MEDICINA INTEGRADORA

Integrantes: Henry Atiencia, Bryan Barrera, Daniela Mera, Ana Molina, Amy Morales, Carlos Yépez
 TERCERA CAUSA
DE MUERTE EN EL
ECUADOR
DISFUNCIÓN DEL
TEJIDO CEREBRAL
PRIMERA CAUSA
DE MUERTE EN EL
MUNDO

DÉFICIT ENTRE AL
APORTE Y LA
DEMANDA
 ISQUÉMICO HEMORRÁGICO

FOCAL DIFUSO
 ISQUÉMICO

TRANSITORIO ICTUS
 PPC
FSC
RVC
 ANORMAL
FLUJO ATP GRADIENTE Na- Ca
IÓNICO

EXITOTOXICIDAD DESPOLARIZACIÓ
GLUTAMATO
N

MUERTE APOPTOSIS
CELULAR ERO
 SPREADING
DESPOLARIZATION

CORE ISQUÉMICO

ZONA DE PENUMBRA
Trombosis
Embolia
Hipoperfusión sistémica
  Reducción del flujo sanguíneo distalmente
 Por un fragmentos embólicos que se rompen y viajan a un vaso más distante.

 Aterosclerosis
Enfermedad de los grandes vasos
 Migraña
 Disección arterial
Sistema arterial intracraneal y extracraneal  Oclusión traumática

Enfermedad de los vasos pequeños

 Lipohialinosis
“INFARTOS LACUNARES”

Afecta al sistema arterial intracerebral

  Fuente cardiaca
 Posible causa cardiaca o aórtica
 Causa arterial

Síntomas abruptos

Infarto cardioembólico  Fibrilación auricular

Émbolos murales  IAM

 Miocardiopatía dilatada

 Estenosis mitral
Enfermedad Valvular  Endocarditis infecciosa
y no infecciosa
  Paro cardiaco
 Arritmias
 Reducción del gasto cardiaco

INFARTO DE CAUSA
INHABITUAL
Causas Hematológicas
 Hemoglobinopatías  Trastornos de la coagulación
 Síndrome de hiperviscosidad  Personas < 45 años.
 Síndrome de hipercoagulabilidad  Antecedente de Ictus Criptogénico

Causas no arterioscleróticas
 Disección arterial
 Enfermedad de Moyamoya
 Displasia fibromuscular
Enfermedad Sistémica
Trombosis Venosa Cerebral
Factores de riesgo no modificables Factores de riesgo modificables
Edad avanzada HTA
Sexo masculino Diabetes mellitus
Raza Tabaquismo
Geografía Alcohol y otras drogas
Factores genéticos Dislipidemia
Patología cardíaca: fibrilación auricular y otras cardiopatías
embolígenas
Aterosclerosis carotídea asintomática
Ataques isquémicos e ictus previos
1 de cada 4 1 de cada 5
hombres mujeres

85 años
> Frecuencia en
hombres

Entre los 35 y 44 años,

> frecuencia en mujeres
Diabetes HTA esencial Hipercolesterolemia

Alelo ε4 de la
apolipoproteína E
Afroamericanos Caucásicos Asiáticos
2-4 veces más riesgo de ECV Desarrollo de ateroesclerosis

PAS >160
mmHg
Colesterol total elevado
LDL alta
HDL baja

Predisposición
isquémica
 Daño del
endotelio
vascular
2-3 veces > 5 años de
riesgo abstinencia

Aumento de la
agregación
plaquetaria

Elevación del
hcto
> Riesgo de tromboembolismo

Mujeres >35 años +

factores predisponentes
Embolia de origen cardíaco 20%
Placas de ateroma carotídeo
relacionado con 15-20% : Ictus
isquémico

Estenosis <75% : Riesgo anual del

1,3%
Estenosis >75%: Riesgo anual del
10,5%

Estenosis carotídea asintomática se

puede intentar la corrección
quirúrgica
Un consumo regular y muy moderado de vino
disminuye ligeramente la incidencia de infarto
cerebral, pero a partir de ahí el riesgo se va
incrementando.
 Arteria carótida interna
 Arteria cerebral anterior
 Arteria cerebral media
 Arteria coroidea anterior
 Arteria cerebral posterior
 Sistema vertebrobasilar
 Infartos lacunares
Clínica típica es la amaurosis fugax Oclusión de la arteria oftálmica

 Pérdida de la visón indolora

 Se instaura 10 a 15 segundo
 Fondo de ojo: émbolos de colesterol
 Embolismo de origen cardíaco Aterotrombosis

 Hemiparesia y hemihipoestesia contra crural

 Disminución de la actividad psicomotora
 Lenguaje espontáneo
 Reflejo de prensión, succión y rigidez paratónica
 Apraxia de la marcha
 Incontinencia urinaria
 Émbolo cardíaco

 Hemiparesia y hemihipoestesia contralateral faciobraquial

 Hemiapnosia homónima contralateral
 Desviación ocular
 Afasia de Broca, Wernicke
 Desorientación espacial
 Asomatognosia, anosognosia
 Arteria carótida interna

 Hemiparesia y hemihipoestesia contralateral

 Hemiapnosia homónima contralateral
 Ausencia de signos de afectación cortical
 Lesión del lóbulo occipital (corteza visual)

 Hemiapnosia homónima contralateral

 Respeta visión macular
 Reflejos pupilares conservados
 Alexia
 Acalculia
 SÍNDROME CRUZADOS

 Hemiparesia y hemihipostesia contralateral

 Afectación ipsilateral de pares craneales
 Pérdida brusca de la consciencia
 Diplopía, vértigo, ataxia
 Pequeños infartos atribuidos a una enfermedad o a una lesión arterial
primaria

 Profundidad subcortical del cerebro o en el tallo cerebral.

 Tamaño: De 3 a 15 mm.

 Aproximadamente representan un 25% de los infartos.

 Tienen baja mortalidad

 Alta recidiva (2-18%).

 Síndrome motor puro: hemiparesia

 Síndrome sensitivo puro: hemiparesia en un hemicuerpo

 Hemiparesia – ataxia

 Disartria - mano torpe: torpeza, debilidad y descoordinación en

un solo lado del cuerpo
 HTA: es el factor de
riesgo más
El examen vascular debe importante en la EVC
Inspección: buscar signos incluir la palpación
orientadores de la abdominal, y las arterias
etiología del infarto radiales, femorales,
cerebral poplíteas y pedias

La auscultación debe Examen

iniciarse en el precordio e oftalmoscópico
permite observar las
ir ascendiendo a la fosa repercusiones que
supraclavicular, para sobre los vasos
distinguir soplos. retinianos
Hemograma: anemia, poliglobulia, trombocitosis, leucocitosis,
células atípicas
Coagulación: Tiempo protrombina, parcial tromboplastina,
plasmáticos de fibrinógeno.

Bioquímica: Glucemia, perfil lipídico.

Ionograma, la urea y la creatinina, proteínas totales.

Punción lumbar
Estudios de los troncos supraaórticos

El eco-Doppler permite identificar y

diferenciar las arterias:

carótidas comunes, internas, externas, y las

arterias subclavias,vertebrales y oftálmicas.

identificar la presencia de hemorragia

intraplaca o placas ulceradas

Se pueden establecer grados de estenosis

en las arterias carótidas
Doppler transcraneal

Información de velocidades de flujo

sanguíneo en las arterias del polígono de
Willis.
Detectar la oclusión de alguna de las
grandes arterias cerebrales
Identificar patrones de reperfusión o
valorar la presencia de circulación Espectro Doppler del flujo sanguìneo de la Arteria
colateral. Cerebral Media en Adulto mediante la tècnica de Doppler
Transcraneal
 La TC simple Primeras 4.5 h se Pasado ese tiempo
Se debe realizarse permite excluir una deben practicar, puede ser suficiente Se deben valorar
lo más precozmente hemorragia además de la TC con la TC simple los signos indirectos
posible. cerebral y otras simple, una TC de para tomar las de ictus isquémico
lesiones no perfusión y una decisiones
isquémicas angio-TC. terapéuticas.
ICTUS ICTUS
ISQUÉMICO HEMORRÁGICO
Aparentemente normal Imagen hiperdensa
en primeras 24-72horas (hematoma)
Pequeño hematoma Sangre en espacio
frontal subaracnoideo
La TC de perfusión permite
cuantificar la extensión de
tejido isquémico infartado
(no recuperable) y de tejido
en penumbra (potencialmente
recuperable).

Angio-TC permite localizar

la oclusión vascular que
origina el cuadro, valorar la
presencia y el grado de
circulación colateral y sirve
de guía para el tratamiento
endovascular
 RESONANCIA MAGNÉTICA ANGIOGRAFÍA CEREBRAL

Se obtiene mediante
la inyección de
Mayor sensibilidad pero menor contraste
especificidad en EVC. Es una opción
idónea de diagnóstico por la imagen en
la isquemia cerebral transitoria, en los
ictus del tronco cerebral y en los infartos Información precisa
lagunares o de pequeño tamaño. de la morfología del
árbol vascular y de
la dinámica de la
circulación cerebral.
• FACTORES DE RIESGO MODIFICABLES Y BIEN DOCUMENTADOS:
1. ENFERMEDAD VASCULAR ATEROSCLERÓTICA: APP DE ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR (ENFERMEDAD
CORONARIA, IC, ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA).
2. HTA: A MAYOR TA MAYOR RIESGO DE ICTUS.
3. TABAQUISMO.
4. DIABETES MELLITUS.
5. FIBRILACIÓN AURICULAR NO VALVULAR.
6. OTRAS ENFERMEDADES CARDÍACAS: MIOCARDIOPATÍAS, ENFERMEDAD VALVULAR MITRAL REUMÁTICA,
PROLAPSO DE LA VÁLVULA MITRAL, PRÓTESIS VALVULARES, IMA COMPLICADO CON TROMBO EN EL VI.
7. DISLIPIDEMIAS.
8. ESTENOSIS DE LA ARTERIA CAROTÍDEA EXTRACRANEAL.
9. SICKLEMIA.
10. DIETA.
11. SEDENTARISMO.
12. ALCOHOLISMO.
13. OBESIDAD Y DISTRIBUCIÓN DE LA GRASA CORPORAL.
• FACTORES DE RIESGO MENOS DOCUMENTADOS O POTENCIALMENTE
TRATABLES:
1. ABUSO DE DROGAS
2. ESTADOS DE HIPERCOAGULABILIDAD: AC ANTICARDIOLIPINA,
ANTICOAGULANTE LÚPICO.
3. PROCESOS INFECCIOSOS: ENFERMEDAD PERIODONTAL, HELICOBACTER
PYLORI, CITOMEGALOVIRUS, INFECCIÓN AGUDA RESPIRATORIA, ITU AGUDA.
4. PCR AUMENTADA
5. MIGRAÑA
6. APNEA DE SUEÑO
Factores de riesgo no modificables:
1. Edad: El riesgo se duplica cada década
sucesiva a partir de los 55 años.
2. Sexo: Más frecuente en hombres.
3. Raza/etnia
4. Historia familiar de ictus
5. BPN
 TRATAMIENTO EN FASE AGUDA

• MEDIDAS GENERALES • FIBRINOLISIS CON RT-PA

EVITAR: ALTEPLASA (ACTIVADOR DEL
PLASMINÓGENO TISULAR) :
• HIPERTÉRMIAS
• ÚTIL PARA OCLUSIÓN DE VASOS
• HIPERGLUCEMIAS PEQUEÑOS Y GRAN CALIBRE
• AUMENTOS O DESCENSOS BRUSCOS • EFECTOS SECUNDARIOS: HEMORRAGIA
DE LA TA LOCAL O SISTÉMICA
• INDICACIONES:

ICTUS ISQUÉMICO <4.5H DESDE

EN MAYORES NO EXCEDER LAS
LA INSTAURACIÓN DE LOS AUSENCIA DE TODOS LOS
3H Y SER MÁS CUIDADOSOS
SÍNTOMAS CON CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
CON LAS INDICACIONES
INDEPENDENCIA ETIOLÓGICA
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN PARA FIBRINOLISIS IV
• TROMBECTOMÍA MECÁNICA • ANTIAGREGACIÓN EN FASE AGUDA

• SOLO ES ÚTIL OCLUSIÓN DE VASO DE GRAN • LUEGO DE 24 H DE HABER REALIZADO EL

CALIBRE ACCESIBLE POR CATÉTER. TRATAMIENTO REPERMEABILIZADOR
(FIBRINOLISIS Y TROMBECTOMÍA) Y SI NO HAY
• SI EL PACIENTE ES CANDIDATO PUEDE SER
EVIDENCIA DE HEMORRAGIA EN TC
REALIZADA LUEGO DE LA FIBRINOLISIS.
• INICIO INMEDIATO SI EL PX NO ES
CANDIDATO A TX REPERMEABILIZADOR
PROFILAXIS
Harrison, L. F. (2019). Harrison: Principios de Medicina Interna (Vol. 19º edicion). Mexico, DF:
McGraw-Hill Interamericana.
Zarranz J.J. (2018). Neurología. 6° ed. Elsevier.
Grupo, C. T. O. (2019). Manual CTO. Neurología y Neurocirugía. 11th ed.: CTO editorial.

http://www.scielo.org.co/pdf/unmed/v60n3/0041-9095-unmed-60-03-00041.pdf
http://www.sagg.org.ar/wp/wp-content/uploads/2019/06/Consenso_ACV-D.pdf
https://www.ecuadorencifras.gob.ec/institucional/home/