Caso clínico

M.P. es paciente masculino de 34 años que acude a consulta de psicología

referido por el Dr. Da Costa médico psiquiatra, acompañado de su pareja.
Después de 8 años fuera del país debido a un entrenamiento refiere presentar los
siguientes síntomas: alteración del sueño y la alimentación, dificultad para
adaptarse a las rutinas diarias, se muestra iracundo, agresivo, en constante
estado de alerta, en los momentos que concilia el sueño habla y da órdenes cómo
si se encontrara en el país donde recibió el entrenamiento, además de
sintomatología disociativa.
Refiere haber crecido en una familia nuclear, es el tercero de dos hermanos (los
cuáles son hermana y hermano). Está casado y tiene una hija biológica, con ellos
convive el hijastro el cual es el producto de una primera relación de su esposa.
Según refiere la hoja de interconsulta emitida por el médico psiquiatra, y
posteriormente confirmada por M.P., posee una hernia discal con compresión
radicular, para lo cual tiene un tratamiento farmacológico de relajantes
musculares, anti-inflamatorios y analgésicos. Explicó M.P. que esta lesión se dio
durante el entrenamiento que recibió en Colombia hace 8 años. Junto a la lesión
también sufrió de una crisis de ansiedad producto de los diversos hechos que
vivió, lo que lo llevó a mantener un control en psiquiatría y psicología mientras
estuvo en éste país, pero al cabo de un tiempo lo abandonó.
De su historia familiar M.P. destaca que a pesar de que su familia de origen es
nuclear, su papá no pasaba mucho tiempo con su esposa y los tres hijos debido a
que estaba trabajando. Enfatiza que es él quien se siente más afectado por esa
situación, recordando que siendo niño expresaba que de mayor prefería no
constituir una familia. También refiere que su mamá muere de cáncer cuando éste
tenía 12 años de edad, por ello, recuerda esta época como difícil. Posteriormente,
su padre se casa con otra mujer, quién tenía 2 hijos. Manifiesta que su padre los
dejaba a él y sus dos hermanos al cuidado y supervisión de la madrastra. La
relación con la madrastra la describe conflictiva; la relación con su padre la
describe distante y de poco contacto emocional.
Después de graduarse de su carrera profesional y ya laborando entabla una
relación de noviazgo con R.O. Según comenta la pareja M.P. antes de irse para
Colombia no tenía conductas agresivas, sin embargo, era muy celoso, controlador
y no le permitía hacer ciertas actividades; pero R.O. aclara que esto último fue una
decisión que tomaron como pareja. Al poco tiempo deciden casarse e incluyen a
su familia recién constituida al hijo de R.O., quien es hijo de su primera pareja.
Unos años después tienen una niña. M.P. comenta que a los tres años en su
trabajo le solicitan recibir un entrenamiento en Colombia que le permitirá tener un
mayor conocimiento a lo que se dedica. Según la narración vívida de M.P. durante
los 8 años que estuvo en Colombia estaba encargado de realizar tareas de
comunicación, dónde su responsabilidad era traducir y enviar códigos secretos de
ubicación, entre otras. Menciona que presenció homicidios por armas de fuego o
explosivos, encontró personas muertas o destrozadas. Explica que la alimentación
que recibía era complemento alimenticio que le quitaba el sueño y lo mantenía
alerta. R.O. menciona que el tiempo que estuvo en Colombia le escribía
constantemente y estaba pendiente de cualquier detalle que podía tener para
controlarla. También menciona que cada 2 años podía regresar con su familia por
6 meses. Refiere que, durante esta época, se sentía muy tenso, provocándole un
“colapso”, que lo llevó a estar hospitalizado en el hospital de la armada
colombiana por 10 días en la sala de Salud Mental.
M.P. describe que a su regreso completo a Panamá se le ha dificultado adaptarse
a las actividades o tareas cotidianas, tiene alteración del sueño (ya que
permanecía alerta) y del apetito, se le observó en un aspecto físico bastante
deteriorado. Después de unos meses de su regreso se dedicó un tiempo a
manejar taxi en el que también estaba muy alerta porque pensaba que quienes
acudían a él por requerir sus servicios podían hacerle daño, lo que tuvo que
abandonar por el malestar que le ocasionaba sus pensamientos.
R.O. comenta que a su regreso se ha intensificado sus celos, su percepción de
control sobre su pareja, arremete con ella verbalmente (violencia verbal y
psicológica), la culpabiliza por los comportamientos o lo que le ocurra a la hija, y
pasa la mayor parte del tiempo irascible.
M.P. confirma que actualmente ha retomado su trabajo inicial en la Dirección de
Investigación Judicial (DIJ), cómo jefe de la sección de esta dirección en el
aeropuerto.
 Intervención psicoterapéutica con enfoque psicodinámico

Mediante la primera entrevista se puede determinar que M.P. manifiesta a través

de sus conductas malestar significativo ante los eventos que vivió mientras estuvo
en el entrenamiento en Colombia, y a esto se unió los eventos que vivió durante la
infancia e inicios de la adolescencia cómo con la pobre regulación de emociones e
impulsos que manifestaba. M.P. y R.O. (su esposa) manifiestan a través de su
discurso que la presencia del trauma tiene una influencia significativa en la
relación con su pareja y familia, las relaciones interpersonales y su funcionamiento
diario por el temor a confiar en los demás.
La teoría psicodinámica centra la atención en el significado o contenido
intrapsíquico y personal del trauma, poniendo énfasis en los sentimientos de
malestar, inseguridad y ambivalencia que está presentando el paciente. Melanie
Klein, quien desarrolló la teoría de las relaciones objetales, mencionaba que: “el
niño establece relaciones con los seres que lo rodean (en un principio con la
madre) y, a partir de ellas, va construyendo un esquema de cómo son las
personas y cómo tratar con ellas. Los mecanismos desde los que se construyen
estas representaciones mentales de las relaciones son dos: a) introyección por la
que se incorporan las características deseadas de los otros, y b) proyección de los
propios impulsos inaceptables con los demás. Los objetos internos son esquemas
que funcionarán durante toda la vida de la persona cómo herramientas para
interpretar el mundo relacional y decidir sobre la propia conducta”. Desde esta
perspectiva se pueden analizar los hechos de la historia familiar y de la
enfermedad actual de M.P., que cómo bien narraba la ausencia emocional del
padre fue un hecho que le ha estado marcando siempre como una carencia, al
igual que la situación vivida en Colombia donde a través de su responsabilidad
podía ser observador de homicidios, abusos, amenazas e intervenciones violentas
a compañeros y otras personas. Estas experiencias hacen que surjan emociones
negativas, conflictos internos por la ambivalencia, temores que acompañan la
pérdida de la creencia básica de que el mundo es un lugar seguro y que las
personas son generalmente confiables.
A través de la psicoterapia psicodinámica basada en la teoría de las relaciones
objetales de Klein nos enfocaremos en ayudar a M.P. a restablecer su sensación
de control y seguridad, poniendo énfasis en su fortalecimiento psíquico. Un
componente fundamental del proceso terapéutico psicodinámico es desarrollar
una fuerte alianza terapéutica, de cara a la lucha del paciente temeroso y
resentido para entablar una relación de confianza con sus terapeutas.
Esta psicoterapia consta de tres fases principales:
 Fase de apertura
El terapeuta desarrolla una formulación psicodinámica: una evaluación y
conceptualización del problema central del paciente y las maneras en las que
emergen en sus síntomas, acontecimientos significativos del pasado y del
presente, y las relaciones interpersonales.
Durante esta fase el terapeuta principal y las co-terapeutas reconocimos a través
de la primera entrevista los aspectos sobresalientes del problema central de M.P.
los cuáles se dan en dos momentos de su ciclo vital: en mi primer lugar el hecho
de que el papá no permanecía con ellos en casa debido a su trabajo de policía, a
sus 12 años muere de cáncer la mamá siendo para él, según refiere, una de las
épocas más difíciles de su vida, la segunda relación de pareja del padre y la
convivencia con la madrastra y los 2 hijos de ésta dónde hubo conflictividad y
mantenía el padre las conductas distantes con él y sus hermanos; posteriormente
a estos eventos su viaje a Colombia para el entrenamiento donde estaba
encargado de las tareas de comunicación, y en el que estaba constante
presenciando asesinatos por armas de fuego o explosivos. Las manifestaciones
conductuales de estos eventos que están presentes en M.P. de acuerdo a la
observación y relato del paciente y su esposa: tenso, presencia de ansiedad,
híper-alerta, dificultad para conciliar el sueño y para el apetito. Teniendo presente
la sintomatología se procede a evaluar la frecuencia, intensidad, duración y el
historial de otros síntomas que esté presentando M.P. lo que impacta en su
funcionamiento. Junto a ello se explora los recuerdos del incidente traumático que
el mantiene y sus reacciones emocionales en aquel momento, al igual se le
permite verbalizar todos los recuerdos que mantenga de su infancia intermedia
dónde también han ocurrido hechos puntuales que condicionan su situación
En otra sesión se le administrará a M.P. pruebas psicológicas con el fin de evaluar
la presencia e intensidad de los síntomas, entre ellos el Inventario Multifásico de la
Personalidad de Minnesota segunda edición (MMPI-2) y el Test Rorschach.
 Fase intermedia
El terapeuta psicodinámico y el paciente, crean una narrativa comprensiva del
curso de la vida del paciente que incorpora los factores biológicos, las
experiencias infantiles tempranas, las relaciones interpersonales y los sucesos de
vida centrales, las transiciones y experiencias significativas actuales. La creación
de una narrativa incrementa la conciencia de sí del paciente, y le permite
comenzar a construir una narrativa de su vida nueva y diferente. Crear una
narrativa nueva desafía la narrativa antigua, disminuye los sentimientos de culpa y
condena sobre el pasado, y alienta al paciente a cambiar.
Durante esta fase, después de una considerable recogida de información a través
de la asociación libre, se utilizará el historial biopsicosocial para llevar a M.P. a
una comprensión de que los factores familiares, emocionales y sociales
contribuyeron a que fuese más vulnerable al momento de procesar los sucesos
que le han ocurrido y que por tal razón mantiene las conductas que le han traído a
consulta. Además, se evaluará si existen indicadores de depresión o de intento de
suicidio en M.P. Se le recomendará a M.P. que mantenga seguimiento con el dr.
Da Costa por los psicofármacos que le ha prescrito, y se le recomendará al doctor
que si es necesario recete otro psicofármaco que le ayude a disminuir la ansiedad
y el estrés que le generan sus pensamientos.
A M.P. y su esposa R.O. en una sesión se le psicoeducará que el trastorno de
estrés post traumático resulta de la exposición a un trauma los cuáles se
manifiestan a través de recuerdos intrusivos, miedos injustificados, ansiedad y
vulnerabilidad, y emociones negativas cómo la vergüenza, ira y culpa.
En la medida que pasan las sesiones se irá llevando a M.P. a la superación del
trauma a través de la evocación repetida del recuerdo traumático, y junto a él se
debatirá cómo esto distorsiona su juicio y su proceso de funcionar en la vida. Esto
le ayudará a reforzar la confianza, superar los miedos, cómo el verse a sí mismo o
al mundo de una forma menos temerosa.
También se evaluará en M.P. los esquemas o reflexiones que mantiene de los
temores relacionados con el trauma; se le debatirán y se le ayudará a generar
valoraciones que corrijan los sesgos y refuercen la confianza. Cómo asignación se
le solicitará que realice una lista de otras reflexiones que mantiene de los miedos
relacionados con el trauma y a lado coloque alternativas de reflexiones más
positivas basadas en la realidad.
En cada una de estas sesiones se le incentivará en M.P. que cuando le llegan a su
mente recuerdos del trauma que le causen angustia o ansiedad realice ejercicios
de imaginería que podrá practicar en el lugar o a la hora que se le presente, y
antes se ensayará con él.
 Fase de cierre
Idealmente, hacia el final del tratamiento, el paciente habrá mejorado su
capacidad de auto comprensión y reflexión, utilizará defensas más maduras
(progresivas, complejas), hará mejores elecciones en la vida, y se sentirá más
seguro de sus capacidades para enfrentar sus frustraciones o decepciones. El
objetivo de la terminación es proporcionar un cierre a paciente y terapeuta,
explorar las reacciones emocionales que surgen ante la experiencia mutua de
pérdida y reflexionar sobre el significado de finalizar el tratamiento.
Finalizando las sesiones de psicoterapia psicodinámica se comentará con el
paciente las diferencias que hay en lapsus y recaídas; se le comentará que el
lapsus tiene que ver con una vuelta al inicio el cual es irreversible porque los
síntomas han regresado y son más incapacitantes para el funcionamiento de la
persona por retomar los patrones de miedo y evitación. Por ello se ensayará con
M.P. el procedimiento de auto diálogo guiado, donde aprenderá a reconocer las
reflexiones inadaptadas, debatirá los sesgos, manejará sus sentimientos y si lo
requiere utilizará la técnica de la imaginería, lo que lo llevará a superar la evitación
y reforzar los logros que tiene. A través de esta práctica, se le enseña a M.P. a
utilizar rutinariamente las estrategias aprendidas en terapia.
Espaciadamente se tendrá sesiones para dar seguimiento del patrón del sueño en
M.P. y se le anima a usar la relajación, las imágenes positivas, y una buena
higiene del sueño para que le ayuden a mejorar el sueño.
Además, también se tendrá tres o cuatro sesiones de pareja y familia donde a
través de la psicoeducación se facilitará la curación del dolor causado por los
síntomas del trastorno del estrés post traumático.