EVC

HEMORRGICO
Duran Mohedano Gabriela

EVC
HEMORRGI
CO
Hemorragia
intracerebral

Hemorragia
subaracnoid
ea

EVC HEMORRGICO
5-10% de afecciones vasculares cerebrales
Mortalidad (82%)
Tx HTA
Hombres jvenes y de edad media de raza
Presentacin clnica vara dependiendo de
su localizacin y tamao

HEMORRAGIA
INTRACEREBRAL

HEMORRAGIA INTRACEREBRAL
10% EVC
Ms comn de EVCH
60-80 a.
Factores de riesgo

HTA

Edad

Raza

Infarto cerebral
previo

Tabaquismo y
alcoholismo

Tx
anticoagulantes
y
anticonceptivos
orales

Hto y Colesterol

CAUSAS DE HEMORRAGIA
INTRACEREBRAL
1.- Primaria (espontnea)
Hipertensin arterial crnica
Crisis hipertensiva
2.- Secundaria
Aneurismas
Malformaciones arteriovenosas
Vasculopatas
Coagulopatas
Neoplasias
Otras
3.- Desconocida

Elevacin de la T/A

Lesiones
anatmicas o
transtornos
hemodinmicos

HTA

Hemisferios
cerebrales,
cerebelo y tallo

Lesiones en
pequeas
arterias
cerebrales, que
pueden
romperse
Hemorragias
en ncleos
grises y
sustancia
blanca
subcortical

Angiopat
a
cerebral
amiloide
a
Malforma
ciones
vasculare
s

Vasculitis

NO
HIPERTE
NSIVA

Tumores
intracran
eales

Agentes
trombolt
icos
Anticoag
ulantes
Simpatic
omimtico
s

ANGIOPATA CEREBRAL AMILOIDEA/

CONGOFLICA
Ancianos
Afecta vasos cerebrales
Sustancia amiloidea se deposita en las capas media y
adventicia de las arterias de pequeo y mediano tamao,
y en venas de la superficie cortical y en leptomeninges

Localizaci
n lobar

Aspecto
irregular en
TAC

Recurrencia

Hemorragia
s mltiples
simultnea
s

ACA

Relacin con cambios vasculares: Necrosis fibrinoide

Traumatismo, neurociruga, uso de antiocoagulantes,
Alzheimer, Down, leucoencefalopata

MALFORMACIONES VASCULARES
Adultos jvenes
No detectables en angiografa

Malformaciones
Arteriovenosas
Angiomas Cavernosos
5-13%

Telagiectasias capilares
Angiomas venosos

Localizacin Supratentorial
Presentan Episodios
Convulsivos, Hemorragia o
Dficit Neurolgico

RM
MAV

AC

Secuencias
T1Ovillos de vasos
sangneos

Secuencias
T2Centro de seal
mixta + Anillo
Perifrico de
Hemosiderina

TUMORES INTRACRANEALES
6-10% HIC
MALIGNOS:
-Glioblastoma multiforme
-Metstasis (Melanoma, coriocarcinoma,
Hipernefroma y carcinoma broncgeno)
BENIGNOS:
-Adenoma Hipofisario

TIC
Sospecharse tumor en HIC

Edema Papilar

Localizacin
Atpica
(Cuerpo
Calloso)

Hemorragias
Mltiples
Simultneas

Edema de
sustancia
blanca

Efecto de
masa
alrededor de
HIC Aguda

TAC:
Hiperdensidad
en forma de
anillo

ANTICOAGULANTES
RIESGO aumentado

No
hemorragia
sistmica

No relacin
con TCE o
Infarto
cerebral

Hematomas
grandes

Mal
pronstico

AGENTES TROMBOLTICOS
Estreptocinasa y Activador del plasmingeno tisular
(IAM)
Grave y fatal. Mortalidad de 44 a 66%

Comienzo prximo al
tratamiento
Localizacin lobar
Hemorragias mltiples
simultneas

FRMACOS SIMPATICOMIMTICOS
HIC poco tiempo de exposicin
Anfetaminas, fenilpropanolamina y
cocana. Fenilpropanolamina
Elevacin transitoria de la presin arterial
Localizacin lobar

VASCULITIS
Produce infarto
Curso agudo o subagudo
Cefalea
Demencia Progresiva
Crisis Convulsivas
Episodios de Infarto
Cerebral

LCR Signos de
inflamacin
TAC Cambios en rosario

ASPECTOS CLNICOS

Paso de sangre
a ventriculos,
efectos sobre
centro del
vmito

PIC

Cefalea

Sitio

Vmito

Compromiso
de nivel de
conciencia

Tamao

Aspectos clnicos relacionados

con el sitio anatmico
Sitio de la
Hemorragia

Caractersticas

Manifestaciones Clnicas

Putaminal

Parte posterior; relacin

con el tamao

Hemiplejia completa, Sx. hemisensitivo, afasia, hemianopsia y

desviacin ocular conjugada al lado del hematoma y trastorno
a nivel de conciencia

Ncleo
Caudado

Rara

Cefalea sbita, vmitos y depresin del nivel de conciencia. Sx.

Horner ipsolateral y hemiparesia contralateral

Talmica

Tlamo y cpsula
interna adyacente

Dficits CONTRALATERALES motores y sensitivos: Anestesia

Paresia de la mirada vertical hacia arriba mirada a punta de
nariz. Horizontalmente se desva a lado afectado. Pupilas
pequeas.

Lobar

Vara de acuerdo al
Lbulo cerebral
afectado

Frontal Cefalea bifrontal,Hemiparesia contralateral

Temporal Cefalea frente a pabelln auricular o alrededor del
ojo ipsolateral. Trastorno de campo visual contralateral.
Parietal Cefalea en sien ipsolateral y dficit motor y sensitivo
contralateral. Trastorno de campo visual
OccipitalCefalea en regin ocular o periocular y visin
borrosa

Cerebelosa

Ncleo dentado del

hemisferio cerebeloso

Vrtigo, cefalea, vmitos, incapacidad de mantenerse de pie y

caminar. Ataxia de extremidades, paresia de mirada horizontal,
hemiparesia facial perifrica y dficit sensitivo trigeminal

Pontina

Destruccin bilateral de
la base

COMA, cuadriplejia, rigidez de descerebracin,

oftalmopleja horizontal bilat. Pupilas puntiformes.
Balanceo Ocular. Anormalidades en respiracin e
hipertermia

Tratamiento

PIC

ELECCIN
ENTRE TX
MDICO O QX

PREVENCIN Y TX DE PIC
ELEVADA
HIPERTENSIN

Labetalol y Furosemida
Nitroprusiato

HIPOXIA Oxigenacin 100-150mmHg

HIPERTERMIA-INFECCIONES
CRISIS CONVULSIVAS
PRESIN INTRATORCICA

Diazepam
Fenitona y fenobarbital
Aspiracin endotraqueal, tos,
respiraciones teraputicas

Tratamientos para la Hipertensin Intracraneal Aguda

Tratamiento

Agente/dosis

Ventajas

Desventajas

Hipocapnia

pCO2 25-33
mmHg FR: 1016/minuto

Efecto Inmediato
y Bien tolerada

Hipotensin y
corta duracin

Diuresis Osmtica

Manitol

Efecto Rpido y
Previsible

Hipotensin,
Hipocalcemia y
corta duracin

Barbitricos

Pentobarbital
1.5mg/kg

Evita cambios de
PIC con la PA,
Respiracin

Hipotensin,
Larga duracin
examen
Neurolgico
alterado

ELECCIN TX

Tratamiento mdico
Ideal: Hiperventilacin
Diurticos Osmticos
Dexametasona y
control de otras
complicaciones

Tratamiento Mdico
IDEAL y vigilancia
de PIC x
Ventriculostoma
(<20mmHg)

Evacuacin
Quirrgica del
Hematoma

HEMORRAGIA
SUBARACNOIDEA

Espacio subarcnoideo

Espacio
subaracnoid
eo

HSA
Escape de sangre a partir de un vaso arterial
o venoso hacia el espacio subaracnoideo, que
en condiciones normales solo est ocupado
por LCR, nervios y vasos craneales
5-10% de las anormalidades vasculares cerebrales
En MINUTOS la sangre se distribuye en todo el espacio
SA y dentro del sistema ventricular. La concentracin de
sangre es mayor en cisternas cercanas a la hemorragia.
Sangre tolerada 100ml >>>>Muerte instantnea

HSA
Supervivencia

Detencin de la
hemorragia a
partir de la
fuente inicial

P.
EXTRAVASCULA
R>
INTRAVASCULAR

DISMINUCIN
DEL FLUJO DEL
VASO
SANGRANTE
(VASOESPASMO)

>>>Difusin de
sangre a travs
de LCR

AUMENTA PIC.
DISMINUYE PPC

DEPSITO DE
FIBRINA

DETENCIN DE
LA HEMORRAGIA

HEMORRAGI
A CEDE

Remover
sangre de
ESA

Reacciones
inflamatorias
Vasoespasmo
cerebral
Aracnoiditis
qumica
Hidrocefalia

Factores pronsticos

Efecto de la hemorragia
inicial
Posibilidad de recidiva
Complicaciones
quirrgicas
Vasoespasmo cerebral

Cambios celulares y vasculares

DAO CELULAR-> Productos de oxidacin de la Hb
Vasodilatadores (prostaciclinas, AcCo) neutralizados por
vasoconstrictores (catecolaminas, endotelinas, Tx -A2)

VASCULAR-> Proliferacin de cl. mesenquimatosas

incrementa el grosor de la pared, agregacin plaquetaria,
activa el complemento, favorece TROMBOSIS e INFLAMACIN y
bloquea vasodilatacin.

VASOESPASMO -> Compensador -> Altera el flujo

sanguineo
Reduccin del dimetro del vaso

 VASOESPASMO
Aparicin de reas isqumicas que
originen un infarto
Efectos: 4-5d. Mx.- 10-14d.
disminuyen y desaparecen depues
de 3 sem.

CLASIFICACIN
CAUSAS DE HSA
MS FRECUENTE

Extensin depende de la
magnitud del traumatismo y
tamao del vaso lesionado

1.- TRAUMTICA
TCE
Descargas Elctricas
Traumatismo Quirrgico
2.- NO TRAUMTICA
Aneurismas Cerebrales
Malformaciones Vasculares
Malformaciones Vasculares
Raqudeas
Vasculitis
Alteraciones Hematolgicas
Neoplasias
Infarto Hemorrgico A o V
Infecciones Diversas
Desconocidas

HSA NO TRAUMTICA
ROTURA DE ANEURISMAS CEREBRALES
Ms frecuente y grave
Mortalidad 50% a 3 m.; de los sobrevivientes 25% con
secuelas, 25-30% retoma actividades normales
95%
alrededor del
Polgono de
Willis
Domo del
Ocurren el el
aneurisma
sitio de una
sigue la
curva arterial
direccin de
o bifurcacin
la sangre

Sitios de aneurismas

A. Cartida
interna a nivel de
A. Oftlmica o
hipofisaria
superior
Bifurcaci
n de A.
Basilar

ANTERIOR 80-85%

Tronco
Basilar-A.
Cerebelosa
sup.
A.
Vertebral
orgen de A.
Cerebelosa
PI
POSTERIOR 10-15%

Forma de aneurismas

SACULAR
Pequeos
<10mm
Grandes 10
25mm
Gigantes >25
mm

FUSIFORME

MICTICO

Origen
ateroscleroso
(edad
(edad avanzada).
Jvenes : Marfan,
Marfan,
Ehlers Danlos,
Esclerosis Tuberosa.
Tuberosa.
Afecta:
Afecta: A.
Vertebrales, Basilar,
Cartida Interna

Infecciosos
(Endocarditis
bacteriana,
bacteriana,
vasculitis local
local y
tromboflebitis del
seno cavernoso),
debilitan paredes
arteriales; pueden
presentarse en sitios
perifricos en A.

HSA NO TRAUMTICA
MALFORMACIONES
VASCULARES
Ocasiona una hemorragia
parenquimatosa o intraventricular
que se extiende al ESA
MAV, angiomas cavernosos,
venosos y telangiectasias
capilares

HSA NO TRAUMTICA
ORIGEN DESCONOCIDO
Afecciones en las cuales se demuestra sangre en ESA si
determinarse el origen de la hemorragia
20% HSA
Malformaciones vasculares pequeas,
microaneurismas, rotura de arteriolas o vnulas y
malformaciones vasculares durales
Recurrecia <1%

HSA DURANTE EL EMBARAZO Y EN

PX PEDITRICO
HSA por rotura de aneurismas o
malformaciones vasculares
Frecuentes en el ltimo
trimestre o el posparto
inmediato por cambios bruscos
de la T/A y PIC.

CLASIFICACIN CLNICA Y RX

Grado de conciencia y presencia o ausencia de signos

neurolgicos focales. Valoracin radiolgica de la
cantidad de sangre libre en ESA
Grado 1-3 Mejor sobrevida
4-5 - Mayor morbimortalidad

Escalas de uso comn para valorar el

grado neurolgico en el ingreso
hospitalario y grado de HSA por TAC
Escala de Hunt-Hosnik
Grado
0

Aneurisma no roto

Asintomtico o cefalea discreta

1a

Asintomtico, dficit neurolgico fijoantiguo

Cefalea moderada a grave, rigidez de nuca, parlisis de un

nervio craneal

Confusin, somnolencia, signos focales leves

Estupor o hemiparesia

Coma, moribundo (o ambas cosas) respuesta de

descerebracin

Escala de la Federacin Internacional de Ciruga Neurolgica

Grado
1

Puntuacin de 15 en la escala de coma de Glasgow; ausencia

de signos Focales

Puntuacin de 13 a 14 en la ECG; ausencia de signos focales

Puntuacin de 13 a 14 en la ECG; presencia de signos focales

Puntuacin de 7 a 12 en la ECG; ausencia o presencia de

signos focales

Puntuacin 6 en ECG; ausencia o presencia de signos

focales

Escala de Fisher para valoracin de ESA por TC

Grado
1

Sin cogulos visibles en TC

Capas delgadas difusas <1mm de espesor

Cogulos localizados o capas >1mm de espesor

Hematoma intraventricular o parenquimatoso con o

sin HSA difusa

MANIFESTACIONES CLNICAS

Cefalea intensa explosiva

Nusea y vmito

Parlisis III, paresia,

afasia,
hemianopsiaSignos
menngeos

Prdida de conciencia

Hemorragias
prerretinianas
subhialoideas en fondo de
ojo

De acuerdo a la magnitud de hemorragia puede haber : Crisis

convulsivas, dficit motor o sensitivo focal o disfuncin de nervios
craneales

MANIFESTACIONES CLNICAS

Manifestaciones menngeas aparecen en las primeras

6hrs y se incrementan en los das posteriores

MTODOS DX

BH: Leucocitosis, aumento VSTG

QS: Anormalidades de electrolitos y OS
LCR: Hemorrgico que no reduce su tonalidad
TAC
RMN
Panangiografa digital corrobora HSA no traumtica

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO MDICO

Limitar el dao secundario a la HSA y evitar nueva

hemorragia
Se inicia en el momento de la sospecha diagnstica (UCI
o Emergencias)
Evitar
-Movilizacin excesiva
-Punciones venosas repetidas
-Ruidos que angustien al paciente

Prevencin de otra hemorragia

OCLUSIN DE ANEURISMA MEDIANTE CX O TX

ENDOVASCULAR
Inmovilizacin
Control de la T/A sin ocasionar hipotensin (Propanolol)
Extraccin de LCR (<20-30ml evita reaparicin). PIC y
cefalea
Sedacin (Benzodiacepinas o Barbitricos) y
anticonvulsivos (difenilhidatoinato) si lo requiere

Tx del vasoespasmo

Tratamientos triple
H
Modifica la viscosidad
sangunea
Reducir Hto <35% y
favorecer expansin de
volumen
Catter de Swan-Ganz
(Presin Pulmonar 1418mmHg)
Cuando la lesin de
origen de HSA ya fue
tratada
PX antes de 48 hrs de
HSA

Bloqueadores de
Canales de Calcio
Tx del vasoespasmo
Evitar lesin celular por
prdida de Ca
NIMODIPINA:
60mg/6hrs/ VO;
2mg/hra/ IV
PX antes de 48 hrs de
HSA

Inhibidores de
Peroxidacin Lipida
Drivados de 21aminoesteroides
lazaroides
MESILATO DE TIRILAZAD:
6mg/kg/da + Triple H
mayor sobrevida

Tx Qx
Obliteracin definitiva del sitio hemorrgico sin
sacrificar la arteria que dio origen
Tx de las complicaciones neurolgicas secundarias
a la hemorragia (hematomas intracerebrales e
hidrocefalia)
Favorecer al tratamiento de vasoespasmo
Dentro de los primeros 5d.