de la dilatación cervical completa.
La hemorragia transvaginal puede ser secundaria a laceraciones del cuello uterino
o de la vagina.
Se manifiesta con una hemorragia persistente pero menos cuantiosa que en la
atonía y la retención de tejidos. Su reparación debe realizarse inmediatamente
luego de constatarse el desgarro.
Los desgarros cervicales se suturan en el quirófano bajo anestesia general y los
vaginales o perineales pueden resolverse en sala de partos, poniendo atención a la
formación de hematomas

Retención Placentaria
Cuando la placenta permanece retenida más de 30 minutos. Y se trata con oxitocina
infraumbilical o extracción manual

Inversión uterina
Caracterizada por la triada: Hemorragia transvaginal profusa, dolor y choque.
Puede ser parcial o total (el útero sale por la vagina)
Se debe revertir el útero manualmente mantener sostenido con oxitócicos y El
fracaso requiere tratamiento quirúrgico

Restos Placentarios
La expulsión incompleta de la placenta impide la contracción uterina eficaz que
ocasionan un sangrado uterino persistente. La conducta más adecuada es la
revisión de cavidad uterina y legrado instrumental

Manejo de la hemorragia obstétrica

Se considera la principal causa de morbilidad y mortalidad materna a nivel
mundial. Ocurre en el 5% de todos los nacimientos. La mayoría de las muertes
sucede en las primeras 4 horas postparto.
Se define como la perdida sanguínea ≥ 500ml. Se subdivide en menor si la perdida
hemorrágica es de 500 – 1000ml, moderada si es de 1,000ml – 2,000 ml y severo si
> 2000ml.
Se puede presentar en diferentes periodos de tiempo:
• Anteparto: Hemorragia antes del parto.
• Postparto:
o Primaria: dentro de las 24 horas posteriores al parto, cuando es
mayor a 500ml en el parto vaginal y más de 1000 en parto cesárea.
o Secundaria: cuando se presenta posterior a las 24 horas del parto y
hasta las 6 semanas del puerperio.
De manera generalizada el choque hipovolémico se define como una perdida ≥ 15%
del volumen total de sangre. (la mujer embarazada tiene un volumen de sangre de
100ml/kg de peso).
Es importante evaluar las 4 ‘T’
• Tono: atonía uterina.
• Tejido: retención de restos placentarios.
• Trauma: Lesión cervical o vaginal durante el parto.
• Trombosis: desordenes de la coagulación.

La intervención más significativa que ha demostrado reducir la incidencia del

trabajo de parto es el manejo activo de la tercera etapa del parto:
• Pinzamiento tardío del cordón umbilical.
• Tracción controlada del cordón umbilical para el alumbramiento.
• Administración profiláctica de uterotónicos posterior a la expulsión del
hombro anterior del producto (oxitocina o carbetocina).

Otras intervenciones son: evitar trabajo de parto prolongado, traumatismo mínimo

en el parto vaginal, detectar anemia en el embrazo, identificar placenta previa o
acretismo placentario.

Los signos sugestivos de choque son:

• Hipotensión con PAS menor de 90mmHg o disminución de la PAS mayor a
40mmHg de la presión arterial sistólica basal.
• PAM menor de 60mmHg.
• FC mayor de 120 lpm.
• Vol. urinario menor de 15ml/kg/hora.
• Llenado capilar mayor de 3 segundos.
El tratamiento dependerá la situación hemodinámica de la paciente:
Paciente sin datos sugestivos de choque:
Manejo con líquidos intravenosos. Identificar la presencia de las 4 T y dar manejo
dirigido:
• Atonía: uterotónicos.
• Retención de tejido: revisión de cavidad bajo analgesia.
• Trauma: reparación de desgarros.
• Deficiencia de trombina: Plasma.

Paciente con Datos sugestivos de choque:

Se debe realizar el ABCDE, solicitar cruce sanguíneo y laboratorios y clasificar la
gravedad del estado de choque:
• Leve a moderado: se administran cristaloides o coloides para mater como
meta una PA sistólica de 89 – 90mmHg y un índice de choque menor de 0.5.
Si la paciente no mejora se administrará hemotransfusion de concentrados
eritrocitarios.
• Grave: Hemotransfusion de concentrados eritrocitarios, investigar si existe
coagulopatía y si es el caso iniciar protocolo de transfusión masiva (1:1:2)

Diagnóstico y tratamiento del choque hemorrágico en obstetricia. Guía de evidencias

y recomendaciones: Guía de práctica clínica. México. CENETEC; 2017.
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